Multiresistenze e
nuovi antibiotici nelle
peritoniti chirurgiche
Dr. Dino Sgarabotto
Malattie infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova
Peritoniti batteriche
secondarie
Dovute a perforazione di viscere addominale
Gravità secondaria a:
Sede della perforazione
Causa della perforazione (presenza di sangue,
feci, corpi estranei, tessuto necrotico)
Efficacia del sistema immune
Microrganismi responsabili
Dipende dalla sede della perforazione gastrointestinale
Stomaco: (pochi) Lattobacilli, Streptococchi,
Piccolo intestino: (pochi) Lattobacilli,
Candida
Streptococchi, Enterococchi, Clostridi
Grosso Intestino: (molti) Escherichia coli,
Enterococchi, Bacteriodes fragilis, Cocchi Grampositivi anaerobi e Clostridi
Peritonite e microrganismi
Escherichia coli è responsabile del quadro
settico precoce e della morte per shock settico da
Gram-negativi
Bacteriodes fragilis è responsabile della
formazione tardiva degli ascessi
Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter,
Enterococchi multiresistenti, Candida sono
implicati in pazienti molto gravi o ospedalizzati da
tempo o immunodepressi
Peritonite sperimentale
Peritonite sperimentale
4 gruppi di ratti ognuno costituito da 60 ratti
vengono inoculati intraperitonealmente con
materiale fecale a contenuto batterico ben noto
1 gruppo viene trattato con gentamicina per
10 giorni
1 gruppo viene trattato con clindamicina per
10 giorni
1 gruppo viene trattato con l’associazione
gentamicina/clindamicina per 10 giorni
1 gruppo di controllo non viene trattato
Weinstein 1975
Risultati peritonite sperimentale
Gruppo
terapeutico
Controlli
Numero
ratti
60
Gentamicina
57
Clindamicina
60
Gentamicina/
clindamicina
58
Mortalità
(%)
22/60
(37%)
Ascessi
2/57
(4%)
21/60
(35%)
54/55
(98%)
2/39
(5%)
5/58
(9%)
3/53
(6%)
38/38
(100%)
Weinstein 1975
Risultati (nei ratti)
peritonite sperimentale
Escherichia coli e Proteus mirabilis sono i germi
aerobi Gram neg. più frequentemente implicati nelle
batteriemie in corso di peritonite
Bacteroides fragilis e Fusobacterium varium sono
gli anaerobi più frequentemente isolati dagli ascessi
intestinali
Enterococco faecalis non ha un ruolo ben definito,
ma di sicuro non è preminente; isolato da ascessi in
associazione con batteri anaerobi
Nessuna informazione sulla Candida come del resto ci
aspettiamo dato che l’esperimento dura solo 10 giorni
Weinstein 1975
CID 2003, 37: 997-1005
Monoterapia antibiotica
Beta-lattamasi/inibitore delle betalattamasi (ampicillina/sulbactam;
piperacillina/ tazobactam)
Carbapenemici (imipenem/cilastina;
meropenem; etarnepem)
Terapia antibiotica
Antibiotici contro batteri aerobi e anaerobi
Contro batteri aerobi: (aminoglicosidi)
cefalosporine di 3° generazione, monobattamici,
fluorochinoloni
Contro batteri anaerobi: metronidazolo
Dunque questi due gruppi di antibiotici
dovrebbero essere sempre associati fra loro
Esempi di terapia adeguata
della peritonite batterica
Unasyn (ampicillina/sulbactam)
Ceftriaxone o Cefotaxime o Ceftazidime e
metronidazolo
Tazocin (piperacillina/tazobactam)
Tienam (imipenem) o Merrem
(meropenem) o Invanz (etarnepem)
Unasyn (ampicillina/sulbactam) e
gentamicina o Ciproxin (Ciprofloxacina)
Metronidazolo (Deflamon) e Gentamicina o
Ciproxin
Esempi di terapia inadeguata
della peritonite batterica
Deflamon in monoterapia
Dosaggi inadeguati (di solito troppo
bassi: terapia inefficace)
Dosaggi inadeguati per insufficienza
renale (di solito troppo alti: terapia
tossica)
Durata della terapia antibiotica
La terapia antibiotica dovrebbe continuare fino
alla risoluzione dei segni clinici di infezione
compresa la normalizzazione della temperatura,
dei Globuli bianchi ed il ritorno della normale
canalizzazione intestinale.
Il rischio di fallimento terapeutico è basso per
pazienti che non hanno segni clinici di infezione
al momento dell’interruzione della terapia
Ann Surg 1982; 195:19–24
Peritonite
nell’immunodepresso
Utile la profilassi con
fluconazolo
chemio e radio pre-operatoria, diabete
mellito scompensato, trapianto, terapia
steroidea o immunosoppressiva per
malattia autoimmune, artrite reumatoide o
asma bronchiale grave, AIDS
Peritonite con necessità di
reintervento laparotomico
Fondamentale la defunzionalizzazione dell’ansa
intestinale a monte (colonstomia o ileostomia o
esofagostomia cervicale transitoria)
Drenaggi peritoneali
In alcuni casi: laparostomia, cioè pulizia
“manuale” quasi quotidiana o Vac Therapy o
InstillVac Therapy
Ruolo della TAC addome
Terapia antibiotica comprensiva degli isolati che
si ottengono dai drenaggi “attivi”
Trattamenti controversi
Terapia antibiotica anti-enterococcica
Terapia antifungina anti-candida
Terapia necessaria nel caso in cui
Enterococchi e Candida vengano isolati
abbondantemente dallo spazio peritoneale
Enterococchi e Candida sono caratteristici di peritoniti
nell’immunodepresso e in quadri che non si risolvono rapidamente
Terapia per Enterococcus
faecalis o faecium
Mirata sull’antibiogramma
Copertura antibiotica routinaria contro Enterococcus
non è necessaria per i pazienti con infezioni intraaddominali acquisite in comunità (A-1). La terapia
anti-enterococco va data quando si tratta di
reintervento.
Ampicillina/gentamicina
Teicoplanina/vancomicina e gentamicina
Linezolid (Zyvoxid) ed occasionalmente (Synercid)
Tigeciclina (Tygacil)
Ann Surg 2000; 232:254–62
Daptomicina (Cubicin)
Eur J Surg 1999; 165:875–84
Terapia anticandida
Va possibilmente chiarito se si tratta di
Candida albicans o non albicans: glabrata, kruzei
Candida albicans e altri funghi sono isolati dal ∼20% dei pazienti
con perforazioni acute , ma il trattamento antifungino non è
necessario a meno che non si tratti di trapianto, Aids, neoplasia
chemio o radiotrattata, reinterventi chirurgici addominali o malattia
infiammatoria cronica intestinale.
Fluconazolo
(Amphotericina B desossicolato Fungizone)
Amphotericine lipidiche o liposomiali (Abelcet o Ambisome)
Voriconazolo (V-Fend) e Posaconazolo
Cancidas (caspofungina), anidulafungina e micafungina
Surgery 1986; 100:758–64; Lancet 1989; 2:1437–40
Patogeni multiresistenti MDR e
nuovi antibiotici
Escherichia coli ESBL
Pseudomonas aeruginosa MDR
Acynetobacter baumanni MDR
Klebsiella pneumoniae Carbepenemasi +:
(resistente alle penicilline e
alle cefalosporine ma sensibile ai carbapenemici)
(sensibile solo
alla Polimixina B o Colimicina; sinergismo per
piperacillina/amikacina)
(sensibile al
Sulbactam, carbapenemici, tygeciclina, colimicina)
sensibile solo a colimicina
