Holter nel cane

Holter nel cane....cos'è???
Area d’interesse: Cardiologia
Autore: Bruna Maciocchi Med. Vet.
Istituto (i) d’appartenenza: liberia professionista, Roma
L’elettrocardiografia Holter, denominata anche elettrocardiografia dinamica, è
una metodica strumentale collaterale all’indagine clinica diretta, che permette
di registrare in modo continuo l’attività elettrica del cuore per un periodo di
tempo variabile, normalmente caratterizzato da un minimo di 24 ore, in
pazienti impegnati nelle loro normali attività quotidiane.
ECG Holter è di facile applicazione e non invasiva, caratterizzato da una
registrazione elettrocardiografia così prolungata nel tempo, da potersi
considerare la metodica diagnostica più attendibile per documentare la
presenza, la gravità e la frequenza di occasionali aritmie cardiache. Questa
valutazione strumentale risulta quindi utile per individuare disturbi del ritmo
che inducono sincope, debolezza di tipo parossistico, lipotimia.
L’elettrocardiografia ambulatoriale standard, a riposo o sotto sforzo può
fornire informazioni precise sulla frequenza e sul ritmo cardiaco solo per il
breve periodo di tempo relativo alla durata della registrazione. Rappresenta
infatti, una tecnica affidabile nella diagnosi dei disturbi del ritmo quando
questi sono sostenuti o molto frequenti come la fibrillazione atriale, o come
alcune forme di extrasistolia. Risulta una limitazione evidente, invece, nel
raggiungimento di una diagnosi nel caso di aritmie transitorie sporadiche,
come certe tachicardie parossistiche, se teniamo conto che un ECG di
superficie prevede un monitoraggio del ritmo cardiaco limitato al massimo ad
1 o 2 minuti, che rappresentano il tempo in cui lo 0.07-0.14% di tutte le
depolarizzazioni cardiache si verificano nelle 24 ore.
Oltre alla durata della registrazione, un altro aspetto positivo dell’esame
Holter è la possibilità da parte del paziente di continuare la consueta attività
quotidiana. Infatti durante la registrazione di un ECG standard, il
contenimento del paziente, e altri fattori ambientali quali la presenza di
estranei, rappresentano dei motivo di stress tale da alterare l’equilibrio
neurovegetativo dell’animale e conseguentemente influenzare l’insorgenza di
alcuni tipi di alterazioni del ritmo. A tal riguardo è stato dimostrato come
l’ECG standard eseguito in un ambulatorio veterinario sia in grado di
incrementare, in gatti normali, la frequenza cardiaca del 54% rispetto alla
frequenza riscontrata a casa, compresa tra 118 e 182 battiti al minuto.
Con l'ECG Holter la registrazione avviene attraverso l’utilizzo di elettrodi di
piccole dimensioni applicati alla parete toracica, il registratore che memorizza
le modificazioni elettriche del cuore è generalmente fissato sul dorso del
paziente. In passato, veniva utilizzato un apparecchio di grandi dimensioni
che ne impedivano l’impiego in cani di razze toy o nei gatti; gli apparecchi
moderni, invece, sempre più piccoli e leggeri possono facilmente essere
utilizzati anche in questi animali.
Tra i campi applicativi della metodica Holter è fondamentale non solo per
valutare se il verificarsi di aritmie intermittenti è condizione responsabile di
episodi ricorrenti di sincope o di lipotimia, ma anche per individuare con
precisione la tipologia dell’aritmia riscontrata. L’esame Holter consente,
quindi, di formulare una prognosi più accurata e di attuare un migliore
approccio terapeutico nei confronti sia di pazienti con malattia cardiaca
organica nota, che di soggetti con disturbi primitivi del ritmo.
In alcuni casi, l’esame Holter, quantificando e qualificando un’aritmia con
grande precisione, può ridimensionarne il significato e l’importanza clinica
che, sulla base dell’ ECG di routine eseguito a riposo, può invece apparire di
maggiore gravità.
Occorre considerare peraltro che, nel caso di aritmie non sostenute, può
risultare basilare valutarne la variabilità con il lavoro ed il riposo.
Il monitoraggio Holter può essere utilizzato per la ricerca di aritmie
ventricolari parossistiche in corso di cardiomiopatia occulta in soggetti
asintomatici di razze predisposte. E’ stato provato, infatti, che nei cani di
razza Boxer , nei Doberman pinscher e nei soggetti appartenenti a razze di
taglia gigante, la presenza di battiti prematuri ventricolari, in assenza di
malattia extracardiaca, rappresenta un marker attendibile di cardiomiopatia
dilatativa occulta. In particolare nel Dobermann il rilievo di un numero
qualsiasi di extrasistoli ventricolari deve destare preoccupazione, ma se
vengono rilevati più di 50 battiti prematuri ventricolari (BPV) in 24 ore o un
numero qualsiasi di coppie o triplette di BPV, il risultato ha un alto valore
predittivo per il successivo sviluppo di cardiomiopatia dilatativa.
L’esame Holter si dimostra, pertanto, utile anche nell’identificazione di turbe
del ritmo in animali con patologie non cardiache ma potenzialmente
proaritmiche.
Dal punto di vista terapeutico il monitoraggio Holter costituisce un valido
strumento per valutare l’efficacia di una terapia antiaritmica in atto. Possono
Osservarsi, ad esempio, le variazioni di numero e/o di morfologia di
extrasistoli, oppure la diminuzione della frequenza ventricolare in caso di
fibrillazione atriale.
Studi in medicina umana indicano che affinché una terapia sia considerata
efficace è necessario che comporti una riduzione di almeno il 90% dei
complessi prematuri ventricolari nell’arco delle 24 ore e quindi l’utilizzo
dell’ECG di routine, anche se effettuato più volte al giorno, non può dare le
informazioni necessarie a tale riguardo.
Derivazioni utilizzate
Le derivazioni multiple sono preferite perché, malgrado un’ attenta
applicazione, talvolta una derivazione può essere persa a motivo di un errore
nelle connessioni oppure perché la presenza di un artefatto ne va ad
impedire l’interpretazione Più frequentemente, vengono applicati nella
regione del precordio destro e sinistro in modo da ottenere due derivazioni
bipolari opposte. Si utilizza il sistema bipolare base-apice di due derivazioni
assiali incrociate, ponendo un elettrodo negativo all’altezza della punta del
cuore su un emitorace e il corrispondente elettrodo positivo sulla base del
cuore a livello dell’emitorace controlaterale, e viceversa per la seconda
derivazione. L’elettrodo neutro può essere posizionato in modo casuale a
breve distanza dagli altri elettrodi esploranti (fig 1).
Disponendo di un registratore digitale a quattro cavi si può posizionare un
elettrodo positivo sulla base sinistra, un elettrodo positivo sull’apice sinistro,
un elettrodo positivo sull’ apice destro e l’ elettrodo negativo sulla base
destra. Cosi facendo si registrano due derivazioni a QRS positivo il cui asse
corrisponde a quello della prima (base destra – base sinistra) e seconda
(base destra – apice sinistro) derivazione standard ed una terza derivazione
a QRS negativo (elettrodo positivo sull’ apice destro) da confrontare alle due
precedenti in modo da rendere più agevole il riconoscimento dei battiti
extrasistolici ventricolari.
Preparazione del paziente per la registrazione con ECG
Holter
La preparazione del paziente è essenziale per ottenere tracciati diagnostici e
ridurre gli artefatti. Gli elettrodi devono quindi essere applicati al torace del
paziente con cura meticolosa. Il posizionamento del sistema Holter si effettua
sempre con l’animale in stazione quadrupedale, e la posizione degli elettrodi
sul torace è standardizzata.
È necessario effettuare la tricotomia su una superficie quadrata di circa 5-10
cm su entrambi i lati del torace, al di sopra della regione del quinto-sesto
spazio intercostale, tra il terzo medio e terzo distale della costa, in prossimità
della giunzione costo-condrale.
La superficie cutanea viene lavata e sgrassata con soluzione alcolica a 95%
in modo da ridurre le resistenze elettriche tra elettrodo e cute asciutta. Si
applicano quindi dei patch elettrocardiografici, poco ingombranti, come quelli
per uso pediatrico, dotati di superficie adesiva elettroconduttrice . Ogni cavo
di colore diverso viene connesso ad un patch mediante apposita “clip”
metallica rispettando le polarità al fine di esplorare l’attività elettrica secondo
le corrette derivazioni.
Per garantire una sicura adesione tra superficie cutanea e patch, bisogna
mantenere su quest’ultimo una pressione con le dita per un tempo minimo di
30-60 secondi. Tale adesione può essere inoltre rafforzata mediante
applicazione di cerotti adesivi tipo Elastoplast®.
Dopo aver verificato l’assenza di tensione dei cavetti ed inserito flash card e
batterie nel registratore, si provvede a ricoprire con una fascia elastica tipo
Vetrap® o Selfdalla propria apposita custodia telata, sul dorso dell’animale, in prossimità del
garrese.
Il fissaggio finale è realizzato mediante fasciatura con nastro telato adesivo
operando in modo tale da non limitare le escursioni toraciche durante gli atti
respiratori, da consentire all’animale di muoversi liberamente e da garantire la
stabilità del sistema di registratore per limitare gli artefatti da movimento
soprattutto durante l’attività fisica del paziente
Una volta terminato l’impianto della strumentazione di registrazione, l’animale
può essere dimesso consentendo la ripresa delle sue normali attività
quotidiane nel proprio habitat, in modo da evitare il condizionamento di tipo
ambientale che spesso si verifica durante l’esecuzione dell’esame ECG
ambulatoriale. Talvolta, tuttavia, a motivo della scarsa tolleranza dell’animale
alla fasciatura, può essere necessario, durante la fase di registrazione,
ospedalizzare il paziente e limitarne i movimenti mediante contenimento in
gabbia.
Questa soluzione permette infatti di ridurre gli artefatti, ma può indurre a una
sottostima (per la riduzione dell’attività fisica) o a una sovrastima (per lo
stress ambientale) delle alterazioni del ritmo cardiaco.
Nel caso di cani che mal sopportano l’apparato di registrazione, tale da
strappare con morsi il bendaggio toracico insieme con gli elettrodi ed i cavi di
collegamento, è possibile applicare un collare elisabettiano all’animale per
rimediare a tale inconveniente. La possibilità di impiego di tale ausilio, senza
che infici il risultato dell’esame stesso, è stata provata da un recente studio
eseguito confrontando i tracciati elettrocardiografici Holter ed le registrazioni
dell’attività spontanea, valutata mediante accelerometro, in cani Bearle sia
dotati che non di collare. Secondo tale ricerca non esistono, infatti, differenze
significative nei valori medi della frequenza cardiaca e dell’attività spontanea
nei due gruppi di cani esaminati. Il collare Elisabettiano non causa quindi
alcun effetto sul tracciato ECG e sui movimenti dell’animale ed allo stesso
tempo risulta efficace nella protezione dell’apparato di registrazione (Yamada
et al., 2000).
Talvolta in alcuni cani può svilupparsi un’irritazione cutanea causata dai
bendaggi. Tale problema generalmente si risolve spontaneamente dopo
rimozione dei bendaggi. In questi casi l’applicazione topica di creme lenitive
può, tuttavia, accelerare la guarigione.
È necessario che il proprietario dell’animale sottoposto ad esame Holter
debba compilare un “diario” durante la registrazione, annotando i segni clinici
o significativi cambiamenti dell’attività dell’animale come ad esempio il
dormire o il correre. Questo consente di correlare aritmie o cambiamenti di
frequenza cardiaca con l’attività del paziente. Quindi,il proprietario, qualora
mettesse in evidenza segni e atteggiamenti particolari potrà, inoltre, utilizzare
un apposito tasto denominato event marker che, una volta premuto,
contrassegna il tracciato registrato, in modo tale da rendere ancora più
precisa ed accurata l’associazione tra il tracciato ECG e la manifestazione
clinica dell’animale.
Un periodo di registrazione di 24 ore è considerato il minimo utile per valutare
un’aritmia che si manifesti con un pattern giornaliero
Scansione e analisi dati
Questa fase prevede la scansione elettronica mediante PC del tracciato ECG
precedentemente registrato. I sistemi digitali amplificano l’ECG, lo convertono
in formato digitale e l’archiviano su memoria di una flash card che è
contenuta nel registratore.
Il metodo più usato oggi, per la lettura Holter, è l’analisi elettronica, dove il
software provvede a fornire sinteticamente i risultati della scansione,
elencando il numero di fenomeni aritmici ventricolari e sopraventricolari, il
numero di pause di durata superiore ad un valore preimpostato, i dati relativi
alla frequenza cardiaca, informazioni circa i tratti PQ, ST e QT. Per ognuno di
questi parametri vengono redatte alcune tabelle e grafici riassuntivi, relativi
alle loro variazioni in funzione del tempo.
La fase analitica dell’esame Holter presenta alcune problematiche in
medicina veterinaria, legate al fatto che non esistono software di lettura
specifici per gli animali, ma essendo dedicati all’applicazione in medicina
umana,
possono
classificare
erroneamente
i
battiti.
Spesso
infatti
interpretano l’aritmia sinusale respiratoria marcata, fisiologica in alcune
specie animali come il cane, ma patologica nell’uomo, come complessi
prematuri sopraventricolari (variabilità degli intervalli R-R), i tremori della linea
isoelettrica durante le pause sinusali come fibrillazione atriale, mentre alcuni
artefatti dovuti ai movimenti improvvisi del paziente vengono valutati come
fenomeni di extrasistolia ventricolare. Per ridurre gli errori l’operatore può in
parte agire sui settaggi dell’apparecchio fissando i limiti superiore ed inferiore
di normalità della frequenza cardiaca per una determinata specie o razza,
nonché quelli di prematurità di un complesso. Il cardiologo deve comunque
sempre completare e rivedere manualmente la lettura automatica dei tracciati
correggendo gli eventuali errori del sistema di analisi. Ciò comporta tempi di
lettura prolungati che rappresentano una limitazione pratica alla diffusione
della tecnica in medicina veterinaria.
Figura 1 Schema di applicazione degli elettrodi secondo i 2 sistemi di
derivazione
più
utilizzati
in
medicina
veterinaria.
(A) configurazione X, Y, Z. (B) configurazione V1, V3 e V5 (modificato da
Goodwin JK, 1998).
Bibliografia disponibile su richiesta: [email protected]