Adolescenza, condotte
autolesive
Mauro Ferrara
Condotte autolesive,
adolescenti: un
passato romantico?
“…le automutilazioni erano il modo con cui
esprimevano la loro indipendenza, la loro
autonomia, la loro libertà personale. Un atto
da padroni, insomma … una forma elegante
di controllo del loro ambiente sociale.
Attraverso il loro atto, potevano provocare e
controllare l’intervento degli adulti”
Ross, McKay 1979
Condotte autolesive: un
presente globalizzato
Adolescenti ricoverati
2005
SWAP-200-A: profilo multidimensionale ricavato dalla
combinazione di 7 fattori di personalità patologica (indice di
funzionamento sano; stile autocritico/inibito; evitante;
narcisistico; istrionico; disforico con disregolazione emotiva;
antisociale/psicopatico)
50 adolescenti (tra 14 e 18 anni) con diagnosi DSM IV di
Disturbo di Personalità
Dimensione “disregolazione emotiva” trasversale alle diverse
diagnosi di Disturbo di Personalità
Qual è la frequenza dei comportamenti autolesivi negli
adolescenti con diagnosi di Disturbo di Personalità?
Adolescenti ricoverati 2005
Variabili Autolesive - Cluster B DSM IV
100,0%
Prevalenza
della “dimensione”
autolesiva in
adolescenti
ricoverati con diagnosi
di Disturbo di Personalità
TS
dannos
rischios
90,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
rc
DS
M
na
r
ist
DS
M
bo
DS
M
an
t
rd
0,0%
DS
M
(Ferrara, Cirigliano, Micocci,
Terrinoni, Williams, 2006)
Diagnosi e condotte autolesive
.
Condotte autolesive in
ospedale
Inpatients adulti: prevalenza di pazienti con
self-harm ricorrente compresa tra il 30-61%
(Nixon MK, 2002)
“Trends in the Inpatient Mental Health
Treatment of Children and Adolescents in US
Community Hospitals Between 1990 and
2000” (Case et al, 2007): la prevalenza di
condotte autolesive nei minori ricoverati negli
USA è passata dal 3.2 al 4.7 nel decennio
1990-2000
Adolescenti in ospedale
Adolescenti help-seeker: il 60-80% presenta condotte
autolesive (Nock, Prinstein, 2004)
Adolescenti ricoverati: prevalenza di condotte
autolesive del 30-40% (Darche,1990)
Il 47% degli inpatients adolescenti dichiarano di aver
effettuato almeno un atto autolesivo (Klonsky, 2007)
Selezione per gravità: nei Reparti si concentrano gli
adolescenti con condotte più frequenti e/o più gravi
Tendenza al contagio tra pazienti
Incremento delle richieste di ricovero di adolescenti
con NSSI
7
6
5
4
ANNO 2012
3
ANNO 2013-GIUGNO
2
1
0
NSSI
AS
MDD
Richieste per Disturbi dell’umore nello stesso periodo stabili
Di cosa parliamo?
Distruzione o alterazione intenzionale di
tessuti corporei. Include: tagliarsi, bruciarsi,
colpirsi, mordersi…senza l’intento di morire
Solo dagli anni ‘80 il fenomeno viene
studiato al di fuori delle popolazioni
“istituzionalizzate”
Il problema a crescita più rapida
nella popolazione adolescente?
Fenomeno in espansione a partire dagli anni ‘60 nella
popolazione generale: 0.4% nel 1983, 0.7% nel 1988…1-4%
(USA), 4.6-6.6% (UK)
Grande fluttuazione di prevalenza nella popolazione
adolescente: tra il 12 e il 35% (differenze significative rispetto a
definizione, metodi, strumenti)
Prevalenza femminile marcata, fino al 97% in alcuni studi: anche
questo è un dato molto discusso e in rapida cambiamento
Dopo i 25 anni la frequenza decresce in tutte le statistiche
Popolazione Adolescente
2000: 7-14%
(Muhelenkamp & Gutierrez,)
2007: 13-23,2 (Muhelenkamp & Gutierrez,)
2013: 13-36% (Klonsky et al., 2014; Zetterqvist)
Età d’esordio: 12-14 aa. (Klonsky, 2007)
“A cry for help? Largest ever
study of self-harm”
Università di Oxford, Settembre 2006
Oltre 6000 teenagers, 15 -16 anni
11% delle ragazze, 3% dei ragazzi avevano
sperimentato almeno un comportamento
autolesivo nell’ultimo anno
Solo il 13% degli episodi avevano portato
a una visita medica
Tre campioni non clinici da tre paesi: Italia, USA, Olanda
1862 adolescenti. Età media 15.7
Prevalenza molto simile nei tre campioni: 24% almeno 1 episodio
nell’ultimo anno
Fattori associati: depressività, vittimizzazione sociale e problemi
familiari simili nei 3 gruppi, ma nel campione USA l’associazione
con l’uso di sostanze è più alta
Un disturbo trans-nazionale, almeno nella nostra cultura, che si
associa, con sfumature diverse, con altre forme di
trasgressione/ricerca di omologazione. Le similitudini pesano
molto più delle differenze
Un fenomeno “age-limited”?
Ragazzi e ragazze che si
fanno male
Dopo i 20 anni la frequenza decresce in tutte le
statistiche
Un fenomeno nuovo, oppure l’attenzione si è
focalizzata ora su qualcosa che è sempre
esistito?
I modi con cui si esprime il malessere giovanile
dicono sempre molto sulle trasformazioni culturali
in atto: i Disturbi Alimentari e gli anni ‘60 e ‘70
Le “epidemie” in adolescenza sono
indicatori della plasticità delle interazioni
vulnerabilitàambientesviluppo
Dal conflitto tra generazioni al primato del corpo: la
mentalizzazione del corpo
Fragilità del senso di Sé e instabilità identitaria in uno
scenario che richiede continui adattamenti
Ansia sociale e ridotte competenze sociali in un mondo
che esige l’accettazione e l’adattamento al gruppo
come forma imprescindibile di “normalità”
L’adeguatezza dell’aspetto fisico e la padronanza
dell’interazione con i coetanei come “visti di ingresso” per
il gruppo
“Marchiare” il corpo
Tatuaggi, piercing, branding, cutting,
impianti…
Lesioni deliberate in forma socialmente
esibita e rivendicata
Lo scopo, almeno in parte, è estetico
In alcuni casi viene ricercata l’esperienza
per se stessa
Riti di passaggio?
Lesioni corporali accompagnano i riti iniziatici in
molte società tradizionali
La “marchiatura” fisica sottopone il giovane
all’approvazione del gruppo
Il dolore è parte integrante del passaggio ed è
altrettanto necessario del segno
La pelle e il corpo: dove privato e pubblico si
ricongiungono
“Salvarsi la pelle” Le Breton
“Sacrificando una piccola parte di sé nel
dolore, nel sangue, l’individuo si sforza di
salvare l’essenziale; infliggendosi un
dolore controllato, lotta contro una
sofferenza infinitamente più intensa. Per
salvare la foresta, bisogna sacrificarne
una parte”
Una tecnica di sopravvivenza
Una liturgia intima
Il “contagio”
L’imitazione è un meccanismo comune e
funzionale in adolescenza: anche
l’imitazione di comportamenti “rischiosi”
L’imitazione/identificazione all’interno del
gruppo adolescente ha una funzione di
sostegno identitario
Il desiderio di “influenzare” gli altri, riceverne
attenzione e riconoscimento è una
motivazione frequentemente riportata dagli
autolesionisti
Il “contagio”
Autolesionismo e sottoculture giovanili
I modelli negativi
Cutters ecc. ecc.
Emo?
La rete
Sylvia Plath Cut
Che brivido/ Il pollice invece della
cipolla/La cima via di netto/Eccetto che
per un piccolo/Sportello/Di pelle, un
cappelluccio/Smorto/Poi quel velluto
rosso
Perché le donne?
Il modo di “farsi male” è diverso: la grande
maggioranza delle donne autolesioniste “si
taglia”
Esiste una sicura associazione tra condotte
autolesive e disturbi alimentari (anoressia,
bulimia)
L’associazione con una storia di abuso è
significativa, anche se controversa: non rende
ragione dell’”epidemia”
Idee “ingenue” sulle condotte
autolesive
Nel campo professionale: coincidenza con la
sindrome borderline
Viene comunque colto il valore comunicativo del
comportamento
“Richiesta d’aiuto”
Atteggiamento manipolatorio
Appartenenza a sottoculture giovanili, moda,
imitazione
“Gli autolesionisti non provano dolore”
Il dolore
La metà dei giovani che praticano condotte
autolesive dicono di non provare alcun dolore;
un terzo circa afferma di provare un leggero
dolore
L’esempio del carcere
Uno stato di tranquillo malessere
“Non mi sento”
Molti adolescenti che si fanno male dicono di
“non sentirsi reali”, di sentirsi “vuoti o
evanescenti”, o di non sentirsi affatto
“Meglio il dolore del nulla”
Da stati emotivi intollerabili (vuoto,
vergogna..)alla depersonalizzazione al tentativo
di ritrovare una sensazione di esistenza
Un atto di padronanza su di
sé?
Le incisioni, le escoriazioni, i graffi, le
bruciature sono praticate sull’avambraccio e
sul polso sinistri: i luoghi del corpo più
facilmente accessibili e che per questo
simboleggiano il controllo esercitato su di sé
Si cerca di controllare il corpo e le emozioni,
piuttosto che le relazioni
“Farsi male” e stati emotivi
Tensione interna, sensazione di vuoto e solitudine,
vergogna, sensazione di vicolo cieco, bisogno di
punirsi, “sentire” qualcosa (anche il dolore),
mostrare/dimostrare
Il problema è l’intensità degli stati emotivi e
l’incapacità di esprimerli
L’altro problema è che farsi male funziona,
almeno per un po’
“Farsi male” e regolazione
affettiva
Strategia per regolare stati emozionali di
eccessiva intensità
Soffrire nel corpo fa meno male che “soffrire nella
testa”
Farsi male “materializza” una sofferenza psichica,
illudendo di padroneggiarla
Un modello integrato: Nock 2010
Modalità di regolare lo stato emotivo e
le esperienze sociali in presenza di un
evento stressante
Una risposta aspecifica allo stress
(verosimilmente age-related) è
ipotizzabile
I fattori neurobiologici in gioco sono
poco conosciuti
L’Autoaggressività è agita perché è
un
metodo
regolazione
influenzare
efficace
emotiva
in
modo
per
o
la
può
desiderato
l’ambiente circostante
Incremento del rischio verso l’NSSI:
predisposizione
genetica
verso
la
disregolazione affettiva/cognitiva
Fattori Specifici che portano un soggetto
a scegliere l’NSSI (modellazione sociale,
autopunizione, maltrattamenti durante
l’infanzia,
ambiente familiare ostile e ipercritico)
Modello Integrato di Nock
Fattori di
vulnerabilità
Intrapersonali
Fattori di Rischio
Distali
Regolazione delle esperienze affettive
NSSI
Fattori
Motivazionali
Specifici
Reazione allo Stress:
Evento scatenante: stato di
ipo/iper eccitazione, o uno
stato di ingestibilità delle
richieste sociali
Fattori di
vulnerabilità
Interpersonali
X
•Social learning
Hypothesis
•Autopunishment
Hypothesis
•Social signaling
Hypothesis
•Pragmatic Hypotesis
•Pain Analgesia/opiate
Hypothesis
•Implicit Identification
Hypothesis
Regolazione delle situazioni sociali
Regolazione affettiva,
mentalizzazione
Regolazione affettiva “Insieme di processi
attraverso cui gli individui influiscono su quali
emozioni avere, quando averle e come
esprimerle” (Gross, 1999)
“La regolazione affettiva caratterizza la capacità
adulta di essere consapevole dei propri stati
interni mentre li si sperimenta, di organizzarli e di
esprimerli a parole” (Fonagy)
Mentalizzazione?
Neurobiologia e condotte
autolesive
Il sistema degli oppioidi endogeni: dolore e
attaccamento
Neurotrasmissione e regolazione affettiva
Neuroimmagini e regolazione affettiva (nel
Disturbo Borderline)
Neurosviluppo in adolescenza
Oppioidi
endogeni
Oppioidi endogeni nei Disturbi
Mentali
Alterazioni del sistema oppioide sono
stati associati anche sperimentalmente
ai disturbi in cui il comportamento
autolesivo è un sintomo (Disturbo
Borderline di Personalità e Disturbi dello
Spettro Autistico)
Le caratteristiche di “addiction” delle
condotte autolesive sono evidenti
L’ipoalgesia o analgesia porta a
considerare il sistema oppioide
Carenza di oppioidi nella sindrome
borderline?
Un ruolo degli oppioidi endogeni è teorizzato da decenni,
ma con scarse evidenze empiriche
Resistenza o indifferenza al dolore nel BPD
Tassi elevati di abuso di oppiacei in questi pazienti
Elevata frequenza di diagnosi borderline nei pazienti che
richiedono trattamenti con buprenorfine
Pz. Borderline che assumono oppiacei dicono di sentirsi
eutimici piuttosto che euforici
I pazienti cercano di curarsi tagliandosi?
Carenza di oppioidi e comportamento
sociale
Dagli studi su animali emerge che una ridotta funzione degli
oppioidi ha a che fare con le carenze nei comportamenti
relativi all’attaccamento
Le cure e il conforto offerti dalla madre al piccolo sono mediati
anche dal sistema degli oppioidi
Nei modelli animali il sistema degli oppioidi partecipa alla
regolazione delle reazioni emotive e alla risposta allo stress
Panksepp et al., Neuroscience Biobehavior Research 4:473-487, 1986
New & Stanley, Am J Psychiatry 167:883-885, 2010
Carenza di oppioidi e comportamento
sociale dei borderline
L’intimità con altre persone nel corso della vita
sembra essere una sfida, un campo di battaglia e
una “strategia” autodistruttiva per i borderline più
che una fonte di soddisfazione
Questa carenza potrebbe essere collegata anche
alla difficoltà di costruire un’alleanza terapeutica
New & Stanley, Am J Psychiatry 167:883-885, 2010
Carenza di oppioidi: autolesionismo e
comportamento sociale
Gli oppioidi partecipano non solo alla regolazione
della risposta al dolore
Gli oppioidi endogeni facilitano il funzionamento
sociale normale nelle persone sane
Carenze di oppioidi endogeni potrebbero essere
collegate alla quasi onnipresente disfunzione sociale
dei borderline (“fame” di relazioni, reazione eccessiva
alla perdita)
Kennedy et al., Arch Gen Psychiatry 53:1199-1208, 2006
“Opioid-deficit model”
Neurotrasmissione centrale oppioide alterata,
deficit di oppioidi circolanti?
Recenti evidenze che nella sindrome borderline ci
sia una disfunzione centrale nel sistema (con una
misurazione diretta di binding recettoriale durante
uno stato emotivo negativo indotto)
Prossin et al., Am J Psychiatry 167:925-933, 2010
Questa linea di ricerca mette il sistema oppioide al
centro di un modello biologico del disturbo
borderline: autodistruttività/disregolazione
affettiva/alterazione pervasiva nel fuzionamento
interpersonale e nelle relazioni di intimità
Nature Neuroscience - 10, 1103 - 1109 (2007)
“ The serotonin transporter in emotion regulation and
social cognition”
Turhan Canli1, 2 & Klaus-Peter Lesch3
La neurotrasmissione serotoninergica è implicata in una serie
di funzioni (regolazione emotiva, attività motoria,
alimentazione, sonno…) ed è stata chiamata in causa in
tutti i disturbi che comportano la disregolazione di queste
funzioni
Il gene che codifica per il trasportatore della serotonina (5HTT) contiene una porzione regolatrice dell’espressione
genica
Questo gene potrebbe avere un ruolo chiave in un modello
genexambiente che spieghi l’interazione tra vulnerabilità ed
eventi di vita (anche traumatici) in tutti i disturbi che
comportano un’alterazione del comportamento sociale
Serotonina, aggressività,
comportamento sociale
Rete frontolimbica, serotonina
“La rete frontolimbica sembra essere
centrale per la disfunzione emotiva dei
borderline”
Schmahl and Bremner, J Psych Re 40:419-427, 2006
Le stesse aree cerebrali sono studiate dal
punto di vista della trasmissione
serotoninergica disfunzionale (associata
all’aggressività e all’impulsività dei
borderline)
Neuroimmagini e
regolazione
affettiva
CORTECCIA PREFRONTALE:
REGOLAZIONE DALL’ALTO IN BASSO
Amigdala/Giro del cingolo
PROCESSI
RIFLESSIVI/AUTOMATICI:
REGOLAZIONE DAL BASSO IN ALTO
impl1234
La rete frontolimbica
“La rete frontolimbica sembra essere
centrale per la disfunzione emotiva dei
borderline”
Schmahl and Bremner, J Psych Re 40:419-427, 2006
Questa rete è composta da:
giro del cingolo, corteccia cingolata anteriore (ACC)
corteccia orbitofrontale (OFC)
corteccia dorsolaterale prefrontale (DLPC)
ippocampo
amigdala
Corteccia Mediale
Prefrontale
Amigdala
Ipotalamo
Ippocampo
Corteccia Orbitale
Prefrontale
Talamo
impl1234st
Accumbens
Giro del cingolo
La rete frontolimbica nei borderline
Neuroimmagini strutturali: volume ridotto di
ippocampo, amigdala e giro del cingolo?
Molti limiti e molte controversie: campioni poco
numerosi, inclusione di pazienti in trattamento
farmacologico, età, presenza di comorbidità –
soprattutto PTSD e depressione- metodologie
poco confrontabili, stimoli e tasks molto diversi da
uno studio e l’altro, stato emotivo
Failure of Frontolimbic Inhibitory
Function in the Context of
Negative Emotion in Borderline
Personality Disorder
Am J Psychiatry 164:1832-1841,
December 2007
CONCLUSIONS: These findings
suggest specific frontolimbic
neural substrates associated with
core clinical features of emotional
and behavioral dyscontrol in
borderline personality disorder.
“Fronto-limbic inhibition model”
Il ridotto controllo inibitorio da parte della PFC mediale
nel contesto di emozioni negative sarebbe un fattore
chiave per spiegare la disregolazione affettiva nei
borderline
Neuroimmagini funzionali, risultati molto controversi:
attivazione anomala dell’amigdala, de-attivazione
anomala del giro del cingolo in risposta a stimoli emotivi,
attivazione anomala della corteccia visiva nei compiti di
“processamento” degli stimoli visivi sgradevoli…
I pazienti bordeline non sembrano usare le regioni
delegate al controllo cognitivo dgli stati emotivi allo
stesso modo delle persone sane
Koenigsberg et al., Biological Psychiatry 66:854-863, 2009
Neuroimmagini e
“pain sensitivity”
Kraus et al., 2010: se chiamati
a “immaginare” le proprie
reazioni a una situazione di
stimolo specifica (evento
stressante-descrizione di un
comportamento autolesivo) i
pazienti con condotte
autolesive mostrano un
pattern di attivazione molto
diverso dai controlli
Neuroimmagini
funzionali
Tutti gli studi recenti vanno
nella direzione del’iperreattività di strutture limbiche
nei pazienti con condotte
autolesive, in presenza o meno
di Personalità Borderline
Dati troppo sparsi e
disomogenei
Neurosviluppo e
adolescenza
Adolescenza e cambiamento
Il tempo dei cambiamenti non lineari: nel corpo,
nel cervello, nel comportamento
Risk taking, novelty seeking, social priorities
Il tempo in cui vediamo un picco di esordio di:
schizofrenia, disturbi dell’umore, disturbi
alimentari, uso di sostanze
Circa il 70% delle morti adolescenti sono
conseguenza di comportamenti rischiosi
Neurosviluppo e adolescenza
Precoce attivazione di alcuni cambiamenti
neurocomportamentali, lento sviluppo di aspetti
neurocognitivi (che prosegue ben oltre il periodo
puberale)
Potenziale dis-sincronia tra diverse componenti
dello sviluppo cerebrale
Neuroimmagini e cervello
adolescente
F-MRI: strumento più diretto per indagare
relazioni tra strutture e funzioni
Nell’insieme, gli studi di F-MRI mostrano
che in adolescenza si attivano aree più
diffuse rispetto all’adulto durante compiti
che richiedono decision-making e
controllo cognitivo
DTI: strumento ancora in gran parte
potenziale per lo studio di tratti specifici
di sostanza bianca
Neuroimmagini e cervello
adolescente
MRI: Il cervello raggiunge a 6 anni il 90% del
volume che ha nell’adulto
Studi longitudinali: i cambiamenti nella sostanza
grigia seguono un pattern “U-inverted”, con
una variabilità da regione a regione
Lo sviluppo dei nuclei della base ha un
andamento simile
La sostanza bianca si sviluppa con un
andamento lineare
Brain Development in Healthy
Children/Adolescents
Longitudinal and Cross-Sectional Data
(243 Scans from 145 Subjects)
Frontal Gray Matter
Volume in
240
220
200
4
6
8
10
12
14
Age in years
16
18
20
22
Teen brain
Modificazioni progressive nel volume della
sostanza grigia
Neurosviluppo in adolescenza
Gli adolescenti, in rapporto sia ai bambini che
agli adulti, mostrano: ridotto controllo cognitivo,
propensione a scelte e azioni rischiose e
maggiore sensibilità alle informazioni di tipo
emotivo
La risposta a stimoli emotivi negli adolescenti è
simile a quella dell’adulto in condizioni di
“risposta passiva” (riconoscimento di espressioni
facciali), ma il controllo sul comportamento è
fortemente influenzato dall’affettività
Emozioni
When reading emotion, teens (left) rely more on the amygdala, while adults
(right) rely more on the frontal cortex.
Deborah Yurgelon-Todd, 2000
Enhanced activity in amygdala in
adolescents relative to children &
adults
(when approaching negative information)
10
15
20
25
30
“Accumbens activity is correlated
with risky behavior”
Galvan et al 2006 Developmental Science
Accumbens e
PFC
BUT similar to
children in
prefrontal
activity.
800
No. of Voxels
700
*
600
500
400
300
200
100
0
Children
Adolescents
Adults
Lateral Orbital Frontal Cortex
Volume of Activity
800
No. of
Adolescents are
similar to adults
in volume of
accumbens
activity
Nucleus
Accumbens
700
600
500
400
*
300
200
100
0
Children
Adolescents
Adults
“Decision making”
L’adolescenza è caratterizzata dalla
propensione a prendere decisioni “rischiose”
Il processo di “decision making” è scomponibile
in diversi sotto-processi: queste diverse
componenti sono al centro degli studi sul
cervello adolescente negli ultimi anni
Il processo di “decision making” sembra essere
modulato da fattori “sociali” (la presenza e il
giudizio di altri adolescenti), più che in altre
epoche della vita
Decision
making
“Social brain”
“Social brain”: l’influenza
dei pari
Influenza sui comportamenti prosociali
Influenza sul risk-taking
“Social evaluation”
“Resistenza” all’influenza dei pari: correlata allo
sviluppo di aree cerebrali (PFC?)
Sensibilità al rifiuto sociale: coinvolgimento della
VLPFC? Differenze tra i generi?
“Dramatic developmental changes in
prefrontal and subcortical regions
during adolescence”
Focus has typically
been on prefrontal
cortex (PFC)
Subcortical limbic regions involved in motivational behavior
Sowell et al 1999
Nature Neuroscience
Neurosviluppo e adolescenza
Nel modello attuale il funzionamento bottom-up
delle regioni sottocorticali e quello top-down
delle regioni di controllo vanno considerati
insieme
Traiettorie di sviluppo diverse: le regioni limbiche
si sviluppano prima delle strutture di controllo
corticali
Nei bambini i due sistemi sono immaturi,
nell’adulto sono maturi allo stesso livello
In condizioni di salienza emozionale,
nell’adolescente il sistema limbico prende il
sopravvento
Maturation
I cambiamenti non lineari in
adolescenza riflettono lo
sviluppo differenziale tra
strutture sottocorticali e strutture
prefrontali di controllo
accumbens/amygdala
prefrontal cortex
Adolescence
Le differenze individuali nella
risposta a eventi positivi o
negativi mettono alcuni
adolescenti a rischio di sviluppi
psicopatologici o di
comportamenti disfunzionali
anche age-limited
Definizioni e classificazioni
Karl Menninger nel 1938, primo tentativo di
classificazione e una profezia: “…un giorno
gli psichiatri differenzieranno
l'automutilazione dalle forme di
autodistruzione acute e totali”
Self-injury, self-harm, deliberate self-harm,
intentional self-harm, self-mutilation, selfcutting, parasuicide, non-fatal suicidal
behavior, self-inflicted violence…
Definizioni e classificazioni
Pattison e Kahan 1983: “deliberate self-harm
syndrome”, basata su tre aspetti (diretto/indiretto,
episodico/ripetitivo, rischio di letalità)
Favazza 1990:“Self injurious behavior”- SIB.
Distinto in 3 sottotipi: maggiore, stereotipato,
superficiale/moderato (compulsivo; impulsivo,
episodico o ripetitivo)
SIB - Self injurious behavior
SIB maggiore: automutilazioni importanti,
associati a Disturbi Mentali gravi o con una
connotazione religioso/rituale
SIB stereotipato: associato a RM, autismo,
malattie genetiche (autostimolazione?)
SIB moderato o superficiale, episodico o
ripetitivo. Il rapporto con le diagnosi psichiatriche
è molto controverso: Dist. Borderline, PTSD,
D.Dissociativo, D. del controllo degli impulsi, D.
alimentari
SIB compulsivo
Frequentemente associato a condotte
ossessive
Comprende la tricotillomania, il procurarsi
escoriazioni in risposta alla percezione di
imperfezioni nella pelle, l’onicofagia
SIB impulsivo episodico
Occasionale
Manca l’ideazione intrusiva sul
comportamento autolesivo
Non ci si identifica come “autolesionista” o
con l’appartenenza a gruppi culturali
particolari
Il comportamento episodico può diventare
ripetitivo: si chiamano in causa le teorie anche biologiche - sull’”addiction”
SIB impulsivo ripetitivo
Superficiale (tagli o scarificazioni sugli
avambracci)
Ruminazione sul comportamento autolesivo
anche al di fuori del comportamento stesso
Autoidentificazione, appartenenza e ricerca
di contatto con i “simili”
Risposta riflessa a ogni genere di stress, anche
positivo
C’è bisogno di una diagnosi
specifica?
Negli ultimi 20 anni, molti Autori hanno
segnalato l’opportunità di classificare il
comportamento autolesivo ripetititivo
come “Disturbo del controllo degli impulsi
NAS”
(Favazza and Rosenthal, 1993; Kahan and
Pattison, 1984; Miller, 1994)
“Sindrome da autolesionismo
ripetitivo”
Disturbo del controllo degli Impulsi NAS?
Pensieri ricorrenti di danneggiare il proprio
corpo e incapacità di resistervi
Crescente senso di tensione
immediatamente precedente l’impulso
Successiva sensazione di gratificazione e
benessere
Non associata a intento suicidario
DSM 5 – Razionale per una nuova
diagnosi (Shaffer, Jacobson 2009)
Nel DSM IV TR i comportamenti autolesivi sono uno dei
criteri per la diagnosi di Disturbo Borderline
Le evidenze recenti dimostrano che questi
comportamenti non sono patognomonici della diagnosi
“Borderline”, né necessariamente espressione di uno
scopo suicidario
La proposta tiene conto delle controversie relative alla
diagnosi di Disturbo di personalità in adolescenza, della
frequenza con cui queste condotte si incontrano nella
clinica, della mancanza di una storia di tentato suicidio
Una nuova entità diagnostica dovrebbe promuovere lo
sviluppo di interventi specifici e di linee guida di
intervento
DSM 5 – NSSI
Sezione III: Conditions for further study
5 o più episodi autolesivi superficiali nell’ultimo
anno, per scopi non sociali/estetici
Assenza di intenzionalità suicidaria
Obiettivi e aspettative: sollievo rispetto allo stato di
tensione interna (negative feeling), ricerca di uno
stato emotivo opposto, tentativo di risolvere una
difficoltà interpersonale
Il comportamento raggiunge il suo scopo.
Ripetizione, dipendenza
DSM 5 – NSSI
Sezione III: Conditions for further study
Associazione con: pensieri/sentimenti negativi,
tensione prima del comportamento, pensieri
ricorrenti sul comportamento
Non è un comportamento con scopi
sociali/estetici
Disagio e impairment significativi
Esclusione di altri Disturbi Mentali
Workshop 28.06.2013
A favore della diagnosi
Migliora la comunicazione e la ricerca
La mancanza di diagnosi può significare
inaccessibilità delle risorse terapeutiche
La diagnosi favorisce la sperimentazione
di modalità di trattamento specifiche
Un disturbo che vive (tra le altre cose)
del silenzio tra generazioni e dell’eccesso
di comunicazione (appartata, segreta)
all’interno del gruppo adolescente
Contro la diagnosi
La diagnosi ha implicazioni prognostiche
ed etiche: lo stigma
E’ corretto (e utile) distinguere
l’autolesionismo con e senza
intenzionalità suicidaria?
“Non-suicidal” potrebbe essere
interpretato come “non abbastanza
grave”
DSM 5 – Suicidal Behavior
Disorder
Sezione III: Conditions for further study
Un tentativo di suicidio negli ultimi 24
mesi
La diagnosi non è riferibile alla sola
ideazione o progettazione
L’atto non è stato compiuto nel corso di
uno stato di coscienza alterato
Non ha uno scopo religioso o politico
DSM5 – Suicidal vs.
Nonsuicidal?
Rate per
100,000
20TH CENTURY CHANGES IN YOUTH SUICIDE
RATES
U N I T E D S T A T E S , A G E S 15–24
Year
Anderson 2002, CDC Wonder 2003, USDHEW 1956, Vital Statistics U.S. 1954–1978
Suicidio
Condotte
autolesive
Condotte autolesive e suicidio
Gli studi degli anni ‘60 e ‘70 erano focalizzati sulla
ricerca di precursori del suicidio
Molti studi successivi hanno cercato di dimostrare
come gran parte delle condotte autolesive si
distingua dagli atti con un’intenzionalità suicidaria
Una storia di condotte autolesive è tuttavia presente
in più di 1/3 dei suicidi completati
Studi prospettici: negli adulti che sono stati
adolescenti autolesionisti il rischio di suicidio è circa 30
volte quello della popolazione (Cooper et al., 2005)
Una dicotomia fuorviante?
Self-harm vs. NSSI - 2014
NSSI secondo il DSM5: un costrutto che proviene soprattutto
dagli USA
Il paradosso dell’esclusione delle condotte di avvelenamento
o di abuso di farmaci: più del 60% degli adolescenti che “si
tagliano” passano a un altro metodo in tempi brevi (follow
up>12 mesi)
“Deliberate self-harm”, “Self-harm” nella letteratura nordeuropea
Se il costrutto “NSSI” fosse solido, ci si dovrebbe aspettare una
distribuzione bimodale dell’intenzionalità suicidaria tra tutti i
pazienti che “si fanno male”
Ambiguità dell’intenzionalità suicidaria…
Distribuzione continua
dell’intenzionalità suicidaria
Follow-up 3-10 anni. >5000 sgg., 10-18 aa.
“..il
self-cutting negli adolescenti che
arrivano ai servizi è associato a esiti suicidari
più degli avvelenamenti”
Condotte autolesive e suicidio
Nock et al., 2006: “ …il 70%
degli adolescenti con
condotte autolesive
riportano almeno un atto
con intenzionalità
suicidaria”
Alcuni adolescenti iniziano
a farsi male per allontanare
il pensiero del suicidio?
Uno studio sugli inpatients:
premesse
I Reparti per adolescenti sono confrontati sempre
più frequentemente con pazienti autolesionisti
Identificare i pazienti a rischio di suicidio è da
sempre un obiettivo per la psichiatria
dell’adolescenza, ma è obiettivo prioritario per i
Reparti e per i servizi che trattano pazienti “gravi”
Uno studio sugli inpatients:
premesse
Da questa popolazione - selezionata per
gravità - possiamo trarre informazioni
che integrino quelle che otteniamo dai
pz. meno gravi e dallo studio di
fenomeni diffusi?
Uno studio sugli inpatients:
obiettivi
prevalenza di NSSI negli adolescenti ammessi
in Reparto
frequenza e modalità dell’autolesionismo
autolesività e genere
autolesività e fasce di età
autolesività e diagnosi in Asse II
eventuale presenza di eventi stressanti
associati alle condotte autolesive
autolesività e sintomi depressivi
autolesività e atteggiamento verso la morte
Campione – 12 mesi
Pazienti con condotte autolesive
all’ammissione o che abbiano presentato
comportamenti autolesivi episodici o ripetitivi
nei 12 mesi precedenti il ricovero (K-SADS PL
screening)
Dal campione sono stati esclusi pazienti con
diagnosi di Ritardo Mentale/ Disturbi dello
Spettro Autistico/Disturbi dello Spettro
Schizofrenico/Patologie organiche
Strumenti
K-SADS PL: screening per le condotte autolesive e i tentativi
di suicidio
Deliberate Self-Harm Inventory (DSHI)
Repetitive Self-Harm Questionnaire (RSQ)
Diagnosi di Personalità: SCID-II
Inventario degli eventi stressanti e traumatici della
vita(adattamento italiano del Life Stressor Checklist-Revised)
Children’s Depression Inventory –CDI
Multi-Attitude Suicide Tendency Scale (MAST)
MAST- Multi-attitude suicide tendency scale
(Orbach, 1991)
La MAST è una “self-report scale” di 30 items che
esplora l’atteggiamento verso la vita e la morte in
adolescenza
Fattori:
1. Attrazione per la vita
2. Repulsione per la vita
3. Attrazione per la morte
4. Repulsione per la morte
Utilità clinica nella valutazione del rischio suicidario
confermata per 3 fattori su 4
Risultati
Condotte autolesive significative: 52 adolescenti
(37 F, 15 M. Età: 12-19)
Il 46,1% dei pazienti avevano commesso almeno
un tentativo di suicidio nei 12 mesi precedenti il
ricovero
I life-events negativi non sembrano influire
sull’espressività e sulla frequenza degli atti
autolesivi
Modalità e frequenze autolesive non sono
influenzate dal genere
Risultati
I soggetti maggiormente a rischio per gravità
degli atti (sia per tipologia che per numerosità
delle ferite) si collocano nella fascia più
giovane del campione (13-15 anni)
Sintomi depressivi sono presenti nel 53,8% nel
campione con SIB
2 adolescenti su 3 soddisfano la diagnosi di
Disturbo Borderline di Personalità
1 su 3 soddisfa anche i criteri per il Disturbo
Oppositivo-Provocatorio/Disturbo della
Condotta
La diagnosi di Disturbo Dirompente non influenza
modalità e frequenza degli atti autolesivi
Condotte autolesive: caratteristiche
Frequenza
Modalità Autolesive
70% dei soggetti:
Condotte autolesive
ripetitive
Tagli (88.8%)
30% dei soggetti:
Condotte episodiche
Interferenza processi di
cicatrizzazione(50.0%)
Graffi (57.7%)
Oggetti appuntiti
(42.3%)
Scarificazioni(44,8%)
Condotte autolesive e
atteggiamento verso la morte
ATTEGGIAMENTO VERSO LA MORTE: GLI ADOLESCENTI
RICOVERATI
4
3,5
3
2,5
SIB e TS
2
1,5
1
0,5
0
1
2
3
4
4
3,5
3
2,5
SIB senza TS
2
1,5
1
0,5
0
1
2
3
4
Condotte autolesive e
atteggiamento verso la morte
Un basso punteggio nella dimensione “Attrazione alla
Vita” correla significativamente con la presenza di
modalità multiple e con la frequenza degli atti
Non c’è differenza significativa rispetto
all’atteggiamento verso la morte tra chi ha già
compiuto un TS e gli altri
I punteggi del CDI correlano con la frequenza di
condotte autolesive e presenza di modalità multiple
Più che “flirtare con la morte” questi ragazzi sembrano
“non agganciarsi” alla vita, transitando da stati di
malessere solitario ad agiti anche molto pericolosi
Una “nicchia”
psicopatologica
particolare?
Disregolazione
comportamentale –
sentimenti depressivi
sottosoglia – condotte
autolesive – ridotta
attrazione per la vita anedonia
NSSI in Inpatients
Disregolazione comportamentale
Sentimenti depressivi sottosoglia
NSSI ripetitivo multiplo
Ridotta attrazione per la vita
Anedonia
MDD
NSSI
Nssi
Severo
AS
Appunti
In una parte degli adolescenti che arrivano ai
servizi i comportamenti autolesivi precedono i
tentativi di suicidio: strutturazione progressiva
dell’intenzionalità suicidaria?
Negli adolescenti “gravi”, comportamenti
autolesivi e intenzionalità suicidaria si sommano
e si sovrappongono: l’atteggiamento verso la
morte è lo stesso, che si abbia già varcato
oppure no la soglia del tentativo di suicidio
Terapia Dialettico -comportamentale (DBT)
Ideata da M. Linehan come trattamento
ambulatoriale per pazienti di sesso femminile
con condotte parasuicidarie
•
Supportata da numerosi dati empirici, oggi viene
utilizzata in setting diversi , in pazienti con
Disturbo di Personalità Borderline e
comorbilità in Asse I e II
E’ inclusa nelle Linee Guida dell’American
Psychiatric Association (2001)
e nelle Linee Guida NICE (2009) tra le terapie
“Evidence Based” per il trattamento del BPD
Terapia manualizzata
Fondata su Strategie di Cambiamento
Accettazione
Validazione
Tecniche di Mindfullness
FORTE COMPONENTE PSICOEDUCATIVA
La DBT si è dimostrata efficace in:
• Riduzione degli Agiti autolesivi
• Riduzione dei drop-out
•.Riduzione del ricorso all’ospedalizzazione
•Incremento delle abilità psicosociali
• Riduzione del burn-out degli operatori
Mentalization-Based Treatment for Self-Harm in
Adolescents: a randomized controlled trial
(Roussouw and Fonagy, Dic. 2012)
Ricerca su Adolescenti NSSI (AS/NO AS)
2 Campioni di soggetti 12-17aa
TAU: “Treatment as Usual” (intervento individuale, terapia di supporto,
terapia cognitivo-comportamentale, terapia familiare, controlli psichiatrici)
MBT-A: “Trattamento basato sulla Mentalizzazione”, derivato
dall’elaborazione della tecnica di Bateman e Fonagy (2004)
Efficacia: Riduzione a breve, medio e lungo termine del NSSI
significativamente maggiore rispetto al TAU
Lady Lazarus
L’ho rifatto/un anno ogni dieci/ ci
riesco/..morire è un’arte/ come ogni
altra cosa/io lo faccio in modo
eccezionale…ammetterete che ho la
vocazione
