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ADHD
(Disturbo da deficit dell’attenzione con iperattività motoria)
Il Disturbo da Deficit dell ’Attenzione e Iperattività (ADHD: Attention Deficit Hyperactivity
Disorder) è un disturbo neuropsichiatrico a esordio in età evolutiva caratterizzato da inattenzione,
impulsività e iperattività motoria.
L’Inattenzione o facile distraibilità, si manifesta soprattutto come scarsa cura per i dettagli ed
incapacità a portare a termine le azioni intraprese: i bambini appaiono costantemente distratti
come se avessero sempre altro in mente, evitano di svolgere attività che richiedano attenzione per
i particolari o abilità organizzative, perdono frequentemente oggetti significativi o dimenticano
attività importanti.
L’impulsività si manifesta come difficoltà, ad organizzare azioni complesse, con tendenza al
cambiamento rapido da un’attività ad un’altra e difficoltà ad aspettare il proprio turno in situazioni
di gioco e/ attività di gruppo. Tale impulsività è generalmente associata a Iperattività: questi
bambini vengono riferiti come “mossi da un motorino”, hanno difficoltà a rispettare le regole, i
tempi e gli spazi dei coetanei, a scuola trovano spesso difficile anche rimanere seduti.
Tutti questi sintomi non sono trattati da deficit cognitivo (ritardo mentale) ma da difficoltà
oggettive nell’autocontrollo e nella capacità di pianificazione.
Confronto tra i sistemi di classificazione DSM-IV e ICD-10
Con il tempo, i due maggiori sistemi di classificazione internazionali (DSM-IV e ICD-10) si sono
avvicinati, ma – nonostante le rispettive definizioni di ADHD/HKD siano molto più simili –
rimangono ancora delle differenze:
• La classificazione ICD-10 riconosce solo la combinazione di sintomi di deficit di attenzione e
iperattività/impulsività
• La classificazione DSM-IV riconosce tre sottotipi in base al grado di inattenzione e/o
iperattività/impulsività riscontrati
• La ICD-10 riconosce una diagnosi di categoria separata di “disturbo ipercinetico della
condotta” nel caso si riscontrino i sintomi generali di disturbo della condotta con la
contemporanea presenza dei sintomi di disturbo ipercinetico (la DSM-IV diagnosticherebbe
un disturbo della condotta in forma comorbida)
La conseguenza di tali differenze è che i casi definiti secondo i criteri ICD-10 sono più puri, più gravi
e in numero minore (la loro prevalenza è minore). Nel modulo 2 verranno dati maggiori dettagli.
Il sottotipo inattentivo è quello meno riconosciuto dovuto ad una componente motoria meno
evidente. Rappresenta tra 1/5 ad 1/3 dei pazienti ADHD. In contrasto, la maggioranza dei pazienti
ADHD hanno tutte e due i sintomi, inattenzione e iperattività/impulsività motoria e rappresentano
tra il 50-75% dei pazienti ADHD. Il sottotipo prevalentemente iperattivo rappresenta meno del
15% dei pazienti.
I Neuromediatori coinvolti nell’ADHD
Noradrenalina (NA ) e dopamine (DA) sono i più importanti neurotrasmettitori associati alla
patofisiologia e trattamento farmacologico dell’ADHD. Entrambi sono implicati nel controllo
dell’attenzione e nella regolazione motoria. La DA gioca un ruolo importante nei meccanismi di
ricompensa e rinforzo.
NA: Noradrenalina
DA: Dopamina
5HT: Serotonina
il sistema esecutivo del cervello associato all’ADHD
I Circuiti cerebrali localizzati prevalentemente nella corteccia prefrontale regolano l’attenzione e
l’attività, inibiscono i pensieri ed i comportamenti inappropriati, organizzano le azioni in modo da
raggiungere uno scopo.
L’ADHD presenta una varietà di deficit del sistema esecutivo.
Il processo inibitorio è più lento.
La tipologia base del responso dei bambini con ADHD nella maggior parte dei test è di linguaggio
notevolmente variabile, lentezza generale ed inaccuratezza, il che può indicare una situazione di
sforzo/attivazione non ottimale collegata a un deficit di autoregolazione.
Eziologia multifattoriale
Studi sulla famiglia:
Si rileva una prevalenza maggiore di ADHD nei parenti di primo grado dei probandi ADHD rispetto
ai
parenti
di
controllo:
DSM-III:
25%
vs
4.6%
(1)
DSM-IIIR:
25%
vs
8%
(2)
DSM-IV (derivato da DSM-IIIR): 24% vs 6% (3)
Si rileva una prevalenza maggiore di ADHD nei parenti di secondo grado (4)
Si rileva una prevalenza maggiore di altri disturbi mentali tipo disturbi antisociali, depressione,
disturbi d’ansia, dipendenza da alcool o sostanze stupefacenti (2)
Studi sulle adozioni:
Si rileva un’incidenza del 18% di ADHD nei genitori biologici di probandi ADHD contro il 6% nei
genitori adottivi di probandi ADHD, contro il 3% nei genitori biologici di non probandi ADHD (5)
Studi su gemelli:
C’è una concordanza del 51% di diagnosi di ADHD in gemelli monozigoti contro una concordanza
del 33% in gemelli dizigotici (6).
Fitting col modello genetico: i valori di iperattività e disattenzione valutati rispetto ai genitori in
campioni di popolazione di gemelli erano sostanzialmente ereditari, con stime di ereditabilità di
0,65-0,91 (7-11)
“Valori di ereditabilità” = Proporzione di variabilià genetica additiva sul totale della variabilità
fenotipica.
Le anomalie neuroanatomiche associate all’ADHD (secondo l’età)
La risonanza magnetica (MRI) ha rivelato differenze morfologiche tra i bambini affetti da ADHD e i
bambini normali lungo l’asse fronto-striatale-cerebellare. Si è visto anche che queste anomalie
iniziali si modificano nel tempo (nel corso di un normale sviluppo).
Le mutazioni del flusso ematico in associazione con l’ADHD
Il flusso ematico ridotto è evidente alla SPECT nel lobo frontale, nel lobo parietale, nello striato e
nel cervelletto.
Per contrasto, si è rilevato un maggior flusso ematico nella corteccia senso-motoria, provato da
dati elettrofisiologici che hanno mostrato in questa area una minore inibizione neuronale..
C’è una forte correlazione tra lo stile di vita materno durante la gravidanza e il rischio di ADHD.
L’esposizione alla nicotina è l’aspetto più evidente, ma anche l’esposizione intrauterina all’alcool
sembra mostrare una relazione dose-risposta. L’ADHD è la caratteristica psicopatologica
predominante riscontrata in bambini affetti da sindrome fetale da alcool (anche se questi bambini
mostrano un’ampia gamma di psicopatologie) ed anche i bambini che soffrono di effetti fetali
dell’alcool (una variante minore della sindrome con caratteristiche dismorfiche meno gravi) sono
affetti da deficit dell’attenzione di lunga durata. L’esposizione prenatale alla nicotina non porta
alla sindrome dismorfica ma comporta un peso alla nascita inferiore. Le allergie alimentari
riguardano una piccola minoranza dei bambini affetti da ADHD e hanno portato allo sviluppo
della dieta cosiddetta “oligogenica”. Comunque, tutto ciò è molto complicato, difficile da
implementare e riferibile solo a pochi casi selezionati.
I fattori di rischio prenatali e perinatali, soprattutto la nascita prematura e il basso peso alla
nascita, sono correlati all’ADHD, ma tale associazione non è di tipo esclusivo.
È comunque difficile determinare il contributo di ciascun fattore biologico nel caso individuale.
Nasce la correlazione passiva geni-ambiente poiché i genitori che trasmettono i geni sono gli stessi
che provvedono alla crescita.
Nasce la correlazione attiva/evocativa geni-ambiente poiché il comportamento delle persone
serve a selezionare il loro ambiente e a influenzare le risposte degli altri nei loro confronti (in
questo contesto “attivo” fa riferimento all’effetto selettivo ed “evocativo” all’effetto
interpersonale).
Le interazioni geni-ambiente descrivono gli effetti indiretti dei geni attraverso la loro influenza
sulla suscettibilità verso specifici rischi ambientali – in altre parole, certi fattori ambientali possono
avere un’influenza diversa su individui che hanno un particolare gene rispetto ad altri che non ce
l’hanno.
Dalle Linee Guida Europee, 2004
I bambini con ADHD hanno elevate probabilità di mostrare tipi diversi di ritardo del neurosviluppo:
Ritardo nell’acquisire le tappe del linguaggio e linguaggio espressivo molto semplice
Difficoltà di coordinazione motoria
Competenze di scrittura e lettura al di sotto dell’età cronologica
L’ADHD impatta su tutta la vita del paziente
L’intervento terapeutico viene applicato a diversi livelli
Poiché si osservano problemi differenti nei diversi contesti – bambino, famiglia, scuola – si
possono adottare interventi differenziati e focalizzati ad hoc sul bambino stesso, sui genitori o
sulla famiglia, sulla scuola materna/scuola.
• L’intervento focalizzato sul paziente può essere costituito da psicoeducazione del bambino,
terapia cognitivo-comportamentale con il bambino e psicofarmacoterapia
• L’intervento focalizzato su genitori e famiglia può essere costituito da psicoeducazione dei
genitori e parent training
• L’intervento focalizzato su insegnanti e scuola può essere costituito da psicoeducazione
degli insegnanti e interventi comportamentali nella scuola. La comunità scientifica
internazionale ritiene che il trattamento più adeguato è il cosiddetto trattamento
“multimodale” quindi quello che agisce su tutti i livelli.
Pragmatica della Comunicazione
Le modalità comunicazionali che esperiamo nel corso della vita condizionano positivamente o
negativamente il nostro comportamento. Nei disturbi comportamentali è fondamentale che
l’adulto crei una congruenza tra la comunicazione verbale (codice digitale) e la comunicazione non
verbale (codice analogico). La comunicazione incongrua crea problemi nei rapporti interpersonali.
Interventi scolastici
1) Stabilire delle routine;
Es. organizzazione e visualizzazione della giornata scolastica.
2) Stabilire regole;
Le regole devono essere espresse in modo semplice e chiaro e concordate con i rinforzi.
Devono descrivere azioni e non divieti bensì proposizioni positive.
3) Offrire informazioni di ritorno;
Il ragazzo deve sapere le conseguenze della messa in atto di un comportamento
inadeguato e deve conoscerne le alternative (comportamento corretto).