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IL COLLO VESCICALE
(SFINTERE URETRALE INTERNO)
A questo livello le fibre
muscolari del detrusore
(fibre liscie) hanno una
disposizione circolare a
forma di imbuto e sono
sotto controllo del
sistema nervoso
autonomo, ossia si
contraggono per via
riflessa (sfintere
involontario).
SFINTERE URETRALE ESTERNO
è una struttura muscolare
(fibre striate) che
circonda l'uretra
membranosa e in parte la
superficie anteriore
dell'apice prostatico.
Esso svolge una
funzione importante ai
fini della continenza
urinaria ed è sotto
controllo del sistema
nervoso somatico, ossia è
sotto controllo volontario.
Lesionano lo sfintere interno Turp, adenectomia prostatica,
prostatectomia radicale
Lesionano lo sfintete esterno uretroplastica posterore con
anastomosi bulbo -prostatica
CONDIZIONI DI CONTINENZA
integrita’ del serbatoio
vescicale
normale capacita’ e
compliance
stabilita’ del detrusore
meccanismo del collo
vescicale
meccanismo uretrale
intrinseco
meccanismo uretrale distale
estrinseco
adeguato supporto anatomico
e normale trasmissione della
pressione addominale
all’uretra.
1
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FASE DI RIEMPIMENTO E’ legata alle proprietà muscolari e
visco-elastiche della parete; in
particolare queste permettono
alla vescica di riempirsi senza
aumenti significativi della
pressione; è sotto il controllo
ortosimpatico e dei recettori beta
adrenergici, i quali determinano
inibizione e rilasciamento del
detrusore; contemporaneamente
sono attivati i recettori alfa
adrenergici, con relativo aumento
delle resistenze al collo vescicale
ed all’uretra prossimale FASE DI SVUOTAMENTO
Si attua grazie ad una contrazione detrusoriale di massa
e contemporaneo rilasciamento della muscolatura
uretrale e del piano pelvico. La contrazione detrusoriale
isometrica è mediata dal parasimpatico con inibizione
ricorrente dell’attività ortosimpatica, raggiungimento
di un livello critico di pressione con apertura del collo
vescicale e quindi la fase isotonica della contrazione
detrusoriale.
A svuotamento completato,
la P.Uretrale ritorna a livelli basali
e si chiude il collo vescicale.
Incontinenza urinaria di tipo continuo
Perdita di urina continua,goccia a goccia
Sgocciolamento postminzionale
Perdita di urina a gocce che compare dopo aver finito di urinare
FASE PREMINZIONALE
• Durante il riempimento, si incrementa l’attività
dello sfintere intrinseco dell’uretra, che evita così
la perdita di urina; quando la vescica è piena e la
sensazione diventa cosciente, l’individuo dovrà
decidere se rinviare l’atto minzionale (ed in tal
caso la corteccia cerebrale inibirà il riflesso,
aumentando la contrazione dello sfintere striato
dell’uretra) o dar luogo all’atto minzionale,
attivando da parte dei centri superiori le vie
parasimpatiche, con contemporanea inibizione di
quelle ortosimpatiche
INTERNATIONAL CONTINENCE SOCIETY
Incontinenza urinaria
incapacità di svuotare la vescica in tempi e modi socialmente
adeguati
Classificazione dell’incontinenza
• IUS : Incontinenza Urinaria da SFORZO. ( stress incontinence)
Si Utilizza la classificazione di INGELMAN-SUNDBERG per definirne la gravità:
• 0
= non incontinenza urinaria
• 1
= incontinenza con sforzo di notevole entità
• 2
= incontinenza con sforzo di moderata entità
• 3a = incontinenza al minimo sforzo
• 3b = incontinenza urinaria al minimo sforzo che si verifica
prevalentemente durante le deambulazione
IUU: incontinenza urinaria da URGENZA (urge incontinence)
IUM: incontinenza urinaria di tipo MISTO (mixed incontinence)
In alcuni casi l incontinenza si
manifesta quale campanello di allarme
di situazioni in cui la vescica non si
svuota completamente urinando
volontariamente,in tal caso si parla di
incontinenza da rigurgito
se non trattata è potenzialmente in
grado di causare complicanze renali
Enuresi notturna
Perdita involontaria di urina durante il riposo notturno
2
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Incontinenza urinaria da sforzo
Perdita incontrollata di quantità variabili di urina
dovute ad aumenti improvvisi della pressione
addominale
Incontinenza urinaria da urgenza
Contrazioni incontrollate del muscolo detrusore
non opportunamente contrastate dai sistemi
sfinteriali preposti
Sfintere uretrale ipoattivo
Perdita di urina associata ad uno stimolo
urinario improvviso, molto forte, impellente e
non rimandabile, che non consente di arrivare
fino in bagno
BLADDER CONTROL PROBLEMS
Fattori
responsabili
della continenza
maschile:
Iperattività detrusoriale
VESCICALE
URETRALE
Bassa compliance vescicale
Incontinenza urinaria da causa
detrusoriale
Urge incontinence su base
ostruttiva
Sindrome da deafferentazione (su
base neurologica)
ALTERAZIONI URETRALI
Ipermobilità uretrale
Deficienza sfinterica
intrinseca
3
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Incontinenza urinaria da causa
sfinterica
CHIRURGICA (prostatica, uretrale,
pelvica)
TRAUMATICA (pelvi e perineo)
NEUROGENA (trauma,
infezione,neoplasia,degenerazione)
EZIOLOGIA
DELL’INCONTINENZA DOPO
PROSTATECTOMIA
INCONTINENZA SFINTERICA (danno
anatomico postchirurgico,danno neurologico
postchirurgico) PROSTATECTOMIA
RADICALE
INSTABILITA’ DETRUSORIALE
(infezioni, ostruzione uretrale)
2
1
• indebolimento del sistema di accumulo di urina
correlato con la riduzione della lunghezza
dell’uretra membranosa e con l’interessamento
delle strutture miofasciali attorno all’uretra,
• non adeguata preservazione dell’apice prostatico
e del collo vescicale
FATTORI DI RISCHIO PER
INCONTINENZA DOPO
T.U.R.P
per squilibrio forze correlate alla
sezione di fasci nervosi e
conseguente
-bassa compliance
- riduzione della stabilita’ detrusoriale
....anche il tempo di permanenza
del catetere può ritardare la
ripresa della continenza....
4
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ANAMNESI
Protocollo di valutazione
Sofferenza
dell otturatore interno
IMPATTO SULLA QUALITÀ
DELLA VITA
Proposta piemontese
ESAME URODINAMICO COMPLETO
(insuff. sfinterica o instabilità detrusoriale?)
• flussometria con residuo • cistomanometria (p. detrusoriale = p. vescicale -­‐ p. addominale) • curva pressione -­‐ flusso • emg del piano perineale • upp sta8co e dinamico • valsalva leak point pressure Isolamento
Riduzione interazioni sociali
Necessità di protezioni speciali ( es per il letto)
Modificazioni abitudini di vita (mappare le toilettes)
Limitazione o cessazione attività fisiche
Rinuncia all attivittà sessuale
Depressione
Disistima personale
UROFLUSSOMETRIA • Registrazione ele0ronica del flusso urinario in corso di minzione, u7lizzato nella valutaz. diagnos7ca di paz. Con sintomi di ostruzione al deflusso vescicale. • Risulta7 non specifici in quanto le anomalie possono essere ascri0e anche ad ipocontra>lità del detrusore. 5
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UROFLUSSOMETRIA 3 • Pur con notevoli incertezze, paz. con Qmax >15 ml/sec sembrano avere scarsi risulta7 dopo prostatectomia rispe0o a quelli con valore <15 ml/sec. • Q.max correla meglio dei sintomi alla presenza o assenza di ostruzione e consente una dis7nzione tra normalità, IPB, stenosi uretrali o prosta77. RESIDUO POST-­‐MINZIONALE (RPM) • Si definisce come volume di urina che resta in vescica immediatamente dopo aver terminato la minzione. Il 78% degli uomini normali presenta un RPM <5 ml ed il 100% <12 ml. • Rappresenta un parametro di sicurezza: gli uomini con RPM significa7vo devono essere controlla7 più stre0amente qualora scelgano una terapia non chirurgica. Eventualmente…
•
•
•
•
•
•
uretrocistografia
esame video-urodinamico
eco-urodinamica
ecografia trans-rettale
emg e potenziali evocati
tac o rmn
• Il flusso urinario viene definito come rapporto tra volume di urina espulso ed il tempo; viene misurato in ml/sec. • La curva flussimetrica normale ha aspe0o quasi simmetrico, a campana ed il flusso max viene raggiunto dopo circa 3-­‐5 sec. STUDIO PRESSIONE-­‐FLUSSO • Valutazione urodinamica che consente di differenziare tra paz. con Q.max basso secondario a: ostruzione scompenso vescicale vescica neurologica. • Consenta anche di iden7ficare le ostruzioni ad elevata pressione nei paz. sintoma7ci con flusso normale. TEST AL PANNOLINO (pad test
ICS 1998)
• Tempo 0: applicare pannolino pre-pesato e
bere 500 cc di acqua, da seduto.
• Tempo 30 min.: camminare, salire le scale.
• Tempo 45 min.: alzare e sedersi x10 volte,
tossire forte 10 volte, saltellare 1 min,
• Tempo 60 min: sollevare oggetto da terra
x 10 volte, lavarsi le mani con acqua
fredda.
• Poi togliere il pad, pesarlo
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Cognome
nome
data di nascita
Diario minzioni
Data del giorno della
rilevazione________________________________________________________________
_______
Peso del pannolone utilizzato ASCIUTTO
gr___________________________________________________________
ORA
PESO
MINZIONE
ora
BEVANDE
tipo
quantità
MINZIONE
Stimolo
spinta
FUGHE
Quantità
Perdita
Attività
OSSERVAZIONI
Diario peso pads
I.U.LIEVE
I.U.MEDIA
I.U.SEVERA
bladder training
rieducazione
rieducazione
chirurgia
Rieducazione preoperatoria
chirurgia
TERAPIA
COMPORTAMENTALE
ACCORGIMENTI GENERICI (riduzione
introito di liquidi, evitare caffeina, the,
alcool, ecc)
MODIFICAZIONE ABITUDINI
MINZIONALI
RIEDUCAZIONE VESCICALE (bladder
drill)
( diario vescicale)
FATTORI DI RISCHIO PER
INCONTINENZA DOPO
PROSTATECTOMIA RADICALE
Malattia avanzata (localizzata
all’apice)
Terapia radiante preoperatoria
Precedente chirurgia prostatica
Malattia neurologica associata
Infezione vie urinarie ricorrenti
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Condizioni che influenzano il
recupero della continenza
Tono del nucleo fibroso centrale
Attivitò tonica del reclutamento
muscolare
Conservazione del riflesso di protezione
perineale
Corretta gestione delle pressioni
intraddominali
Corretta coordinazione perineodiaframma respiratorio
Funzione erettile pre intervento
Neurourol Urodyn. 2007;26(1):140-3; discussion
144.
Preoperative erectile function is one predictor for
post prostatectomy incontinence.
Wille S, Heidenreich A, Hofmann R, Engelmann U.
CONCLUSION:
Erectile function is a predictor of PPI and should be
recorded preoperatively. Copyright 2006
Wiley-Liss, Inc.
J Urol. 2007 Jul;178(1):208-11. Epub 2007 May 17. Links
Relationship between the integrity of the pelvic floor muscles and early recovery of
continence after radical prostatectomy.
, Doo CK, Hong JH, Choo MS, Kim CS, Ahn H.
Department of Urology, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul,
Korea.
PURPOSE: We investigated how the preoperatively estimated integrity of pelvic floor muscles
related to the recovery of continence after radical prostatectomy. MATERIALS AND METHODS:
A total of 94 patients underwent magnetic resonance image of the prostate and urodynamic
studies before undergoing radical prostatectomy and evaluation of voiding symptoms before, and
3 and 6 months after surgery. Incontinence was defined as any unwanted urine leakage. On the
magnetic resonance image the thickness of the levator ani and pelvic diaphragm, and prostate
volume were measured to correlate with continence status. RESULTS: Incontinence was noted
in 41.5% and 15.9% of the patients at 3 and 6 months, respectively. Recovery of continence 3
months after RP was related to the thickness of the pelvic diaphragm on sagittal imaging
(p=0.017), the ratio of the levator ani on the axial image to prostate volume (p=0.047), functional
urethral length (p=0.007) and incontinence before surgery (p=0.009). Recovery at 6 months was
related to neurovascular bundle sparing (p=0.013) and marginally to the pelvic diaphragm on
sagittal imaging (p=0.059). On multivariate analysis the pelvic diaphragm on sagittal imaging (HR
2.455, 95% CI 0.894-6.739, p=0.008) and the ratio of the levator ani on the axial image to
prostate volume (HR 1.886, 95% CI 0.952-3.736, p=0.011) significantly predicted continence at 3
months, while at 6 months only the pelvic diaphragm on sagittal imaging showed a significant
relationship (p=0.024). CONCLUSIONS: Pelvic diaphragm thickness and the ratio of levator ani
thickness to prostate volume are independent factors predictive of post-prostatectomy
incontinence. Patients with better developed pelvic floor muscles, especially in relation to the size
of the prostate, can be expected to achieve earlier recovery of continence after radical
prostatectomy.
Song C
informazioni sulle cause di eventuale
incontinenza
Informazioni e presa di coscienza della
muscolatura del pavimento pelvico
Apprendimento della corretta contrazione
Tempi
Modalità
Corretta gestione delle pressioni intra addominali
Corretta gestione della compliance vescicale
Correzione di eventuali cattive abitudini minzionali
Corretta gestione dell’idratazione
La corretta informazione su possibili conseguenze
dell’intervento e possibili provvedimenti da prendere……
nonché una corretta informazione ed il coinvolgimento
della partner……
possono ridurre l’impatto sulla QoL
(Kirschner-Hermanns 2002)
Testing perineale
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IMPORTANTE:
Identificazione del paziente da sottoporre
a trattamento riabilitativo
Conoscenza dei risultati del trattamento
riabilitativo sulla prevalenza e durata della
I.U.
Conoscenza dell’epoca più opportuna di
inizio dell’ intervento riabilitativo
OBIETTIVI DELLA
RIABILITAZIONE
Restituire al paziente la coscienza della propria
muscolatura, riprendendone il controllo;
Inibire l’insorgenza di contrazioni detrusoriali
involontarie;
Reprimere le contrazioni detrusoriali non
inibite prima che causino incontinenza;
Migliorare il tono-trofismo della muscolatura
perineale;
Migliorare la validità delle contrazioni
volontarie e riflesse e la forza muscolare
Rafforzare il meccanismo sfinterico;
Convertire le fibre muscolari striate
periuretrali e dell’elevatore dell’ano da fibre a
rapida contrazione a fibre a contrazioni lenta. chinesiterapia
aumento del reclutamento della
muscolatura volontaria
(n° di U.M.,
ipertrofia,
velocità-durata)
chinesiterapia
aumento della percentuale di fibre
“slow”, ottenute dalla ‘trasformazione’
delle fibre “fast”
(Freeman 2004)
(Dinubile 1991,
De Lancey 1998)
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RIEDUCAZIONE
Manovre di
reclutamento
endoanali
Stabilire da parte del paziente la
consapevolezza e la funzione dei
gruppi muscolari;
Il rafforzamento della muscolatura
striata dello sfintere è ottenuto
attraverso ripetuti esercizi attivi e
passivi (necessario motivazione e
compliance del paziente)
OBIETTIVI
Evocazione muscolare submassimale e massimale
Incremento della stiffness muscolare
Incremento della stiffness neuronale
Incremento della stiffness passiva o biomeccanica
Modificazione della finalità del gesto
Incremento del guarding reflex
Esercizio propriocettivo come
proposta di lavoro per il
raggiungimento di tali obiettivi dopo:
-la
corretta presa di coscienza perineale
Ottimizzare la capacità di risposta alle
sollecitazioni improvvise e alle variazioni
posturali
LA TERAPIA STRUMENTALE Ft. Dott. Donatella Giraudo
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LA STIMOLAZIONE ELETTRICA
FUNZIONALE
Vengono stimolati,, tramite l’utilizzo di una
corrente dei meccanismi riflessi di tipo
propriocettivo e muscolo cutaneo con:
Effetto riorganizzativo sul sistema neurofisiologico
Effetto facilitatorio sulla contrazione
volontaria
Miglioramento del controllo neuromotorio
obiettivi
stimolazione elettrica funzionale
aumento del
reclutamento
(diretto-indiretto)
della muscolatura
volontaria del
pavimento pelvico
(Hahn 1991)
• contrazione dello sfintere e/o dei mm. del
pavimento pelvico
•
• inibizione riflessa del detrusore.
•
• La soglia di stimolazione afferente è più bassa
di quella efferente, per cui nella IU da urge si
utilizzano frequenze da 5 a 20 HZ, mentre nella
IUS il range è tra 50 e 100 HZ (durata impulso
ottimale 0,2 -1,0 msec)
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ATTO Imput sensoriale MOTORIO Feed
back
di c
ontr
ollo Processi perce>vi Processi sensoriali lega7 allo s7molo In entrata Iden7ficazione ed elaborazione dello s7molo Scelta della risposta da me0ere in a0o Caricamento e Processi perfezionamento motori del programma motorio di risposta Ft. Dott. Donatella Giraudo
è un sistema in grado di
fornire
informazioniriguardanti
processi biologici non
sufficientemente
coscientizzate
Risposta motoria Esecuzione della risposta è quindi in grado di
registrare attività
fisiologiche non apprezzabili
a livello di coscienza in
condizioni normali o
diventate non più
apprezzabili per un
processo patologico
Ft. Dott. Donatella Giraudo
Ft. Dott. Donatella Giraudo
Ft. Dott. Donatella Giraudo
Ft. Dott. Donatella Giraudo
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Ft. Dott. Donatella Giraudo
Ft. Dott. Donatella Giraudo
obiettivi
Ft. Dott. Donatella Giraudo
le variazioni di pressione rilevate
e l’attività elettromiografica di
superficie possono essere
considerate indici affidabili solo
se in grado di riprodurre
fedelmente la contrazione
muscolare, la forza prodotta e la
durata della contrazione
Ft. Dott. Donatella Giraudo
Ft. Dott. Donatella Giraudo
il segnale elettromiografico è un
indicatore dell’attività muscolare;
non “misura” la contrazione
muscolare ma indica il correlato
elettrico della contrazione
stessa: è una misurazione
“elettrica” e non di movimento
Ft. Dott. Donatella Giraudo
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Cautele:
accurata pulizia della cute per
ottimizzare la conduttività
individuare accuratamente i punti di
repere per il posizionamento degli
elettrodi: utilizzare la metodica
bipolare, con un elettrodo di
riferimento equidistante dagli altri
due
Ft. Dott. Donatella Giraudo
Elettromiografico endocavitario
Il segnale viene rilevato con
l’utilizzo di sonde endocavitarie
ad elettrodi circolari posizionate
nell’ano e visualizzato su di uno
schermo
Ft. Dott. Donatella Giraudo
Cautele:
un elettrodo endoanale troppo grande
può provocare uno stretch dello SEA;
uno troppo piccolo determinerà uno
stato di contrazione volontaria
continua per evitare di “perderlo”
Ft. Dott. Donatella Giraudo
Il tracciato viene influenzato dalla
quantità a dalla conducibilità del
gel utilizzato per la conduzione e
dalle secrezioni mucose
Ft. Dott. Donatella Giraudo
Ft. Dott. Donatella Giraudo
utile una “misura” per il livello
di introduzione della sonda
Ft. Dott. Donatella Giraudo
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favorisce ed accelera la fase di
presa di coscienza del piano
perineale ed agisce su una
eventuale insufficienza
dell’effettore periferico,
migliorando il risultato del testing
perineale, con o senza alterazione
della sensibilità retto-anale e
vaginale.
Ft. Dott. Donatella Giraudo
• . • BIOFEEDBACK con sonda a due anelli o
sonda pressione,
• RIEDUCAZIONE FUNZIONALE
mettendo l’ischio cavernoso in tensione e
chiedendo la contrazione contro
resistenza
• SEF con correnti bifasiche con
frequenze di 35-5O HZ, 30-80 mA.
0,2-1,0 msec
Ft. Dott. Donatella Giraudo
Se….IPERATTIVITÀ
VESCICALE
La riabilitazione
rinforza il meccanismo
inibitorio uretrovescicale attraverso il
miglioramento della
contrazione volontaria
della muscolatura
perineale.
• SEF , con correnti di 5-20 HZ, 0,5-1,0
msec, per 15-30 min
• RIEDUCAZIONE FUNZIONALE per
incremetare il reclutamento di muscoli del
pavimento pelvico
• TRATTAMENTI COMPORTAMENTALI
• (bladder retraining)
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