“La strategia diagnostica: indicazione e interpretazione dei principali test diagnostici di laboratorio invasivi e non invasivi”
Fabrizio Ammirati
UOC Cardiologia GB Grassi ASL RM D Ostia Roma
Introduzione
•La sincope è un sintomo che può essere espressione di
svariate condizioni cliniche con prognosi di diversa gravità.
•Raramente è possibile documentare una sincope spontanea e,
quindi, ottenere una diagnosi certa.
•Tutte le procedure diagnostiche correntemente usate nella
pratica clinica hanno un limitato potere diagnostico e la loro
sensibilità e specificità dipende dal contesto clinico in cui
vengono utilizzate, dai protocolli di esecuzione e dalla
valutazione che ne viene fatta.
•La scelta degli esami per la diagnosi di sincope è spesso
casuale, non standardizzata,con alti costi e scarsi risultati
clinici.
The “Shotgun Approach”
• “The shotgun approach …..is an extraordinary expensive approach and, more often than not, unsuccessful. • This approach is clearly unsatisfactory”
Noble and Prystowsky
Lo studio OESIL 1 • Studio Osservazionale sulla Gestione della Sincope in 15 ospedali della Regione Lazio (1997)
• 0,9% di tutti gli accessi al DEA e 1,3%di tutti i ricoveri ospedalieri
• 54,4% di diagnosi indeterminate dopo un completo e costoso percorso diagnostico senza una specifica metodologia (the “shotgun approach”)
Sincope indeterminata alla
dimissione dopo ricovero in 0spedale
100
80
60
40
20
0
OESIL 1 ECSIT OESIL 2 EGSYS BREST
Algoritmo diagnostico dello Studio OESIL 2
approccio guidato dalla valutazione iniziale : anamnesi, E.O., ECG
Syncope
Diagnosi
,
Anamnesi,EO,
ECG
Step 1
ER
Ipotesi diagnostica
Neuromediata
Step 2
Tilt Test
Cardiaca
ecocardio
Holter, SEF
Diagnosi
Neuro-Psich.
neurological ev.
EEG,TAC
Diagnosi
Eur Heart J 2000; 21:935-940
Variazioni della prevalenza delle diverse forme di perdita di coscienza
transitoria in diverse epoche
Anno
1980*
Anno
2000**
Anno
2006***
Sincopi neuromediate riflesse e
da ipotensione ortostatica
37%
56%
76%
Sincopi da aritmie cardiache
13%
11%
11%
Sincopi da malattie strutturali
cardio-polmonari
4%
3%
5%
Perdite di coscienza transitorie
non sincopali
10%
9%
6%
Sincopi indeterminate
36%
20%
2%
Diagnosi
*
Dati derivati da 6 studi (1499 patients)
** Dati derivati da 4 studi (1640 patients)
*** Dati derivati dallo studio EGSYS 2 (465 patients)
Potere diagnostico dei test clinici più frequentemente
impiegati in 465 pazienti nello studio EGSYS (Brignole 2006)
Indicazioni
appropriate
(% pazienti)
Potere
diagnostico
(% test)
NNT
Elettrocardiogramma
100%
7%
14
Tilt test
16%
61%
1.6
Massaggio del seno carotideo
14%
28%
3.6
Esami ematochimici
11%
40%
2.5
Ecocardiogramma
11%
10%
10
Holter/monitoraggio telematico in
ospedale
8%
48%
2.1
TAC cerebrale/RMN cerebrale
4%
23%
4.3
Studio Elettrofisiologico
3%
33%
3.0
EEG
3%
31%
3.2
Test ergometrico
2%
30%
3.3
Coronarografia
2%
62%
1.6
Doppler carotideo
0%
0%
∞
RX torace
0%
0%
∞
Ecografia addominale
0%
0%
∞
NNT = numero pazienti da trattare
Massaggio del seno carotideo Indicato nei pazienti con età > 40 anni con
sincope di incerta eziologia
Esecuzione Massaggio “Metodo dei Sintomi” :
E’ diagnostico se riproduce sintomi e se
determina::
- pausa asistolica > 3’’
- calo della PA di 50 mmHg
•
•
•
•
Controindicazioni:
Soffio carotideo, pregresso e/o recente
ictus cerebrale
Complicanze:
TIA cerebrale 0.28%-0.45%
ECG
Inizio
10 s
Pressione arteriosa
Fine
Sincope
Supino massaggio a destra 10’’
Supino massaggio a sinistra 10’’
Ortostatismo massaggio a destra10’’
Ortostatismo massaggio a sinistra10’’
Monitoraggio continuo battito per battito della pressione arteriosa in corso di massaggio del seno
carotideo. Le frecce indicano bradicardia (fc in blu), ipotensione (PA in rosso) e calo della gittata
cardiaca (grigio) in concomitanza di sincope indotta da massaggio del seno carotideo bilaterale.
ECG in corso di massaggio del seno carotideo. Il
massaggio determina blocco A-V totale con asistolia e
perdita di coscienza
Ipotensione Ortostatica
Un decremento di più di 20 mmHg della pressione arteriosa sistolica e di più di 10 mmHg della pressione arteriosa diastolica durante un periodo di 3 minuti dopo il passaggio dalla posizione distesa a quella eretta
Consensus Committee of the American Autonomic Society, Neurology, 1996;46:1470
Le diverse forme di intolleranza ortostatica
• Intolleranza Ortostatica “Iniziale”
– entro i primi 30 sec
• Intolleranza Ortostatica “Tardiva”
– entro 30 min
• Ipotensione Ortostatica “Classica”
– entro 3 ‐ 5 min
Comportamento della pressione arteriosa sistolica (PAS) e della frequenza cardiaca (FC)
durante sincope ortostatica (Forma Classica) indotta in corso di tilt test (registrazione
continua battito per battito).
SINCOPE
120
100
80
PAS
FC
60
40
20
0
Tempo di tilt
Tilt test: performance diagnostica dei diversi protocolli
Positive
Rate
Range
Specificità
Passivo
50%
25-80%
95%
ISOproterenolo
66%
40-85%
75%
Nitrati
58%
52-64%
90%
Tilt Test
Protocollo Italiano
• 5 minuti in posizione supina
(fase basale)
• 20–45 min. ortostatismo a
60°-70° (fase passiva)
• 15-20 min. dopo
somministrazione di
isoproterenolo/isoprenalina
o nitroglicerina sl 400 μg
(fase potenziata)
• End-point: induzione
sincope (test positivo) o
completamento del test
(test negativo)
60°
Comportamento della pressione arteriosa sistolica (mmHg) e della frequenza cardiaca
(bpm) in corso di sincope vaso-vagale di tipo cardioinibitorio indotta da tilt test
(misurazione battito per battito).
160
SINCOPE
140
120
PAS
FC
100
80
60
40
Recupero
stato di
coscienza
20
0
Tempo di tilt (sec)
Asistolia
Fig 7 Sincope vasovagale di tipo cardioinibitorio. ECG in corso di tilt
test. La frequenza cardiaca cala drasticamente con comparsa di
blocco A-V avanzato ed asistolia prolungata
Comportamento della pressione arteriosa sistolica (mmHg) e della frequenza
cardiaca (bpm) in corso di sincope vasovagale di tipo vasodepressivo indotta
da tilt test (misurazione battito per battito).
180
SINCOPE
160
140
PAS
FC
120
100
80
60
Recupero
stato di
coscienza
40
20
0
Tempo di tilt (sec)
Classificazione della risposta positiva durante la sincope indotta dal tilt test
Tipo I Mista: la pressione arteriosa cala prima della frequenza cardiaca che non
scende sotto i 40bpm
Tipo 2A Cardioinibitoria senza asistolia: la pressione arteriosa cala prima della
frequenza cardiaca. La frequenza cardiaca cala sotto i 40 bpm senza asistolia
Tipo 2B Cardioinibitoria con asistolia: la pressione arteriosa cala
contemporaneamente o prima della frequenza cardiaca. Asistolia superiore a 3"
Tipo 3 Vasodepressiva: cala la pressione arteriosa. La frequenza cardiaca non cala
più del 10% del valore massimo raggiunto durante il tilt test
Incompetenza cronotropa: la frequenza cardiaca non aumenta durante il tilt test
Eccessivo incremento della frequenza cardiaca oltre i 130 bpm all’inizio
dell’ortostatismo e/o durante il tilt test
Tilt test
• Una risposta cardioinibitoria al tilt test può predire
una asistolia prolungata durante sincope spontanea • Una risposta vasodepressiva o mista al tilt test non esclude una sincope cardioinibitoria con pausa prolungata durante sincope spontanea
Indicazioni al Tilt Test
•
Sospetto di Sincope vasovagale •
TLOC in assenza di Cardiopatia
•
Sincope Indeterminata dopo esclusione di cause cardiache
•
Differenziare SVV con clonie da Epilessia con convulsioni
•
Unico episodio Sincopale in contesto potenzialmente pericoloso
•
Quando richiesto dal Paziente o la dimostrazione di suscettibilità alla SVV ha rilevante valore clinico
•
Valutare le cadute a terra ricorrenti dell’anziano con assenza di prodromi e amnesia relativa agli episodi
Il Tilt Test non è utile …
• Per valutare l’efficacia della Terapia
• Per valutare un unico episodio senza traumi in assenza di cardiopatia e occorso fuori da un contesto potenzialmente pericoloso
Significato Clinico del Tilt Test Positivo
•
Il tilt test positivo avvalora la diagnosi di sincope neuromediata in pazienti senza cardiopatia strutturale identificando una sincope con prognosi benigna
•
Una risposta cardioinibitoria al tilt test in pazienti senza cardiopatia strutturale può predire una sincope spontanea cardioinibitoria
•
Un tilt test negativo o con risposta mista o vasodepressiva non esclude una sincope spontanea cardioinibitoria
•
Un tilt test positivo, in presenza di malattia strutturale cardiaca, non può essere considerato conclusivo (indica suscettibilità alla sincope neuromediata ma vanno escluse altre concomitanti cause di sincope a prognosi peggiore come quelle di origine aritmica)
•
Il significato di risposte anomale diverse dall’induzione di sincope al tilt test non è del tutto chiarito
Utilità dell’Ecocardiografia nella gestione della Sincope
• Scopo diagnostico
– identificazione di malattie strutturali cardiache e cardiopolmonari potenziale causa di sincope
• Stratificazione del rischio di morte improvvisa mediante il calcolo della FE
– Una FE>50% esclude una disfunzione sistolica ed identifica pazienti con buona prognosi – Una disfunzione sistolica (≤40%) è confermata in circa il 27% dei pazienti con anamnesi di cardiopatia e ECG anormale
– Cardiopatia con disfunzione sistolica severa (FE <30%) e sincope identifica pazienti ad alto rischio di MI a 2 anni
Link M.S. et al. Ann. J. Card. 1999; MiddleKauff et al. J Am. Coll. Cardiol. 1993
Principali malattie cardiache e cardiopolmonari che possono causare sincope
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Valvulopatia ostruttiva (stenosi aortica)
Cardiopatia ipertrofica ostruttiva e non
Tumori cardiaci (mixoma)
Infarto miocardico acuto/ischemia miocardica
Dissezione aortica
Malattia del pericardio e tamponamento cardiaco
Embolia polmonare ed ipertensione polmonare
Displasia del ventricolo dx
Anomalie congenite delle coronarie
Utilità Clinica dello Studio Elettrofisiologico (SEF)
• Nella Sincope senza evidenza di cardiopatia (ECG normale, esame obiettivo normale, assenza di palpitazioni) lo SEF non è utile per le scarse probabilità di indurre aritmie.
• Nella Sincope e cardiopatia lo SEF ha più probabilità di individuare una causa aritmica della sincope (Linzer M et al. Am Intern Med 1997)
Il potere diagnostico dello SEF nell’identificare le cause di sincope dipende dal protocollo utilizzato e dalla probabilità pre‐test di ottenere un risultato clinicamente utile
Indicazioni al SEF
• Cardiopatia ischemica con FE>35% se la valutazione iniziale suggerisce una possibile causa di sincope e non sia evidente l’indicazione all’impianto di defibrillatore
• In pazienti con blocco di branca se i test non invasivi non hanno prodotto una diagnosi
• Sincope preceduta da palpitazioni se i test non invasivi non hanno prodotto una diagnosi
Lo SEF ha una sensibilità e specificità variabile, raggiunge una maggiore performance diagnostica in pazienti con ECG alterato e cardiopatia
Uno SEF negativo in presenza di cardiopatia non esclude definitivamente possibili cause aritmiche di sincope
SEF è indicato nel sospetto di …
• bradicardia intermittente
TRNSC≥800 msec indica un rischio di sincope bradiaritmica otto volte più alto rispetto a valori inferiori (Menozzi C. Am J Cardiol 1998)
• possibile blocco atrioventricolare (A‐V) in presenza di blocco di branca (BB)
valutazione dell’intervallo H-V può essere effettuata con la sola registrazione di potenziali
endocavitari, durante infusione di farmaci con effetto sul nodo A-V (ajmalina, disopiramide,
procainamide) o durante pacing atriale incrementale
• tachicardia sopraventricolare o ventricolare
L’induzione di una tachicardia sopraventricolare è diagnostica solo se riproduce la sincope. In realtà una sincope da tachiaritmia atriale è un evento raro che in genere si associa a palpitazioni e ipotensione suggerendo un concomitante riflesso neuromediato
Lo SEF è sicuramente diagnostico …
• in presenza di bradicardia sinusale e TRNSC prolungato
• se in presenza di BB si registra un HV≥100msec o si induce un blocco A‐V 2°‐3° grado durante stimolazione atriale incrementale di base o durante infusione farmacologica
• se induce una tachicardia sopraventricolare che riproduce sintomi spontanei o ipotensione
• se induce una tachicardia ventricolare monomorfa in pazienti con cardiopatia ischemica
Lo SEF è solo indicativo …
• se l’intervallo HV è tra 70 e 100 msec
• se induce una tachicardia ventricolare polimorfa in pazienti con sindrome di Brugada, displasia aritmogena del ventricolo dx ed in pazienti con pregresso arresto cardiaco
L’induzione di una tachicardia ventricolare polimorfa o di fibrillazione ventricolare in pazienti con cardiomiopatia dilatativa ischemica o non ischemica ha un basso valore diagnostico e prognostico.
Indicazioni al Test Ergometrico nella Sincope
•
Sincope durante sforzo, in presenza di cardiopatia strutturale, suggerisce una possibile causa cardiaca
(in presenza di un disturbo di conduzione IV, l’incremento della FC può indurre la comparsa di BAV di 2° e 3° in genere sotto‐Hissiano).
J Am Cardiol 1983
•
Sincope durante sforzo, in assenza di cardiopatia strutturale, può essere espressione di una vasodilatazione da riflesso vagale (atleti)
Eur Heart J 2002
•
La sincope dopo sforzo è generalmente dovuta a disautonomia o ad un meccanismo neuromediato
Am J Cardiol 1995
E’ diagnostico solo se riproduce sincope con modificazioni emodinamiche o induce BAV 2°‐3° anche senza sincope.
