intolleranze alimentari - I.C.S. "Giovanni Giannone"

M.I.U.R. - Istituto Comprensivo
“G. Giannone”
Via degli Orti, 45 - 74026 Pulsano (TA)
Tel. 099.5330069 fax 099.5337622– C.F. 90214630734
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AL DIRIGENTE SCOLASTICO
ICS GIANNONE
PULSANO
Il
sottoscritto
__________________________________genitore/tutore
dell’alunno___________________________________________________________________
frequentante la Sezione/Classe _____________ :
□ Infanzia
plesso □RODARI
□MONTESSORI
□ Primaria
plesso □ COLLODI
□DE NICOLA □GIANNONE
□
Secondaria
plesso □ DE NICOLA
segnala alla scuola la/e seguente/i intolleranze del figlio/a:
□ALLERGIE O INTOLLERANZE ALIMENTARI (allegare eventualmente gli esiti dei test allergologici e
certificazione
allergologica
o
certificazione
medica
di
centro
specialistico);_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
□DIETA SPECIALE PER MALATTIA METABOLICA (diabete, obesità, favismo, celiachia, fenilchetonuria,
glicogenosi) (allegare la certificazione medica di centro specialistico);
____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
□ALTRO (specificare):
______________________________________________________________________________
ELENCO ALIMENTI PROIBITI da ELIMINARE
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ULTERIORI
AVVERTENZE___________________________________________________________________
da tenere presenti in particolare nell’attivazione di progetti, visite guidate/viaggi/uscite didattiche che
prevedono la fruizione di un pasto, ecc.
L'autocertificazione resterà valida fino a nuove comunicazioni.
Consapevole che la richiesta è subordinata al trattamento dei dati personali e sensibili, dichiaro di aver preso visione
dell'informativa predisposta dal titolare del trattamento ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. 196/2003 allegato alla presente,
ed in qualità di interessato (art.23 del citato D. Lgs. 196/2003) presto il mio consenso ed autorizzo il trattamento dei dati
personali e sensibili per i fini indicati nella suddetta informativa.
data __________________
firma del genitore _____________________
INDICARE SPECIFICAMENTE I TIPI DI FARMACI DI CUI SI CONCEDE
AUTORIZZAZIONE ALL'UTILIZZO PER:
Emicrania
______________________________________________________________________________
Mal di denti ____________________________________________________________________
Tosse e/o mal di gola _____________________________________________________________
Vomito ________________________________________________________________________
Piressia (Febbre) _________________________________________________________________
Diarrea
_______________________________________________________________________________
altro
_______________________________________________________________________________
Si fa presente, infine, che in caso di mancata risposta, autorizzazione o sottoscrizione della presente
scheda il personale di questa struttura, in forza delle normative vigenti, non potrà somministrare alcun
tipo di farmaco.