intolleranze alimentari - I.C.S. "Giovanni Giannone"
annuncio pubblicitario
M.I.U.R. - Istituto Comprensivo “G. Giannone” Via degli Orti, 45 - 74026 Pulsano (TA) Tel. 099.5330069 fax 099.5337622– C.F. 90214630734 @-mail: [email protected] AL DIRIGENTE SCOLASTICO ICS GIANNONE PULSANO Il sottoscritto __________________________________genitore/tutore dell’alunno___________________________________________________________________ frequentante la Sezione/Classe _____________ : □ Infanzia plesso □RODARI □MONTESSORI □ Primaria plesso □ COLLODI □DE NICOLA □GIANNONE □ Secondaria plesso □ DE NICOLA segnala alla scuola la/e seguente/i intolleranze del figlio/a: □ALLERGIE O INTOLLERANZE ALIMENTARI (allegare eventualmente gli esiti dei test allergologici e certificazione allergologica o certificazione medica di centro specialistico);_________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ □DIETA SPECIALE PER MALATTIA METABOLICA (diabete, obesità, favismo, celiachia, fenilchetonuria, glicogenosi) (allegare la certificazione medica di centro specialistico); ____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ □ALTRO (specificare): ______________________________________________________________________________ ELENCO ALIMENTI PROIBITI da ELIMINARE ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ULTERIORI AVVERTENZE___________________________________________________________________ da tenere presenti in particolare nell’attivazione di progetti, visite guidate/viaggi/uscite didattiche che prevedono la fruizione di un pasto, ecc. L'autocertificazione resterà valida fino a nuove comunicazioni. Consapevole che la richiesta è subordinata al trattamento dei dati personali e sensibili, dichiaro di aver preso visione dell'informativa predisposta dal titolare del trattamento ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. 196/2003 allegato alla presente, ed in qualità di interessato (art.23 del citato D. Lgs. 196/2003) presto il mio consenso ed autorizzo il trattamento dei dati personali e sensibili per i fini indicati nella suddetta informativa. data __________________ firma del genitore _____________________ INDICARE SPECIFICAMENTE I TIPI DI FARMACI DI CUI SI CONCEDE AUTORIZZAZIONE ALL'UTILIZZO PER: Emicrania ______________________________________________________________________________ Mal di denti ____________________________________________________________________ Tosse e/o mal di gola _____________________________________________________________ Vomito ________________________________________________________________________ Piressia (Febbre) _________________________________________________________________ Diarrea _______________________________________________________________________________ altro _______________________________________________________________________________ Si fa presente, infine, che in caso di mancata risposta, autorizzazione o sottoscrizione della presente scheda il personale di questa struttura, in forza delle normative vigenti, non potrà somministrare alcun tipo di farmaco.
