M.I.U.R. - Istituto Comprensivo
“G. Giannone”
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AL DIRIGENTE SCOLASTICO
ICS GIANNONE
PULSANO
OGGETTO: Richiesta autorizzazione auto somministrazione farmaci in ambito scolastico– alunni
minorenni
Il sottoscritto ____________________________________________________genitore/tutore
dell’alunno___________________________________________________________________
frequentante la Sezione/Classe _____________ :
□ Infanzia
□ Primaria
□
Secondaria
plesso □RODARI
plesso □ COLLODI
plesso □ DE NICOLA
□MONTESSORI
□DE NICOLA
□GIANNONE
CHIEDE
la possibilità che il proprio figlio si auto-sommistri terapia farmacologica in ambito scolastico
(in particolare nell’attivazione di visita guidate/uscite didattiche/viaggi d’istruzione) come da
prescrizione medica allegata.
Con la presente AUTORIZZA:
il proprio figlio all’assunzione autonoma del farmaco, di cui sarà stato preventivamente
fornito dallo/a scrivente;
SOLLEVA il personale scolastico e la scuola da ogni responsabilità civile e penale
derivante dall’auto-somministrazione della terapia farmacologica.
FARMACI SPECIFICI DI CUI SI CONCEDE AUTORIZZAZIONE ALL'UTILIZZO PER:
Emicrania____________________________________________________________________
Mal di denti __________________________________________________________________
Tosse e/o mal di gola __________________________________________________________
Vomito _____________________________________________________________________
Piressia (Febbre) _____________________________________________________________
Diarrea_____________________________________________________________________
altro________________________________________________________________________
La richiesta resterà valida fino a nuove comunicazioni.
Consapevole che la richiesta è subordinata al trattamento dei dati personali e sensibili, dichiaro di aver preso visione dell'informativa
predisposta dal titolare del trattamento ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. 196/2003 allegato alla presente, ed in qualità di interessato
(art.23 del citato D. Lgs. 196/2003) presto il mio consenso ed autorizzo il trattamento dei dati personali e sensibili per i fini indicati
nella suddetta informativa.
data __________________
firma del genitore _____________________
