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D. L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/04 n. 46)
art.1, comma 2 - DCB - Roma
Reg.Trib. Roma n.373 del 16.08.2001
N.19 AUTUNNO 2004
RIVISTA DI INFORMAZIONE SULL’ HIV
RIUSCIRANNO I NOSTRI EROI...?
Il fatto che l'Europa stia perdendo competitività è,
purtroppo, un dato di pubblico dominio. Nel 2000
il Consiglio Europeo ha delineato le strategie
dell'UE a dieci anni: un'economia rafforzata dovrà
essere strumento per la creazione di nuovi posti
di lavoro, per il miglioramento dello sviluppo e del
livello sociale degli europei. Nel 2002 il Consiglio
Europeo ha concordato di aumentare la spesa per
la ricerca e lo sviluppo con l'obiettivo di
raggiungere il 3% del PIL entro il 2010.
Quando ci si riferisce a "ricerca e sviluppo" si fa
riferimento anche e soprattutto alla ricerca nel
settore medico-scientifico. Quante volte abbiamo
sentito dire dai nostri interlocutori frasi del tipo:
"In Europa è difficile fare ricerca e in Italia non ci
si può provare date le difficoltà procedurali".
Nel 2000 la spesa per la ricerca e lo sviluppo
mediamente rappresentava l'1,95% del PIL europeo, mentre nel 2002 tale dato ha raggiunto
l'1,99%. Questi dati, però, hanno un valore quasi
drammatico se vengono rapportati a quelli di USA
e Giappone ove, rispettivamente, nel 2002 la spesa
per la ricerca e sviluppo ha rappresentato il 2,80%
e il 2,98% del PIL.
Tra i Paesi europei vi sono notevoli differenze:
quelli che meno spendono in ricerca e sviluppo
sono Italia, Spagna, Grecia e Portogallo, mentre la
Svezia raggiunge il 4,27% e la Finlandia il 3,49%.
Menzioniamo tali dati sulla nostra rivista in quanto riteniamo che la spesa per la ricerca e lo sviluppo, con particolare accento a quella per il settore
medico-scientifico, sono la base per un equo
sviluppo del settore salute e quindi del livello
sociale e di qualità della vita dei cittadini: non è
pensabile che l'Europa si avvantaggi di ricerca,
sviluppo e nuove tecnologie senza investire
adeguatamente in questi settori, sfruttando solo gli
investimenti effettuati oltre oceano. Se e quando le
politiche europee saranno applicate, gli investimenti orientati alla ricerca e sviluppo, oltre a
permettere un accesso più rapido a farmaci innovativi, contribuiranno a migliorare il livello di vita
degli europei ed a sfruttare in modo migliore il
potenziale di scienza biomedica che esiste nel
nostro continente.
Di recente E. Bertarelli, CEO di Ares Serono, ha
affermato in modo provocatorio che, se l'Europa
non prenderà in tempi brevi le decisioni più
opportune per migliorare la ricerca e per omogeneizzare le procedure, chiuderà la sede di Ginevra
e trasferirà l'azienda negli USA. Ricatto o necessità di garantire adeguati livelli qualitativi e standards alla ricerca biomedica?
Riusciranno i nostri politici a prendere le decisioni opportune e tempestive per raggiungere gli
obiettivi che il Consiglio d'Europa si è prefissato
per il 2010…e con quali strumenti finanziari?
Nadir
IN Q UESTO N UMERO
EDITORIALE
1
DEPRESSIONE E ANSIA
2
Osorio
CD4: PERCENTUALE O VALORE ASSOLUTO?
4
Osorio
EFAVIRENZ: - DISPONIBILE LA NUOVA FORMULAZIONE
- IL FOGLIO ILLUSTRATIVO
4
Marcotullio/Schloesser
HCV: INTERFERONE DI CONSENSO
5
Barbarini
INFEZIONI MICOTICHE NEL SOGGETTO HIV
6
Antinori
GLI ANTI-CCR5
8
Marcotullio
XV CONFERENZA INTERNAZIONALE AIDS 2004
10
Guarinieri
ENDOSCOPIA: QUANDO E PERCHE’
14
D’Offizi
FDA: - APPROVAZIONI DI FARMACI COMBINATI
- SCULPTRA PER LA LIPOATROFIA
Schloesser
16
DEPRESSIONE E ANSIA
David Osorio
Depressione e ansia sono problemi di salute mentale abbastanza frequenti che possono colpire chiunque e per motivi diversi, ma sembra che le persone
con HIV siano più propense a soffrirne. Eventi particolari come la diagnosi sierologica, l'inizio della terapia antivirale o il dover gestire gli effetti collaterali della terapia possono provocare un senso di profonda tristezza difficile da gestire che interferisce con la capacità di affrontare la vita di tutti i giorni.
Inoltre, vi sono alcuni farmaci contro l'HIV o usati nella gestione di malattie che possono essere la causa di questi disturbi psicologici o acuirli.
D EPRESSIONE
La depressione é una malattia che provoca un senso
di tristezza, di solitudine, di autosvalutazione e di
autocolpevolezza. La persona depressa diventa facilmente irritabile, prova una forte sensazione di
abbandono e scarse o nessuna speranza per il futuro. Comunque, bisogna distinguere i sentimenti
normali di tristezza o scoraggiamento, che abbiamo
tutti di tanto in tanto, dalla vera depressione.
Altri sintomi che possono aiutare ad identificare
quando si è di fronte ad un problema di vera depressione sono: alterazioni del sonno, perdita dell'appetito con calo significativo del peso corporeo, difficoltá di concentrazione, problemi di memoria, indecisione costante, diminuzione dell'energia sessuale,
perdita dell'interesse nelle attivitá che abitualmente
risultavano piacevoli, pensieri ricorrenti di morte.
Quando alcuni di questi sintomi si prolungano per
piú di due settimane e impediscono alla persona di
condurre la vita di tutti i giorni, è molto probabile
che si tratti di un caso di vera depressione.
La maggior parte delle volte è una malattia temporanea, ma può anche diventare cronica e quindi è
molto importante che sia identificata e diagnosticata al più presto perché possa essere risolta.
Una volta diagnosticata correttamente e con l'aiuto dello specialista puó essere curata con successo
in più dell'80% dei casi.
Nel caso delle persone HIV positive,
la depressione diventa più pericolosa
in quanto indebolisce il sistema
immunologico ed aumenta il rischio
di sviluppare malattie fisiche.
D'altro canto, la depressione interfersice nella cura di se stessi e nell'aderenza ai farmaci... (NAM)
Edward Munch: Pubertà
I PIU’ COLPITI
La depressione colpisce a qualsiasi età, ma è più comune tra i 25 ed i 44 anni. Secondo l'OMS, vi sono 121 milioni di depressi nel mondo, mentre in Italia si stima
che ve ne siano 10 milioni. Il 18% di questi è costituito da popolazione adulta (20%donne e 12% uomini) e supera sempre più spesso i 65 anni. Oltre alle donne,
nel nostro paese sono sempre più colpiti adolescenti e giovani fino ai 24 anni. Infatti, il maggior numero di suicidi si registra fra anziani o giovani.
A NSIA
L'ansia è un disturbo mentale che può accompagnare
la depressione oppure presentarsi da solo. Si manifesta attraverso un sentimento di panico o di apprensione, normalmente accompagnato da sintomi fisici
come sudorazione, aumento del ritmo cardiaco, agitazione, nervosismo, mal di testa, attacchi di panico, irritabilità, tremori, pessimismo costante, dolori muscolari, problemi per dormire, fobie (paura di situazioni
particolari), impulsività.
Vi sono nel trascorrere della vita di tutti, momenti di
normale agitazione causati da qualche circostanza in
particolare che non debbono essere confusi con i
disordini causati dall'ansia come malattia, i cui sintomi
sono cronici e possono peggiorare progressivamente
se non sono trattati.
L'ansia diventa malattia dal momento in cui si prolunga per diverse settimane ed ostacola lo svolgimento
della vita quotidiana. Così come nel caso della depressione, può anche interferire nel difficile compito della
persona HIV positiva che deve essere aderente alla
propria terapia antiretrovirale o deve tenere sotto
controllo le paure che possono derivare dalla condizione di sieropositività.
DIVERSE FORME DI ANSIA
Fobia sociale:
L'ansia può manifestarsi in diverse forme e ognuna di
esse ha le proprie caratteristiche, ma sono tutte
collegate alla paura eccessiva ed irrazionale.
eccessi di ansia che si producono in pubblico, ci si
sente imbarazzati e si teme che tutti siano pronti a
giudicarci negativamente per umiliarci. Si può arrivare
all'agorafobia e si sente verso qualcosa che obbiettivamente crea poco o nessun pericolo.Alcune delle fobie
più comuni sono la paura di rimanere chiusi in qualche
luogo (claustrofobia), dei luoghi molto elevati, delle
scale, dei tunnels, di guidare in autostrada, dell'acqua,
di volare, dei cani o alla vista del sangue. Le fobie specifiche sono trattabili con la psicoterapia adeguata.
Attacchi di panico:
attacchi di paura o di terrore che colpiscono senza
preavviso, sono tra le forme di più agevole trattamento.
Trastorni ossessivi-compulsivi:
pensieri o immagini ossessivi e persistenti non
controllabili: sono le ossessioni. Quando questi pensieri o immagini si alleggeriscono solo compiendo alcuni
rituali personali si parla di compulsioni. I rituali alleviano solo temporaneamente l'ansia che cresce quando i
rituali non sono compiuti. Si parla di vero trastorno
ossessivo-compulsivo quando la persona perde almeno un'ora al giorno in questi rituali e quando le ossessioni interferiscono con la vita di tutti i giorni.
Trastorni da stress post-traumatico:
condizione che si puó sviluppare in seguito ad un
evento di intensa paura o terrore.
Ansia generalizzata:
ha un carattere cronico e riempie di tensione e preoccupazione esagerata la vita di tutti i giorni, anche se il
motivo per provocarla è piccolo o inesistente. La persona con ansia generalizzata sembra non potersi rilassare
mai, ha problemi per prendere sonno o per rimanere
addormentata, ha problemi di concentrazione, anticipa
sempre disastri, si preoccupa spesso eccessivamente
per la salute, i soldi, la famiglia o il lavoro.A volte, la fonte
della preoccupazione è difficile da individuare e solo
l'idea di dover affrontare la giornata causa ansia.
CAUSE DELLA DEPRESSIONE E
DELL’ANSIA
In generale, la depressione si manifesta spesso
dopo una perdita (sia di una persona amata, del lavoro, di qualche abilità fisica, di una situazione sociale,
della gioventù) oppure in seguito alla diagnosi di una
malattia cronica, come l'HIV. Puó anche comparire
dopo un forte periodo di stress o essere causata da
alcuni farmaci (interferone, interleukina 2, Sustiva).
L'ansia, come la depressione, può presentarsi dopo
uno stato di stress o di una esperienza traumatica.
Puó essere dovuta anche ad un problema particolare
(problemi di soldi, di lavoro, sentimentali), ma è
frequente che si estenda ad altri aspetti della vita. A
volte puó evolvere verso la fobia (paura irrazionale
verso qualcosa) o in disordini ossessivi-compulsivi
(un bisogno imperioso di compiere qualche azione,
ripetere lo stesso movimento diverse volte, pulire
più di una volta lo stesso oggetto, lavarsi le mani
costantemente). Spesso sono malattie legate che
colpiscono contemporaneamente la persona.
tristezza. Una volta superato il periodo iniziale, il
paziente interrompe le benzodiazepine e continua
solamente con gli antidepressivi per almeno altri 6
mesi. La corretta durata del trattamento, infatti, è
fondamentale per il successo della terapia.
Attenti alle interazioni!
Alcuni farmaci per l'HIV, della classe
degli inibitori della proteasi (Norvir,
Kaletra, Viracept, Crixivan ecc.),
aumentano le concentrazioni nel
sangue di altri farmaci, compresi gli
antidepressivi e le benzodiazepine.
Fai attenzione ed evita assolutamente
l'autoprescrizione se la tua terapia
antiretrovirale include alcuni di questi
farmaci in quanto aumentano il
rischio di sovradosaggio, intensificando la gravità degli effetti collaterali.
COME COLLABORARE
TERAPIA
CON
LA
Ogni paziente può avere una risposta individuale alla
terapia, ma vi sono consigli validi per tutti che contribuiscono a renderla più efficace.
Avere pazienza:
l'effetto non è immediato. Ci vogliono alcuni mesi
prima che vi sia una riserva sufficiente di farmaci nel
cervello per ripristinare il benessere psichico.
Non sospendere la cura di tua iniziativa:
il trattamento va interrotto rispettando certe modalità. Interrompere di colpo, ad esempio, può contribuire alla ricomparsa dei sintomi.
Non mischiare terapie:
se ti è stata cambiata la terapia, non mischiarla con la
anteriore pensando di avere risultati migliori e più
veloci. Una volta cambiata la terapia, si ricomincia
daccapo e bisogna aspettare un periodo di latenza.
Evitare alcolici e droghe ricreazionali:
TRATTAMENTO A DOPPIA AZIONE
PSICOTERAPIA
La maggior parte dei farmaci originalmente approvati per il trattamento della depressione sono ugualmente efficaci contro l'ansia. I primi ad essere stati
usati, di "vecchia generazione" (Anafranil, Surmontil,
Tofranil, ecc.) sono attualmente un po' fuori uso a
causa degli effetti collaterali: sonnolenza, disturbi
della visione, aumento del battito cardiaco, vertigini,
costipazione. Le persone in trattamento con questi
farmaci, in genere solo quando quelli più nuovi risultano inefficaci, sono sottosposte ad una dieta speciale data l'interferenza con alcuni cibi e bevande, includendo formaggio e vino rosso. Le interazioni tra
alcune sostanze e questi farmaci, appartenenti alla
classe degli IMAO (Inibitori della Monoaminossidasi),
possono causare un aumento pericoloso della pressione arteriosa o altre reazioni potenzialmente
rischiose per la vita stessa. Da alcuni anni, ormai,
sono apparsi altri farmaci di "nuova generazione"
contro la depressione che provocano meno effetti
collaterali e agiscono ugualmente contro diverse
forme di ansia. Prozac (fluoxetina), Deroxat, Floxyfral
(fluvoxamina) sono alcuni dei farmaci di nuova generazione e hanno bisogno normalmente di due-quattro
settimane per essere efficaci. Nel caso dell'ansia, ci
vogliono molti giorni e a volte molte settimane prima
che possano agire.
Per migliorare i sintomi dell'ansia durante questo
periodo, i medici usano i farmaci della famiglia delle
benzodiazepine (ansiolitici: Lexotan,Valium, Xanax,
Seresta,Temesta), che agiscono molto più rapidamente e hanno pochi effetti collaterali, ma che debbono
essere prescritti per periodi brevi in quanto l'uso
prolungato provoca dipendenza, costringendo la
persona ad aumentare il dosaggio per avere risultati
simili. Se presi per periodi lunghi, è necessario ridurre gradualmente il dosaggio per evitare la ricomparsa
dei sintomi. Si tratta di farmaci delicati che non
debbono essere autoprescritti né presi alla leggera
per superare i normali momenti di inquietudine o
La psicoterapia può avere un effetto molto positivo
nella cura della persona che soffre di depressione e/o
ansia, ma i migliori risultati si ottengono associando
terapia farmacologica e psicoterapia. La guarigione non
dipende solamente dal trattamento con i farmaci, ma
anche dell'individuazione dei problemi che sono la
causa della malattia e della propria capacità di superarli
o di gestirli meglio grazie all'aiuto del medico. Il trattamento farmacologico aiuta più rapidamente ad alleviare
i sintomi e trovare, quindi, l'energia e la motivazione
necessarie per iniziare il lavoro psicologico. La psicoterapia si avvale di tecniche fondate su diversi principi che
aiutano il paziente a guardarsi dentro per analizzare,
correggere o accettare con meno conflittualità i propri
problemi. Ha anche come scopo ridurre la sofferenza
che comporta sia la depressione che l'ansia e permette,
a lungo termine, di poter interrompere i farmaci.
Rispetto all'ansia, alcune persone trovano sollievo con i
massaggi, alcune tecniche di rilassamento, di meditazione o di discipline fisico-mentali quali lo yoga.
possono interferire con i farmaci e predisporti alla
sviluppo di alterazioni dell'umore.
Riferire al medico gli effetti collaterali:
solo così il medico potrà monitorare meglio la terapia in quanto a dosaggio e tempo di assunzione.
Tenere un diario:
questo può aiutare non solo a ricordare ciò che
dovrai riferire al medico in quanto a effetti collaterali ed eventuali disturbi, ma anche a fare un esercizio di
autocoscienza, a capire meglio cosa sta succedendo
nella tua vita.
Non ti aspettare la guarigione soltanto
dalla terapia farmacologica:
ci vuole anche un sforzo ed un lavoro da parte tua
insieme al medico nella fase di psicoterapia per pensare ad un progetto di benessere che spesso comporta
cambiamenti nel proprio stile di vita.
Edward Munch: Malinconia
VALORE ASSOLUTO O PERCENTUALE DEI CD4 ?
David Osorio
Qual'è il parametro da tenere in considerazione per predire il rischio di malattie opportunistiche ?
Studi effettuati prima dell'avvento della HAART hanno
evidenziato che la percentuale dei CD4 (CD4%) potesse essere più utile del valore assoluto. In generale le
linee guida raccomandano di considerare entrambi i
valori nelle decisioni riguardanti la terapia. Nell'era
post-HAART, quale sia la differenza nel considerare i
due parametri nel predire il rischio di una malattia
opportunistica (AIDS-defining illness,ADI) non è chiaro.
decisioni riguardanti la terapia, in particolare sulla
necessità di una profilassi per le malattie opportunistiche, l'utilizzo di terapia antiretrovirale e la determinazione della prognosi. Sebbene le coppie CD4CD4% sono spesso concordi, un'inaspettata bassa o
alta percentuale può presentarsi dato un valore
particolare assoluto, creando difficoltà nella valutazione del rischio dello sviluppo di ADI.
Gli autori di uno studio osservazionale
effettuato a tale proposito hanno
concluso che la percentuale di CD4
aggiunge poche informazioni predittive
rispetto al loro valore assoluto in una
previsione del rischio di sviluppare una
AIDS Defining Illness (ADI, evento definente AIDS) a breve termine. Il marker
più predittivo dello stato immunologico
del paziente resta il valore assoluto dei
CD4, parametro da tenere presente
nelle decisioni riguardanti la terapia.
In era pre-HAART gli studi suggerivano invece che la
percentuale di CD4 dovesse essere tenuta più in
considerazione. La discordanza potrebbe derivare
anche dal fatto che ora i CD4 sono misurati direttamente, e non attraverso la conta totale dei linfociti,
cosa che accadeva in era pre-HAART. Gli autori
dunque concludono che anche la percentuale di CD4
possa giocare un ruolo in pazienti che presentano
coppie CD4-CD4% discordanti.
Talvolta la discordanza che sussiste tra il valore assoluto dei CD4 e la percentuale dei CD4 complica le
METODO:
Si sono utilizzati dati di una coorte clinica osservazionale di persone HIV-positive adulte per verificare il
rischio di sviluppare un ADI associato ai conteggi di
CD4 e alle % di CD4 utilizzando tutte le coppie CD4-
CD4% rilevate dal gennaio 1996. L'incidenza dello
sviluppo di un ADI è stato verificato su un massimo di
6 mesi dopo che la coppia CD4-CD4% era stata rilevata. Si è calcolato l'IRR (incidence rate ratio, rapporto di % di incidenze) di sviluppo di un ADI legato ai
CD4 e CD4%, utilizzando il metodo statistico della
regressione multivariata negativa binomiale.
E' stato analizzato un totale di 15736 coppie di CD4CD4% tratte da 2185 pazienti che hanno sviluppato
608 ADI. L'IRR per sviluppare un ADI collegato al
valore assoluto di CD4 era 17.9 eventi/100 (per
persona, per anni) per valori < 50 cells/mm3, 6.2 per
valori tra i 50-100 cells/mm3 e 2.7 per 100-200
cells/mm3, messi a confronto con lo strato di riferimento 200-350 cells/mm3. Senza aggiustamento per il
valore assoluto dei CD4, l'IRR era 14.4, per la % di
CD4, per valori < 7%, 3.7 per valori tra 7-14%, 1.9 per
15-21%, messi a confronto con uno strato di riferimento > 21%.
Tuttavia, in un'analisi multivariata che presentava un
aggiustamento per il valore assoluto dei CD4, la % dei
CD4, altre variabili cliniche e demografiche, il valore
assoluto dei CD4, e non la percentuale, era fortemente associata allo sviluppo di ADI.
DISTRIBUZIONE DEL CONTEGGIO ASSOLUTO DEI CD4 PER % DI CD4 TRA LE 15736 COPPIE CD4-CD4 % DEI 2185 PAZIENTI
Ref.: K A Gebo and others. Absolute CD4 Vs. CD4 Percentage for Predicting the Risk of Opportunistic Illness in HIV Infection. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 36(5): 1028-1033. August 15, 2004.
Simone Marcotullio
e Filippo von Schloesser
Efavirenz (Sustiva®): una sola compressa da 600 mg
F i n a l m e n t e d i s p o n i b i l e a n c h e i n I t a l i a l a nu ov a fo r mu l a z i o n e d i e f av i re n z ( E F V, S u s t i v a ® ) : u n a s o l a c o m p re s s a d a
6 0 0 m g . d a a s s u m e re u n a vo l t a a l g i o r n o. Q u e s t a c o m p re s s a s o s t i t u i s c e l ’ a s s u n z i o n e d e l l e t re c ap s u l e d a 2 0 0 m g . L o
s v i l u p p o d i fo r mu l a z i o n i d i p i ù agevo l e a s s u n z i o n e f avo r i s c e l ’ a d e re n z a e l a q u a l i t à d e l l a v i t a d e l l e p e r s o n e i n A RT.
Cambiamenti nel foglio illustrativo di efavirenz (Sustiva®)
Negli Stati Uniti la Food and Drug Administration, visto lo studio 006 (EFV+3TC+AZT versus IDV+3TC+AZT versus
EFV+IDV) a 168 settimane di trattamento, ha incluso i seguenti cambiamenti nel foglio illustrativo dell'efavirenz (EFV):
.E' controindicata la co-somministrazione con voriconazolo in quanto EFV diminuisce significativamente le concentrazioni plasmatiche di questo farmaco;
.Se EFV è somministrato con atazanavir/ritonavir (ATV/r), il dosaggio per i pazienti naive di ATV/r è di 300/100 mg e di EFV è di 600 mg, entrambi una volta
al giorno. Nulla è stato stabilito per i pazienti pre-trattati;
.Sono stati confermati gli eventi avversi psichiatrici già conosciuti;
.Sono stati evidenziati innalzamenti della transaminasi GOT e GPT di oltre 5 volte rispettivamente nel 13% e nel 20% dei pazienti dello studio.
Trai pazienti coinfetti HCV e/o HBV, il 3% ha dovuto interrompere lo studio a causa di scompensi epatici o biliari;
.Sono stati osservati aumenti del colesterolo totale a digiuno e dell'HDL rispettivamente del 40% e del 35% nel 34% dei pazienti trattati con
EFV+AZT+3TC, nel 50% dei pazienti trattati con EFV+IDV e nel 28% dei pazienti nel braccio con IDV+AZT+3TC.
Ref: R. Klein and K Struble. US Food and Drug Administration. Sustiva Labeling Changes. FDA News. August 17, 2004.
EPATITE C: interferone di consenso (C-IFN)
L'Epatite da HCV è una malattia infettiva molto
diffusa e rappresenta un problema sanitario di
dimensioni globali; ciò a causa della diffusione del
virus, delle sue specifiche caratteristiche e delle
conseguenze che l'infezione può determinare non
solo nel fegato ma, più in generale, nell'organismo dell'ospite. Le strategie terapeutiche ancora
oggi non sembrano soddisfacenti almeno per il
50% dei pazienti infetti. Questo rende ragione
della continua ricerca di nuove associazioni terapeutiche o della continua ricerca di differenti
sistemi di rilascio dei farmaci, tesi a modificarne
le proprietà cinetiche, migliorandone l'efficacia e
la tollerabilità. In ambito terapeutico, molte altre
ipotesi di studio sono al vaglio dei ricercatori. E'
sufficiente pensare alla terapia dell'Epatite da
HCV come sovra-infezione nei pazienti trapiantati, nella co-infezione con l'HIV, nei pazienti
non-responders o in coloro che mantengono
valori di transaminasi non elevati o alle problematiche legate alla terapia di induzione.
C-IFN: caratteristiche generali
Tra le molecole di interferone impiegate nella terapia
dell'epatite virale, l'interferone di consenso (C-IFN)
occupa uno spazio specifico, anche per la modalità
della sua produzione. La molecola non è presente in
natura, ma è stata disegnata in laboratorio. La molecola ha questo nome poiché è nata su un preventivo
"consenso" tra i ricercatori riguardante la scelta di
ognuno dei 166 aminoacidi costituenti la proteina. Il
"consenso" si è basato sulla scelta di ogni aminoacido
della costituenda catena dell'interferone. Per ogni
aminoacido è stato scelto quello più frequentemente
rappresentato nell'ambito di 14 altri IFN-α naturali, in
precedenza isolati. La sequenza aminoacidica risultante è stata successivamente codificata e prodotta
attraverso la tecnica del DNA ricombinante. Da
questo punto di vista, il C-IFN potrebbe essere definito come molecola "innovativa".
Nelle intenzioni dei ricercatori, tale approccio avrebbe potuto favorire la produzione di una molecola più
affine ai recettori dell'epatocita. Secondo i farmacologi, la molecola più affine al recettore arriva al bersaglio con minore difficoltà, si lega al recettore più
specifico e questo dovrebbe favorire contemporaneamente l'efficacia e la tollerabilità del prodotto. In
effetti, primi esperimenti in vitro hanno confermato
che la molecola di C-IFN ha un'affinità nei confronti
del recettore circa 10 volte superiore a quella di altri
IFN-α convenzionali, così come l'attività anti-virale,
anti-proliferativa è molto più elevata (circa 10 volte)
rispetto alla attività esplicata dall'IFN-α-2a e dall'IFNα-2b. L'ipotesi dei farmacologi è stata confermata, o,
in alternativa, si può dire che la struttura dell'interferone così come è stata fin qui descritta comprende le
migliori caratteristiche di ognuna delle specie degli
IFN-α, dando origine ad una molecola più potente.
C-IFN: Caratteristiche cliniche
Il farmaco è attualmente in commercio in Italia, nel
cui mercato è arrivato nell'anno 1999. La dose è di 9
µgr/die con la somministrazione per iniezione sotto-
cutanea. Uno dei primi studi di confronto tra C-IFN
e IFN-α-2b ha mostrato un sostanziale equilibrio in
riferimento al parametro "ALT" valutato sia nel "fine
trattamento" che nella "Risposta sostenuta". In riferimento al parametro "HCV-RNA", il C-IFN abbatte la
carica virale in tempi più brevi e ha una migliore
risposta nei pazienti con genotipo 1 rispetto al
confronto. Infatti, durante il trattamento, C-IFN ha
ridotto il parametro in misura maggiore rispetto
all'IFN-α-2b (p<0,01). Rimane da capire perché
questo miglioramento non si sia tradotto nel miglioramento del parametro alla risposta sostenuta; si può
ritenere che il periodo di sei mesi di trattamento sia
stato troppo breve perché queste differenze si
mantenessero nel lungo periodo. Tra i pazienti relapsers, il ritrattamento con C-IFN alla dose di 15 µgr ha
determinato un tasso di risposta sostenuta intorno al
58 %, che è risultato essere sovrapponibile a quello
dell' IFN-α-2b. Tra gli effetti collaterali più diffusi si
annoverano febbre, fatica, artralgia e mialgia, trombocitopenia, leucopenia, cefalea, e perdita di peso. In riferimento alle alterazioni dei valori di laboratorio, le
riduzioni più comuni riguardano le concentrazioni
basali di emoglobina, dell'ematocrito, delle cellule
bianche e delle piastrine. Le alterazioni della funzione
tiroidea (ipotiroidismo e ipertiroidismo) sono state
riscontrate tra l'1 e il 4% dei pazienti trattati.
Raramente questi pazienti sono costretti alla riduzione della posologia. Gli effetti collaterali si realizzano
all'inizio della terapia (durante il primo mese), diminuiscono col tempo e sono considerati di severità da
lieve a moderata secondo il giudizio degli ricercatori.
Secondo alcune stime riportate in letteratura, l'interruzione del trattamento è riportata nel 7% dei casi.
Similmente ad altri interferoni alfa, anche il C-IFN non
può essere somministrato ai pazienti che hanno
problemi psichiatrici; ed è peraltro controindicato nei
pazienti con insufficienza epatica scompensata. Come
molti altri farmaci, non deve essere somministrato in
gravidanza, non ne è raccomandata la somministrazione nelle donne che allattano. Il profilo generale di
tollerabilità non differisce da quello degli altri IFN.
Situazione attuale e studi in corso
In Italia, la mancanza di uno specifico studio sugli effetti
dell'associazione con la ribavirina ha portato la CUF alla
elaborazione della nota n° 32 che ne ha disciplinato il
regime di rimborso da parte del SSN. Attualmente, il
SSN rimborsa la terapia con il C-IFN ai pazienti che lo
impiegano esclusivamente in monoterapia, essendo
impossibilitati all'impiego di ribavirina. La situazione è
attualmente in fase di revisione e a breve scadenza anche
il C-INF potrà essere prescritto in associazione con
ribavirina.Tale revisione è stata supportata dai risultati di
uno studio clinico che aveva lo scopo di valutare la tollerabilità e l'efficacia dell'associazione tra C-IFN e ribavirina nei pazienti naives con diagnosi di Epatite Virale da
HCV. Lo schema prevedeva la randomizzazione dei
pazienti in uno di quattro bracci, differenziati in riferimento alle dosi di interferone e di ribavirina. Lo studio è
stato disegnato e interamente realizzato in Italia,in tredici importanti centri epatologici coordinati dal Prof.
Alberti dell'Università di Padova. I risultati sono in linea
con quelli degli altri interferoni e saranno pubblicati a
Giorgio Barbarini
breve scadenza.Al momento, è in fase di studio la forma
a lento rilascio del C-IFN, ritenendosi che la tale formulazione del C-IFN possa dare luogo ad una molecola che
mantiene inalterato il profilo di tollerabilità/efficacia della
forma standard. In Europa, nel frattempo, l'attività di
ricerca clinica sul C-IFN non si esaurisce, in quanto molti
ricercatori stanno perseguendo diverse ipotesi.
Nell'ambito degli studi pubblicati, merita di essere ricordato quello coordinato dall'Università di Verona che ha
impiegato il C-IFN nei pazienti affetti da HCV di genotipo 1. Un primo risultato ha riguardato una sostanziale efficacia tra le due dosi impiegate (9 e 18 µgr).
Oltre a questo dato, comparando il risultato ottenuto
α-2b, si ottiene:
con dati di letteratura riferiti all'IFN-α
- in riferimento all'SVR (parametro di risposta sostenuta) il valore del 38%, contro valori oscillanti dal 29
al 36% riferiti all’IFN-α-2b;
- in riferimento al parametro SVR nei pazienti con alta
carica virale, tale studio raggiunge il valore di 39%
confrontato col valore di 27-33% della letteratura,
riferito all'IFN-α-2b.
Gli autori specificano che l'analisi complessiva dei risultati dimostra che la SVR riportata con C-IFN e ribavirina sorpassa i risultati riportati dalla terapia di combinazione standard, avvicinandosi ai risultati raggiunti con
la terapia di combinazione con i peghilati. Sulla base di
queste osservazioni, si potrebbe ipotizzare che la
combinazione di Consensus Interferon classico e ribavirina potrebbe già rappresentare una valida alternativa alla terapia caratterizzata dalla forma peghilata e
ribavirina, almeno per i pazienti che sono caratterizzati da un'alta carica virale al basale. Ciò potrebbe realizzarsi, per esempio, per quei pazienti che interrompono
la terapia a causa degli effetti collaterali imputabili al
PEG (quali la riduzione dei neutrofili o delle piastrine).
Studi nei pazienti non-responders
Un altro studio ha reclutato pazienti con HCV nonresponders o relapsers dopo la terapia con IFN-α-2b.
Anche questi pazienti erano caratterizzati dall'avere il
genotipo 1, il genotipo meno suscettibile alla terapia
anti-virale. I risultati sono stati i seguenti: risposta virologica sostenuta: il 33% (riferita ai pazienti considerati
non-responders) e il 42% dei pazienti considerati come
relapsers. Gli autori hanno definito tali risultati soddisfacenti, se si considera che la precedente terapia aveva
fallito. Lo schema posologico: 9 µgr per 5 volte /settimana. Il gruppo coordinato da Kaiser ha iniziato lo
studio su pazienti affetti da Epatite B e C, mentre un
altro gruppo ha iniziato l'osservazione sul confronto
della terapia tra C-IFN e PEG-IFN-IFN-α-2b.
Conclusione
I risultati degli studi clinici confermano la validità della
molecola "di consenso". L'associabilità con ribavirina
e la futura forma a lento rilascio potrebbero ulteriormente rafforzare il ruolo del Consensus Interferon
nella lotta all'epatite C.
Giorgio Barbarini è infettivologo
al Dipartimento di Malattie Infettive e Tropicali,
Policlinico San Matteo, Università di Pavia - Pavia
INFEZIONI MICOTICHE NEL SOGGETTO
Spinello Antinori
Le infezioni micotiche opportunistiche hanno costituito sin dall'apparire della pandemia da HIV una delle più frequenti e importanti
complicanze infettive responsabili di elevata morbilità e mortalità. L'introduzione della terapia antiretrovirale di combinazione (denominata HAART) a partire dal 1996 ha prodotto nei Paesi sviluppati importanti modificazioni sia nell'andamento epidemiologico sia nell'approccio di profilassi nei confronti delle micosi; inoltre, in conseguenza dell'immunoricostituzione indotta dalla terapia antiretrovirale sono
stati riconosciuti, soprattutto in corso di criptococcosi (per quanto riguarda le micosi) nuovi quadri clinico-patologici. Di seguito verranno sinteticamente riportate le principali acquisizioni relative alle micosi opportunistiche in corso di infezione da HIV/AIDS.
CANDIDIASI
CRIPTOCOCCOSI
La candidiasi mucocutanea è stata una delle infezioni opportunistiche riconosciute sin dal 1981 come caratterizzanti della patologia HIV-correlata;
esiste evidenza di una forte correlazione tra la comparsa di candidiasi
mucocutanea (orofaringea, esofagea e vaginale) e la progressione verso
l'AIDS.
La criptococcosi rappresenta una delle più temibili complicanze micotiche nei
pazienti con infezione da HIV e in epoca pre-HAART l'infezione da HIV era divenuta il principale fattore di rischio per la comparsa di criptococcosi; la criptococcosi si presenta in soggetti con grave immunocompromissione : nei vari studi la
mediana dei linfociti CD4+ al momento della presentazione è compreso fra 20 e
30 cellule/ L. Studi di sorveglianza epidemiologica condotti sia in Europa sia negli
Stati Uniti hanno confermato una drammatica riduzione dell'incidenza di criptococcosi nei soggetti HIV-sieropositivi con un trend di riduzione che era già precedente all'introduzione della terapia HAART (5,6).
Candida albicans è la specie isolata più frequentemente anche se altre specie
(C.glabrata, C.parapsilosis, C.krusei, C.dubliniensis) vengono osservate con frequenza crescente soprattutto nei soggetti sottoposti a trattamenti prolungati con
azoli. Prima dell'introduzione della terapia HAART l'incidenza di candidiasi orofaringea nei soggetti HIV-sieropositivi variava dal 7 al 93 % a seconda della metodologia di studio impiegata e del grado di immunodepressione della popolazione
studiata. Un altro aspetto peculiare di questa micosi era emerso nella metà degli
anni '90 con l' osservazione di casi sempre più numerosi di candidiasi azolo-resistente e/o refrattaria; la prevalenza di questa condizione era del 5-10 % nelle
diverse casistiche e si associava a condizioni di grave immunodepressione, utilizzo prolungato di fluconazolo, uso pregresso di cotrimoxazolo e precedenti episodi di candidiasi (1).
La terapia antiretrovirale di combinazione oltre ad essere in grado di controllare, in assenza di terapia antimicotica, la candidiasi fluconazolo-resistente si è
dimostrata in grado di ridurre la prevalenza di candidiasi orofaringea ; tali risultati sono conseguenza del miglioramento della funzionalità immunologica ma è
stato altresì dimostrato da ricercatori italiani un effetto inibitorio diretto, indipendente dal recupero immunitario, esercitato dagli inibitori della proteasi sulle
aspartyl-proteasi (SAP) micotiche che rivestono un ruolo patogenetico significativo nell'invasione mucosa (2).
E' interessante notare come la prevalenza di colonizzazione osservata in epoca
HAART (circa 67 %) è sovrapponibile a quella osservata in precedenza (3) ma la
terapia antiretrovirale riduce in maniera statisticamente significativa il carico micotico espresso come CFU/mL (4).
Candida albicans
L'esordio della malattia è subdolo con comparsa di febbre spesso a carattere
intermittente e soprattutto cefalea ingravescente; dopo essere penetrato per via
inalatoria il micete si localizza infatti preferenzialmente a livello del sistema nervoso centrale inducendo quadri di meningite o menigoencefalite. La meningite criptococcica è tuttora frequente in Africa e Asia e si caratterizza per una elevata letalità in fase precoce; tale letalità è legata in parte ai valori elevati di pressione endocranica e in parte all'inefficacia dei regimi terapeutici attualmente adottati nel
produrre una rapida sterilizzazione del liquido cefalorachidiano. Recentemente
uno studio condotto in Thailandia ha dimostrato che il regime di combinazione
amfotericina B deossicolato più flucitosina è quello che presenta il più precoce
effetto fungicida ed è in grado di ridurre di 0,5 log la CFU (colony forming unit) /mL
di Cryptococcus neoformans per giorno di terapia (7); i risultati dello studio
citato hanno sostanzialmente confermato quanto emerso nello studio pubblicato
nel 1997 dal Mycoses Study Group trial (8) riguardo alla migliore terapia nella
meningite criptococcica; un altro importante risultato dello studio di Brower è
relativo alla dimostrazione in vivo di una mancata attività additiva della triplice
terapia con amfotericina B deossicolato più flucitosina più fluconazolo. Si ritiene
che ciò possa essere legato all'antagonismo (dimostrato in vitro ma non sempre
evidente in vivo ) tra polieni e azoli.
Per quanto concerne la profilassi primaria nei confronti di questa micosi, come è
noto, si tratta di una pratica non raccomandata nei Paesi sviluppati; al contrario
uno studio condotto recentemente sempre in Thailandia (dove la criptococcosi è
responsabile del 38 % delle ospedalizzazioni per patologie AIDS-definenti) ha
dimostrato in uno studio randomizzato su un numero limitato di casi che nei
soggetti HIV-sieropositivi con grave immunodepressione la somministrazione di
400 mg/settimana di fluconazolo è in grado di ridurre di 4.3 volte la mortalità
globale (9). L'efficacia di questo intervento nei Paesi in via di sviluppo necessita di
una conferma su un numero maggiore di soggetti e soprattutto della possibilità di
disporre di farmaci generici (a bassi costi) o donati nell'ambito di programmi di
cooperazione internazionale.
Nei Paesi sviluppati uno degli argomenti all'ordine del giorno è quello della possibilità di sospendere la profilassi secondaria (o terapia di mantenimento) successivamente alla diagnosi di infezione opportunistica; nel campo della criptococcosi i
dati preliminari provenienti da piccoli studi osservazionali e da un unico studio
randomizzato controllato avevano indicato la possibilità di sospendere la profilassi
secondaria nei confronti della criptococcosi in seguito all'immunoricostituzione
indotta dalla terapia antiretrovirale. Questi risultati sono stati recentemente
confermati da uno studio retrospettivo italiano su cento pazienti affetti da criptoccocosi (10) in cui è stato dimostrato un basso rischio di recidiva di criptococcosi.
HIV-SIEROPOSITIVO IN EPOCA HAART
ISTOPLASMOSI
Un aspetto peculiare relativo alla criptococcosi nei soggetti sottoposti a terapia
antiretrovirale altamente efficace è quello del possibile peggioramento del quadro
clinico a distanza di alcune settimane-mesi dall'inizio della terapia antiretrovirale;
attualmente si ritiene che queste manifestazioni siano inquadrabili come una
risposta infiammatoria esuberante nei confronti di patogeni già identificati in
precedenza o di una patologia che era in fase di incubazione; queste manifestazioni vengono identificate con la denominazione di IRIS - immune reconstitution
inflammatory syndrome (11).
Per quanto riguarda la criptococcosi i quadri clinici descritti sono quelli di linfoadeniti (laterocervicali o mediastiniche), di ascessi cutanei, di lesioni cerebrali
multiple (criptococcomi), di meningite ricorrente (con esami microbiologici negativi), di polmonite necrotizzante. L'approccio terapeutico a queste sindromi non
è univoco in quanto in alcuni casi la sintomatologia si risolveva proseguendo la
terapia antimicotica mentre in altri era necessario intraprendere una terapia
antinfiammatoria.
PNEUMOCISTOSI
Nonostante l'introduzione dell'HAART abbia comportato una significativa riduzione dell'incidenza, la pneumocistosi continua ad essere per i pazienti con infezione da HIV, una causa importante di ammissione nelle unità di terapia intensiva e la patologia associata alla peggiore sopravvivenza (tabella 1) in accordo con
quanto segnalato al San Francisco General Hospital in uno studio effettuato nel
periodo 1996-99 (12); tuttavia gli stessi Autori hanno riportato che nei pazienti
affetti da pneumocistosi ricoverati in terapia intensiva che ricevevano la terapia
HAART (al momento del ricovero o prima del ricovero) la letalità intraospedaliera era nettamente inferiore (25 %) rispetto a quella osservata nei pazienti non
in trattamento con HAART (63 %) pur con caratteristiche di gravità della malattia sovrapponibili (13).
L'istoplasmosi (causata da H.capsulatum e più raramente da H.duboisii) è una micosi osservata sporadicamente alle nostre latitudini in genere nei soggetti originari
di zone endemiche o che abbiano soggiornato in tali aree.
Nei soggetti con infezione da HIV si presenta come una malattia disseminata in più
del 95 % dei casi e con quadri che simulano una micobatteriosi o una patologia
neoplastica linfomatosa. Nelle forme più gravi il trattamento di scelta prevede l'utilizzo della formulazione liposomiale di amfotericina B che si è dimostrata più efficace nell'indurre una risposta clinica rispetto all'amfotericina B deossicolato (88 %
vs 64 % di risposte) e con una riduzione della letalità (2 % vs 13 %) (15). Sulla scorta dei dati di questo studio l'amfotericina B liposomiale è considerato il farmaco
di prima scelta per il trattamento delle
forme gravi di istoplasmosi nei pazienti
con infezione da HIV. Anche per questa
infezione opportunistica è stata dimostrata la possibilità di sospendere la
terapia di mantenimento antifungina in
seguito all'immunoricostituzione ma
resta da chiarire il livello soglia dei linfociti CD4+ in cui tale sospensione è più
opportuna (16).
Bibliografia
1. Fichtenbaum CJ, Koletar S, Yiannoutsos C et al. Refractory mucosal candidiasis in advanced human immunodeficiency virus infection. Clin Infect Dis 2000; 30: 749-756.
2. Cassone A, Tacconelli E, De Bernardis F et al. Antiretroviral therapy with protease inhibitors has an early ,
immune reconstitution-independent beneficial effect on Candida virulence and oral candidiasis in human
immunodeficiency virus-infected subjects. J Infect Dis 2002; 185: 188-98.
3. Barchiesi F, maracci M, Radi B et al. Point prevalence , microbiology and fluconazole susceptibility patterns
of yeast isolates colonizing the oral cavities of HIV-infected patients in the era of highly active antiretroviral
therapy. J Antimicrob Chemother 2002; 50: 999-1002.
4. Arribas JR, Hernandez-Albujar S, Gonzalez-Garcia JJ et al. Impact of protease inhibitor therapy on HIV-related oropharyngeal candidiasis. AIDS 2000; 14: 979-85.
5. Mirza SA, Phelan M, Rimland D et al. The changing epidemiology of cryptococcosis : an update from population-based active surveillance in 2 large metropolitan areas, 1999-2000. Clin Infect Dis 2003; 36: 789-94.
6. van Elden LJR, Walekamp AME, Lipovsky MM et al. Declining number of patients with cryptococcosis in the
Netherlands in the era of highly active antiretroviral therapy. AIDS 2000; 14: 2787-88.
7. Brouwer AE, Rajanuwong A, Chierakul W et al. Combination antifungal therapies for HIV-associated cryptococcal meningitis : a randomised trial. Lancet 2004; 363: 1764-67.
Non vi è una spiegazione sicura di questo fenomeno ma sono state ipotizzate una
possibile presentazione più grave della pneumocistosi nei pazienti in trattamento
HAART come espressione di una reazione paradossa da immunoricostituzione; in
alternativa è stato proposto un possibile effetto diretto sulle aspartil-proteasi di
Pneumocystis come segnalato per la candidiasi oppure l'effetto diretto sulla replicazione virale. Per quanto riguarda la profilassi primaria o secondaria nei confronti di Pneumocystis jirovecii (nuova denominazione di questo microrganismo) è
ormai ampiamente documentato che può essere sospesa nei soggetti che mostrano un recupero immunologico in seguito a terapia HAART ; viene considerato
come valore soglia anche nelle linee guida ufficiali un incremento superiore a 200
cellule/ L che sia mantenuto per almeno 3 mesi. Questo dato come sottolineato
in precedenza proviene da numerosi studi che sono stati anche analizzati in una
meta-analisi che ha confermato la fattibilità e l'utilità di questa strategia (14).
8. van der Horst CM, Saag MS, Cloud GA et al. Treatment of cryptococcal meningitis associated with the
acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1997; 337: 15-21.
9. Chetchotisakd P, Sungkanuparph S, Thinkharop B, Mootsikapun P, Boonyaprawit P. A multicentre, randomized , double blind, placebo-controlled trial of primary prophylaxis in HIV-infected patients with severe immune deficiency . HIV Medicine 2004; 5: 140-44.
10. Mussini C, Pezzotti P, Mirò JM et al. Discontinuation of maintenance therapy for cryptococcal meningitis in patients with
AIDS treated with highly active antiretroviral therapy : an international observational study. Clin Infect Dis 2004; 38: 565-71.
11. Shelburne SA, Hamill RJ, Rodriguez-Barradas MC et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome.
Emergence of a unique syndrome during highly active antiretroviral therapy. Medicine 2002; 81: 213-227.
12. Morris A, Creasman J, Turner J, Luce JM, Wachter RM, Huang J. Intensive care of human immunodeficiency virusinfected patients during the era of highly active antiretroviral therapy. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 262-67.
13. Morris A, Wachter RM, Luce J, Turner J, Huang L. Improved survival with highly active antiretroviral therapy
in HIV-infected patients with severe Pneumocystis carinii pneumonia. AIDS 2003; 17: 73-80.
14. Trikalinos TA, Ioannidis JPA. Discontinuation of Pneumocystis carinii prophylaxis in patients infected with
human immunodeficiency virus : a meta-analysis and decision analysis. Clin Infect Dis 2001; 33: 1901-9.
15. Johnson PC, Wheat LJ, Cloud GA et al. Safety and efficacy of liposomal amphotericin B compared with conventional amphotericin B for induction therapy of histoplasmosis in patients with AIDS. Ann Intern Med 2002; 137: 106-109.
16. Goldman M, Zackin R, Fichtenbaum CJ et al. Safety of discontinuation of maintenance therapy for disseminated histoplasmosis after immunologic response to antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2004; 38: 1485-9.
Spinello Antinori è professore associato di Malattie Infettive all’Università di Milano.
Tabella 1. Frequenza di ricovero in unità di terapia intensiva e sopravvivenza a seconda delle patologie per pazienti con infezione
da HIV (Morris et al. Am J Respir Crit Care 2002)
Nuovi meccanismi
di azione...
P iù volte ci siamo occupati, nell'ultimo anno, di
una nuova classe di farmaci antiretrovirali, gli
anti-CCR5 (in inglese "against-CCR5"). Questa
classe è verosimilmente la prossima che sarà sul
mercato per contribuire a contrastare l'infezione da HIV.
UNA NUOVA CLASSE
tiche che possiedono, ancora in fase di sviluppo,
due molecole appartenenti a questa classe. Dalle
parole dei due responsabili delle aziende vi è la
possibilità di comprendere il meccanismo di
azione dei farmaci e lo stadio di sviluppo.
questa volta. Senza entrare nel merito dei
contenuti delle due interviste, vorremmo però
che i nostri lettori ponessero attenzione ad
alcune sfumature.
N on è tutto oro quello che luccica: pur auguD elta ringrazia le due aziende per l'intervista.
Q uesti farmaci agiscono al di fuori della cellula
CD4, contrastando l'ingresso del virus: il nome
della macro-classe a cui appartengono è infatti
"inibitori di ingresso". Per facilitarne la conoscenza, Delta ha intervistato due case farmaceu-
GLI AN
Nadir ONLUS più volte si è impegnata affinché,
tramite studi di ricerca ad hoc e protocolli
sperimentali, anche l'Italia potesse avere accesso
quanto prima a farmaci innovativi a beneficio
delle persone HIV+ e così è accaduto anche
randoci che questa nuova classe possa essere "di
svolta" nella gestione della patologia e pur
condividendo l'entusiasmo degli intervistati,
alcuni interrogativi però si profilano come una
vera e propria sfida da affrontare:
Delta intervista Pfizer Inc. ,
in particolare la responsabile internazionale della molecola (dal nome UK-427,857) appartenente alla nuova classe
"anti-CCR5" (against-CCR5), la Dr. Elna van der Ryst, Clinical Lead for Europe.
D: Qual è la molecola che sta sviluppando
Pfizer, quali sono le caratteristiche principali
e in che fase di sviluppo è?
UK-427,857 è un'antagonista dei co-recettori CCR5.
Questa molecola si lega al recettore CCR5 prevenendo così il fatto che il virus dell'HIV aderisca al
CD4 e che quindi entri nella cellula utilizzando
questa via. UK-427,857 è una molecola molto attiva
in vitro con valori inibitori virali simili a quelli osservati per altri farmaci anti-retrovirali. Studi su volontari sani hanno dimostrato che il farmaco è sicuro e
ben tollerato a vari dosaggi (il farmaco sia assume
per via orale) fino a 300 mg bis in die. Studi di interazione hanno mostrato che UK-427,857 non
influenza i livelli plasmatici di altri farmaci, ma che
alcuni farmaci, compresi gli inibitori delle proteasi,
possono aumentare i livelli plasmatici di UK-427,857.
Studi di fase IIa in monoterapia sono stati condotti su
soggetti HIV+ per valutare gli effetti sulla carica virale. 80 soggetti con virus HIV R5-tropico con CD4>
250 cells/mm3 e carica virale (VL) > 5000 cp/ml
hanno assunto UK-427,857 o placebo per 10 giorni
e sono stati seguiti fino al giorno 40. Il farmaco è
risultato ben tollerato.
Le riduzioni medie della VL sono state 0.43, 1.13, e
1.35log10 , riscontrate per i dosaggi 25, 100 e 300 mg
una volta al giorno (once-a-day). Dosaggi bis in die di
50, 100, 150 e 300 mg hanno determinato rispettivamente riduzioni di carica virale di 0.66, 1.42 e 1.6
log10. Inoltre 150 mg del farmaco somministrato bis
in die, con o senza cibo, ha determinato riduzioni di
VL di 1.34 e 1.45 log10, rispettivamente. E' previsto
l'inizio degli studi di fase III di UK-427,857, dei dosaggi sia dei regimi once-a-day che di quelli bis in die, in
combinazione con altri farmaci anti-retrovirali per la
fine del 2004.
D: In Italia quali protocolli ci sono/ci saranno,
dove e per quanti soggetti ?
L'Italia prenderà parte a 3 protocolli. Questi protocolli saranno condotti in soggetti naive e pre-trattati con virus HIV R5-tropico, ma anche su soggetti pre-trattati aventi una popolazione di virus
"mista" (per esempio R5 tropico e X4 tropico). Ci
si aspetta l'inizio dell'arruolamento per fine 2004.
Circa 15 centrii saranno coinvolti: al momento è in
corso la selezione dei siti.
D:Tra gli studi fino ad ora condotti ...ci sono
stati particolari problemi di tollerabilità e/o
effetti collaterali ?
Negli studi condotti UK-427,857 è stato ben tollerato sia nei volontari sani sia nei soggetti HIV+. Si è
riscontrata ipotensione posturale (abbassamento
della pressione sanguigna con giramenti di testa
quando una persona si alza in piedi) per dosaggi più
alti (> 600 mg), ma questo non sembra essere un
grosso problema ai dosaggi utilizzati. A dosaggi di
300 mg (oppure minori) l'incidenza di ipotensione
posturale era simile a quella del gruppo del placebo.
D: Sono in programma degli studi di associazione della molecola con altri antiretrovirali ?
Quali in particolare ?
Certamente. Negli studi pianificati di fase III UK427,857 sarà utilizzata con gli appropriati regimi di
background.
D: Ritiene che questo farmaco dovrà essere
associato ad una terapia con altre classi di
farmaci ? Quali in particolare ?
Come tutti i farmaci anti-retrovirali UK-427,857
sarà utilizzato in regimi di combinazione per assicurare la massima soppressione della replicazione virale al fine di prevenire il fallimento terapeutico e lo
sviluppo di resistenze.
Dovrebbe essere possibile utilizzare UK-427,857 in
ogni combinazione ARV in quanto le interazioni con
i farmaci sono gestibili e non dovrebbero precludere l'utilizzo di specifiche combinazioni.
D: E' previsto un accesso allargato per le
persone in necessità ?
Certamente, è previsto che un programma di accesso allargato verrà messo in opera quando l'arruolamento per gli studi clinici di fase III sarà completato e
i profili di sicurezza e tollerabilità di UK-427,857
saranno confermati da dati positivi riguardanti efficacia e sicurezza a 24 settimane.
D:Tutte le persone HIV+ potranno utilizzare il
farmaco, oppure ci sono "variabili" o caratteristiche che ne precludono l'utilizzo (resistenze,
predisposizioni, fattori genetici,...) ? Ne potranno usufruire le persone coinfette HIV/HCV ?
Ci si aspetta che il farmaco agisca meglio in soggetti in
cui è presente il virus dell'HIV che utilizza il co-recettore CCR5 (HIV R5 tropico) e nel programma clinico
i soggetti verranno selezionati per questo tipo di virus.
Tuttavia vi è anche la possibilità che il farmaco possa
essere di qualche beneficio in combinazione con altri
farmaci anche in soggetti aventi una popolazione virale
mista (ossia con virus HIV che utilizzi sia il CCR5 che
COSA SONO I CO-RECET
.necessità
Per entrare in una cellula T, il virus dell'HIV ha
di ancorarsi a due parti (dette "porte")
della cellula. Una "porta" è chiamata CD4, l'altra
"porta" può essere o il CCR5 o il CXCR4.
.
I virus di HIV che utilizzano la porta CXCR4 sono
chiamati "X4 HIV". I virus che invece utilizzano la
porta CCR5 sono detti "R5 HIV". La maggior parte
delle persone HIV+ hanno virus HIV di tipo "R5". A
volte le persone che hanno più virus di tipo X4
hanno una progressione più veloce della malattia.
il CXCR4). Per questo motivo verrà condotto uno
studio separato al fine di valutare la sicurezza e l'efficacia del farmaco in soggetti con virus CCR5/CXCR4. I
soggetti con coinfezione HIV/HCV non saranno esclusi dagli studi clinici di fase III, ma saranno monitorati i
valori degli enzimi epatici e la carica virale dell'HCV.
D: La nuova classe di farmaci "anti-CCR5"
(against-CCR5) si profila come la prossima
"nuova classe" di anti-retrovirali...come vede
l'inserimento di questo segmento nel panorama dei farmaci anti-HIV esistenti ? E per quali
categorie di soggetti?
UK-427,857, in combinazione con altri farmaci antiretrovirali, dovrebbe essere efficace in tutti i soggetti con virus HIV R5-tropico, indipendentemente dallo
stadio della malattia e dalla storia antiretrovirale del
paziente. Viste queste ragioni il farmaco potrebbe
avere un ruolo in tutte le tipologie di soggetti: naive,
ed in salvataggio.
DI FARMACI ANTI-HIV:
TI-CCR5
Simone Marcotullio
. Il problema delle interazioni con altri farmaci antiretrovirali sembra appartenere, anche se in modo differente, alle due molecole. Riteniamo
sia imperativo esplorare meglio questa tematica così importante. Auspichiamo che si arrivi alla pratica clinica con informazioni chiare in proposito;
. Il problema della resistenza crociata con altre classi sembra non sussistere, visto il meccanismo differente di azione di questi farmaci.
L'uso degli anti-CCR5 nei protocolli di ricerca ci aiuterà a capire quali altri nuovi interrogativi si apriranno su questo fronte;
. Solamente l'utilizzo continuativo e a lungo termine ci consentirà di avere una chiara visione sul profilo di sicurezza di questa nuova classe:
inibire dei co-recettori che esistono indipendentemente dall'HIV, potenzialmente può comportare conseguenze non prevedibili nel breve termine;
. Non è sottinteso che l'uso del farmaco debba necessariamente inquadrarsi all'interno di schemi terapeutici tradizionali. Potrebbero esserci anche strategie nuove da concepirsi a ragione del fatto che la classe è nuova. Gli studi di fase III ci aiuteranno a comprendere gli approcci
(schemi) terapeutici migliori;
. Vi sono fattori specifici da considerare quali, ad esempio, la variazione della densità e della tipologia dei co-recettori nel singolo individuo.
Quali saranno gli effetti di queste variazioni nella pratica clinica? Vi sono già molte difficoltà nel valutarle quando esse avvengono naturalmente,
certamente sarà interessante e cruciale capire cosa accade quando esse sono indotte da farmaci;
. La classe, che sembra agevole per posologia, potrebbe potenzialmente portare a variazioni notevoli anche in strategie sperimentali, oggigiorno
percorse, quali, ad esempio, l'interruzione strutturata di terapia, la PREP, la PEP, l'induzione di terapia, l'intensificazione e la gestione strategica del
mantenimento terapeutico. Una innovazione in questi ambiti potrebbe ridefinire molte situazioni al momento non risolte.
Delta intervista Schering-Plough: Aracelia Vila,Vice-presidente, responsabile internazionale delle Pubbliche Relazioni e in particolare delle relazioni
con le Comunità di pazienti HIV e HCV positivi, risponde alle domande sulla molecola (dal nome SCH-417690) appartenente alla nuova classe "anti-CCR5" (against-CCR5).
D: Qual è la molecola che sta sviluppando
Schering-Plough, quali sono le caratteristiche principali e in che fase di sviluppo è?
Schering-Plough sta sviluppando una nuova molecola inibitore del recettore CCR5, la quale previene
l'ingresso del virus dell'HIV nelle cellule ospite bloccando il necessario co-recettore CCR5 (che agisce
in concerto con il recettore CD4). SCH-417690 è
un potente inibitore della replicazione dell'HIV in
laboratorio ed ha dimostrato un'attività antivirale
rilevante in uno studio a breve termine in soggetti
HIV+. Il composto è attualmente in fase II di sperimentazione.
TTORI CCR5 E CXCR4 ?
.zaUnla virus
HIV che è detto " X4 tropico", utilizporta CXCR4. Tropismo significa infatti
avere "affinità con", oppure "attaccarsi a".
Analogo discorso si fa per il virus detto "R5
tropico".
.
Se la "porta" è bloccata, il virus non può entrare nella cellula. La porta (co-recettore) CCR5 è
la più comunemente utilizzata. Le persone possono avere virus di uno solo dei due tipi o di
entrambi i tipi.
D: In Italia quali protocolli ci sono/ci saranno, dove e per quanti soggetti ?
Un unico studio multinazionale sarà condotto in
tre centri clinici in Italia. Attualmente i tre centri
stanno espletando le procedure burocratiche
necessarie presso i comitati etici e le autorità sanitarie per ottenere l'autorizzazione.
I centri clinici verranno resi pubblici nel momento
in cui sarà possibile confermare la loro partecipazione. Lo studio multicentrico comprende circa 20
siti in Europa ed in Canada e arruolerà circa 80
soggetti in totale. In questo contesto, non è stato
previsto un numero fisso di pazienti per nazione o
per centro.
D: Tra gli studi fino ad ora condotti ...ci
sono stati particolari problemi di tollerabilità e/o effetti collaterali ?
Gli studi clinici fino ad ora condotti non hanno
identificato particolari problemi di effetti collatera-
li o di tollerabilità specificatamente collegabili a
SCH-417690.
Studi pre-clinici su animali hanno indicato che a
concentrazioni plasmatiche molto alte (concentrazioni molto più elevate di quelle in utilizzo
negli studi clinici) possono verificarsi delle crisi di
epilessia; per questa ragione i soggetti negli studi
di fase II saranno monitorati in modo particolare
per qualunque effetto sul sistema nervoso
centrale.
D: Sono in programma degli studi di associazione della molecola con altri antiretrovirali ? Quali in particolare ?
SCH-417690 sarà somministrato a soggetti naive in
un regime di combinazione a tre farmaci con
Combivir® (zidovudina+lamivudina).
I soggetti nel braccio di controllo riceveranno
efavirenz con Combivir®.
D: Ritiene che questo farmaco dovrà essere associato ad una terapia con altre classi
di farmaci ? Quali in particolare ?
SCH-417690 può (e Schering-Plough ritiene che lo
sarà) essere somministrato in regimi combinati con la
maggior parte degli altri farmaci antiretrovirali.
Nel momento in cui lo si è somministrato a pazienti con regimi terapeutici contenenti ritonavir, è
sembrato che una più bassa dose di SCH-417690
fosse necessaria per raggiungere le concentrazioni
plasmatiche target.
La co-somministrazione con efavirenz sembra
ridurre le concentrazioni plasmatiche di SCH417690 ed è per questo che lo si è escluso dai
protocolli di fase II.
D: E' previsto un accesso allargato per le
persone in necessità ?
E' previsto l'inizio di un programma di accesso
allargato, ove consentito, durante il programma di
fase III per pazienti che non hanno altre opzioni
terapeutiche a disposizione.
D: Tutte le persone HIV+ potranno utilizzare il farmaco, oppure ci sono "variabili"
o caratteristiche che ne precludono l'utilizzo (resistenze, predisposizioni, fattori
genetici,...) ? Ne potranno usufruire le
persone coinfette HIV/HCV ?
Essendo uno specifico inibitore del recettore
CCR5, SCH-417690 è attivo solamente sui ceppi
che utilizzano quello specifico co-recettore.
I ceppi virali che utilizzano il co-recettore CXCR4
non sono sensibili a SCH-417690.
Essendo che i ceppi di HIV R5-tropici sono i più
comuni in ambito clinico, si potrebbe affermare che
SCH-417690 avrà una utilità più ampia nel trattamento delle infezioni HIV.
Schering-Plough sta attualmente conducendo
uno studio pilota per verificare la sicurezza di
SCH-417690 in pazienti
con coinfezione
HIV/HCV.
D: La nuova classe di farmaci "anti-CCR5"
(against-CCR5) si profila come la prossima
"nuova classe" di anti-retrovirali...come
vede l'inserimento di questo segmento nel
panorama dei farmaci anti-HIV esistenti ?
E per quali categorie di soggetti?
I farmaci anti-CCR5 daranno una nuova e interessante opzione di trattamento per i soggetti HIV
positivi, in particolari per quelli che hanno sviluppato resistenza alle classi di farmaci attualmente
disponibili.
SCH-417690 offre il vantaggio di agire bene in
combinazione con tutte le altre classi di farmaci
antiretrovirali non mostrando nessuna resistenza
crociata alle classi di farmaci attualmente sul
mercato.
Nonostante il fatto che il farmaco potrebbe
dimostrarsi utile in tutti gli stadi dell'HIV, i
pazienti che hanno esaurito le opzioni terapeutiche a disposizione a causa di resistenze o intolleranze, saranno ovviamente i primi ad avere
benefici dall'introduzione di una nuova classe di
agenti antiretrovirali.
Mauro Guarinieri
SE NON ORA QUANDO ?
Quando il giorno 11 luglio si è aperta a Bangkok la quindicesima conferenza internazionale sull'AIDS, in alcune parti dell'Africa sub sahariana gli adulti sieropositivi raggiungevano il 30% della popolazione totale. Un record negativo mai raggiunto in precedenza e di cui abbiamo poca coscienza solo perché l'Africa
non ha un grande impatto sull'economia mondiale.
Dalla conferenza mondiale di Barcellona nel 2002 sono morte di AIDS sei milioni di persone, e dieci milioni hanno contratto il virus. Si stima che nel 2003
oltre cinque milioni di persone si siano infettate, il numero più alto dall'inizio dell'epidemia.
Globalmente il numero delle persone sieropositive continua ad aumentare - da 35 milioni nel 2001 siamo passati a 38 milioni nel 2003. Nello stesso anno,
circa 3 milioni di persone sono morte di AIDS; da quando la malattia è stata identificata, nel 1981, sono morte oltre 20 milioni di persone. L'Organizzazione
Mondiale della Sanità (OMS) stima che nei paesi in via di sviluppo le persone che necessitano di un trattamento antiretrovirale siano almeno 6 milioni, ma solo
440,000 ricevono una terapia efficace.
.. benvenuti alla XV Conferenza Internazionale sull'AIDS ..
Capitolo 1:
Capitolo 2:
ACCESS FOR ALL
IL RUOLO DELLE MULTINAZIONALI
Sono passati ormai quattro anni dalla prima conferenza mondiale in un paese in via di sviluppo. Uno
dei meriti della conferenza di Durban, in Sud
Africa, fu quello di portare all'attenzione di tutto il
mondo il problema dell'accesso ai trattamenti
antiretrovirali. Da allora molti studi hanno dimostrato che anche nei paesi in via di sviluppo le
persone sieropositive sono in grado di aderire al
trattamento, come un qualsiasi colletto bianco di
San Francisco. Nel 2001 la dichiarazione di Doha
ha aperto le porte alla produzione di farmaci generici a basso costo. Da allora il prezzo dei farmaci è
crollato sino a raggiungere i 140 dollari all'anno.
Rimane ancora qualche dubbio sul ruolo delle
multinazionali farmaceutiche.Tra il 1999 ed il 2001
Big Pharma ha fatto pressioni sul governo Sud
Africano perché abrogasse una legge che permette la produzione locale di farmaci generici a basso
costo. E dopo che nel 2001 l'Organizzazione
Mondiale del Commercio ha finalmente riconosciuto il primato della salute pubblica sugli interessi commerciali, il cartello delle multinazionali ha
fatto di tutto per svuotare di ogni significato tale
decisione.
Poche settimane prima della conferenza un gruppo
di ricercatori francesi ha reso noti i risultati di uno
studio condotto in Camerun su 60 persone sieropositive, il 92% delle quali in AIDS conclamato. Tutti
erano in trattamento con Triomune, un farmaco a
dose fissa contenente una versione generica di lamivudina, stavudina e nevirapina. Dopo sei mesi l'80%
dei pazienti aveva una carica virale non rilevabile, ed
una buona risposta immunitaria. "I risultati sono
sostanzialmente identici a quelli osservati nei paesi
sviluppati utilizzando farmaci di marca" ha dichiarato Eric Delporte, dell'Agenzia Nazionale Francese
per la Ricerca (ANRS). "A questo punto non esistono più argomenti contrari ad un ampio utilizzo di
farmaci generici nei paesi in via di sviluppo".
E' quanto emerge anche da uno studio presentato a
Bangkok da Medici senza Frontiere, sulla base del
quale la semplificazione delle terapie, e in particolare l'uso di combinazioni a dose fissa, ha permesso a
MsF di aumentare rapidamente il numero di pazienti trattati. Nel 2002 erano 1500 in 10 paesi, oggi ben
13.000 in 25 paesi. Lo studio, condotto su 12.058
adulti sieropositivi (età media 34 anni; 55,6%
donne) seguiti in 31 progetti di MsF ha evidenziato
un'incoraggiante risposta clinica e immunologia.
La probabilità di sopravvivenza a 24 mesi dall'inizio
Nonostante alcune riduzioni dei prezzi, dovute alla
crescente pressione internazionale, e soprattutto
alla competizione con i produttori di farmaci generici, la sensazione generale è che l'obiettivo delle
multinazionali rimanga quello di proteggere profitti e brevetti.
della terapia è risultata del 85,3% e la percentuale
di pazienti che hanno interrotto la terapia si è limitata al 12,1%. Sebbene le multinazionali farmaceutiche, appoggiate dagli Stati Uniti, continuino a mettere in dubbio sicurezza ed efficacia dei farmaci generici, i due studi dimostrano che i farmaci generici sono
efficaci, che la disponibilità di combinazioni a dose
fissa permette di massimizzare i risultati e favorire
l'aderenza, che il numero di persone in trattamento
è inversamente proporzionale al costo dei farmaci, e
che una campagna internazionale per l'accesso
universale ai trattamenti antiretrovirali è, a questo
punto, l'unica posizione moralmente difendibile.
Anche sulla base di queste considerazioni
l'Organizzazione Mondiale della Sanità si è data un
nuovo obiettivo: trattare 3 dei 6 milioni di persone che hanno urgente bisogno di farmaci antiretrovirali, entro la fine del 2005. La Banca Mondiale,
Kofi Annan, e addirittura George W. Bush, hanno
lanciato iniziative per miliardi di dollari. Sulla carta
vogliono tutti portare i trattamenti antiretrovirali
anche nel sud del mondo.
Big Pharma si ostina a sostenere che portare un
nuovo farmaco sul mercato costa 500 milioni di
dollari, e che l'unico modo per incentivare la ricerca è garantire alti profitti e un'assoluta tutela dei
brevetti. Ma non dice che nel conto sono incluse le
spese di commercializzazione, che circa 12 miliardi di dollari vengono spesi ogni anno per mantenere una struttura di vendita di oltre 90,000 informatori farmaceutici, e che nel calcolo sono inclusi
anche i salari dei manager (Hank McKinnell, Pfizer:
salario annuo di 28 milioni di dollari, più 30,6
milioni di dollari in stock options; Raymond
Gilmartin, Merck: salario annuo di 19,5 milioni di
dollari, più 48 milioni di dollari in stock options;
PR Dolan, Bristol Myer Squibb: salario annuo di 8,5
milioni di dollari, più 3,4 milioni di dollari in stock
options; Jean Pierre Garnier, Glaxo Smith-Kline:
salario annuo di 11,8 milioni di dollari, solo per
fare alcuni esempi). Vale a dire che il totale degli
stipendi di soli quattro CEO, corrisponde al costo
dei farmaci necessari a trattare, per un anno,
1.154.285 persone.
A onor del vero preoccupa allo stesso modo la
nascita di una nuova burocrazia globale che vive e
prospera sull'AIDS. Su ogni singolo caso di AIDS
nel mondo, c'è qualcuno - generalmente un funzionario di classe media, bianco e bene istruito, che
nella maggior parte dei casi vive all'altro capo del
mondo - che ci guadagna sopra qualcosa. In una
situazione del genere c'è il rischio che la ricerca di
una cura definitiva si arrenda alla tentazione di
perpetuare all'infinito l'obiettivo.
Capitolo 3:
IL RUOLO DEGLI STATI UNITI
Ma sebbene tutti cerchino di trarre il massimo
profitto personale dalla lotta all'AIDS, non sempre le
cose funzionano.Va detto che nonostante gli annunci dei mesi scorsi, l'amministrazione Bush non ha
certamente brillato a Bangkok. Il segretario per la
salute Tommy Thomson, già fischiato all'ultima conferenza internazionale di Barcellona, all'ultimo
momento ha scoperto di avere un altro impegno. E
mentre Jim Kim, Peter Piot (direttore del programma delle Nazioni Unite per la lotta all'AIDS,
UNAIDS), e Richard Feachem (direttore esecutivo
del Fondo Globale) hanno deciso di unirsi alla
marcia organizzata dagli attivisti prima della cerimonia di apertura, il responsabile dell'iniziativa statunitense per la lotta all'AIDS, Randall Tobias, ha rifiutato qualsiasi confronto con gli attivisti, cancellando
tre interventi già fissati per i giorni successivi.
Va sottolineato che l'amministrazione Bush non mai
cercato di nascondere che non gradisce affatto il
confronto con la comunità internazionale. Per fare
sono un esempio, nella scorsa conferenza di
Barcellona i ricercatori statunitensi spediti da
Washington erano ben 236, mentre quest'anno sono
stati solo 50. Una decisione, quella di Bush, dovuta
ufficialmente a problemi di budget, ma che per tanti
palesa le difficoltà interne dell'amministrazione, in
rotta con la comunità scientifica, che critica le politiche della Casa Bianca in tema di lotta all'AIDS.
Nel 2003, l'amministrazione Bush ha vincolato i
due terzi dei fondi stanziati per l'iniziativa presidenziale per la lotta all'AIDS, (PEPFAR), a programmi basati sull'"astinenza fino al matrimonio". Nello
stesso anno ha ordinato la rimozione di tutte le
informazioni scientifiche relative all'efficacia del
preservativo dal sito web del Centers for Disease
Control and Prevention (CDC), l'istituto epidemiologico degli Stati Uniti, e ha nominato i membri del
President's Advisory Council on HIV/AIDS
(PACHA), scegliendoli tra coloro che si oppongono
pubblicamente all'uso del preservativo. E nonostante gli Stati Uniti rimangano in cima alla lista nera
per quanto riguarda i finanziamenti al Fondo
Globale per la lotta contro AIDS, Tubercolosi, e
Malaria, Tobias ha comunque dichiarato ai giornali-
sti che i 200 milioni di dollari destinati dagli Stati
Uniti al fondo globale, sono "più che sufficienti".
Per essere immediatamente smentito dal segretario generale dell'Onu, Kofi Annan, secondo il quale
Washington non contribuisce invece abbastanza.
Secondo Annan gli Stati Uniti dovrebbero guidare
la lotta contro l'Aids con lo stesso impegno che
mostrano nel guidare la guerra al terrorismo e alle
armi di distruzione di massa. "Sentiamo parlare
molto di terrorismo e siamo preoccupati per le
armi di distruzione di massa perchè potenzialmente possono uccidere migliaia di persone. Abbiamo
un'epidemia che sta uccidendo milioni di persone.
E quale è la risposta?'', ha detto polemicamente
Annan, parlando a margine della conferenza. Con
l'arroganza che contraddistingue Washington,
Tobias, ex presidente della multinazionale farmaceutica Ely Lilly, risponde senza esitare, "Non daremo altri soldi". Secondo Tobias gli Stati Uniti stanno già spendendo abbastanza. Affermazione vera,
che però sorvola sul fatto che la maggior parte dei
fondi stanziati da Washington serve a finanziare
progetti di prevenzione basati sulla fedeltà o,
peggio, sull'astinenza, e sono erogati attraverso la
stipula di accordi bilaterali che, di fatto, mettono
sotto ricatto i paesi destinatari.
E anche l'Europa, che sino ad ora sembrava l'unica
in grado di rispettare gli impegni presi, rischia di
mancare alle promesse, anche a causa dell'Italia.
Fonti interne al fondo globale sostengono che i 100
milioni di dollari che dovevano arrivare dal nostro
paese ai primi di luglio non sono ancora nelle casse
del fondo, e non ci sono informazioni al riguardo.
Alcuni dicono che rientrerebbero nei tagli previsti
dalla manovra del governo Berlusconi.
danno adito a grandi speranze. Nel 2002, l'AIDS è stato
responsabile di 2,78 milioni di morti. In assoluto si tratta solo del 4,9% di tutti i decessi, ma se si guarda alle
cause di morte nella fascia d'età compresa tra i 15 e i
59 anni (gli anni produttivi dell'esistenza umana) l'AIDS
conquista il primo posto.
Dall'inizio della pandemia l'AIDS ha causato 20 milioni di
morti e oggi sono tra i 34 e i 42 milioni le persone che
convivono con l'infezione da HIV. Dal canto suo l'Africa
sub sahariana continua a sprofondare: ospita appena il 10
per cento della popolazione mondiale, ma quasi i due
terzi del totale delle persone sieropositive. In sette paesi
africani dove il tasso di infezione oggi supera il 20 per
cento, la speranza di vita di una persona nata tra il 1995
e il 2000 è di 49 anni.Tredici in meno rispetto a quando
non esisteva l'AIDS. E le previsioni non sono migliori: se
le infezioni continueranno con questo ritmo, il 60 per
cento dei giovani che adesso hanno 15 anni non
raggiungerà il sessantesimo compleanno. Si stima che
nella sola Africa sub sahariana il 25% dei bambini saranno orfani a causa della malattia entro il 2010. E il numero dei contagi aumenta.
Capitolo 4:
UN’EPIDEMIA ANCORA
UNICA
NELLA STORIA DELL’UMANITA’
Per rispondere davvero alla sfida lanciata da Kofi
Annan sarebbero necessari un significativo aumento
delle risorse disponibili, un maggiore coinvolgimento
delle persone sieropositive, ed un forte impegno
politico. E sebbene una conferenza mondiale ogni
due anni sia senz'altro una buona cosa per la lotta
all'AIDS, saranno solamente le azioni concrete a
stabilire se la conferenza di Bangkok abbia avuto o
meno un qualunque significato.
La rapida propagazione del virus, la sua estensione, e la
gravità dell'impatto che provoca, rendono infatti l'AIDS
un fenomeno ancora unico nella storia dell'umanità. E le
stime sulla progressione dell'epidemia sottolineano la
necessità di un'immediata iniziativa internazionale che
sia in grado di affrontare un epidemia che resta dinamica, che cresce e si modifica man mano che il virus sfrutta nuove occasioni per propagarsi. I dati diffusi alcuni
mesi fa dall'Organizzazione Mondiale della Sanità non
Il rapporto dell'UNAIDS (l'organismo delle Nazioni
Unite per la lotta all'Aids) sostiene che sono 5 milioni
le persone nel mondo che nel 2003 hanno contratto
il virus HIV. Ancora un record. Di questi 5 milioni, 3
vivono nell'Africa sub sahariana, ed oltre un milione in
Asia, il continente che quest'anno ha ospitato la conferenza. Anche in Asia l'epidemia si sta diffondendo
molto rapidamente. Si stima che le persone sieropositive siano 7,4 milioni. Solo nel 2003 si sono verificate
1 milione e 100mila nuove infezioni. In un continente
che ospita il 60% della popolazione mondiale, l'esplosione di un'epidemia di questa portata fa paura, anche
se per ora l'epidemia rimane confinata in alcune fasce
della popolazione, in particolare i tossicodipendenti
che scambiano le siringhe, i gay, le prostitute, e i clienti delle prostitute.
Ci sono delle esperienze positive. La Tailandia e la
Cambogia, ad esempio, hanno deciso di puntare sulla
prevenzione e di incentivare l'uso del preservativo
che qui non incontra resistenze culturali come in
Africa, e hanno tutte visto diminuire il numero dei
contagi. Ma c'è anche il rovescio della medaglia. Se in
Tailandia, ad esempio, è diminuito il numero dei giovani che frequentano i bordelli, è cresciuto di pari passo
il numero di persone che ha rapporti sessuali casuali.
In ogni caso, i tentativi di mettere in piedi campagne
di prevenzione rimangono isolati. Così, l'India ha il
numero più alto di sieroconversioni, insieme al
Sudafrica: 5,1 milioni di persone, mentre la Cina
(dove la causa principale di contagio potrebbe essere data dalle trasfusioni di sangue) rimane ancora un
mistero: solo recentemente il governo di Pechino ha
ammesso che il numero delle persone sieropositive
potrebbe raggiungere i 10 milioni entro il 2010. La
verità è che nessuno sa come evolverà la situazione
in questo continente. Ma gli esperti prevedono che
se non si metteranno in piedi programmi simultanei
di cura e di prevenzione, includendo nel pacchetto
anche i programmi di riduzione del danno, il futuro
potrebbe essere davvero drammatico.
Non a caso l'Organizzazione Mondiale si propone
di fornire la terapia antiretrovirale a 3 milioni di
persone entro il 2005. È un obiettivo ambizioso, se
si pensa che nel 2003 poco più di 400.000 persone nei paesi poveri hanno ricevuto una terapia
appropriata (il 7% di quanti ne avrebbero effettivamente avuto bisogno), ma non impossibile, dicono
gli esperti. Anzi, qualcuno si è anche preso la briga
di andare a vedere quanto costerebbe raggiungerlo: tra i 5,1 e i 5,9 miliardi di dollari (The Lancet,
J.P. Gutierrez). Una cifra addirittura banale, scrive
l'editorialista del Lancet sul numero del primo
luglio.
Capitolo 5:
Se si pensa che fino a qualche anno fa non si
pensava neppure fosse possibile esportare una
cura così costosa, complicata, e lunga, in paesi
poveri e senza un sistema sanitario efficiente, c'è
da essere soddisfatti.
BUONE NOTIZIE
Ma alcune buone notizie ci sono. La prima buona
notizia, se ce ne fosse ancora bisogno, è che le terapie antiretrovirali funzionano, e funzionano ovunque:
i tassi di mortalità in Europa e in America settentrionale sono scesi dell'80% da quando sono stati
introdotti questi farmaci, e le stesse percentuali si
osservano in tutti i paesi in cui è stato possibile
introdurre il trattamento antiretrovirale. La seconda
è che oggi queste terapie sono meno care. Dal 2002
il costo è crollato del 50%, e a dicembre dell'anno
scorso la Fondazione Clinton è riuscita a spuntare
dalle industrie farmaceutiche un prezzo di 140 dollari per persona all'anno. Una cifra che è ancora al di
sopra di quello che molti paesi poveri possono
permettersi, ma che consentirebbe ai paesi donatori di mettere in piedi delle campagne di trattamento
di massa.
La terza buona notizia è che, in effetti, i fondi
mondiali per la lotta all'Aids sono aumentati
passando dai 300 milioni di dollari del '96 ai quasi
5 miliardi del 2003, anche se rimangono la metà di
quanto servirebbe ai Paesi in via di sviluppo.
Capitolo 6:
CATTIVE NOTIZIE
Ma esistono ancora disparità nell'attenzione riservata alle diverse modalità di trasmissione. E mentre
i bambini - in quanto 'vittime innocenti' - continuano ad occupare stabilmente le prime posizioni degli
'aventi diritto', l'ultima posizione spetta senza
dubbio ai tossicodipendenti, e ciò sebbene lo
UNAIDS stimi che lo scambio di siringhe infette
rappresenti ormai la forza trainante dell'epidemia in
Asia a nell'Europa dell'Est, le regioni nelle quali si
assiste ad una crescita esponenziale dei casi.
Sulla base dei dati prodotti dalle nazioni Unite, nel
mondo, il 10% delle trasmissioni sarebbero ormai
associate al consumo di sostanze per via endovenosa, vale a dire una ogni tre al di fuori del continente africano. In Russia, in meno di un anno, si sono
infettate almeno un milione di persone, e nei tre
quarti dei casi la trasmissione era associate al
consumo di sostanze per via iniettiva. Tutti i paesi
dell'Asia centrale e della parte meridionale
dell'America Latina riportano percentuali analoghe.
Un alta prevalenza di trasmissioni tra i tossicodipendenti viene segnalata a Myanmar, in Vietnam,
Cina, Tailandia, Malesia, Indonesia, Nepal e Iran. E la
situazione sta esplodendo anche in altri paesi asiatici, come India e Pakistan.
Prima che la conferenza avesse inizio gli attivisti
avevano già denunciato come i tossicodipendenti
rappresentano una minoranza tra i pochissimi
fortunati che ricevono un trattamento antiretrovirale nel sud del mondo, appellandosi
all'Organizzazione Mondiale della Sanità perchè
garantisse la loro inclusione nella campagna '3by5'.
A Bangkok gli attivisti hanno rinnovato la loro
richiesta di procedere ad un'immediata revisione
delle legislazioni internazionali in materia di droga,
e di includere metadone e buprenorfina nella lista
dei farmaci essenziali.
La buona notizia è che - nel corso della conferenza
- Andrew Ball, parlando a nome dell'Organizzazione
Mondiale
della
Sanità, ha
detto
che,
"l'Organizzazione Mondiale della Sanità riconosce
che esistono evidenze ormai incontrovertibili
rispetto all'efficacia di metadone e buprenorfina nel
trattamento della dipendenza da oppiacei, e ha già
iniziato a produrre il materiale necessario a dimostrarne l'importanza nella prevenzione e nella cura
dell'infezione da HIV", aggiungendo che "un comitato indipendente sta già considerando la loro inclusione nella lista dei farmaci essenziali". La stessa
dichiarazione è stata fatta da Jim Kim, direttore dei
dipartimento HIV/AIDS dell'OMC, alla fine della
marcia organizzata dagli attivisti, prima della cerimonia di aperture della conferenza.
Per gli attivisti internazionali la marcia è stata un'occasione per dare voce a preoccupazioni, rivendicazioni, e richieste. Per gli attivisti tailandesi è stata,
soprattutto, un'occasione per chiedere la fine della
campagna governativa contro il consumo di droghe
nel corso della quale sono state già uccise oltre
2,500 persone, mentre decine di migliaia di persone
sono state inserite nelle liste speciali della polizia, e
deportati in strutture militari per essere disintossicati, con il solo effetto di rendere la situazione
ancora più complicata.
Capitolo 7:
IL RUOLO DEGLI ATTIVISTI
Non a caso gli attivisti hanno ricordato, nel corso
di tutta la conferenza, che gli abusi contro i consumatori di sostanze per via iniettiva rappresentano
ormai un ostacolo al controllo dell'epidemia.
Hanno denunciato che in molti paesi, ed in particolare nell'Europa dell'Est e in Asia Centrale, è
praticamente impossibile avere accesso ad un ago
pulito, che il metadone è vietato per legge in nove
paesi dell'ex Unione Sovietica, che rendono conto
dell'80% dei tossicodipendenti sieropositivi. Che lo
scambio di siringhe infette è la prima causa di
trasmissione in Cina, Malesia e Vietnam, mentre
negli Stati Uniti, dove l'uso di sostanze per via iniettiva è associato al 28% dei nuovi casi di trasmissione, il possesso di siringhe è regolato per legge. Che
in molti stati nordamericani gli agenti di polizia
possono addirittura confiscare le siringhe distribuite all'interno di programmi di riduzione del danno,
peraltro assolutamente legali.
Che in Russia, dove il 90% delle trasmissioni è
associato al consumo di sostanze, ai tossicodipendenti viene sistematicamente negato il trattamento, mentre in Ucraina, dove il 69% dei casi registrati di HIV è associato al consumo di droghe, solo il
20% di quelli che ricevono una terapia combinata
sono tossicodipendenti attivi. "Molti medici sono
riluttanti a trattare i tossicodipendenti attivi
perchè li considerano persone irresponsabili,
sostanzialmente incapaci di aderire ad un trattamento complesso" ha detto Jim Kim,
dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, "ma i
dati dimostrano che i tossicodipendenti attivi sono
in grado di ottenere risultati equiparabili a quello
osservati in ogni altra popolazione", sottolineando
l'importanza di accompagnare al trattamento antiretrovirale programmi sostitutivi con metadone e
buprenorfina.
Gli attivisti non hanno mai smesso di denunciare le
sistematiche violazioni dei diritti umani commesse
in nome della "lotta alla droga", chiedendo una revisione delle leggi internazionali ed una valutazione
indipendente dell'impatto del proibizionismo sulla
salute pubblica. E hanno rilevato come, anche in
questo caso, l'AIDS continui a ricordarci come
tutte le malattie trasmissibili siano profondamente
radicate nel tessuto sociale ed economico di ogni
paese, e come il rispetto per i diritti umani sia un
elemento imprescindibile nella risposta globale
all'epidemia di HIV/AIDS.
Capitolo 8:
ACCESSO A CHE COSA, E PER CHI ?
Dopo Bangkok possiamo dire che le cose continuano a muoversi. Il sostegno delle organizzazioni internazionali, Fondo Globale per la lotta contro AIDS,
Tubercolosi e Malaria, Organizzazione Mondiale
della Sanità, UNAIS, continua a crescere. Gli attivisti
continuano a costruire reti globali, e nonostante i
moltissimi ostacoli, nuovi protagonisti stanno
entrando in scena. La storia ci dirà se gli impegni
presi saranno, alla fine, rispettati.
Secondo un articolo pubblicato sul New England
Journal of Medicine del 19 agosto, la conferenza
internazionale si è ormai trasformata in un forum
globale all'interno del quale si confrontano, senza
esclusione di colpi, interessi contrapposti. Da una
parte le ragioni del profitto, dall'altra le persone
sieropositive e le organizzazione che ne tutelano i
diritti. Dalla conferenza di Bangkok emerge ancora
una volta la richiesta di passare dalle parole ai fatti,
ed alcuni temi cruciali di cui sarà importante tenere
conto nei prossimi due anni. E se il tema della conferenza di quest'anno era "accesso per tutti", rimane
da chiarire cosa intendiamo davvero per accesso.
Accesso a che cosa, e soprattutto, per chi?
Capitolo 9:
ARRIVEDERCI A TORONTO
Nel 2002 si disse che quella di Bangkok sarebbe stata
la conferenza in cui si sarebbero finalmente visti i primi
risultati concreti. Ma il Direttore dell'Organizzazione
Mondiale delle sanità, Jong Wook Lee, si è limitato a
dire che il tempo per le discussioni è ormai finito, e che
bisogna passare dalle parole ai fatti. Per il momento il
fatto rimane che, anche quest'anno, durante i sette
giorni della conferenza mondiale sono morte quasi
9000 persone, e mentre la dichiarazione adottata dalle
nazioni unite nel 2001 (UNGASS) è ormai scomparsa
dall'agenda politica internazionale, tante altre promesse rischiano di aggiungersi alla lista infinita degli impegni mai messi in atto.
Numerosissime sono state, del resto, le manifestazioni di protesta organizzate dagli attivisti e dalle organizzazioni non governative. In prima fila anche nomi
eccellenti come Sonia Gandhi e Nelson Mandela che,
applaudito calorosamente dal pubblico presente
nell'arena che ha ospitato la cerimonia di chiusura del
congresso, ha sottolineato ancora una volta la necessità di un maggiore sforzo internazionale. "Ciò che
conta adesso - ha detto Mandela - è evitare lo stigma
e la discriminazione delle persone sieropositive; integrare prevenzione e trattamento; ristabilire l'eguaglianza dei diritti delle donne; ed esigere maggiori
risorse". Ma lo dice ormai da quasi 10 anni.
Dell'AIDS, che dopo l'Africa ora minaccia Asia ed
Europa dell'Est, si riparlerà tra due anni in Canada, a
Toronto. Speriamo che le notizie siano migliori. Nel
frattempo, e nonostante tutte le buone intenzioni, e
i bei discorsi ascoltati a Bangkok, è importante che
le persone sieropositive continuino a far sentire la
propria voce.
ENDOSCOPIA:
. La medicina è una scienza in continua evoluzione. La ricerca e l'esperienza clinica ampliano costantemente le nostre
conoscenze: negli ultimi decenni le conoscenze e la tecnologia a disposizione dei medici sono progredite rapidamente.
. La gastroenterologia è una delle discipline che nell'ultimo ventennio si è avvalsa maggiormente di tecnologie sofisticate,
sia per la diagnostica tradizionale che per la comprensione di alcuni aspetti di fisiologia poco esplorati.
E S O FAG O G A S T RO D U O D E N O S C O P I A
L'EGDs è una metodica che, attraverso un endoscopio flessibile, permette di esaminare la mucosa
del tratto gastrointestinale superiore e di eseguire, se necessario, manovre operative sulle prime
vie digestive.
In letteratura il rischio di complicanze gravi e i
decessi per EGDs sono, rispettivamente1:500 e
1:10.000; il rischio è maggiore per le procedure
eseguite in regime di urgenza e per i pazienti
anziani o affetti da patologie gravi.
Uso Appropriato:
Il termine "appropriatezza", nella medicina
moderna,viene comunemente utilizzato per
indicare l'adeguatezza, ovvero la "convenienza"
di una determinata procedura per affrontare
uno specifico problema clinico.
Vari sono i fattori che contribuiscono al concetto di appropriatezza e cioè il rapporto costo
beneficio e l'opportunità di considerare gli
esami endoscopici in un contesto di"open
access", cioè richiedibili da qualsiasi sanitario,
oppure di "selected access" cioè richiedibili solo
dallo specialista.
In Italia, data l'incidenza della patologia del tratto digestivo superiore, si è ritenuto che l'accesso alla EGDs debba essere "open".
Le ricerche condotte in questi anni hanno
portato alla codifica di linee guida nazionali ed
internazionali per l'indicazione alla esecuzione
delle indagini endoscopiche.
INDICAZIONI PRINCIPALI ALL'EGDs
1) Individuazione della fonte di un sanguinamento gastroenterico superiore
Il sanguinamento del tratto gastroenterico superiore è una delle cause più frequenti di ricovero. Nel
50-70% la fonte è rappresentata da una ulcera peptica, mentre 1/3 d ei casi è dovuto a gastrite acuta
da farmaci; più raramente è conseguente a malformazioni vascolari o a tumori.
I sintomi più comuni sono ematemesi e/o melena accompagnati eventualmente da instabilità
emodinamica, se il sanguinamento è massivo.
L'EGDs ha scopo sia diagnostico (identificazione della fonte del sanguinamento) che terapeutico
(trattamento attivo del sanguinamento stesso). Effettuata precocemente, entro 12 ore dal sanguinamento, può identificare l'origine con un'accuratezza vicino al 90%; la sensibilità e specificità diminuiscono se l'esame è eseguito dopo 12 ore.
2) Dispepsia
La gestione del paziente dispeptico, a cominciare dall'approccio iniziale, appare uno dei problemi più rilevanti che il medico specialista o di
medicina generale si trova quotidianamente ad
affrontare.
La gestione ottimale del paziente dispeptico
richiede la capacità di selezionare il tipo di
sintomi prevalenti, di quantificarne la severità e
di istituire un trattamento adeguato.
E' indispensabile distinguere tra dispepsia
organica e funzionale.
SARCOMA DI KAPOSI ALLO STOMACO
La prima deve essere sospettata in presenza
Sarcoma di Kaposi a localizzazione gastrica
dei seguenti fattori di rischio, segni e sintomi che possono essere definiti di "allarme":
1. pazienti di età superiore ai 45 anni con sintomi dispeptici di recente insorgenza o con modificazione
improvvisa della sintomatologia abituale;
2. pazienti con dispepsia associata a disfagia e perdita di peso;
3. evidenza di sanguinamenti gastrointestinali;
4. pazienti che utilizzano FANS o altri agenti ulcerogeni.
In queste circostanze il gold standard diagnostico è rappresentato dalla EGDs. Mentre ai pazienti al di
sotto dei 45 anni, senza sintomi di allarme, che presentano sintomatologia dispeptica funzionale si prescrive, in prima istanza, un trattamento con PPI e se non si ha risposta si procede ad indagine endoscopica.
3) Conferma e diagnosi cito-istologica di lesione sospette o dimostrate con tecniche
d'imaging
4) Biopsia duodenale e digiunale
5) Follow-up di pazienti operati per cancro gastrico o affetti da MALT linfoma gastrico
ESOFAGITE DA CANDIDA CMV
Grave esofagite da Candida in paziente con AIDS
6) Endoscopia terapeutica quale asportazione di polipi gastrici, rimozione di corpi
estranei, sclerosi delle varici esofagee
quando e perché
Virgilio D’Offizi
. La possibilità di ottenere immagini attraverso l'endoscopia o metodiche non invasive e di utilizzare tecnologie
computerizzate, ha rivoluzionato l'approccio diagnostico e terapeutico.
. L'endoscopia digestiva è certamente una delle tecnologie mediche che ha avuto un enorme e rapido sviluppo nell'ultimo
ventennio, ed è merito della classe medica italiana di aver creduto sin dall'inizio nella sua utilità e di averne favorito la
diffusione capillare nel nostro Paese.
COLONSCOPIA
La colonscopia è un'indagine diffusamente utilizzata e rappresenta il gold
standard per la diagnosi e il trattamento delle patologie infiammatorie e
neoplastiche. Scopo della colonscopia è la visualizzazione completa del
grosso intestino.
Le principali indicazioni all'esecuzione della colonscopia
sono sostanzialmente riconducibili a:
1. diagnosi e prevenzione del cancro colon retto nella popolazione generale;
2. diagnosi e prevenzione del cancro colon retto nella popolazione a rischio:
> follow-up dei pazienti operati per cancro del colon retto
> follow-up dei pazienti con precedente asportazione di polipi adenomatosi
(inclusi i pazienti con poliposi adenomatosa familiare ed i pazienti con
cancro del colon retto non poliposico);
3. malattie infiammatorie intestinali;
4. anemia sideropenica non altrimenti giustificata;
5. ematochezia;
6. diarrea cronica;
7. dolori ai quadranti addominali inferiori e stipsi.
Le malattie gastrointestinali sono tra le più frequenti e debilitanti complicanze dell'infezione da HIV. Nei Paesi sviluppati e in quelli in via di sviluppo,
esse interessano dal 50% fino a quasi il 100% dei pazienti con AIDS.
La gravità e la durata dei sintomi causati dai patogeni enterici sono determinate dalla risposta immunitaria dell'ospite.
Nei soggetti HIV - positivi, Candida Albicans provoca lesioni locali della
mucosa, ma meno spesso infezioni sistemiche, probabilmente perché la
funzione dei polimorfonucleati è intatta. Nei pazienti con AIDS è la più
comune causa di odinofagia o di disfagia. L'esofagoscopia si è dimostrata
diagnostica nella candidiasi dell'esofago come rilevato dall'aspetto istologico,
dall'esame citologico o dalla biopsia della mucosa. Cytomegalovirus e herpes
simplex possono essere causa di esofagite e provocare emorragie esofagee
secondarie ad ulcerazioni della mucosa.
L'esofagite è, tra le infezioni ricordate, quella che
più comunemente si associa al sanguinamento del
tratto gastrointestinale superiore.
I vantaggi dell'endoscopia in tali affezioni
sono:
1. Maggiore sensibilità rispetto all'esame radiologico.
Ciò è vero per le lesioni mucose superficiali, quali
l'esofagite.
2. Possibilità di ottenere campioni di tessuto per
biopsia, citologia, ed esame colturale. Con l'endoscopia possono essere eseguite direttamente sulle
lesioni: biopsie guidate, prelievo di materiale per
citologia, ottenuto mediante raschiamento con
spatola, o anche per esami colturali.
3. Possibilità di esaminare il restante tratto superiore
gastrointestinale.
Nei pazienti con AIDS le indicazioni più frequenti alla colonscopia sono la
diarrea e le enterorragie. E' ben noto che questi pazienti sono predisposti ad
infezioni intestinali da Cryptosporidium, Isospora, amebe, CMV.
L'infezione gastrointestinale da CMV interessante il colon, può essere
annunciata da diarrea acquosa, dolori crampiformi ai quadranti inferiori
dell'addome, ematochezia e perforazione del colon. Il quadro endoscopico
evidenzia multiple lesioni emorragiche sottomucose ed ulcerazioni di varie
dimensioni. Anche il sarcoma di Kaposi intestinale può causare enterorragie;
si deve ricordare che esso può non essere accompagnato da lesioni cutanee.
Pertanto le indicazioni all'endoscopia nei pazienti con AIDS sono in generale le stesse che per gli altri pazienti, ma possono essere fatte particolari
attenzioni, per la diagnosi, nei casi di candidasi esofagea, di sarcoma di Kaposi
intestinale e di infezioni da CMV.
Le persone affette da HIV/AIDS debbono avere particolare attenzione e considerazione per il tratto gastrointestinale, fondamentale
non solo per l'assorbimento del cibo, ma anche dei farmaci antivirali e sottoporsi alle pratiche diagnostiche e alle cure mediche ancor
più delle persone non affette da tale patologia che presenta aspetti
multidisciplinari: anche e soprattutto debbono dare la propria disponibilità all'esecuzione degli esami endoscopici, qualora siano necessari, in modo da prevenire, escludere, diagnosticare o trattare patologie tempestivamente, in modo adeguato ed "appropriato".
Virgilio D'Offizi
è gastroenterologo, specialista in malattie tropicali, endoscopia digestiva
Clinica villa Mafalda, Roma
[email protected]
I nvasione linfomatosa dell’area ileocecale
Fase iniziale
SARCOMA DI KAPOSI NEL COLON
APPROVAZIONI IN USA
Filippo von Schloesser
Farmaci combinati in una sola compressa
S c u l p t r a ™ p e r l a l i p o a t ro f i a f a c c i a l e
La Food and Drug Administration (FDA), agenzia regolatoria americana, ha
approvato il 2 Agosto 2004 la commercializzazione di due farmaci antiretrovirali che combinano due molecole della stessa classe. Queste già esistono
sul mercato separatamente. Tale innovazione, a cui l'FDA ha voluto dare una
procedura accelerata, rappresenta una semplificazione nella posologia di due
farmaci distinti, da assumere una volta al giorno, ora co-formulati in una sola
compressa. Questo rende più facile l'aderenza alle terapie, migliora di conseguenza la qualità della vita e rende, in principio, più semplice il trattamento in
aree geografiche ove la distribuzione di farmaci appare più complessa.
La Food and Drug Administration (FDA) ha approvato il 3 Agosto 2004 il
primo trattamento per la lipoatrofia facciale HIV correlata. Il filler (riempitore) sottocutaneo iniettabile viene utilizzato per correggere le condizioni create dalla perdita di grasso sottocutaneo a livello facciale.
Truvada™ (tenofovir disoproxil/emtricitabina). Questo farmaco rappresenta la sintesi di due farmaci: il tenofovir disoproxil fumarato 300 mg
(conosciuto come Viread®) e l'emtricitabina 200 mg (conosciuto come
Emtriva®, non ancora disponibile in Italia). L'approvazione di Truvada™ si
basa sugli studi bioequivalenza che dimostrano parametri farmacocinetici
simili tra il prodotto di combinazione e i singoli farmaci, compresi i dati di
efficacia e di tollerabilità. Il prodotto si assume una sola volta al giorno.
Gilead Sciences (produttore del farmaco) ha iniziato di recente la procedura di approvazione presso l'EMEA e ritiene che Truvada™ possa essere
approvato al commercio in Europa nel 2005. L'Italia, al solito, tarderà ulteriori 6-8 mesi per la distribuzione nel nostro paese, dopo l'approvazione
europea. Non prevediamo che la nuova Agenzia del Farmaco sia sufficientemente lungimirante da accorciare questi tempi, per essere finalmente in
linea con gli altri paesi del nostro continente.
Si tratta dell'acido polilattico: New-Fill®, nome commerciale in Europa,
oppure Sculptra ™ , nome commerciale in USA. La procedura per l'approvazione è stata inoltrata presso l'EMEA, ente regolatorio europeo.
Aventis sarà il distributore del prodotto, se e quando esso sarà approvato in Europa per la gestione specifica della patologia HIV-correlata. E'
importante dire che il filler è già commercializzato per uso estetico e non
legato al trattamento di complicanze da HIV.
Questa sostanza sintetica, determinando una risposta infiammatoria in
sede sottocutanea, stimola la formazione di neocollagene in sede dermica. Il prodotto deve essere diluito e questo passaggio è cruciale rispetto
al rischio di formazione di piccoli accumuli simil granulomatosi che
rendono il materiale non perfettamente riassorbibile. E' necessario
eseguire periodicamente infiltrazioni per mantenere il risultato volumetrico raggiunto.
Si stima che circa un milione di persone negli Stati Uniti è HIV positiva,
di cui solo 750.000 diagnosticate. Circa il 50% di essi ha sviluppato o
svilupperà lipoatrofia facciale. Quindi tra le 150.000 e le 350.000 persone potranno ottenere beneficio da questo prodotto sottocutaneo.
Epzicom™ (lamivudina/abacavir). Questo farmaco rappresenta la sintesi
di due farmaci: la lamivudina 300 mg (conosciuto come Epivir®) e l'abacavir 600 mg (conosciuto come Ziagen®). Anche in questo caso l'approvazione si basa sui dati di bioequivalenza, tossicità ed efficacia della co-formulazione rispetto ai singoli farmaci e la posologia è di una volta al giorno senza
restrizioni alimentari. GlaxoSmithkline, produttore delle due molecole, ha
iniziato l'iter registrativo presso l'EMEA e conta di ottenerne l'approvazione per novembre 2004. In Europa il prodotto avrà un nome differente:
Kivexa®. Anche in questo caso riteniamo doveroso sottolineare che l'Italia
sarà in ritardo nella distribuzione di questa combinazione in quanto le autorità regolatorie del nostro paese non rispettano le tempistiche europee.
Si prevede un ritardo rispetto agli altri paesi sempre di circa 6-8 mesi.
RIVISTA DI INFORMAZIONE SULL’HIV
N.19 Autunno 2004
La Dermik (divisione di dermatologia dell'Aventis che produce l'acido
polilattico) ha riferito di aver trattato in fase di studio 278 persone con
HIV affette da grave lipoatrofia facciale.
Le persone trattate con farmaci antiretrovirali erano principalmente
maschi tra i 41 e i 45 anni di età. A questi soggetti sono state effettuate
da tre a sei iniezioni sottocutanee di Sculptra ™ , a intervalli di due settimane, e sono stati seguiti per due anni. Gli studi registrativi hanno dimostrato che il prodotto non è tossico ed ha migliorato significativamente
l'aspetto del volto. Gli eventi avversi più comuni sono legati al sito dell'iniezione ed includono arrossamento, noduli e bruciore.
Poste Italiane SPA
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(conv. in L. 27/02/04 n. 46) art.1, comma 2 - DCB - Roma
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Redazione: Mauro Guarinieri, Simone Marcotullio, David Osorio
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Il numero 19 di Delta
è dedicato alla memoria di
JUAN ANDRES MARTINEZ
DISEGNATORE GRAFICO
Caracas, 1 ottobre 1963 - 5 ottobre 1994
Ringraziamo Gilead Sciences S.r.l.
per il contributo per la stampa e la grafica del n.19 di Delta
