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La Malattia da HIV
Dr. Adriano Paladini
Malattie Infettive Ospedale di Prato
Storia delle scoperte nella malattia
1981- prime segnalazioni di una nuova
malattia
1983 - scoperta del virus
1985 - messa a punto test diagnostici
1987 - primo farmaco approvato, AZT
1995 - primo farmaco anti proteasi
1996 - approvazione terapia di
combinazione, HAART
l’Agente Etiologico
Virus HIV è della famiglia Retroviridae e sottofamiglia
Lentivirinae ( HIV-1 e HIV-2)
Altissima variabilità genetica , con macrovarianti e nel
singolo individuo frequenti microvarianti (eterogeneità)
Ogni individuo ha una popolazione virale propria, una
quasispecie, proteiforme, e variabile nel tempo e nel corso
della malattia
Alti tassi di mutazioni e di ricombinazioni genetiche
Alti tassi di replicazione ed eliminazione del virus e delle
cellule bersaglio 10 9 virioni al di
Cellule bersaglio
Recettore la molecola CD4 e corecettori molecole CCR5 e
CXCR4,; Il linfonodo è l’organo bersaglio
Linfociti CD4+
monociti
Cellule di Langerhans del derma
Cellule dendritiche linfonodali
Macrofagi alveolari polmonari
Cellule della cervice uterina
Cellule retiniche
Microglia
Vie di trasmissione
parenterale , sangue ed emoderivati,
tossicodipendenza, ecc.. e parenterale inapparente
Rapporti sessuali, eterosessuali ed omosessuali
maschili,
Verticale, durante la gravidanza , il parto e
l’allattamento.
NON SI TRASMETTE con la saliva, lacrime,
sudore, con uso di oggetti di uso comune
(stoviglie, posate, vestiario, telefoni, ecc..) né con
uso di servizi igienici, né con insetti ematofagi, né
con una vita di convivenza familiare o lavorativa
Test principali per rilevazione HIV
HIV-Ab con ELISA
HIV-western blot
HIV-DNA PCR
HIV-RNA PCR, HIV branched DNA,
NASBA
Isolamento virale in coltura
Sintesi cambiamenti epidemiologici
in Italia
Aumento della trasmissione sessuale (specie etero) e riduzione
della parenterale
Aumento delle donne infette
Aumento dell’età media
Riduzione della trasmissione verticale
Aumento della malattia in stranieri
Aumento della malattia nelle prostitute/i
Aumento delle MTS
Aumento dei soggetti già in pre-AIDS o AIDS alla diagnosi di
primo riscontro di HIV-Ab+
Riduzione dell’attenzione dei mass-media a questa malattia e della
educazione e informazione
Decorso della malattia naturale (1°)
A distanza di 3-6 sett. dal contagio compare in 50-70%
la malattia acuta da HIV
La malattia acuta dura da 1-2 sett. a 4-8 sett. con totale
risoluzione sintomatologia
La comparsa di anticorpi e positivizzazione del test
ELISA avviene in 1-2 mesi (raramente di più), periodo
finestra
Periodo successivo, di diversi anni, con paziente
asintomatico, con latenza clinica, ma non biologica ,
cosìdetto sieropositivo ( impropriamente). Durata 5-10
anni.
Stadio intermedio (lesser AIDS, ARC, LAS, LGP)
Paziente asintomatico con sintomi minori (candidosi
orale o vaginale, dermatite seborroica ricorrente,
leucoplachia orale, herpes zoster multidermatomerico,
mollusco contagioso, febbre intermittente , sinusiti,
bronchiti, polmoniti, ecc..); Linfociti CD4+ <500 e >
200/mm3. Durata 1-4 anni.
Decorso della malattia naturale (2°)
Stadio avanzato, di AIDS conclamato, (con
linfociti CD4 <200/mm3 e/o) con infezioni
opportunistiche maggiori e/o tumori.
Solitamente della durata di 1-2 anni
Il decesso avviene dopo 10-12 anni dal contagio
(con eccezioni)
Questo decorso e la prognosi sono oggi
profondamente cambiati nei tempi e nelle
modalità di espressione a seguito della terapia
antiretrovirale.
Infezioni opportunistiche inconsuete
favorite da deficit immunità cellulomediata
Molte da riattivazione endogena
Spesso disseminate
Localizzazioni atipiche
Quadri clinici complessi ed atipici
Eradicazione difficile e recidive frequenti
Infezioni opportunistiche definenti AIDS
Candidosi esofagea, bronchiale,polmonare
Coccidioidomicosi disseminata
Criptococcosi extrapolmonare
Criptosporidiosi, con diarrea > 1 mese
CMV polmonare o SNC, retinica
Encefalopatia da HIV
HSV disseminato o ulcerazione estesa e persistente
Isosporiasi con diarrea>1 mese
Istoplasmosi disseminata
Micobatteriosi non tubercolare disseminata
Polmonite da Pneumocystis jiroveci
Leucoencefalopatia multifocale progressiva
Strongiloidiasi extraintestinale
Toxoplasmosi cerebrale
Tubercolosi polmonare ed extrapolmonare
Sepsi ricorrenti da salmonella non tifoidea
>2 polmoniti batteriche in un anno
Neoplasie definenti AIDS
Sarcoma di Kaposi
Linfoma cerebrale primitivo
Linfomi non Hodgkin a cellule B o a fenotipo
sconosciuto
Carcinoma collo uterino invasivo
----------------------------------------- Wasting syndrome
Follow-up del Paziente con malattia da HIV
Visite di controllo ogni 3-6 mesi o più ravvicinate se iniziata HAART
o se i sintomi lo richiedono
Esami di laboratorio basali: conta CD4, carica virale, emocromo,
profilo metabolico se in HAART (glicemia, trigliceridemia,
colesterolemia, amilasemia)
Resistenze genotipiche/fenotipiche in casi specifici
Discutere e rafforzare fiducia e educazione sanitaria su attività
sessuale, su aderenza terapie, su pianificazione gravidanze, su
abuso di sostanze e relativi comportamenti, su comparsa di
sintomi e su effetti collaterali di terapie.
Esame obiettivo focalizzato
Pianificazione vaccinazioni ed esami/ accertamenti particolari
(visita oculistica, visita ginecologica e PAP test, sierologie per
HBV,HCV, lue, toxoplasma, Mantoux ecc..)
Pianificazione controlli successivi
Terapia
La terapia attuale agisce sulla replicazione virale ,
ma solo indirettamente sull’immunodeficit
I farmaci antiretrovirali in commercio sono 19 :
inibitori della transcrittasi inversa nucleosidici
(sette) nucleotidici (uno), non nucleosidici (due),
inibitori della proteasi (otto), inibitori della
fusione (uno)
La terapia deve essere sempre di associazione di
almeno tre farmaci
La terapia una volta iniziata è per sempre o per
lunghissimi periodi
Perché più farmaci e non un solo
farmaco?
Il più temibile e frequente fallimento terapeutico è
legato alla comparsa e sviluppo di ceppi virali
resistenti
L’elevata replicazione virale ed i frequenti errori di
trascrizione (mutazioni) rendono necessario un
approccio con farmaci con diversità di punti di
attacco e con molecola diversa tale da essere attivi
anche con virus in mutazione ed eliminarlo.
Problematiche della terapia
La lunga durata nel tempo
effetti collaterali a breve termine (e a lungo
termine!)
mancata aderenza
cattiva scelta regime terapeutico
comparsa di resistenze
interferenze con altre terapie
alti costi
Fra gli effetti collaterali sottolineiamo
ridistribuzione del grasso corporeo: lipodistrofia,
lipoatrofia.
dislipidemia
alterazioni metabolismo glicidico per insulino resistenza
acidosi lattica
alterazioni del metabolismo osseo
epatotossicità
allergie cutanee
neuropatie
I test di resistenza genotipica ( o fenotipica)
servono di guida alla terapia
Cause di fallimento per resistenza
Linee guida sempre in divenire
Cosa è cambiato negli ultimi 10 anni dal punto di
vista clinico-organizzativo
TUTTO
Marcata riduzione letalità
Riduzione morbilità
Riduzione morbosità per IO
Riduzione marcata ospedalizzazione
Miglioramento qualità della vita
Aumento marcato gestione ambulatoriale
Miglioramento inserimento sociale e lavorativo
Aumento marcato costi farmaceutici
Problemi clinici apertissimi
preparazione di vaccini
farmaci più “semplici” da usare dal Paziente e con
minori effetti collaterali
Farmaci con soglia di resistenza più alta
Farmaci di classi diverse con target diverso
Se trattare e come e per quanto l’infezione acuta
Approntare una terapia anche patogenetica
Ancora, dopo otre 20 anni si combatte con
Carenza di conoscenza in molti sanitari
Emarginazione e stigmatizzazione
Carenze di supporto psico-sociale ed economico
(case famiglia, case alloggio, ecc..)
Garanzie sull’anonimato e la privacy (esenzioni,
dispensazione farmaci, esami strumentali ecc..)
Assicurare una sempre maggiore aderenza
Problemi “etici” aperti
Accesso alla diagnosi (PVS)
Accesso alle terapie (PVS, ma anche detenuti )
Trasmissione verticale (PVS)
Prevenzione trasmissione eterosessuale
Prevenzione trasmissione parenterale ( TD, tatuaggi, riti
tribali-PVS)
Notifica anche dell’infezione da HIV
Educazione sanitaria , quando, dove e come ?
Ruolo dei mass-media
Responsabilità legali nella trasmissione
AIDS e carcerazione