Vol. VII Giugno 2012 N° 3

Vol. VII
Giugno 2012
N° 3
FACE SCULPTURE: ARMONIZZAZIONE MEDICA DEI VOLUMI DEL VOLTO
Maurizio Ceccarelli (International Centre for Study and Research in Aesthetic and Physiological
Medicine – Roma - Italia)
Roberto Tullii (Clinica Valian – San Paolo – Brasile)
Il concetto di armonia del volto prevede una
triangolarizzazione
di
questo
e
cioè
l’esaltazione della porzione zigomatica e la
diminuzione
della
porzione
mento-buccale.
Questo può essere facilmente ottenuto per la
porzione superiore del volto, con l’aumento dei
volumi zigomatici, ma difficilmente ottenibile
per
la
porzione
inferiore,
dove
bisogna
diminuire i volumi. La recente introduzione della
tecnica di diminuzione del numero di cellule
basata sull’attivazione dell’apoptosi cellulare,
consente
di
ottenere
questo
risultato,
completando il processo di armonizzazione del
volto.
Il protocollo del Face Sculpture prevede:

l’aumento
del
volume
dell’osso
zigomatico e malare,

l’aumento del volume del grasso a livello
della Bolla di Bichat (se necessario)

la diminuzione del volume del grasso
nella porzione laterale ed inferiore della
bocca.
L’aumento del volume dell’osso zigomatico e
malare si ottiene utilizzando i principi del Full
Face Regeneration per la neoformazione di osso
con un’osteoprotesi autologa.
Rispettiamo la composizione biologica dell’osso
caratterizzata da una componente proteica
(collagene) unita ad una componente inorganica
(idrossiapatite). La componente proteica si
prepara denaturando le proteine plasmatiche
del paziente formando il Supporto Tessutale
Biologico Autologo (STBA). Questo si ottiene
eseguendo un prelievo del sangue del paziente,
separando il plasma e denaturando con il calore
le proteine in esso contenute.
La componente inorganica si reperta da un
medical
device
contenente
500
mg
d’idrossiapatite con una granulometria di 30-40
micron. Si mescolano 2,5 ml di plasma con i 500
mg d’idrossiapatite, ottenendo una omogenea
sospensione formata da proteine autologhe con
idrossiapatite al 20%.
La sospensione si riscalda a 60-70°C per
indurre la denaturazione proteica e stabilizzare
la sospensione preparata. Questa si inserisce a
livello del periostio dell’osso che si vuole
aumentare di volume.
Si disegnano sul volto del paziente le due linee
di Hinderer (la prima, dal margine esterno
dell’occhio al margine esterno della bocca e, la
seconda, dal margine inferiore della narice al
margine superiore del trago). Nel punto
d’intersezione, si etra perpendicolarmente con
un ago 21G fino a toccare l’osso; si ruota l’ago e
si procede immediatamente al di sopra del
periostio dell’osso da trattare. Si distribuisce 1
ml della sospensione sull’osso, muovendo a
raggiera l’ago. Terminata la deposizione del
prodotto, si effettua un massaggio per
distribuire e d uniformare la sospensione sopra
il periostio.
La parte proteica viene rapidamente riassorbita
e
metabolizzata,
mentre
l’idrossiapatite
permane per un tempo sufficiente a stimolare la
neoformazione di collagene fibrotico con
aumento di volume. Il risultato viene controllato
dopo 30-40 giorni ed il trattamento viene
ripetuto sino al risultato estetico.
L’idrossiapatite viene nel tempo metabolizzata
per azione dell’anidrasi carbonica cellulare.
Questo enzima decompone l’acido carbonico
liberando ioni idrogeno che portano alla
solubilizzazione
dell’idrossiapatite
con
liberazione di calcio e fosfato.
Per l’incremento del volume del tessuto
adiposo
(questo
trattamento
non
è
frequentemente
richiesto)
abbiamo
due
possibilità. O effettuiamo un liposowing con le
cellule staminali adulte (transit amplyfing cells)
del tessuto adiposo del paziente. Oppure
stimoliamo la moltiplicazione delle cellule
staminali adulte direttamente nel volto.
La tecnica di Liposowing non usa normali cellule
adiposo ma, principalmente, cellule staminali del
grasso. Queste vengono seminate in piccole
quantità per stimolare la nascita di nuovo
tessuto adiposo.
Il grasso è molto ricco in cellule staminali. Una
cellula ogni 50 è una cellula staminale (contro il
midollo osseo che ne contiene 1 ogni 10000). La
spiegazione del perché il grasso è così ricco in
cellule staminali va ricercata nella necessità di
accumulare energia da parte del tessuto
adiposo anche in uno stato di adipociti
ipertrofici. L’adipocita è capace di aumentare
notevolmente il suo volume per raccogliere
energia sotto forma di trigliceridi. Ma quando il
suo volume è molto elevato (superiore al 170%
del volume normale) l’adipocita stimola la
formazione di nuovo tessuto adiposo attivando
la differenziazione delle cellule staminali
presenti a livello dello stroma vascoloconnettivale. Lo stimolo alla moltiplicazione e
alla differenziazione delle cellule staminali è
dato
principalmente
dall’aumento
della
concentrazione tessutale di insulina e di IG-F.
L’aumento del volume adipocitario oltre certi
limiti induce l’internalizzazione del recettore
dell’insulina con aumento della concentrazione
periadipocitaria di questo ormone e la
secrezione di IG-F. Le cellule staminali,
stimolate dall’insulina e dall’insuline growth
factor, si moltiplicano e si differenziano in
adipoblasti, preadipociti e adipociti.
Sulla base di quanto esposto, il Liposowing
prevede:
1. Stimolazione della zona di prelievo del
grasso con soluzione glucosata ed
insulina pronta, per aumentare il volume
adipocitario.
2. In 45-60 minuti abbiamo l’incremento
del volume adipocitario per sintesi di
trigliceridi. Aspettiamo 4 ore per
consentire che il messaggio degli
adipociti
ipertrofici
induca
la
moltiplicazione cellulare.
3. Dopo 4 ore effettuiamo un’anestesia
locale della zona di prelievo con
Soluzione di Klein (soluzione fisiologica,
anestetico
locale
con
adrenalina,
bicarbonato di sodio).
4. Allo sbiancamento del tessuto si
effettua il prelievo con ago da 16 G per
consentire la raccolta della frazione
stromale ricca di cellule staminali.
5. Si separa il grasso dal liquido infiltrato
e si impianta.
6. Per l’impianto si usano piccole cannule
(2,1 mm).
7. L’impianto viene eseguito distribuendo
delle piccole quantità di grasso con
cellule staminali all’interno del tessuto
adiposo del volto per consentire la
regolazione
della
moltiplicazione
cellulare per controllo paracrino con le
altre cellule adipose.
Possiamo, anche, aumentare il numero di
adipociti direttamente nella zona del volto
carente, utilizzando il Metabolic Increase. In
questo caso, facciamo fare un pasto grasso alla
paziente. Dopo 2-4 ore abbiamo un’alta
concentrazione di acidi grassi circolanti nel
sangue. A questo punto, infiltriamo piccole
quantità di soluzione glucosata con insulina
rapida, direttamente nel grasso delle zone
ipotrofiche. L’aumento di trigliceridi porta ad
aumento del volume degli adipociti e, quando il
volume supera il 170% del normale, si ha lo
stimolo alla moltiplicazione delle cellule
staminali adulte adipose. Le cellule staminali si
moltiplicano e si differenziano, portando ad un
aumento nel numero degli adipociti e
all’incremento dello spessore del tessuto
adiposo del volto.
enzimi, controllata da proteine regolatrici che
La riduzione del volume del grasso si effettua
possono
con la recente tecnica dell’Apoptosi degli
momento. Molti percorsi e segnali portano
Adipociti. L’Apoptosi degli Adipociti nasce alla
all'apoptosi,
fine del 2011, dalla collaborazione scientifica
meccanismo
del Prof. Roberto Tullii con il Prof. Maurizio
d’induzione
dell’apoptosi
Ceccarelli ed è stata presentata per la prima
provocano
rigonfiamento
volta a livello internazionale nel gennaio 2012, a
attraverso
Los Angeles, in un Corso di Formazione tenuto
membrana e aumentano la permeabilità della
dal Prof. Maurizio Ceccarelli per l’American
membrana mitocondriale. Proteine mitocondriali
Association of Aesthetic Medicine & Surgery.
conosciute come SMACs vengono rilasciate nel
In occasione del quale il Prof. Ceccarelli ha
citosol a seguito di questo aumento della
ricevuto il titolo di Charman of Regenerative
permeabilità. Le SMAC si legano all’inibitore
Medicine. La tecnica si basa sull’induzione della
delle
morte
disattivano, impedendo allo IAP di arrestare il
spontanea
cellulare
utilizzando
una
interrompere
ma
il
percorso
sempre
con
intracellulare.
la
lo
Le
ogni
stesso
proteine
(TNF-R1,
formazione
proteine
in
Fas)
mitocondriale
di
dell’apoptosi
pori
(IAP)
della
e
lo
particolare concentrazione di acido ascorbico in
processo
presenza di ferro ferrico.
l'apoptosi di procedere. Lo IAP normalmente
Il termine apoptosi deriva dal greco ed indica la
caduta dei petali da un fiore che muore. In
biologia si utilizza per definire un particolare
processo che porta a morte programmata una
cellula. La particolarità dell’apoptosi, che la
differenzia dalla necrosi cellulare, è l’assenza
d’infiammazione. La cellula viene fagocitata dai
macrofagi
senza
liberazione
di
mediatori
infiammatori.
apoptotico
e
quindi
permettendo
sopprime l'attività di un gruppo di proteasi
chiamato caspasi. Ci sono due tipi di caspasi:
caspasi
iniziatrici
effettrici
attivate
(
(
8,10,9,2)
3,7,6).
stimolano
intracellulari
Le
una
e
caspasi
serie
(endonucleasi,
caspasi
effettrici
di
proteine
proteasi)
ad
effettuare il programma di morte cellulare. Dai
mitocondri è rilasciato il Citocromo c, questo,
una volta rilasciato, si lega con il fattore di
attivazione delle proteasi apoptotiche-1 (Apaf-
L’Apoptosi è caratterizzata da una serie di
1) alla pro-caspasi-9 per creare un complesso
eventi biochimici che portano ad alterazioni
conosciuto come apoptosoma. E’ la forma attiva
cellulari caratteristiche e alla morte. Questi
della caspasi-9, che attiva l'effettore caspasi-
cambiamenti
il
3. Le cellule danneggiate dall’apoptosi vengono
restringimento delle cellule, la frammentazione
eliminate dai fagociti in un processo definito
nucleare, la condensazione della cromatina e la
efferocitosi.
frammentazione
all’espressione
includono
del
DNA
il
blebbing,
cromosomico.
A
Il
danno
sulla
apoptosico
superficie
porta
cellulare
di
differenza della necrosi, che è una forma di
strutture dette corpi apoptosici caratterizzati
morte cellulare traumatica che deriva dalla
dalla fosfatidilserina, sulla loro superficie. La
lesione cellulare, l'apoptosi produce frammenti
fosfatidilserina si trova normalmente sulla
di cellule chiamate corpi apoptotici che i
superficie
fagociti sono in grado d’inglobare e rimuovere
plasmatica,
ma
rapidamente prima che il contenuto della cellula
l'apoptosi
sulla
possa riversarsi verso le cellule circostanti e
Queste molecole sono uno stimolo per la
causare danni. Una cellula avvia l’attivazione
fagocitosi da parte dei macrofagi. La rimozione
intracellulare apoptotica in risposta ad uno
delle cellule da parte dei fagociti avviene in
stress o di un danno non riparabile. Il processo
modo ordinato senza provocare una risposta
è caratterizzato da un’attivazione a cascata di
infiammatoria.
citosolica
viene
della
membrana
ridistribuita
superficie
durante
extracellulare.
Abbiamo due vie di attivazione dell’apoptosi,
mitocondri con liberazione del citocromo c ed
una intrinseca (della quale ci occuperemo) ed
attivazione della cascata delle caspasi.
una estrinseca. Nella via intrinseca, l’aumento
della concentrazione intracellulare di ioni calcio
porta ad un aumento di permeabilità dei
mitocondri come detto, porta alla fuoriuscita
del
citocromo
c,
normalmente
presente
nell’interno del mitocondrio. Il citocromo c si
lega alla procaspasi, un enzima normalmente
presente
nella
cellula
in
forma
inattiva,
attivandolo. Ne segue una serie di attivazioni a
cascata delle caspasi. La cascata delle caspasi
porta all’attivazione finale della caspasi 3 che
induce la morte cellulare. In particolare, la
morte cellulare avviene per attivazione finale di
endonucleasi, che frammentano il nucleo, e di
proteasi, che dividono la cellula in piccole
porzioni (i corpi apoptosici) e liberano sulla
superficie
della
cellula
dei
residui
di
fosfatidilserina. I residui di fosfatidilserina
rendono
eterologhi
i
corpi
apoptosici
stimolandone la fagocitosi e la digestione.
In letteratura troviamo molti lavori scientifici
che ci dicono che gli antiossidanti svolgono
questo ruolo di protezione della cellula a piccole
dosi, mentre, ad alti dosaggi, diventano proossidanti. Anche l’acido ascorbico, la vitamina C,
presenta questa caratteristica: è pro-ossidante
ad alti dosaggi. In presenza di metalli di
In “The Effect of Local Injection with Vitamin
C to Adipocytes Apoptosis” pubblicato nel
Journal of Chinese Medicine Research,
Gao
Yan, Wei Qiang, Chen ShiHai affermano che
dosaggi di vitamina C tra lo 0,12% e lo 0,24%
inducono il processo di apoptosi se infiltrati
negli adipociti.
In
Relationship
Intensity
And
pubblicato
su
Between
Ascorbyl
Apoptosis-Inducing
Radical
Activity
Anticancer Res. 1996 Sep-
Oct;16(5A):2635-44., Sakagami H, Satoh K,
Ohata H, Takahashi H, Yoshida H, Iida M,
Kuribayashi N, Sakagami T, Momose K, Takeda
M.
ci riferiscono che l’apoptosi cellulare è
indotta da concentrazioni di acido ascorbico
comprese tra 1 e 10 mMol. Un grammo di
vitamina C corrisponde a 5,68 mMol, quantità
sufficiente ad indurre apoptosi.
Da
quanto
esposto,
l’introduzione
di
una
quantità sufficiente di acido ascorbico, in
presenza di ioni ferrici, nel tessuto adiposo
induce l’attivazione della Reazione di Fenton con
liberazione di radicali liberi, con induzione del
processo apoptosico e riduzione del numero di
adipociti.
transizione (ferro trivalente) l’acido ascorbico
All’inizio
attiva la Reazione di Fenton con liberazione di
utilizzato 1 grammo di vitamina C con aggiunto
radicali liberi di tipo ossidrilico (FASEB J. 1999
0,5 ml di anestetico ed una goccia di ferro
Jun;13(9):1007-24. Does vitamin C act as a prooxidant under physiological conditions? Carr A,
Frei B.). L’aumento di radicali liberi determina,
a livello cellulare, l’attivazione dei canali del
calcio con aumento intracellulare di questo ione
(Mol Pharmacol. 1988 Sep;34(3):388-94. The
effect of oxygen free radicals on calcium
permeability and calcium loading at steady
state in cardiac sarcoplasmic reticulum. Okabe
E, Odajima C, Taga R, Kukreja RC, Hess ML, Ito
H.). Abbiamo già detto che l’aumento di ioni
calcio porta ad aumento di permeabilità dei
della
sperimentazione
abbiamo
ferrico. La preparazione si iniettava volume per
volume. Il trattamento, però, presentava una
negatività e, cioè, la comparsa di un edema che
permaneva per 3-4 giorni.
Ma perché un edema se non c’era risposta
infiammatoria? Anche se il risultato finale era
importante, l’edema creava un problema per la
vita sociale della paziente. Abbiamo voluto
capire se questo edema era conseguente alla
osmolarità della soluzione che iniettavamo.
L’Equazione di Van’t Hoff mette in relazione il
Ceccarelli M, García J. V., Il Medical Face
valore
della
pressione
concentrazione
molare
osmotica
della
con
la
Lifting: Rigenerazione dei Tessuti del Volto,
soluzione.
La
The Physiological Medical Letter Vol. I Gennaio
soluzione fisiologica (cloruro di sodio allo 0,9%)
è
così
chiamata
perché
non
interferisce
sull’equilibrio osmotico dei tessuti. Infatti il
calcolo della sua pressione osmotica ci da il
valore di 310 mOsm/l. Lo stesso calcolo,
applicato per la nostra soluzione apoptotica ci
dava un valore ben 7 volte maggiore. Ecco
spiegata la risposta edematosa. Per questo,
abbiamo diluito la nostra soluzione fino ad un
valore quasi fisiologico di 450 mOsm/l.
2010 N° 1
Cyrelys Collazo, Osmani Chacón, Orlando Borrás
(2006). "Programmed cell death in plants
resembles apoptosis of animals". Biotecnología
Aplicada 23: 1–10.
Dejean LM, Martinez-Caballero S, Manon S,
Kinnally KW (February 2006). "Regulation of
the mitochondrial apoptosis-induced channel,
MAC, by BCL-2 family proteins". Biochim.
Quindi, oggi, utilizziamo un millilitro, della fiala
di Vitamina C aggiunta di 1 goccia di ferro,
diluito con 4 ml di acqua distillata e 0,5 ml di
anestetico. In pratica, aggiungiamo una goccia
di ferro ferrico alla fiala di vitamina C da un
grammo. Di questa preparazione preleviamo 1
Biophys. Acta 1762 (2): 191–201.
Gao Yan Wei Qiang Chen ShiHai, The effect of
local injection with vitamin C to adipocytes
apoptosis,
Journal
of
Chinese
Medicine
Research, 2009 Vol. 9 No. 6 pp. 325-329
ml, aggiungiamo 4 ml di acqua distillata e 0,5 ml
Okabe E, Odajima C, Taga R, Kukreja RC, Hess
di anestetico. Iniettiamo volume per volume
ML, Ito H. The effect of oxygen free radicals
nella zona in eccesso. L’importanza del risultato
on calcium permeability and calcium loading at
ha
steady state in cardiac sarcoplasmic reticulum.
portato
trattamento
il
Prof.
anche
Tullii
nel
a
provare
grasso
il
orbitario
Iniettando in ciascuna delle borse di grasso
della palpebra inferiore 0,05 ml di soluzione con
un
ago
30G
4
mm.
perpendicolarmente,
L’ago
si
introduce
direttamente
sopra
il
margine dell’arcata orbitaria.
Mol Pharmacol. 1988 Sep;34(3):388-94.
Sakagami H, Satoh K, Ohata H, Takahashi H,
Yoshida H, Iida M, Kuribayashi N, Sakagami T,
Momose K, Takeda M., Relationship between
ascorbyl
radical
intensity
and
apoptosis-
inducing activity, Anticancer Res. 1996 Sep-
Bibliografia
Oct;16(5A):2635-44
Alberts, Keith; Johnson, Alexander; Lewis,
Terri Sundquist, M.S., Rich Moravec, B.S.,
Julian; Raff, Martin; Roberts; Walter, Peter
Andrew Niles, M.S., Martha O’brien, Ph.D., And
(2008). "Chapter 18 Apoptosis: Programmed
Terry
Cell
Assays, Cell Notes Issue 16 2006
Death
Eliminates
Unwanted
Cells".
Molecular Biology of the Cell (textbook) (5th
ed.). Garland Science. p. 1115.
Apoptosis
Interest
Group
(1999).
"About
apoptosis". Retrieved 2006-12-15.
Carr A, Frei B Does vitamin C act as a prooxidant under physiological conditions? FASEB
J. 1999 Jun;13(9):1007-24.
Riss,
Ph.D.,
Timing
Your
Apoptosis