APIXABAN / ELIQUIS®
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SCHEDA DI HTA PER INSERIMENTO IN PTO
eliquis®
Azienda Ospedaliera
“S.Antonio Abate” di Gallarate
Farmacia
Direttore Dott.ssa Giovanna Monina
Tel. 0331-751270 - Fax. 0331-751268
e-mail: [email protected]
apixaban
richiesta
Dr. Ivan Salvatore Caico
Prevenzione dell’ictus cerebrale in pazienti con fibrillazione
atriale non valvolare. Maggior efficacia e minor rischio
MOTIVAZIONE ALL’INSERIMENTO
emorragico rispetto al warfarin; migliore compliance del
paziente che non dovrà più dosare il valore di INR.
STIMA N° PAZIENTI BENEFICIARI/ANNO Non prevedibile
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI FORNITI Dossier Eliquis
RICHIEDENTE
farmaco
PRINCIPIO ATTIVO
SPECIALITÀ MEDICINALE
TITOLARE AIC
FORMA FARMACEUTICA
ATC
CLASSE/RICETTA SSN
MONITORAGGIO ADDIZIONALE
MONITORAGGIO SCHEDA AIFA
PIANO TERAPEUTICO
INDICAZIONI TERAPEUTICHE APPROVATE
Apixaban
Eliquis 5mg 60 compresse, Eliquis 2,5mg 60 compresse
Bristol Myers Squibb /Pfizer
Compressa rivestita con film
B01AF02
A / ricetta ripetibile limitativa a centri ospedalieri o specialisti
individuati dalle regioni
Si
Si
Si
Prevenzione dell'ictus e dell'embolia sistemica nei pazienti
adulti affetti da fibrillazione atriale non valvolare (NVAF) con
uno o più fattori di rischio, quali un precedente ictus o attacco
ischemico transitorio (TIA), età ≥ 75 anni, ipertensione, diabete
mellito, insufficienza cardiaca sintomatica (Classe NYHA ≥ II).
Prevenzione degli eventi tromboembolici venosi (TEV) nei
pazienti adulti sottoposti a intervento chirurgico di sostituzione
elettiva dell'anca o del ginocchio. (indicazione non oggetto della
richiesta).
POSOLOGIA STANDARD 5 mg/bid
Apixaban è un inibitore diretto selettivo del fattore Xa,
pertanto è in grado di inibire sia la via intrinseca che la via
FARMACODINAMICA estrinseca della cascata della coagulazione, ne consegue
un’inibizione di tipo dose dipendente della formazione di
trombina.
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FARMACOCINETICA
T½
12 h
BIODISPONIBILITÀ 50%
PAZIENTE EPATOPATICO Non raccomandato se insufficienza epatica grave
Non raccomandato se ClCr < 15 ml/min, se 15 > ClCr < 29 ml/min
PAZIENTE NEFROPATICO
ridurre la dose a 2,5 mg/bid
altri farmaci in PTO con indicazione terapeutica analoga
stessa forma
farmaceutica?
stessa ATC di
4° livello?
WARFARIN DA 2,5 A 10MG/DIE
Si
No
DABIGATRAN 150MG/BID
Si
Si
No
Si
RIVAROXABAN 20MG/DIE#
ELIQUIS 5MG/BID
costo in
ospedale
costo sul
territorio
12,96 anno
26,04 anno
(dose di 5 mg/die)
(dose di 5 mg/die)
814,8 anno
814,8 anno
814,8 anno
1344,8 anno
1344,8 anno
1344,8 anno
#Rivaroxaban in attesa di valutazione all’inserimento da parte della commissione farmaco terapeutica
resoconto di analisi della proposta di inserimento
DISPONIBILI STUDI DI FASE III ?
DISPONIBILI METANALISI SU THECOCHRANELIBRARY.COM ?
DISPONIBILI STUDI SU CLINICALTRIALS.GOV E/O APPS.WHO.INT/TRIALSEARCH ?
Si
Si
Si
confronto con alternative già disponibili in PTO
Apixaban è, assieme a Rivaroxaban e Dabigatran, il terzo di una nuova classe di farmaci nota
come NAO (nuovi anticoagulanti orali) che conseguono il loro effetto terapeutico tramite
l’inibizione diretta di specifici fattori della coagulazione.
Apixaban ha dimostrato, in un trial di grandi dimensioni in pazienti con fibrillazione atriale, di
essere superiore al warfarin nella prevenzione di ictus ed embolia sistemica (in particolare
nella prevenzione dell’ictus emorragico).
Il trial arruolava soggetti a rischio medio (CHADS 2,1) e per larga parte mai precedentemente
trattati con un antagonista della vitamina K (circa il 40% dei soggetti arruolati).
Dal momento che l’ictus è il rischio principale per pazienti con fibrillazione atriale tale risultato,
seppur relativamente esiguo (-0.32% è la frequenza di insorgenza di ictus rispetto a warfarin), è
da considerarsi clinicamente importante. Analogamente è clinicamente rilevante che il
beneficio di Apixaban rispetto a warfarin si mantenga a prescindere dal tempo di
mantenimento in range di INR.
Il trial di Apixaban è quello che presenta il valore più alto di tempo medio in range di INR per i
pazienti trattati con warfarin (66%, versus 64,4% di Dabigatran e 55,16% di Rivaroxaban).
Non sono stati condotti studi di confronto diretto tra i NAO, è reperibile tuttavia una
metanalisi a rete (tre trial per un totale di 50578 pazienti) di riconosciuta qualità metodologica
(risponde ai requisiti di qualità per le review stabiliti dal DARE, Database of Abstracts of
Reviews of Effects).
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Da tale metanalisi emerge che Apixaban e Dabigatran 110mg presentano il rapporto
rischio/beneficio più favorevole per la prevenzione di ictus in pazienti con fibrillazione atriale
non valvolare.
Nel complesso Apixaban è un trattamento di efficacia paragonabile rispetto a warfarin, il suo
uso è pertanto da limitarsi a pazienti il cui INR non è adeguatamente controllato con
antagonisti della vitamina K. In particolare Apixaban potrebbe presentare un beneficio
addizionale rispetto a warfarin in pazienti over 65.
Non sono reperibili evidenze sull’efficacia/sicurezza del farmaco in pazienti anziani (over 75), di
basso peso corporeo, con insufficienza renale, ad alto rischio di sanguinamento. Pertanto il
trattamento dovrebbe essere evitato in questo tipo di pazienti.
Non è possibile definire uno dei tre nuovi anticoagulanti orali migliore rispetto all’altro. La
scelta dovrebbe tenere conto delle differenti caratteristiche dei pazienti inclusi negli studi
clinici in cui questi farmaci hanno dimostrato di presentare un favorevole rapporto
rischio/beneficio (le caratteristiche di inclusione dei pazienti sono simili negli studi di Apixaban
e Dabigatran, lo studio di Rivaroxaban presenta invece pazienti più anziani e con un più alto
livello di rischio di ictus).
profilo di sicurezza
Apixaban presenta una farmacocinetica influenzata dall’assunzione di inibitori moderati o forti
della glicoproteina P e del CYP3A4. Complessivamente il profilo di interazioni è vantaggioso
rispetto a warfarin e paragonabile a quello degli altri anticoagulanti orali.
Apixaban riduce il rischio di sanguinamento maggiore (in particolare emorragia intracranica)
rispetto a warfarin.
Unici altri eventi seri riportati sono fibrillazione atriale e polmonite (con un’incidenza analoga
tra Apixaban e warfarin).
Gli effetti di Apixaban sulla funzione epatica sono stati valutati sia nel trial di confronto con
warfarin sia in un trial di confronto con acido acetilsalicilico. Apixaban non ha mostrato effetti
sulla funzione epatica diversi rispetto ai comparatori. Per escludere effetti negativi di Apixaban
sulla funzione epatica sono tuttavia necessari dati a lungo termine.
Come per gli altri nuovi anticoagulanti orali Apixaban manca di un antidoto specifico. Deve
quindi essere sospeso 24 ore prima di interventi chirurgici di lieve entità e 48 ore prima di
interventi chirurgici di entità moderata/grave.
Apixaban presenta una minore quota di escrezione renale rispetto alle alternative
(l’escrezione prevalente è per via biliare e per via intestinale diretta). Ciò da un lato determina
lo svantaggio che Apixaban non può essere dializzato ma dall’altro comporta che l’effetto di
Apixaban è meno dipendente dalla funzione renale del paziente (particolarmente utile
mancando la possibilità di condurre test specifici di valutazione del grado di funzionamento del
farmaco per singolo paziente).
Dalla metanalisi a rete emerge che Apixaban presenta un minor rischio di sanguinamento
maggiore, sanguinamento gastrointestinale, qualsiasi sanguinamento rispetto a Dabigatran e
Rivaroxaban.
ELENCO DEI DOCUMENTI ALLEGATI
Scheda di analisi studi clinici a supporto HTA
Studio clinico “Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation”
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Studio clinico “Apixaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous
stroke or transient ischaemic attack: a subgroup analysis of the ARISTOTLE trial”
Articolo “Apixaban for Reduction In Stroke and Other ThromboemboLic Events in Atrial
Fibrillation (ARISTOTLE) trial: Design and rationale”
Abstract della metanalisi “Comparison of efficacy and safety of dabigatran, rivaroxaban and
apixaban in patients with atrial fibrillation using network meta-analysis”
Scheda “Apixaban” di Scottish Medicines Consortium
Scheda “Apixaban” di Haute Autoritè de Santè
Scheda “Apixaban” di Institute for Quality and Efficiency in Health Care
Nota informativa importante “fattori di rischio di sanguinamento” di Agenzia Italiana del
Farmaco
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