Chirurgia Urologica >> L`intervento proposto è l`asportazione del

Chirurgia Urologica >> L’intervento proposto è l’asportazione del rene affetto da neoplasia maligna. Si esegue
nefrectomie semplici anche per patologie non maligne del rene: rene escluso (non funzionante) infetto, rene policistico
con ematurie severe ecc Questo intervento viene eseguito a cielo aperto, o in chirurgia laparoscopica. Nel nostro
gruppo, tranne che in rari casi viene scelta la via laparoscopica.
Nefrectomia parziale video Lap e a cielo aperto
La nefrectomia parziale video laparoscopica e a cielo aperto
Consiste nella rimozione di una parte del rene (tumore), dopo
aver preparato il peduncolo vascolare (arteria e vena) di averlo clampato "bloccato" durante il procedimento per evitare il
sanguinamento.
L'indicazione è di solito un tumore di piccole dimensioni del rene, esofitico e ben accessibile. L’escissione mira a rimuovere la
lesione dal tessuto sano, preservando il rene residuo. Il rene deve essere considerato come una spugna intrisa di sangue, da
qui la difficoltà dell’intervento.
Altra indicazione è la neoplasia bilaterale del rene, la neoplasia su rene unico, dove una chirurgia radicale porterebbe il paziente
all’insufficienza renale e quindi all’emodialisi.
La nefrectomia parziale è un intervento difficile, non scevro di complicanze e di imprevisti e necessita di un equipe ben affiatata
per ridurre al massimo il tempo di ischemia.
Noi quando le condizioni generali del paziente lo permettono prediligiamo la tecnica laparoscopica
Studio pre operatorio del paziente:
Fondamentale è l’Angio TC o Angio RM per lo studio particolareggiato della vascolarizzazione del rene, vasi anomali o
malformazioni vascolari.
Pianificare una strategia chirurgica prima dell’intervento, per avere meno sorprese possibili e garantire il risultato preposto,
senza dover cambiare programma in corso d’opera.
Se in corso d’intervento laparoscopico il rischio penta elevato, bisogna rigorosamente convertire l’intervento a cielo aperto.
Le tecniche usate sono la nefrectomia parziale a cielo aperto e quella video laparoscopica.
La nefrectomia parziale a cielo aperto
Incisione ampia dell’addome, di solito bi-sotto-costale.
Preparazione del rene.
Visualizzazione della neoplasia da asportare.
Preparazione del peduncolo vascolare
Congelamento del rene con ghiaccio tritato sterile
Clampaggio (chiusura) en bloc del peduncolo (arteria e vena), o selettiva arteria e poi vena, durata inferiore a 30 mn.
Escissione della neoformazione
Sutura del calice se aperto
Sutura della breccia renale con punti staccati su emolock
Rimozione del clamp
Controllo dell’emostasi (se non soddisfacente, colla emostatica sulla sutura)
Drenaggio e sutura della parete addominale
Durata dell’intervento inferiore alle 2-3 ore
Anestesia generale
Sondino naso gastrico (rimosso il giorno dopo)
Catetere vescicale (rimosso il giorno dopo)
La nefrectomia parziale video laparoscopica
Posizione del primo trocar da 12 mm o trocar ottico
Ispezione della cavità addominale
Posizione di altri 4 trocars sotto visione
Dissezione del rene fino alla sua mobilizzazione completa (necessità di dover ruotare il rene)
Preparazione del peduncolo vascolare
Viene identificata la lesione tumorale, e disegnata con elettrobisturi i margini della resezione
Clampampaggio (chiusura) en bloc del peduncolo vascolare (per foro proprio)
Escissione della neoplasia
Controllo dell’integrità o dell’apertura di un calice e eventuale sutura
Sutura della breccia renale con punti staccati su emolock
Rimozione del clamp
Controllo dell’emostasi (se non soddisfacente, colla emostatica sulla sutura)
Drenaggio e sutura delle porte d’ingresso
Durata dell’intervento inferiore alle 2-4 ore
Anestesia generale
Sondino naso gastrico (rimosso il giorno dopo)
Catetere vescicale (rimosso il giorno dopo)
Post operatorio per entrambi le tecniche
Ricovero durata da 4- a 10 gg
In assenza di complicanze urinarie, il catetere va rimosso il giorno successivo.
In presenza di complicanze urinarie, se lo stent JJ non è stato posizionato prima dell’intervento, verrà posizionato subito e il
catetere e il drenaggio non saranno rimossi, la decisione spetterà al medico caso per caso.
Convalescenza
Durata circa di 4 settimane, dipende dalla ferita chirurgica se ‘interventi è eseguito a cileo aperto.
In caso di neoplasia maligna accertata, si deve procere al follow up con Uro Tc regolari.
Complicanze immediate
Rare
Fistola urinaria, si risolve spesso spontaneamente con il posizionamento di un stent JJ
Infezione urinaria
Emorragia modesta, che può rendere necessaria una emotrasfusione
Danni a organi vicini (fegato, milza, intestino, pancreas)
Infezione della parete addominale o delle porte d’ingresso
Ritardo nella canalizzazione
Eccezionali
Emorragia grave che può rendere necessaria la conversione dell’intervento a cielo aperto e la nefrectomia totale
Fistola urinaria importante che può portare a una nefrectomia totale
Pancreatite acuta
Tromboflebite e embolia polmonare
Complicanze tarpe
Laparocele (ernie) nel caso d’intervento a cielo aperto
Urinoma
Necrosi del rene, per durata elevata dell’ischemia (clampaggio)
Insufficienza renale acuta, se l’intervento è stato eseguito su rene unico
Conclusioni
I risultati ottenuti con la tecnica laparoscopica sono soddisfacimenti e ci incoraggiano a proseguire su questa strada. I pazienti
devono essere scrupolosamente selezionati, e ben studiati per non incorrere in sorpreso nel corso dell’intervento.
L’equipe laparoscopica (chirurghi, strumentista) deve essere affiatata per evitare un periodo lungo di clampaggio (ischemia del
rene).
I dati e le informazioni contenuti nel presente articolo hanno carattere scientifico e pulgativo e non sono destinate a fornire
l'indicazione di trattamenti terapeutici adottabili fuori dal controllo medico. In caso di necessità, si raccomanda di consultare il
proprio medico curante che è l'unico in grado di inpiduare caso per caso i trattamenti sanitari e farmacologici più adeguati. I
sottoscritti declinano ogni responsabilità con riferimento alle conseguenze di un uso dei contenuti del presente articolo non
conforme alla finalità per il quale è stato pubblicato.