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Valutazione
diagnostica in
contesti di
marginalità e
disagio
Programma
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La diagnosi psicologica
La soggettività nel processo diagnostico
Tratti, stili e disturbi di personalità
Il contributo delle neuroscienze
Problemi specifici
La struttura di personalità come contesto per la
psicopatologia
• Diagnosi psichiatrica e diagnosi psicologica
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Programma
• Uso della diagnosi nei diversi orientamenti
teorici
• Modelli teorici della psicoterapia psicodinamica
• Modelli teorici della terapia cognitivo
comportamentale
• Modelli teorici della terapia interpersonale
• Modelli teorici della psicoterapia supportiva
• Modelli teorici della terapia di gruppo, familiare
e di coppia
• Test cognitivi
• Test di personalità
Testi di riferimento
• Dispense
• Gabbard: Le Psicoterapie.
Teorie e modelli d’intervento.
Raffaello Cortina Editore
• Nussbaum: L'esame
diagnostico con il DSM-5.
Raffaello Cortina Editore
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Gabbard: Le Psicoterapie.
Teorie e modelli d’intervento
Cap 1: La psicoterapia psicodinamica: modelli teorici
Cap 4: La psicoterapia psicodinamica applicata al trattamento di
specifici disturbi: dati sull’efficacia e indicazioni
Cap 6: Fondamenti teorici della terapia cognitiva
Cap 8: Applicazioni della terapia cognitivo- comportamentale
individuale a disturbi specifici: efficacia e indicazioni
Cap 10: Teoria della psicoterapia interpersonale
Cap 12: Applicazioni della terapia interpersonale individuale a
disturbi specifici: efficacia e indicazioni
Cap 14: Fondamenti teorici della psicoterapia supportiva
Cap 16: Applicazioni della psicoterapia supportiva individuale a
disturbi specifici: efficacia e indicazioni
Cap 18: Teoria e pratica clinica negli approcci sistemico-relazionali
Cap 26: Teoria e pratica dell’integrazione delle psicoterapie
Testi di riferimento
Un libro a scelta fra i seguenti:
Andolfi:
Bertrando e Toffanetti:
La terapia con la famiglia.
Storia della terapia familiare.
Astrolabio Editore
Raffaello Cortina Editore
Gabbard:
Introduzione alla
psicoterapia
psicodinamica.
Caretti & Craparo:
Trauma e
psicopatologia.
Astrolabio Editore
Raffaello Cortina Editore
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Testi di riferimento
Perdighe & Mancini:
Elementi di psicoterapia
cognitiva.
Fioriti Editore
Giamundo:
Abuso e maltrattamento all'infanzia.
Modelli di intervento e terapia cognitivocomportamentale.
FrancoAngeli Editore
Ruggiero:
Terapia cognitiva.
Una storia critica.
Raffaello Cortina Editore
Testi di riferimento
Frances:
La diagnosi in psichiatria.
Raffaello Cortina Editore
The Boston Change Process
Study Group:
Il cambiamento in psicoterapia.
Raffaello Cortina Editore
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Ricevimento
Controllare sempre la pagina
personale sul sito
[email protected]
Diagnosi psicologica
“Noi non vogliamo semplicemente
descrivere e classificare i fenomeni,
ma concepirli come indizi di un gioco di
forze che si svolge nella psiche, come
l’espressione di tendenze orientate
verso un fine, che operano insieme o
l’una contro l’altra. Ciò che ci sforziamo
di raggiungere è una concezione
dinamica dei fenomeni psichici.” (Freud,
1915-1917)
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Diagnosi psicologica
La diagnosi psicologica è
sia il processo per mezzo del quale
(dia-) cerchiamo di conoscere
(gnosis) il funzionamento psichico di
un soggetto
sia la denominazione che attribuiamo a
tale funzionamento
Diagnosi psicologica
La diagnosi intesa come conclusione del
processo conoscitivo può consistere in
una semplice etichetta o in una
descrizione narrativa del funzionamento
psichico, il più possibile sistematica, che
prende il nome di
formulazione del caso
e che deve rispondere ai requisiti di
specificità e di generalizzabilità
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Diagnosi psicologica
Specificità: che cosa caratterizza quel
dato individuo e lo rende diverso da tutti
gli altri.
Generalizzabilità: che cosa ha in comune
quel dato individuo con gli altri che
presentano caratteristiche e
problematiche simili.
Alcuni presupposti
1
Una diagnosi esplicitata è una
diagnosi verificabile!
Diversi contesti teorici implicano diversi
informatori cui si ricorre per
l’elaborazione della diagnosi.
Il clinico è tenuto ad esplicitare gli
strumenti, le informazioni, le inferenze e
le teorie che sono alla base delle sue
ipotesi diagnostiche.
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Alcuni presupposti
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Una buona diagnosi deve tener conto sia
delle ricerche, che validino la solidità
empirica degli strumenti utilizzati, sia
della letteratura clinica ed applicativa
che ne dimostri l’utilità.
Alcuni presupposti
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Le diagnosi cambiano nel tempo.
La diagnosi dovrebbe essere aperta alla
verifica e alla possibilità di
cambiamento.
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Alcuni presupposti
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La diagnosi “cade” nel contesto di una
relazione.
Il processo diagnostico è possibile solo in
presenza di una buona alleanza
diagnostica, ed è la base di partenza
per sviluppare una buona alleanza
terapeutica.
Alcuni presupposti
5
La diagnosi psicologica è
multidimensionale e multistrumentale.
Deve tener conto di molteplici dimensioni
psichiche, consce ed inconsce, esplicite ed
implicite, sane e patologiche; quindi spesso
si deve ricorrere a molteplici strumenti
diagnostici ed informatori.
Il colloquio clinico è lo strumento di elezione.
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Alcuni presupposti
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La diagnosi psicologica non può mai
prescindere dalla comprensione del senso
soggettivo che una persona attribuisce alle
proprie condizioni psichiche.
Alcuni presupposti
7
Per una buona diagnosi lo psicologo deve
saper comprendere sia la conoscenza
idiografica (che si concentra sulle peculiarità di
un singolo individuo con la sua specificità e
irripetibilità) sia la conoscenza nomotetica
(regole/leggi che accomunano il funzionamento
delle persone in circostanze diverse).
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Principali tipologie di diagnosi
ü Diagnosi descrittive
ü Diagnosi strutturali
ü Diagnosi di funzioni o di contenuti
ü Diagnosi categoriali
ü Diagnosi dimensionali
ü Diagnosi monotetiche
ü Diagnosi politetiche
ü Diagnosi prototipiche
Principali tipologie di diagnosi
Diagnosi descrittive
Si basano sulle informazioni che i diretti
interessati sono in grado di riferire
esplicitamente, o su informazioni che sono
direttamente osservabili (ad es. DSM).
Sistema di di classificazione
sindromico ateorico.
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Principali tipologie di diagnosi
Diagnosi strutturali
Il processo diagnostico si basa sulla teoria di
riferimento che permette di passare dal
livello di ciò che è direttamente osservabile al
livello di ciò di cui si può solo ipotizzare la
presenza e l’intensità.
Due esempi di diagnosi strutturale di matrice
psicodinamica sono:
il modello di Kernberg e
l’Asse Struttura dell’OPD.
Principali tipologie di diagnosi
Diagnosi strutturali
modello di Kernberg
Si basa su tre criteri che non possono essere né
osservati direttamente né riferiti dal paziente:
ü diffusione vs integrazione dell’identità;
ü meccanismi di difesa prevalenti
ü integrità vs compromissione dell’esame di realtà
Ne derivano tre organizzazioni di personalità:
nevrotica, bordeline e psicotica
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Il colloquio diagnostico strutturale
Il colloquio diagnostico strutturale che, mette in luce le
caratteristiche strutturali dei tre principali tipi di
personalità, è incentrato su:
a) Sintomi;
b) Conflitti e difficoltà del paziente;
c) Modalità con cui li manifesta durante il colloquio.
E’ un colloquio di tipo psicoanalitico che si basa sulla:
- Interazione paziente terapeuta;
- Chiarificazione;
- Messa a confronto;
- Interpretazione (dei conflitti d’identità, dei meccanismi difensivi, del
grado di distorsione della realtà che il paziente manifesta in questa
interazione soprattutto in quanto questi elementi si individuano
all’interno della traslazione).
Principali tipologie di diagnosi
Diagnosi strutturali
Asse Struttura dell’OPD
Il sistema diagnostico OPD richiede una valutazione
basata su colloqui incentrati a rilevare 3 aree:
ü l’area dei sintomi;
ü l’area delle rappresentazioni di sé;
ü l’area della relazioni con gli altri significativi.
Ø Prevede uno schema di conduzione del colloquio clinico
che segue precise modalità e sonda aree predefinite.
Ø È operazionalizzato= sono descritti in maniera precisa i
criteri che conducono alla diagnosi al fine di ridurre
distorsioni soggettive
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Principali tipologie di diagnosi
Diagnosi strutturali
Asse Struttura dell’OPD
La valutazione dei colloqui è organizzata su 5 assi:
1. VISSUTO DI MALATTIA E PRESUPPOSTI TRATTAMENTO
2. RELAZIONI (come pz “sente” sia di comportarsi sia il comportamento
altrui verso di lui, come il comportamento del pz è visto dal clinico e come
quest’ultimo si è sentito nella relazione con il pz.)
3. CONFLITTI (intapsichici e recenti. 7 conflitti persistenti: dipendenza vs
autonomia, sottomissione vs controllo, accudimento vs autarchia,
sull’autostima, colpa e super-egoici, edipici e sessuali e relativi all’identità)
4. STRUTTURA PSICHICA (6 dimensioni: percezione del sé,
autoregolazione, difese, percezione dell’oggetto, comunicazione e legame)
5. DISTURBI MENTALI E PICOSOMATICI
Principali tipologie di diagnosi
Informatori e format di raccolta dati
Due altri problemi connessi alla “scelta” di una
diagnosi descrittiva vs strutturale sono:
a) i potenziali informatori, cioè le persone in grado di
fornire le informazioni necessarie a elaborare la
diagnosi
b) il format ideale di raccolta dati (questionari, checklist, interviste, ecc).
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Raccolta dati
• Soggetto valutato à self-report
• Clinico valutatore à clinician-repor
• “Terzi”/altri
à informant-report
• Dati oggettivi di tipo neuroscientifico
Raccolta dati
Colloquio
libero
-
Intervista
semistrutturata
Intervista
strutturata
Formalizzazione
Stabilisce una serie di ambiti sui
quali bisogna chiedere
informazioni: motivo della richiesta,
rappresentazione di sé, relazione con i
genitori e i fratelli, relazioni con amici e
partner, vita sessuale, vita lavorativa e
hobby, storia scolastica, anamnesi
patologica/terapie precedenti, eventi di
vita rilevanti, tono dell’umore
prevalente, obiettivi e aspettative
+
Stabilisce le
SPECIFICHE
domande da
formulare e
l’ORDINE in cui
vanno formulate.
Ideale in ambito
di ricerca.
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Colloquio libero
Nella fase di apertura si esplora il motivo per
cui il soggetto è sottoposto a valutazione
diagnostica (“La ascolto” o “In cosa posso esserle utile?” o
“Quale è il motivo che l’ha portata qui?”).
Si raccolgono informazioni sulle motivazioni
consapevoli per cui cerca la valutazione,
sull’eventuale sintomatologia, sulle
problematiche prevalenti, sulle caratteristiche
del suo eloquio, ecc.
Colloquio libero
Nella fase centrale si approfondiscono le informazioni
che sembrano più rilevanti e si inizia l’eventuale
raccolta della storia di vita del soggetto;
una prima valutazione su come “il soggetto risponde agli
interventi del clinico”.
La fase finale è introdotta da una domanda del tipo ”C’è
qualcosa di importante su di sé che vorrebbe dirmi e che
non le ho chiesto?”
Viene data una breve restituzione ed alcune indicazioni
sul tipo di lavoro successivo.
Si può domandare come il paziente ha vissuto il
colloquio di valutazione.
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Principali tipologie di diagnosi
Diagnosi di funzioni
A partire dagli anni ‘50 circa vi è stata una certa
predilezione per gli approcci diagnostici di
tipo funzionale.
Il presupposto è che riuscire ad individuare
delle costanti funzionali permette una
maggiore sintesi delle informazioni rilevanti.
Principali tipologie di diagnosi
Diagnosi di funzioni
Un modello di diagnosi funzionale è la SWAP
(Shedler Westen Assessment Procedure) che
individua 4 domini funzionali:
1. motivazioni, bisogni, valori morali e ideali,
con i relativi conflitti;
2. risorse e caratteristiche affettive e cognitive;
3. esperienza di sé, degli altri e delle relazioni
tra sé e gli altri;
4. esperienze evolutive che hanno influito sulla
vita psichica.
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Principali tipologie di diagnosi
Diagnosi categoriali vs dimensionali
Attualmente esistono:
strumenti che sottendono una logica categoriale, come
il DSM-IV,
strumenti che sottendono una logica dimensionale,
come quelli connessi al Five Factor Model (FFM),
ma anche strumenti che adottano una logica mista a
base dimensionale ma con possibilità di
categorizzare, come il già citato modello di Kernberg,
e i sistemi SWAP e PDM;
o viceversa come il DSM-V.
Principali tipologie di diagnosi
Diagnosi monotetiche
Per poter fare diagnosi su un certo disturbo
bisogna soddisfare TUTTI i criteri che sono
stati identificati come caratteristici di quel
disturbo.
Un disturbo è quindi inteso come un insieme
specifico di tratti o caratteristiche.
Spesso piuttosto rigida!
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Principali tipologie di diagnosi
Diagnosi politetiche
Per diagnosticare un dato disturbo, deve essere
soddisfatto un numero X di criteri fra gli N criteri
stabiliti.
Un disturbo è inteso come un’entità rappresentata
da un insieme di caratteristiche specifiche, ma
suscettibile di più di una presentazione clinica.
Rischia di attribuire la stessa diagnosi a
presentazioni cliniche molto diverse tra loro.
Principali tipologie di diagnosi
Diagnosi prototipiche
La misura in cui quel paziente presenta o meno
quel disturbo è data dal grado di
sovrapposizione o somiglianza complessiva,
tra la descrizione di un prototipo di disturbo e
la presentazione clinica del paziente.
Si suppone che la manifestazione completa e
universale di un disturbo sia molto rara.
Implica una maggiore soggettività nella
valutazione.
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Obiettivi della diagnosi
ü Condividere le informazioni
ü Elaborare un piano di trattamento
ü Ricerca
ü Condivisione con il paziente
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