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Valutazione
diagnostica in
contesti di
marginalità e
disagio
Programma
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La diagnosi psicologica
La soggettività nel processo diagnostico
Tratti, stili e disturbi di personalità
Il contributo delle neuroscienze
Problemi specifici
La struttura di personalità come contesto per la
psicopatologia
• Diagnosi psichiatrica e diagnosi psicologica
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Programma
• Uso della diagnosi nei diversi orientamenti
teorici
• Modelli teorici della psicoterapia psicodinamica
• Modelli teorici della terapia cognitivo
comportamentale
• Modelli teorici della terapia interpersonale
• Modelli teorici della psicoterapia supportiva
• Modelli teorici della terapia di gruppo, familiare
e di coppia
• Test cognitivi
• Test di personalità
Testi di riferimento
• Dispense
• Gabbard: Le Psicoterapie.
Teorie e modelli d’intervento.
Raffaello Cortina Editore
• Nussbaum: L'esame
diagnostico con il DSM-5.
Raffaello Cortina Editore
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Gabbard: Le Psicoterapie.
Teorie e modelli d’intervento
Cap 1: La psicoterapia psicodinamica: modelli teorici
Cap 4: La psicoterapia psicodinamica applicata al trattamento di
specifici disturbi: dati sull’efficacia e indicazioni
Cap 6: Fondamenti teorici della terapia cognitiva
Cap 8: Applicazioni della terapia cognitivo- comportamentale
individuale a disturbi specifici: efficacia e indicazioni
Cap 10: Teoria della psicoterapia interpersonale
Cap 12: Applicazioni della terapia interpersonale individuale a
disturbi specifici: efficacia e indicazioni
Cap 14: Fondamenti teorici della psicoterapia supportiva
Cap 16: Applicazioni della psicoterapia supportiva individuale a
disturbi specifici: efficacia e indicazioni
Cap 18: Teoria e pratica clinica negli approcci sistemico-relazionali
Cap 26: Teoria e pratica dell’integrazione delle psicoterapie
Testi di riferimento
Un libro a scelta fra i seguenti:
Andolfi:
Bertrando e Toffanetti:
La terapia con la famiglia.
Storia della terapia familiare.
Astrolabio Editore
Raffaello Cortina Editore
Gabbard:
Introduzione alla
psicoterapia
psicodinamica.
Caretti & Craparo:
Trauma e
psicopatologia.
Astrolabio Editore
Raffaello Cortina Editore
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Testi di riferimento
Perdighe & Mancini:
Elementi di psicoterapia
cognitiva.
Fioriti Editore
Giamundo:
Abuso e maltrattamento all'infanzia.
Modelli di intervento e terapia cognitivocomportamentale.
FrancoAngeli Editore
Ruggiero:
Terapia cognitiva.
Una storia critica.
Raffaello Cortina Editore
Testi di riferimento
Frances:
La diagnosi in psichiatria.
Raffaello Cortina Editore
The Boston Change Process
Study Group:
Il cambiamento in psicoterapia.
Raffaello Cortina Editore
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Ricevimento
Controllare sempre la pagina
personale sul sito
[email protected]
Diagnosi psicologica
“Noi non vogliamo semplicemente
descrivere e classificare i fenomeni,
ma concepirli come indizi di un gioco di
forze che si svolge nella psiche, come
l’espressione di tendenze orientate
verso un fine, che operano insieme o
l’una contro l’altra. Ciò che ci sforziamo
di raggiungere è una concezione
dinamica dei fenomeni psichici.” (Freud,
1915-1917)
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Diagnosi psicologica
La diagnosi psicologica è
sia il processo per mezzo del quale
(dia-) cerchiamo di conoscere
(gnosis) il funzionamento psichico di
un soggetto
sia la denominazione che attribuiamo a
tale funzionamento
Diagnosi psicologica
La diagnosi intesa come conclusione del
processo conoscitivo può consistere in
una semplice etichetta o in una
descrizione narrativa del funzionamento
psichico:
formulazione del caso
e che deve rispondere ai requisiti di
specificità e di generalizzabilità
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Diagnosi psicologica
Specificità: che cosa caratterizza quel
dato individuo e lo rende diverso da tutti
gli altri.
Generalizzabilità: che cosa ha in comune
quel dato individuo con gli altri che
presentano caratteristiche e
problematiche simili.
Alcuni presupposti
1
Una diagnosi esplicitata è una
diagnosi verificabile!
Diversi contesti teorici implicano diversi
informatori cui si ricorre per
l’elaborazione della diagnosi.
Il clinico è tenuto ad esplicitare gli
strumenti, le informazioni, le inferenze e
le teorie che sono alla base delle sue
ipotesi diagnostiche.
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Alcuni presupposti
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Una buona diagnosi deve tener conto sia
delle ricerche, che validino la solidità
empirica degli strumenti utilizzati, sia
della letteratura clinica ed applicativa
che ne dimostri l’utilità.
Alcuni presupposti
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Le diagnosi cambiano nel tempo.
La diagnosi dovrebbe essere aperta alla
verifica e alla possibilità di
cambiamento.
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Alcuni presupposti
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La diagnosi “cade” nel contesto di una
relazione.
Il processo diagnostico è possibile solo in
presenza di una buona alleanza
diagnostica, ed è la base di partenza
per sviluppare una buona alleanza
terapeutica.
Alcuni presupposti
5
La diagnosi psicologica è
multidimensionale e multistrumentale.
Deve tener conto di molteplici dimensioni
psichiche, consce ed inconsce, esplicite ed
implicite, sane e patologiche; quindi spesso
si deve ricorrere a molteplici strumenti
diagnostici ed informatori.
Il colloquio clinico è lo strumento di elezione.
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Alcuni presupposti
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La diagnosi psicologica non può mai
prescindere dalla comprensione del senso
soggettivo che una persona attribuisce alle
proprie condizioni psichiche.
Alcuni presupposti
7
Per una buona diagnosi lo psicologo deve
saper comprendere sia la conoscenza
idiografica (peculiarità di un singolo individuo
con la sua specificità e irripetibilità)
sia la conoscenza nomotetica (regole/leggi
che accomunano il funzionamento delle persone).
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Le teorie naif
Dell’incapacità: la propria sofferenza è causata da
fattori interni alla persona come la mancanza di abilità,
la mancanza di impegno o dalla conseguenza dei
propri errori.
Chi crede ciò pensa di stare male perché non riesce o
non è stato in grado di evitare un certo danno (ad es.
essere lasciato dal partner, sbagliare un esame, ecc..) o di
ottenere un bene (ad es. essere amato, lodato, ecc..) e che
potrà stare meglio solo se otterrà quello che desidera.
Il motivo è quindi da rintracciare nella propria scarsa
motivazione, ignoranza, insufficiente abilità, debolezza
di carattere, ecc..
Le teorie naif
La teoria del malfunzionamento biochimico o del
sistema nervoso la sofferenza è causata dal
funzionamento sbagliato del cervello o da una forza
irrazionale come l’inconscio o l’emozioni indipendenti
dalla propria razionalità che fanno agire l’individuo in
modo non voluto.
Chi pensa questo immagina che l’unico modo per
stare bene sia vincere la battaglia contro i propri
impulsi ed istinti.
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Le teorie naif
La teoria delle cause esterne impersonali, ossia alla
sfortuna, alla mancanza di soldi, agli astri, a forze o
energie negative al di fuori del proprio controllo.
Chi pensa questo vede se stesso essenzialmente alla
mercé di cause esterne e quindi si percepisce come
una vittima. Crede, inoltre, di poter stare meglio solo
se l’ambiente in cui si trova sarà disponibile e
benevolo nei propri confronti. Così non fosse,
continuerà a stare male.
Le teorie naif
La teoria relazionale fa risalire la sofferenza al tipo di
reazioni che una persona intrattiene con chi la
circonda. Conflitti interpersonali, mancanza di affetto,
esperienze traumatiche determinerebbero sofferenza
indipendentemente dal modo in cui una persona valuta
questi eventi. Va da sé che si può star bene solo se si
riceve tutto ciò che è mancato nel passato o tutto ciò
che si desidera in una relazione o portando a galla
quelle esperienze traumatiche probabilmente inconsce
che in qualche modo influenzano il proprio presente.
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Le teorie naif
Altre teoria, come quella dello scienziato, dell’artista o
dell’esploratore, invece, sono molto più vicine alle
teorie psicologiche sulla sofferenza. Queste ultime
sostanzialmente vedono l’individuo come un soggetto
attivo che costruisce ipotesi o la realtà in forme diverse
per raggiungere scopi e migliorare la propria
conoscenza di sé e del mondo, procedendo per
congetture e verifiche, per cui individuano nel soggettivo
modo di vedere le cose la causa della sofferenza.
La guarigione deriverebbe dalla comprensione di come
si vedono le cose, dall’imparare a valutare in modo
diverso se stessi e il mondo e dall’emettere nuovi tipi di
comportamenti.
Principali tipologie di diagnosi
ü Diagnosi descrittive
ü Diagnosi strutturali
ü Diagnosi di funzioni o di contenuti
ü Diagnosi categoriali
ü Diagnosi dimensionali
ü Diagnosi monotetiche
ü Diagnosi politetiche
ü Diagnosi prototipiche
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Principali tipologie di diagnosi
Diagnosi descrittive
Si basano sulle informazioni che i diretti
interessati sono in grado di riferire
esplicitamente, o su informazioni che sono
direttamente osservabili (ad es. DSM).
Sistema di di classificazione
sindromico ateorico.
Principali tipologie di diagnosi
Diagnosi strutturali
Il processo diagnostico si basa sulla teoria di
riferimento che permette di passare dal
livello di ciò che è direttamente osservabile al
livello di ciò di cui si può solo ipotizzare la
presenza e l’intensità.
Due esempi di diagnosi strutturale di matrice
psicodinamica sono:
il modello di Kernberg e
l’Asse Struttura dell’OPD.
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Principali tipologie di diagnosi
Diagnosi strutturali
modello di Kernberg
Si basa su tre criteri che non possono essere né
osservati direttamente né riferiti dal paziente:
ü diffusione vs integrazione dell’identità;
ü meccanismi di difesa prevalenti
ü integrità vs compromissione dell’esame di realtà
Ne derivano tre organizzazioni di personalità:
nevrotica, borderline e psicotica
Il colloquio diagnostico strutturale
Il colloquio diagnostico strutturale che, mette in luce le
caratteristiche strutturali dei tre principali tipi di
personalità, è incentrato su:
a) Sintomi;
b) Conflitti e difficoltà del paziente;
c) Modalità con cui li manifesta durante il colloquio.
E’ un colloquio di tipo psicoanalitico che si basa sulla:
- Interazione paziente terapeuta;
- Chiarificazione;
- Messa a confronto;
- Interpretazione (dei conflitti d’identità, dei meccanismi difensivi, del
grado di distorsione della realtà che il paziente manifesta in questa
interazione soprattutto in quanto questi elementi si individuano
all’interno della traslazione).
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Principali tipologie di diagnosi
Diagnosi strutturali
Asse Struttura dell’OPD
Il sistema diagnostico OPD richiede una valutazione
basata su colloqui incentrati a rilevare 3 aree:
ü l’area dei sintomi;
ü l’area delle rappresentazioni di sé;
ü l’area della relazioni con gli altri significativi.
Ø Prevede uno schema di conduzione del colloquio clinico
che segue precise modalità e sonda aree predefinite.
Ø È operazionalizzato= sono descritti in maniera precisa i
criteri che conducono alla diagnosi al fine di ridurre
distorsioni soggettive
Principali tipologie di diagnosi
Diagnosi strutturali
Asse Struttura dell’OPD
La valutazione dei colloqui è organizzata su 5 assi:
1. VISSUTO DI MALATTIA E PRESUPPOSTI TRATTAMENTO
2. RELAZIONI (come pz “sente” sia di comportarsi sia il comportamento
altrui verso di lui, come il comportamento del pz è visto dal clinico e come
quest’ultimo si è sentito nella relazione con il pz.)
3. CONFLITTI (intrapsichici e recenti. 7 conflitti persistenti: dipendenza vs
autonomia, sottomissione vs controllo, accudimento vs autarchia,
sull’autostima, colpa e super-egoici, edipici e sessuali e relativi all’identità)
4. STRUTTURA PSICHICA (6 dimensioni: percezione del sé,
autoregolazione, difese, percezione dell’oggetto, comunicazione e legame)
5. DISTURBI MENTALI E PICOSOMATICI
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Principali tipologie di diagnosi
Informatori e format di raccolta dati
Due altri problemi connessi alla “scelta” di una
diagnosi descrittiva vs strutturale sono:
a) i potenziali informatori, cioè le persone in grado di
fornire le informazioni necessarie a elaborare la
diagnosi
b) il format ideale di raccolta dati (questionari, checklist, interviste, ecc).
Raccolta dati
• Soggetto valutato à self-report
• Clinico valutatore à clinician-repor
• “Terzi”/altri
à informant-report
• Dati oggettivi di tipo neuroscientifico
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Raccolta dati
Colloquio
libero
-
Intervista
semistrutturata
Intervista
strutturata
Formalizzazione
Stabilisce una serie di ambiti sui
quali bisogna chiedere
informazioni: motivo della richiesta,
rappresentazione di sé, relazione con i
genitori e i fratelli, relazioni con amici e
partner, vita sessuale, vita lavorativa e
hobby, storia scolastica, anamnesi
patologica/terapie precedenti, eventi di
vita rilevanti, tono dell’umore
prevalente, obiettivi e aspettative
+
Stabilisce le
SPECIFICHE
domande da
formulare e
l’ORDINE in cui
vanno formulate.
Ideale in ambito
di ricerca.
Colloquio libero
Nella fase di apertura si esplora il motivo per
cui il soggetto è sottoposto a valutazione
diagnostica (“La ascolto” o “In cosa posso esserle utile?” o
“Quale è il motivo che l’ha portata qui?”).
Si raccolgono informazioni sulle motivazioni
consapevoli per cui cerca la valutazione,
sull’eventuale sintomatologia, sulle
problematiche prevalenti, sulle caratteristiche
del suo eloquio, ecc.
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Colloquio libero
Nella fase centrale si approfondiscono le informazioni
che sembrano più rilevanti e si inizia l’eventuale
raccolta della storia di vita del soggetto;
una prima valutazione su come “il soggetto risponde agli
interventi del clinico”.
La fase finale è introdotta da una domanda del tipo ”C’è
qualcosa di importante su di sé che vorrebbe dirmi e che
non le ho chiesto?”
Viene data una breve restituzione ed alcune indicazioni
sul tipo di lavoro successivo.
Si può domandare come il paziente ha vissuto il
colloquio di valutazione.
Principali tipologie di diagnosi
Diagnosi di funzioni
A partire dagli anni ‘50 circa vi è stata una certa
predilezione per gli approcci diagnostici di
tipo funzionale.
Il presupposto è che riuscire ad individuare
delle costanti funzionali permette una
maggiore sintesi delle informazioni rilevanti.
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