Scheda per richiesta colloquio

Presidente e direttore scientifico Prof. Rosario Di Sauro
Scuola di specializzazione in Psicoterapia
Psicodinamica
riconosciuta dal M.I.U.R
con Decreto del 3 novembre 2016
Al Direttore della Scuola di Specializzazione in Psicoterapia Psicodinamica
Il/La sottoscritto/a
Dott. (nome e cognome) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nato/a a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prov. di . . . . . . . . . . il . . . . . . . / . . . . . . . / . . . . . . . . . . . .
Residente in Via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° . . . . . . . . . . . . CAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Città . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prov . . . . . . .
mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Codice fiscale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tel . . . . . . . . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Laureato/a in
 MEDICINA e CHIRURGIA
 PSICOLOGIA
Abilitato/a alla professione
 SI
 NO
CHIEDE
di poter effettuare il colloquio di selezione per l’ammissione alla scuola di Specializzazione in
Psicoterapia Psicodinamica
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Data ..................
(firma leggibile) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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