Dipartimento di medicina 2 - Azienda Ospedaliero

Dipartimento Testa-Collo – U.O. Oculistica
S.S. di Malattie Infiammatorie ed Autoimmuni Oculari (MI-MAI)
Coordinatore: Prof. Jelka G. Orsoni
Gentile Collega,
al fine di individuare la collocazione più adeguata per il/la paziente, per cui Lei ha
richiesto una 1a Visita presso questa Struttura, La preghiamo di compilare la breve
relazione clinica che segue (preferibilmente con PC o in stampatello).
Nel ringraziarLa per averci dato la possibilità di una migliore assistenza al paziente in
oggetto, informiamo che sarà nostra cura inviare una relazione con risultati della
visita effettuata.
Con i miglior saluti da parte di tutta l’equipe.
Dipartimento Testa-Collo - Unità Operativa di Oculistica –Via
Gramsci, 14 - 43100 Parma
T.+39 0521/703104-0521 703780
Fax +39 0521/703779
E-mail [email protected]
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma
Via Gramsci, 14 - 43100 Parma
T. +39.0521.702111 - 703111
Partita Iva 01874240342
RELAZIONE CLINICA
Nome paziente ______________________________________________
M
F
Data di nascita ____/____/____ Anno di comparsa dell’uveite: _____________
Occhio/i interessato/i: ____________
Data dell’ultima infiammazione attiva: _______________________
(OD
OS)
Eventuali patologie extra-oculari presenti nel paziente:
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Esami laboratoristici e strumentali già effettuati per la diagnosi:
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Segmento dell’occhio principalmente interessato (cornea, segmento anteriore,
vitreo, segmento posteriore) e caratteristiche dell’infiammazione:
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Terapie in atto Locali:
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Terapie in atto Sistemiche:
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Data:
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Medico inviante:
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