Endoscopia e biopsia
Emma Aina
S.O.C. ORL
- Direttore R.Sorrentino Ospedale Civile SS.Antonio e Biagio e Cesare Arrigo
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Segni e sintomi
DIAGNOSI
PRECOCE
Strumenti endoscopici non invasivi che permettono
un’accurata definizione delle lesioni laringee
Immagini endoscopiche utili alla pianificazione terapeutica
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Tumori della laringe
Invasività locale
Metastatizzazione linfonodale
Metastasi a distanza
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Sintomatologia
•
•
•
•
•
•
•
Disfonia
Tosse stizzosa
Disfagia e voce da “patata in bocca”
Otalgia trafittiva
Dispnea
Odinofagia
Tosse con espettorato ematico
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I TUMORI DELLA LARINGE
Anatomia patologica
Carcinoma a cellule squamose 90 %
•
•
•
Carcinoma epidermoide
Carcinoma verrucoso
Carcinoma a cellule fusate
mori:
•
•
•
•
•
•
•
Adenocarcinoma
Carcinoma adenoido-cistico
Tumore mucoepidermoidale
Sarcoma
Linfoma
Plasmocitoma
Tumore neuroendocrino
• Anamnesi
(fumo, alcool, pat. concomitanti, familiarità)
• E.O. generale
(performance status)
• E.O. locale
Videolaringoscopia indiretta con ottiche rigide angolate
Videofibrolaringoscopia indiretta
N.B.I.
Fluorescenza
• Biopsia
Sedazione (videolaringoscopia)
Anestesia generale (microlaringoscopia)
• Indagini
radiologiche
R.M. laringe – collo
T.C. laringe – collo
T.C. torace addome
7
Il nostro ambulatorio…
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Videofibrolaringoscopia
indiretta
Telecamere ad alta definzione (HDTV)
STROBOSCOPIA
Motilità cordale
Assenza riduzione dell’onda mucosa
Carattere infiltrativo o microinfiltrativo
della lesione
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Schermo
Stampante
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WORK UP ENDOSCOPICO DEL CARCINOMA LARINGEO
La stadiazione endoscopica rappresenta l’esame più importante
del percorso diagnostico delle neoplasie e pre-cancerosi laringee
Armi a disposizione
1)Fibroscopio flessibile transnasale
(inspirazione, fonazione, protusione della lingua, manovra del trombettiere )
Accurata ispezione delle false corde, delle corde vocali, dei ventricoli del Morgagni,
dei seni piriformi, regione retrocricoidea, cono ipoglottico, tratto cervicale della trachea
Regione delle 3 pliche e le vallecule glosso-epiglottiche
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VANTAGGI FIBROSCOPIA FLESSIBILE TRANSNASALE
- Esecuzione
in pz allettato o comatoso
- Esecuzione in pz con intenso gag reflex
- Esecuzione in bambini
- Visualizzazione del piano glottico anche in caso di
epiglottide ribattuta o ripiegata a ferro di cavallo
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WORK UP ENDOSCOPICO NEL CARCINOMA LARINGEO
2) OTTICHE RIGIDE
Visione diretta o angolata (70-90-120 °)
3) LARINGOSTROBOSCOPIA
4) NBI narrow band imaging
pulsante posto sul manipolo del fibroscopio :
commutazione da white light a NBI
Associato a telecamera ad alta definizione HDTV
5) ENDOSCOPIA AD AUTOFLUORESCENZA
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AUTOFLUORESCENZA (AF)
Caratteristiche spettrali di fluorescenza dipendono dalla composizione
biochimica e dall’architettura istomorfologica dei tessuti
Fluorofori endogeni contenute nei tessuti passano ad uno stato eccitato quando
assorbono onde elettromagnetiche
Tornano allo stato di riposo liberando fotoni (FLUORESCENZA)
AF: differenziare il tessuto normale da quello patologico preneoplastico e tumorale
(aree patologiche di superficie; patologie che interessano la superficie mucosa
della laringe, ma non quelle sottomucose o profonde)
FALSI NEGATIVI: lesioni con abbondante strato di ipercheratosi di superficie
con effetto di copertura sul tessuto neoplastico sottostante
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Autofluorescenza
- Mucosa normale: classica cromaticità verde brillante
- Lesioni benigne (polipi): cromaticità verde brillante
- Lesioni displastiche e/o neoplastiche: riduzione della classica cromaticità
e viraggio al blu-violetto
- Ipercheratosi- leucoplachia: intensa autofluorescenza colore bianco-rosso
- Laringite cronica : riduzione dell’autofluorescenza rispetto ai tessuti normali
- Cicatrici, esiti di pregressi trattamenti chirurgici e pregressa RT: riduzione
dell’autofluorescenza simile a quanto rilevato per lesioni neoplastiche e
preneoplstiche
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Leucoplachia c.v. sx
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Limiti dell’AF
Non ottenibile in fibrolaringoscopia flessibile transnasale
(perdita di alcuni pz)
Negativamente influenzato
dalla ristrettezza anatomica dell’orofaringe in alcuni pz
(immagini laringee scure e mal valutabili)
Falsi positivi:
pz pretrattati; cicatrici, flogosi, laringite cronica iperplastica
Falsi negativi: ipercheratosi di superficie
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NBI: Narrow Band Imaging
Utilizzo della NBI in ORL
Diagnosi precoce pre-operatoria, utilizzo diagnostico intra-operatorio
e nel follow up oncologico
“ Narrow baand imaging in endoscopic evaluation of the larynx”.
Piazza C., Curr. Opin.Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Dec.
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NBI: come funziona?
Mediante un doppio filtro seleziona esclusivamente
due lunghezze d’onda
pari a 415 e 540 mm (corrispondenti alla luce blu e
alla luce verde)
L’uso della luce blu e verde
permette di visualizzare la superficie mucosa e
la vascolarizzazione superficiale.
La componente filtrata dall’NBI corrisponde infatti
al picco di assorbimento dell’Hb.
Enfatizza l’architettura vascolare della superficie mucosa
Identifica le lesioni epiteliali precancerose e tumorali grazie alla loro caratteristica
ipervascolarizzazione neoangiogenetica
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Vasi sanguigni superficiali: blu scuro
Vasi sanguigni sottomucosi: verdi
Teconologia NBI ottimizzata accoppiando il sistema HDTV
(risoluzioni molto più alte)
AREA SOSPETTA: area brunastra ben demarcata dalla mucosa circostante
caratterizzata da spot vascolari puntiformi e/o vasi serpiginosi ed irregolari
Precoce detezione di evt persistenza o recidiva di malattia
ed identificazioni di lesioni metacrone
Minimizzare la possibilità di margini di resezione positivi
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NBI
HDTV-WL
HDTV-NBI
Sensibilità
61%
33%
98%
Valore predittivo
Positivo
83%
85%
86%
Specificità
87%
95%
90%
Valore predittivo
negativo
88%
100%
88%
Accuratezza
76%
64%
92%
G.Peretti et al. 2007-2008 Clinica Orl Università degli Studi di Brescia
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LIMITI NBI
FALSI POSITIVI: biopsie ingiustificate
Quadri di infiammazione acuta o esiti post – attinici
Vasi più irregolari e densità maggiore nelle lesioni neoplastiche
Curva di appendimento degli operatori
Accurata valutazione del paziente durante il setting pre-operatorio in an locale
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Quadro laringoscopico normale
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Displasia severa c.v. sinistra
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Carcinoma c.v. sinistra
Carcinoma sovraglottico
Carcinoma paraglottico destro
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Carcinoma
interaritenoideo
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Carcinoma plica ari-epiglottica sinistra
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Displasia severa regione sovraglottica sinistra
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Carcinoma laringeo
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NBI INTRAOPERATORIO
WORK UP PRE ed INTRA OPERATORIO
• ESTENSIONE SUPERFICIALE DEL TUMORE
(endoscopia)
• ESTENSIONE PROFONDA DEL TUMORE
(spazio paraglottico, spazio preepiglottico, scheletro cartilagineo, tessuti molli
extralaringei)
(endoscopia e imaging)
Mobilità della corda vocale
Mobilità dell’aritenoide
Onda mucosa glottica (stroboscopia)
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Multistep endoscopy
- Laringoscopia indiretta con ottica rigida 70-90° o
videoendoscopia flessibile con luce bianca allo xenon e con
sorgente di luce stroboscopica
- Laringoscopia indiretta ad AF con ottica rigida
- Microlaringoscopia diretta HDTV con ottica rigida 0°-70°
- Microlaringoscopia diretta ad AF con ottica rigida 0°- 70°
E.Crosetti, G.Succo ENT department Martini Hospital Turin
Acta Otorhinolaryngol Ital 2012
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Microlaringoscopia diretta (MLD)
-
Posizionamento del laringoscopio
-
Valutazione sistematica con telescopi rigidi 0°-70°
-
Valutazione sistematica con AF diretta con telescopi 0°-70°
-
Posizionamento del microscopio operatorio con procedura diagnostica
(biopsia) o terapeutica (exeresi con laser CO2 o strumenti freddi)
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40
ISTOLOGIA
+
-
+
87
24
-
10
17
AF indiretta
Sensibilità
Specificità
89,6%
58,5%
VPP 78,3%
VPN 62,9%
41
ISTOLOGIA
+
Laringoscopia
indiretta
HDTV WL +
stroboscopia
Sensibilità 80,3%
Specificità 59%
-
+
86
26
-
16
18
VPP
VPN
76,7%
40,9%
42
+
MULTISTEP
ENDOSCOPY
Laringoscopia indiretta
HDTV WL + strobo-L
+
AF indiretta
+
Laringoscopia diretta
HDTV WL
AF diretta
Sensibilità 97%
Specificità 88,6%
+
-
ISTOLOGIA
-
99
39
3
5
VPP 96%
VPN 95%
43
AF indiretta
%
HDTV WL +
STROBO-L
INDIRETTA
%
MULTISTEP
ENDOSCOPY
%
SENSIBILITA’
89,6
80,3
97
SPECIFICITA’
58,5
59
88,6
VPP
78,3
76,7
96
VPN
62,9
40,9
95
E.Crosetti, G.Succo ENT department Martini Hospital Turin
Acta Otorhinolaryngol Ital 2012
L’applicazione sistematica dell’endoscopia ad AF in corso di microlaringoscopia
consente un migliore studio dell’estensione superficiale della lesione,
in particolare dei bordi della stessa
Migliore definizione dei margini superficiali di escissione
GOLD STANDARD PROCEDURALE
PER LA STADIAZIONE ENDOSCOPICA DEL CARCINOMA LARINGEO
RIDURRE LA QUOTA DEI PAZIENTI
SOTTOSTADIATI E SOPRASTADIATI in fase di pretrattamento
E.Crosetti, G.Succo ENT department Martini Hospital Turin
Acta Otorhinolaryngol Ital 2012
NBI –HTDV e Multistep Endoscopy AF:
sovrapponibili in termini di sensibilità e specificità
ACCERTAMENTO BIOPTICO
MICROLARINGOSCOPIA DIRETTA IN SOSPENSIONE
BIOPSIA DI LESIONI > STADIO T1
EXERESI - BIOPSIA PER LESIONI
GLOTTICHE IN STADIO INIZIALE T1 o
LESIONI PRECANCEROSE
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Le cordectomie funzionali (ELS,
2000)
Nei T1a il muscolo vocale è infiltrato
dal tumore
solo nel 5,5% dei casi
(Puxeddu R., Eur Arch Otol, 3/2009)
tipo V
tipo I – subepiteliale
tipo II- sublegamentosa
tipo III- transmuscolare
tipo IV- sottopericondrale
a – estesa alla corda vocale
controlaterale
b – estesa alla aritenoide
c – estesa alla falsa corda
d – estesa alla sottoglottide
(max 1 cm.)
Cordectomia
Cordectomia tipo
tipo II (sub-epiteliale)
(sub-epiteliale)
I TUMORI DELLA LARINGE
Cordectomia
Cordectomia tipo
tipo IIII (sub-ligamentosa)
(sub-ligamentosa)
Cordectomia tipo III (transmuscolare)
Cordectomia
Cordectomia tipo
tipo IV
IV (completa/sottopericondrale)
(completa/sottopericondrale)
Cordectomia
Cordectomia tipo
tipo Va
Va (estesa
(estesaalla
allacommissura
commissuraant.)
ant.)
Cordectomia
Cordectomia tipo
tipo Vb
Vb (estesa
(estesa all’aritenoide)
all’aritenoide)
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Cordectomia
Cordectomia tipo
tipo Vc
Vc (estesa
(estesa alla
alla falsa
falsa corda)
corda)
Cordectomia
Cordectomia tipo
tipo VI
VI
Per i tumori primitivi della commessura anteriore
con o senza estensione ad una o ad entrambe le corde vocali
Senza infiltrazione della cartilagine tiroidea
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TRATTAMENTO CON LASER CO2
DEL CARCINOMA GLOTTICO IN STADIO INIZALE
EXERESI - BIOPSIA DELLA LESIONE
CON FINALITA’ DIAGNOSTICO TERAPEUTICHE:
CORDECTOMIA LASER CO2
Intubazione orotracheale con tubi laser
Scelta del laringoscopio che garantisce la migliore esposizione
del campo operatorio
Utilizzo di ottiche rigide intra-operatorie per confermare la stadiazione57
LESIONI IN STADIO INIZIALE BIOPSIA - EXERESI LASER
Ottimizzare in un unico tempo operatorio diagnosi e trattamento
Carcinomi glottici più estesi
con indicazione a cordectomia tipo III tipo IV
Biopsia e pianificazione
col pz del trattamento
Esame istologico estemporaneo
Trattamento diagnostico
e curativo in un’unica seduta
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CORDECTOMIE: indicazioni
DISPLASIA
CARCINOMA IN SITU
T microinfiltrante
T INFILTRANTE
Casi già trattati con biopsia
o decorticazione in altra sede
CORDECTOMIA TIPO I
CORDECTOMIA TIPO II
CORDECTOMIA TIPO III
CORDECTOMIA TIPO IV
CORDECTOMIA
NON INFERIORE AL III TIPO
CORDECTOMIA LASER CO2: lo specimen operatorio è rimosso en bloc
ORIENTATO e FIASSATO CON AGHI su supporto di polistirolo
Fissato in formalina
Margini colorati in china
Valutazione dei MARGINI
NEGATIVI distanza del tumore microscopicamente > 1 mm
IN STRETTA PROSSIMITA’ distanza del tumore microscopicamente < 1 mm
POSITIVI tumore presente nel margine esaminato
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Discussione collegiale per la pianificazione terapeutica
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L’unione fa la forza...
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