evoluzione di vaccini e vaccinazioni nel evoluzione di

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Dall’esecuzione alla programmazione
vaccinale nell’adulto:
evoluzione di vaccini e vaccinazioni nel
setting della Medicina Generale
Formazione a distanza per
Medici di Medicina Generale
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I vaccini e le vaccinazioni
Rocco Russo
Specialista Ambulatoriale Pediatra ASL Benevento
[email protected]
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I VACCINI E LE VACCINAZIONI
“road map”
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- Epidemiologia delle principali malattie infettive
- Richiami di immunologia delle vaccinazioni
- Principi generali di preparazione ed allestimento dei vaccini
- Caratteristiche dei principali tipi di vaccini
- Controindicazioni alla vaccinazione
- Modalità di somministrazione dei vaccini nella popolazione adulta
- Monitoraggio degli eventi avversi e Farmacovigilanza
- Gestione dei richiami e feedback
- Il calendario per la vita
- La vaccinazione in casi particolari
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Introduzione
I vaccini sono disciplinati dalle stesse disposizioni che
regolamentano i farmaci.
I sistemi di sorveglianza post-marketing degli eventi avversi
dopo vaccinazione esistono ovunque e generalmente sono
incardinati nel sistema di farmacovigilanza che, in Italia, fa capo
all’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA).
In particolare, l’Ufficio di farmacovigilanza dell’AIFA effettua il
continuo monitoraggio dei dati di sicurezza attraverso la
valutazione delle segnalazioni spontanee, dei rapporti periodici di
sicurezza (PSUR), delle misure di follow-up e degli obblighi
specifici imposti alle aziende (inclusi gli studi post autorizzativi) e
attraverso la partecipazione alle attività internazionali relative ai
vaccini.
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Eventi avversi dopo vaccinazione
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Come tutti i farmaci, anche i vaccini possono
causare delle reazioni avverse
Le reazioni gravi causate dai vaccini sono rarissime
Talvolta si possono osservare eventi in coincidenza
temporale con la somministrazione, che non sono
causati dal vaccino
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Obiettivi principali delle attività
di sorveglianza dei vaccini
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identificazione di reazioni avverse non note e/o rare
identificazione di cambiamenti di frequenza di reazioni avverse note
identificazione di fattori di rischio per l’insorgenza di specifiche reazioni
riconoscimento di associazioni causali
quantificazione dei rischi
adozione di misure di minimizzazione dei rischi
comunicazione agli operatori sanitari e ai cittadini.
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Metodi utilizzati per le attività
di sorveglianza dei vaccini
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Vaccinovigilanza attiva
Vaccinovigilanza passiva
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Metodi utilizzati per le attività
di sorveglianza dei vaccini
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La vaccinovigilanza attiva si basa sull'osservazione
della risposta clinica di una popolazione definita di soggetti
vaccinati.
Questa tecnica è costosa e prevede la partecipazione di
pochi centri (i cosiddetti "ospedali sentinella"), per cui può
non essere in grado di evidenziare reazioni rare. Tuttavia,
fornisce una misura reale del rischio assoluto di reazioni
avverse gravi che richiedono il ricovero in ospedale.
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Metodi utilizzati per le attività
di sorveglianza dei vaccini
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La vaccinovigilanza
passiva si basa sulla
segnalazione spontanea delle reazioni avverse ai vaccini
effettuata da personale sanitario (medico e farmacista),
industria farmaceutica, pubblico.
Questa tecnica è semplice e non pone limite alle
segnalazioni, è pertanto in grado di evidenziare
eventuali reazioni rare.
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La nuova legislazione della
Farmacovigilanza
Nel 2012 è diventata operativa la nuova normativa in materia di
farmacovigilanza, modificata dal Regolamento UE 1235/2010 (1) e della
Direttiva 2010/84/UE (2), finalizzata ad aumentare l’efficacia, la rapidità e la
trasparenza degli interventi di farmacovigilanza.
I cambiamenti previsti dalla nuova legislazione riguardano un insieme di
regole, per aziende farmaceutiche ed autorità regolatorie, che mirano a
rafforzare i sistemi di farmacovigilanza, a razionalizzare le attività tra gli Stati
Membri attraverso una ripartizione delle stesse attività con condivisione del
lavoro svolto, a incrementare la partecipazione di pazienti e operatori, a
migliorare la comunicazione e ad aumentare la trasparenza.
1. REGOLAMENTO (UE) N. 1235/2010 DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO del 15 dicembre 2010 che modifica, per quanto riguarda la
farmacovigilanza dei medicinali per uso umano, il regolamento (CE) n. 726/2004 che istituisce procedure comunitarie per l’autorizzazione e la
sorveglianza dei medicinali per uso umano e veterinario, e che istituisce l’agenzia europea per i medicinali e il regolamento (CE) n. 1394/2007 sui
medicinali per terapie avanzate http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/la-nuova-legislazione-di-farmacovigilanza-0
2. DIRETTIVA 2010/84/UE DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO del 15 dicembre 2010 che modifica, per quanto concerne la
farmacovigilanza, la direttiva 2001/83/CE recante un codice comunitario relativo ai medicinali per uso umano
http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/la-nuova-legislazione-di-farmacovigilanza-0
http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/rapporto-sulla-sorveglianza-postmarketing-dei-vaccini-italia-anno-2012
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La nuova legislazione della
Farmacovigilanza
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Tra le novità introdotte è presente una diversa
definizione di reazione avversa (effetto collaterale
negativo: la reazione nociva e non voluta a un
medicinale) che include ora anche le reazioni osservate
nell’ambito dell’errore terapeutico, dell’abuso, del
misuso,
dell’uso
off
label
e
dell’esposizione
professionale.
http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/rapporto-sulla-sorveglianza-postmarketing-dei-vaccini-italia-anno-2012
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Valutazione di possibili eventi dopo
vaccinazione
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Reazione
associata al
prodotto
vaccinale
ESEMPIO
Difetto di
qualità del
vaccino
Reazione locale
massiva dopo
vaccinazione DTP
ESEMPIO
Mancata inattivazione di
un lotto di vaccino
antipolio orale e
conseguente paralisi
flaccida acuta
Ansia
ESEMPIO
Sincope vaso vagale
in adolescente
sottoposto a
vaccinazione
Evento
coincidente
ESEMPIO
Febbre dopo
vaccinazione e striscio
positivo per il parassita
della malaria
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N.A. Halsey et al. / Vaccine 30 (2012) 5791– 5798
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VALUTAZIONE DEI RISCHI
1 COMUNI: PIU’ DI UNO PER 100 DOSI Rossore,
gonfiore o dolore nel sito di iniezione sono comuni
per molti vaccini, così come le febbri lievi. Nausea,
vomito e diarrea sono stati riportati in pochi casi.
2 MENO COMUNI: DA 1 A 100 FINO A 1 A 100.000
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DOSI in questo range si puo’ avere febbre alta,
convulsioni febbrili indotte dai vaccini, come quello
per il morbillo, parotite e rosolia (1 su 3.000 dosi).
3 RARE: DA 1 A 100.000 FINO 1 ad 1 MILIONE DOSI
Dati preliminari suggeriscono che gli attuali vaccini
contro il rotavirus sono associati ad invaginazioni (1 su
100.000 dosi RST), ma il rischio complessivo non è
chiaro. Gravi reazioni allergiche ad alcuni vaccini sono
generalmente meno comune.
4 INDEFINITI: DATI NON SUFFICIENTI la sindrome di
Guillain-Barré è un disturbo paralitico, che è stato
associato con alcuni vaccini stagionali influenzali, anche
se non è stato chiarito un reale nesso di causalità. Sono
state riportate casi di reazioni gravi dopo altre
vaccinazioni, ma molti sono così talmente rare da
rendere impossibile stabilirne la causalità.
Fonte: US Centers for Disease Control and Prevention (modificata)
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The Lancet Infectious Diseases Volume 13, Issue 9, September 2013, Pages 769–776 (modificato)
Rischio relativo di sindrome Guillain-Barré dopo
vaccinazione antinfluenzale stagionale e sindrome influenza
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Influenza
stagionale
Età
Disegno dello
studio
Periodo di rischio
Rischio relativo
stimato (95% CI)
Lasky et al, 1998
Juurlink et al, 2006
1992-1994
1992-2004
≥18 anni
≥18 anni
Coorte
SCCS
42 giorni
2,7 settimane
1-7 (1.0-2.8)
1-45 (1.05-1.99)
Hughes et al, 2006
1992-2001
Tutte le età
SCCS
42 giorni
0.99 (0.32-3.12)
Tam et al, 2007
1991-2001
Tutte le età
Caso-controllo
60 giorni
0.16 (0.02-1.25)
Stowe et al, 2009
1990-2005
Tutte le età
SCCS
90 giorni
0.76 (0.41-1.40)
Greene et al, 2012
2009-2010
Tutte le età
SCRI
42 giorni
1.3 (0.5-3.8)
Wise et al, 2012
2009-2010
Tutte le età
Coorte
42 giorni
1.43 (0.94-1.89)
Studio attuale
1998-2009
Tutte le età
SCRI
42 giorni
1.52 (1.17-1.99)
Tam et al, 2007
1991-2001
Tutte le età
Caso-controllo
60 giorni
Stowe et al, 2009
1990-2005
Tutte le età
SCCS
30 giorni
Studio attuale
1993-2009
Tutte le età
SCRI
42 giorni
Vaccinazione antinfluenzale
Sindrome influenzale
1 caso su 971.567 soggetti vaccinati
1 caso su 58.108 soggetti affetti da influenza
SCCS=self-controlled case series. SCRI=self-controlled risk interval
18.64 (7.4946.37)
16.64 (9.3729.54)
15.81 (10.2824.32)
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Rischi di alcune malattie infettive paragonate
ai rischi delle rispettive vaccinazioni
Rischi relativi alla malattia
Morbillo 1
Parotite 2
Rosolia 3
Difterite 4
Tetano
Pertosse 5
Polmonite: 1/20
Encefalite:1/2000
Morte: 1/3000
Vaccino MPR 6
- Encefalite o reazione allergica severa: 1/1.000.000
Encefalite: 1/300
Rosolia congenita: 1/4 se contratta ad inizio gravidanza
Morte: 1/20
Vaccino DTP 7
- Pianto inconsolabile poi completo recupero: 1/100
- Convulsioni o shock poi completo recupero: 1/1.750
- Encefalopatia acuta: 0-10,5/1.000.000
- Morte: non provata
Morte: 3/100
Polmonite: 1/8
Encefalite: 1/20
Morte: 1/20
8
Varicella
Pneumococco
malattia invasiva
Rischi relativi alla vaccinazione
Incidenza: 4.000/100.000
Letalità: 4-9/100.000 9,10
Ospedalizzazione: 1,3-4,5/100.000 11
Incidenza: 15-20/100.000, 25-90/100.000 nelle fasce
d’età estreme della vita.12
Letalità: sepsi pneumococcica 15-20% tra gli adulti e a
30-40% in soggetti al di sopra dei 65 anni di età,
meningite pneumococcica 12%. 12
Complicanze: 40% dei sopravvissuti alla meningite
presenta sequele neurologiche.
Incidenza CAP: 1,6-15/1.000 14
Pneumococco Mortalità CAP: varia dal 5 al 15% tra gli ospedalizzati,
non malattia invasiva 20-45% nei ricoverati in terapia intensiva, 40% in
soggetti oltre gli 80 anni.
Note alla diapositiva successiva
Vaccino varicella
Soggetti sani di età compresa tra 12mesi e 12 anni (1 dose) :
- Rash simil varicella: 3,8%
- Polmonite: < 1%
- Convulsioni Febbrili: < 0,1%
- Reazioni allergiche gravi: < 0,01%
Vaccino Pneumococcico 13
Raro (da ≥1/10.000 a <1/1.000): reazioni di ipersensibilità
compreso edema facciale, dispnea, broncospasmo, convulsioni
(comprese convulsioni febbrili), rash, orticaria o rash urticarioide,
reazione anafilattica, angioedema, episodio iporesponsivoipotonico, orticaria al sito di iniezione, prurito al sito di iniezione,
vampate di calore, apnea in neonati molto prematuri.
Molto raro (<1/10.000): linfadenopatia (localizzata nella regione
del sito di iniezione), eritema multiforme.
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Note
1. http://www.cdc.gov/measles/index.html
2. http://www.cdc.gov/mumps/clinical/qa-disease.html#f
3. http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/rubella/in-short-adult.htm#comp
4. http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/diptheria_t.htm
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5. http://www.cdc.gov/pertussis/about/complications.html
6. http://www.cdc.gov/vaccinesafety/Vaccines/MMRV/Index.html
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7. http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/tetanus/default.htm
8. www.epicentro.iss.it/problemi/varicella/epid.asp
9. Rawson H, Crampin A, Noah N. Deaths from chickenpox in England and Wales 1995e1997: analysis of routine
mortality data. BMJ 2001 Nov 10;323(7321):1091e3
10. Brisson M, Edmunds WJ. Epidemiology of varicella-zoster virus in England and Wales. J Med Virol
2003;70(Suppl.1):S9e14
11. Bonanni P, Breuer J, Gershon A, Gershon M, Hryniewicz W, Papaevangelou V, Rentier B, Rümke H, Sadzot-Delvaux
C, Senterre J, Weil-Olivier C, Wutzler P. Varicella vaccination in Europe - taking the practical approach. BMC Med.
2009 May 28;7:26. doi: 10.1186/1741-7015-7-26.
12. World Health Organization (WHO). Estimates of disease burden and cost-effectiveness. Geneva, 2008
(http://www.who.int/ immunization_monitoring/burden/estimates_burden/en/index.html)
13. http://prontuario.eperto.com/farmaco.php?nome=PREVENAR+13%2AIM+1SIR+0%2C5ML#a
14. Welte T, Torres A, Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in
Europe
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Rapporto sulla sorveglianza postmarketing
dei vaccini in Italia
Anno 2012
Distribuzione delle segnalazioni a vaccini e farmaci per anno
http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/rapporto-sullasorveglianza-postmarketing-dei-vaccini-italia-anno-2012
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Rapporto sulla sorveglianza postmarketing
dei vaccini in Italia
Anno 2012
Distribuzione delle segnalazioni di eventi avversi per regione
http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/rapporto-sullasorveglianza-postmarketing-dei-vaccini-italia-anno-2012
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Rapporto sulla sorveglianza postmarketing
dei vaccini in Italia
Anno 2012
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Distribuzione delle segnalazioni di per fascia di età
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http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/rapporto-sullasorveglianza-postmarketing-dei-vaccini-italia-anno-2012
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L’analisi presentata in questo documento si riferisce alle segnalazioni
da vaccino presenti nella RNFV al 15 luglio 2011, che riportano una
data di insorgenza della reazione nel periodo 2009-2010.
Complessivamente sono presenti 3.547 segnalazioni con data di
insorgenza nel 2009 e 2.316 con data di insorgenza nel 2010.
Il maggior numero di segnalazioni insorte nel 2009 è spiegabile grazie
alla maggiore sensibilizzazione degli operatori sanitari dovuta
all’introduzione del vaccino pandemico (A/H1N1). Nella tabella 1 viene
riportata la distribuzione delle segnalazioni spontanee relative ai
vaccini per Regione ed in tabella 2 la distribuzione per fonte. In merito
alla fonte si può notare che la maggior parte delle segnalazioni
proviene da operatori sanitari indicati come “specialisti” e da “altro”;
questi termini indicano solitamente operatori sanitari dei distretti e
dei centri vaccinali.
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Legislazione della Farmacovigilanza
2012
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“La nuova legislazione in farmacovigilanza prevede
anche un ruolo più attivo da parte dei cittadini.
A tal fine le autorità regolatorie devono facilitare la
segnalazione spontanea di sospetta reazione avversa da
parte dei cittadini e devono garantire loro una maggiore
trasparenza delle informazioni di sicurezza”.
http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/rapporto-sulla-sorveglianza-postmarketing-dei-vaccini-italia-anno-2012
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Ruolo del Medico di Medicina Generale
nella vaccinovigilanza
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Il ruolo fondamentale nelle segnalazioni di sospette reazioni
avverse da vaccino deve essere svolto anche dai Medici di
Medicina Generale per vari motivi quali:
capillarità della loro assistenza sul territorio
specifiche competenze nel monitoraggio degli eventi avversi
possibilità di utilizzare strumenti di segnalazioni sempre più
celeri e consoni alle loro attività assistenziali.
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Segnalazione di reazione avversa
in mobilità
La App, denominata ADR FIMMG AIFA è disponibile gratuitamente; è lo
strumento ideato da FIMMG, in collaborazione con AIFA, per semplificare
alcune delle procedure relative alla Farmacovigilanza, tra cui la
segnalazione di reazione avversa, utilizzabile quindi anche nella
vaccinovigilanza.
L'App offre un sistema integrato che guida l'utente nella compilazione
dei moduli, fino alla compilazione dei PDF direttamente sui dispositivi
mobili.
Durante la compilazione del modulo le date e tutti i dati ricorrenti
vengono presentati come liste, in maniera da velocizzare il più possibile il
completamento.
Il modulo può successivamente essere stampato direttamente dal
dispositivo tramite una stampante AirPrint, oppure inviato tramite email
utilizzando un account email dell'utente.
Qualora venga utilizzato un indirizzo email con certificazione PEC, la
valenza del documento inviato é equivalente ad un documento cartaceo
firmato fisicamente dal segnalatore, secondo i vigenti termini di legge.
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Qr code per scaricare
la App ADR FIMMG Aifa
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Come usare il QR code
E’ necessario avere installato sul proprio smartphone o tablet un lettore di
codice
QR
che
è
possibile
scaricare
gratuitamente.
Inquadrate con la fotocamera il codice QR e il dispositivo riconoscerà
l’indirizzo di destinazione. Aprendolo, vi troverete nella pagina relativa al
programma, pronto per essere scaricato sul dispositivo.
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Conclusioni
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Anche se negli anni è aumentata la consapevolezza del
ruolo fondamentale della segnalazione degli eventi avversi
da vaccino, bisogna continuare a lavorare intensamente per
superare le difficoltà, che possono rallentare la realizzazione
di un efficace sistema di sorveglianza integrato, capace di
salvaguardare la Salute Pubblica.
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grazie per l’attenzione