Frassoldati oncologia1

Corso di Laurea in Scienze
Infermieristiche
ONCOLOGIA
Generalità
Antonio Frassoldati – Oncologia Ferrara
Glossario
• Incidenza: numero di nuovi casi per 100.000
abitanti
• Mortalità: numero di morti per 100.000 abitanti
• Prevalenza: numero di persone con diagnosi di
tumore ad una certa data
• Trend: andamento temporale di un fenomeno
Glossario
• Sopravvivenza globale: percentuale di pazienti
vivi ad un dato intervallo di tempo
• Sopravvivenza libera da malattia: numero di
pazienti che ad un dato intervallo di tempo non
hanno mostrato ricomparsa del tumore, dopo la
sua asportazione
• Sopravvivenza libera da progressione:
numero di pazienti che ad un dato intervallo di
tempo non hanno mostrato segni di espansione
del tumore, dopo aver ricevuto un trattamento
specifico
I numeri del cancro
• Si stima che nel 2011, in Italia, verranno
diagnosticati 360.000 nuovi casi di tumore
maligno, di cui circa 200.000 (56%) nel
sesso maschile e circa 160.000 (44%) nel
sesso femminile.
I tumori più frequenti
I tumori più letali
Tassi di incidenza (tutti i tumori) per
classe di età
Stima di incidenza nei prossimi anni
Prevalenza dei tumori in Italia
Fattori di rischio
1. Fattori di rischio generali
2. Fattori di rischio specifici
Fattori di rischio
Tra i fattori di rischio generali:
1.
2.
3.
3.
4.
5.
6.
Età (il rischio aumenta con l’età)
Familiarità (genetici)
Razza
Sesso (ormoni)
Geografia
Dieta
Ambiente
Prevenzione antitumorale
• Prevenzione primaria
• eliminare o ridurre l’esposizione
ambientale ad agenti cancerogeni
• Prevenzione secondaria
• diagnosi precoce e terapia delle lesioni
preneoplastiche o preinvasive
• Prevenzione terziaria
(chemioprevenzione)
• interruzione del processo di
cancerogenesi mediante farmaci o altre
sostanze, fisiologicamente presenti
nell’organismo o assunte con la dieta
Classificazione
dei tumori
CLASSIFICAZIONE TUMORI
CLASSIFICAZIONE BIOLOGICA
- Tumore benigno o maligno
CLASSIFICAZIONE ISTOGENETICA
- Nomenclatura in base al tessuto/cellula di origine del tumore
- Analisi microscopica
- Analisi immunoistochimiche
- Analisi genetiche
CLASSIFICAZIONE CLINICA
- Definizione di prognosi
Tumori benigni
• Le cellule sono caratterizzate da
autonomia moltiplicativa ma hanno
caratteristiche morfologiche e funzionali
inalterate
• Hanno una crescita più lenta e localizzata
nel sito di insorgenza (raramente
metastasi )
• Sintomatologia:
– Compressione degli organi adiacenti
– Eccesso di funzione (produzione di ormoni da
parte di ghiandole endocrine per esempio)
Tumori maligni
• Le cellule sono atipiche dal punto di vista
morfologico e funzionale
• Accrescimento rapido
• Presentano invasività neoplastica
• Sono in grado di formare tumori secondari a
distanza (metastasi)
• Sono soggetti a recidiva
• Spesso causa di cachessia neoplastica (legata
spesso a meccanisimi immunologici, es TNF-α)
CLASSIFICAZIONE ISTOGENETICA TUMORI-I
Origine tissutale
T. Benigno
TESSUTI EPITELIALI
Epiteli rivestimento
Polipo, Papilloma
Mesoteli
Epiteli ghiandolari
_
Adenoma
TESSUTI CONNETTIVI
Fibroblasti
Fibroma
Osteoblasti
Osteoma
Adipociti
Lipoma
Condrociti
Condroma
Meningi
Meningioma
T. Maligno
Carcinoma
Epitelioma
Mesotelioma
Adenocarcinoma
Fibrosarcoma
Osteosarcoma
Liposarcoma
Condrosarcoma
-
CLASSIFICAZIONE ISTOGENETICA TUMORI-II
Origine tissutale
T. Benigno
TESSUTO MUSCOLARE
Muscolo striato
Rabdomioma
Muscolo liscio
Leiomioma
TESSUTO NERVOSO
Astrociti
Astrocitoma
Neuroblasti
Ganglioneuroma
Melanociti
Nevo
T. Maligno
Rabdomiosarcoma
Leiomiosarcoma
Glioblastoma
Neuroblastoma
Melanoma
Patogenesi Tumorale
Evoluzione neoplastica
I tumori hanno un periodo di latenza, molto lungo, che precede la
comparsa della sintomatologia
Perchè da una unica cellula cancerosa si formi un tumore clinicamente
evidenziabile è necessaria la formazione di una massa neoplastica
costituita da almeno 109-1010 cellule tumorali (1-10 g di peso)
Downloaded from: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease (on 16 April 2007 05:23 PM)
© 2007 Elsevier
Principali tappe evolutive
• Iniziazione: mutazioni che trasformano una cellula
somatica in una cellula neoplastica latente
• Promozione: altri danni genomici causano la
moltiplicazione della cellula neoplastica
• Progressione: ulteriori mutazioni conferiscono invasività
e metastatizzazione ad alcune cellule della massa
neoplastica
I geni colpevoli
Geni che se mutati possono portare a
formazione di tumori sono:
• gli oncogèni,
• i geni oncosoppressori e
• i geni coinvolti nella riparazione del DNA.
Oncogèni
Geni recanti mutazioni attivanti che concorrono
alla genesi e sviluppo di tumori
Si comportano da geni dominanti
Sono stati scoperti inizialmente in retrovirus
oncògeni
Vengono indicati con acronimi di tre lettere (es. ras, src, bcl,
myc) mentre il loro prodotto genico o proteina con la lettera p
seguita da un numero corrispondente al peso in kDa della
proteina (p60, p98) o dalle stesse tre lettere con la prima
maiuscola (Ras, Src, Bcl, Myc)‫‏‬
Geni oncosoppressori
Geni recanti mutazioni inattivanti che
concorrono alla genesi e sviluppo di
tumori
Si comportano da geni recessivi
(ecc. nel caso siano attivi in forma multimerica per
es. l'oncosoppressore Tp53 presente nel 75% dei
tumori umani)‫‏‬
Tappe evolutive di un tumore
1. Alterazione della proliferazione cellulare
2. Riduzione o blocco della apoptosi (es.: perdita della
proteina p53)
3. Neo-Angiogenesi
4. Perdita della capacità differenziativa con
conseguente perdita delle proteine di adesione alle
altre cellule; adesione alla membrana basale; rilascio di
enzimi che degradano la matrice extracellulare.
5. Acquisizione capacità metastatica: le cellule tumorali
sono in grado di entrare in circolo sanguigno/linfatico e
a seconda delle loro proteine di superficie possono
aderire ad altri tessuti e dare luogo a tumori secondari
(metastasi)
Sequenze di eventi nel processo di invasione
La riduzione della differenziazione porta a
perdita delle proteine di adesione intercell.
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© 2007 Elsevier
Sequenze di eventi nel processo di invasione
Le cellule si attaccano alla membrana basale
tramite recettori per la laminina
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Sequenze di eventi nel processo di invasione
Secernono enzimi proteolitici
(collagenasi, attivatori del plasminogeno)
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Sequenze di eventi nel processo di invasione
Segue la degradazione della membrana basale e la
migrazione della cellula tumorale.
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© 2007 Elsevier
Metastatizzazione
Il fenotipo metastatico non è
attribuibile a un singolo gene
ma a più geni che conferiscono
alle cellule tumorali entrate in
circolo la capacità di arrestarsi
in un determinato sito, grazie
all'espressione di determinate
molecole di adesione, e di
sopravvivere resistendo alle
difese immunitarie dell'ospite.
Ogni tipo di tumore ha un
organotropismo caratteristico.
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© 2007 Elsevier
Schema semplificato delle basi molecolari del cancro.
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© 2007 Elsevier
Sistema immunitario e tumori
•
•
•
•
•
Il sistema immunitario può riconoscere ed eliminare le cellule
tumorali
Meccanismo di escape tumorale al sistema immunitario
I tumori che stimolano maggiomente il sistema immunitario sono
quelli di origine virale
Il processo flogistico è un fattore di rischio per l'insorgenza di tumori
(per aumento produzione di citochine mitogeniche)
Per combattere i tumori vengono usate anche terapie
immunologiche:
– Vaccini
– Stimolazione delle autodifese con citochine (IFN, IL-2)
– Immunotossine: anticorpi monoclonali coniugati a tossine, contro
specifici antigeni tumorali
– Espansione clonale e riiniezione nel paziente di infociti T estratti
da tumori
– Espansione clonale e riiniezione di linfociti dal sangue periferico
del paziente trattati con IL-2 e con cellule tumorali dal materiale
operatorio
Valutazione Del Paziente Oncologico
Iter Diagnostico
ANAMNESI
ESAME CLINICO
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
DIAGNOSI CONCLUSIVA
Anamnesi
Valutazione dei Sintomi
Un’attenta valutazione dei sintomi
è fondamentale per indirizzare
sia l’esame clinico del malato
che
la scelta delle indagini
diagnostiche più appropriate.
Anamnesi
Sintomi Aspecifici
ü
ü
ü
ü
Dimagrimento
Astenia
Febbricola
Dolore
Sintomi che hanno Portato alla
Diagnosi di Tumore
Il dolore è risultato essere il sintomo chiave che ha consentito la diagnosi del tumore
42%
Dolore
28%
Fatigue
25%
Gonfiore
11%
Cambiamento nelle abitudini della vescica
10%
Ispessimento dei tessuti
Tosse persistente
8%
Emorragie insolite
8%
7%
Cambiamento nella abitudini intestinali
6%
Emorragia rettale
Tosse con emissione di sangue
5%
Costante cattiva digestione
5%
Perdite vaginali
Mal di gola persistente
Problemi di deglutizione
Altro
4%
3%
2%
20%
Indice di Karnosky
K: 100%: paziente senza segni nè sintomi
K:
90%: paziente con segni minori
K:
K:
80%: paziente svolge attività normale con fatica
70%: paziente incapace di lavorare,può badare a se
stesso
60%: paziente incapace di lavorare,richiede
assistenza occasionale
50%: paziente richiede frequenti cure mediche e
spesso assistenza
K:
K:
K: 40-30%: paziente inabile;richiede cure continue
K:
20%: paziente sempre ricoverato;supporto
K:
10%: paziente moribondo
ECOG/WHO
0:
paziente attivo; non analgesici
1:
paziente attivo ma limitato,terapia autologa
2:
paziente a letto o seduto per meno del 50% del
tempo di veglia
3:
paziente a letto o seduto per più del 50% del
tempo di veglia
4:
paziente a letto per il 100% del tempo di veglia
5:
paziente morto
Iter Diagnostico
Diagnosi
STADIAZIONE
APPROCCIO
TERAPEUTICO
CORRETTO
PREVISIONE
PROGNOSTICA
Iter Diagnostico
Diagnosi
Patologia: studia le anormalità funzionali
e strutturali di una cellula, di un organo o di un apparato
Istologia: studio di una biopsia o di
un tessuto o di un organo per fare
diagnosi di tumore
Immunoistochimica ( espressiore recettori
ormonali o HER2-neu nei tumori della mammella)
Patologia Molecolare (mutazione EGF-R nei
tumore non-microcitoma del polmone)
Citologia: studio delle cellule
ottenute dai liquidi biologici
o con agoaspirati (FNA)
Solo in 2 casi la diagnosi
può essere clinica: HCC
e glioblastomi
Stadiazione Clinica della Neoplasia
Per stadiazione si intende la valutazione clinicostrumentale della estensione della malattia al
momento della diagnosi
üDa indicazioni per la pianificazione terapeutica
üFornisce informazioni relative alla prognosi
üAiuta nella valutazione dei risultati del
trattamento.
Stadiazione Clinica della Neoplasia
Momenti della stadiazione
ü
Stadiazione Clinica
ü
Stadiazione Radiologica
ü
Stadiazione Chirurgica
ü
Stadiazione
patologica
Anatomo-
Stadiazione Clinica della Neoplasia
Momenti della stadiazione
Stadiazione Clinica
ü
Esame obbiettivo
ü
Valutazione bioumorale
ü
Esami radiografici di base
ü
Esami endoscopici
Stadiazione Clinica della Neoplasia
Momenti della stadiazione
Stadiazione Radiografica utilizza metodiche di “imaging”
più sofisticate:
ü
ECO
ü
TAC
ü
RMN
ü
PET
Ecografia Addome
ü Vantaggi: Contemporanea visualizzazione di colecisti,
fegato, dotti biliari e pancreas e degli organi pelvici;
accuratezza nella diagnosi di dilatazione delle vie
biliari e masse > 2 cm; non limitata da ittero e
gravidanza; possibilità di effettuare agobiopsie
guidate
ü Limiti: meteorismo; obesità; scarsa preparazione dei
paziente (ricordare sempre al paziente di
eseguire la preparazione)
ü Controindicazioni: Nessuna controindicazione e/o
complicanza
TAC
ü
Vantaggi: utile nell’identificare lesioni sospette in sede
polmonare, mediastinica, addominale; non limitata da
ittero, obesità, ascite, meteorismo; immagini ad elevata
risoluzione, possibilità di eseguire biopsie
ü
Limiti: artefatti da movimento, ridotta sensibilità rispetto
alla RMN nel distretto cervico-cefalico e cerebrale
ü
Controindicazioni: gravidanza; allergia a mezzi di
contrasto iodati; IRC
TAC
Risonanza Magnetica
ü
Vantaggi: maggiore sensibilità rispetto
alla Tc nel distretto cervico-cefalico,
cerebrale, utile nei casi dubbi epatici e
pelvici
ü
Limiti: non offre la
interventi terapeutici
possibilità di
RMN
PET
ü
Vantaggi: utile nei tumori a primitività ignota, nella
stadiazione di alcuni tumori, nella diagnosi
differenziale tra lesioni benigne e maligne,
monitoraggio della terapia
ü
Limiti: dovrebbe essere usata in aggiunta o a
completamenti delle altre indagini ( Indagine di II
livello), falsi positivi ( infiammazione), falsi negativi (
lesioni < 1 cm)
ü
Controindicazioni: nessuna, accortezza nei pazienti
diabetici
PET
PET
Neoplasie
Indagine/i di prima scelta
Neoplasia
Diagnosi
Stadiazione
FollowFollow-up
Tiroide
US (con
agoaspirato)
TAC RM
TC PET
Polmone
Rx TAC
PET TAC (RM)
Esofago
Rx Endoscopia
TAC PET
Stomaco
Rx Endoscopia
TAC
Fegato
US TAC RM
RM TAC PET
Pancreas
US TAC
TAC
TAC ECO
Colon retto
Endoscopia
TAC
US (TAC, RM, PET)
Rene
US (>2 cm) TAC
TAC RM (nelle forme
avanzate)
TAC
Vescica
Cistoscopia US
RM TAC
TAC
Prostata
US
Rx torace Scintigrafia
ossea (TAC)
Scintigrafia
ossea??
Linfomi
Biopsia
TAC PET
TAC PET
I Markers Tumorali
Definizione
Una sostanza misurabile quantitativamente
nei tessuti e nei liquidi corporei, che possa
individuare la presenza di una neoplasia e
possibilmente l’organo in cui si è sviluppata.
Morton K. Schwartz
I Markers Tumorali
Caratteristiche teoriche
ü
Produzione esclusiva e precoce da parte della
cellula tumorale.
ü
Concentrazione correlata allo stadio della malattia.
ü
Variazioni
di
concentrazione
in
relazione
all’efficacia della terapia e all’andamento della
malattia.
ü
Non misurabile in soggetti senza tumore.
I Markers Tumorali
Classificazione
Markers con elevata specificità d’organo:
MARKER
ORGANO
TG
Tiroide
PSA
Prostata
HCG
Sinciziotrofoblasto
I Markers Tumorali
Classificazione
Markers con specificità per tipo cellulare:
PRINCIPALI NEOPLASIE CHE
POSSONO ESPRIMERE IL MARKER
MARKER
CALCITONINA
ü
ü
ü
ü
NSE
ü
ü
ü
Carcinoma midollare della tiroide
Tumori endocrini del tubo digerente
Tumori neuroendocrini
Neuroblastoma
Tumore di Wilms
Melanoma
Linfomi
SEROTONINA E
APUDomi
METABOLITI
I Markers Tumorali
Classificazione
Markers correlati quantitativamente con un dato tipo istologico:
MARKER
TIPO ISTOLOGICO
SCC
TPA
TPS
Carcinomi di tipo squamoso
CEA
CA19.9
CA15.3
MCA
CA50
CA195
Adenocarcinomi
Associazione Marcatore-Neoplasia
MARKER
NEOPLASIA
CA 15-3
Neoplasia Mammaria
PSA
Neoplasia Prostatica
CA 125
Neoplasia dell’ovaio
CEA CA19-9
Neoplasia del Colon-retto
CA 19-9
GICA
Neoplasia del Pancreas
α-fetoproteina,
β-HCG
Nonseminomi
α-fetoproteina,
Epatocarcinoma
CEA, calcitonina
Neoplasia Tiroidea
Stadiazione Clinica della Neoplasia
Momenti della stadiazione
Stadiazione Chirurgica
Si
basa
sulla
determinazione
dell’estensione anatomica del tumore
mediante interventi esplorativi
(Es: laparotomia esplorativa nel Linfoma di
Hodgkin o nel carcinoma ovario)
Stadiazione Clinica della Neoplasia
Momenti della stadiazione
Stadiazione Anatomo-Patologica
ü
Estensione anatomica
ü
Coinvolgimento
linfonodale
ü
Invasione vascolare
ü
GRADING
ü
Indice mitotico
Sistemi di Stadiazione
ü
TNM
ü
Divisione in
Stadi
Sistemi di Stadiazione
Sistema “T N M” (pTNM)
T : dimensioni del tumore
N : assenza o presenza di invasione
linfonodale
M : assenza o presenza di metastasi
Sistemi di Stadiazione
Classificazione Secondo il Sistema
“T N M”
T – estensione del TUMORE PRIMITIVO
T0
TX
Tis
T1-4
non vi sono segni di tumore primitivo
il tumore non può essere definito (manca la certezza)
carcinoma in situ
estensione vera e propria del tumore
N – invasione dei LINFONODI LOCOREGIONALI
N0
NX
N1-3
non vi sono linfonodi invasi dalla neoplasia
non vi sono elementi per valutare linfonodi invasi
invasione più o meno estesa dei linfonodi regionali
M – METASTASI A DISTANZA
M0
assenza di metastasi
MX
non vi sono elementi per valutare presenza di
metastasi
M1
presenza di metastasi
Sistemi di Stadiazione
Grado di Differenziazione (grading istopatologico G)
GX
il grading non è definito
G1
tessuto neoplastico ben differenziato (simile al tessuto
normale)
G2
tessuto neoplastico moderatamente differenziato
G3
tessuto neoplastico poco differenziato
G4
tessuto neoplastico indifferenziato (molto differente dal
tessuto normale)
Sistemi di Stadiazione
Immunoistochimica e profilo genico
Tumore della mammella Epressione HER2
Immuistochimica
FISH:
da eseguire se
nell’immunoisticha si verifica
un espressione 2+
Sistemi di Stadiazione
Immunoistochimica e profilo genico
Tumore del polmone:
mutazioni EGF-R, KRAS, ALK