Il soggetto a rischio e la diagnosi da IRC da

“ La malattia renale cronica è definita dalla
presenza di danno renale o da GFR< 60
ml/min/1.73m² per almeno 3 mesi e può essere
diagnosticata anche senza conoscerne le cause.”
(Linee guida KDIGO 2012)
NEFROLOGIA ASL4
SIMG TIGULLIO
Conferenza Stato-Regioni agosto 2014
Dati epidemiologici (NHANES III)
Dati allarmanti di prevalenza crescente: 7-8 % della popolazione
generale (in gran parte misconosciuta) per:
Invecchiamento popolazione (“invecchiamento del rene”)
Aumentata prevalenza di condizioni cliniche con elevato rischio di
manifestare un danno renale (DM, SM, ipertensione, obesità,
dislipidemia) e maggiore sopravvivenza dei pazienti
Maggiore attenzione alla diagnosi
Eziopatogenesi della malattia renale
MRC pericolosa per due motivi
• Può essere il preludio allo sviluppo di insufficienza
renale terminale (ESRD)
• Sin dagli stadi iniziali, amplifica il rischio di
complicanze CV che è un rischio molto più ampio di
quello legato alla progressione della malattia renale
stessa
I pazienti con MRC hanno un RCV 10-20 volte maggiore
rispetto alla popolazione generale, così come il
paziente con malattia CV ha un aumentato rischio di
sviluppare una MRC.
Processo a due vie: sindrome cardio-renale
… cause frequenti di MRC
• Calcificazioni vascolari
• Disfunzione endoteliale
(modificata)
La soglia di 60 ml/min/1.73m² è circa la metà del valore normalmente osservato
in giovani adulti senza nefropatia ed è associata ad un aumento significativo di
complicanze CV e di ESRD
Con GFR 45-59 ml/min/1.73m²(G3a) incremento RCV del 43%
Con GFR <15 ml/min/1.73m²(G5) incremento RCV del 343%
N Engl J Med 2004; 351:1296-305
Rischio relativo di mortalità globale
(A), mortalità CV (B) ed ESRD (C) in
relazione a GFR e albuminuria
(Kidney Int 2011; 80:17-28)
Gradi di rischio di mortalità
ed evoluzione della MRC
PROGNOSI DELLA MRC IN BASE A
GFR E ALBUMINURIA
Verde = rischio basso
Arancione = rischio alto
giallo = rischio moderatamente aumentato
rosso = rischio molto alto
1) Velocità di filtrazione glomerulare (VFG o GFR)
• Il GFR è la somma delle quote di filtrazione dei nefroni
funzionanti
• Non si può misurare direttamente.
• La stima del GFR (estimated-GFR) è universalmente accettata
come il miglior indice di funzione renale nella pratica clinica
• Varia con l’età, il sesso, il peso e la massa muscolare
• Nella maggior parte della popolazione il GFR normale è ≥ 90
ml/min/1.73m² (120-130)
• 60-89 ml/min/1.73m² senza segni di danno renale, può
essere normale in alcuni soggetti (anziani,bambini)
• 60-89 ml/min/1.73m² per 3 mesi o più con segni di danno
renale indica malattia renale iniziale
• <60 ml/min/1.73m² per 3 mesi o più indica presenza di
malattia renale (insufficienza renale)
eGFR
L’ eGFR può essere meno affidabile in determinate condizioni:
IRA, gravidanza, stati edematosi, ipertrofia o ipotrofia
muscolare marcata, soggetti amputati, malnutriti, anziani
Masse muscolari ridotte causano una sovrastima; masse
muscolari eccessive causano una sottostima
Per questo le equazioni MDRD e CKD-EPI prevedono fattori di
correzione per l’etnia afro-caraibica vs caucasica, maschi vs
femmine, giovani vs anziani, poiché i primi hanno una
clearance della creatinina maggiore a parità di valori di
creatininemia
Se l’eGFR è < 60 ml/min/1.73m² come primo riscontro, il dato va
confermato dopo 2 settimane (consigliare il pz di non
mangiare carne nelle 12 ore precedenti il prelievo)
Chronic Kidney Disease EPIdemiology Collaboration (CKD-EPI 2009 )
Modification of Diet in Renal Disease Study (MDRD 1999 mod.2005)
MDRD vs CKD-EPI
• Entrambe le equazioni risultano attendibili per
valori di GFR tra 20 e 60 ml/min/1.73m² SC
• Per valori di GFR > 60 ml/min/1.73m² la CKD-EPI è
superiore perché la MDRD tende alla sottostima e
può portare a diagnosi erronee di IRC in soggetti
con GFR moderatamente ridotto
• Per valori di GFR < 20 ml/min/1.73m² SC
entrambe le formule tendono a sovrastimare il
filtrato glomerulare
•La creatininemia da sola non è un marcatore adeguato della funzione
renale, soprattutto negli stadi iniziali perché un aumento si osserva
solo dopo una perdita significativa di nefroni funzionanti.
•La clearance della creatinina (marcatore endogeno) misurata su urine
delle 24 ore è un indicatore valido ma spesso impreciso per la difficoltà
di un’accurata raccolta delle urine.
Azotemia
• Nel paziente con danno renale acuto e/o con danno
renale cronico negli stadi 1-3 la determinazione
dell’urea è scarsamente rappresentativa della funzione
renale, soprattutto perché è influenzata da fattori
extra-renali. Pertanto, in assenza di specifiche
motivazioni cliniche, se ne sconsiglia la determinazione
• Si raccomanda la determinazione dell’urea in alcune
categorie di pazienti: stadi 4 e 5 di danno renale
cronico, dializzati, epatiti ed epatopatie croniche,
pancreatiti, tossiemie, sepsi, alterazioni dello stato
nutrizionale
2) Segni di danno renale
• Proteinuria (più specificatamente l’albuminuria)
è associata fortemente al rischio di eventi
sfavorevoli indipendentemente dal GFR e anche in
quantità moderata, con mancanza di un valore
soglia per il RCV
• Alterazioni del sedimento urinario
(micro/macroematuria non secondaria a
patologia urologica,cilindri,ecc,)
• Alterazioni ai test diagnostici per immagini (rene
policistico,idronefrosi,masse,stenosi a.
renale,ecc.)
• L’albuminuria è un parametro più specifico e più sensibile per le
variazione della permeabilità glomerulare rispetto alle proteine totali
• Poiché l’escrezione urinaria di creatinina è sufficientemente costante
nelle 24 ore, viene utilizzata per ridurre la variabilità dell’albuminuria
che viene oggi preferibilmente calcolata in base al rapporto
albuminuria/creatininuria (ACR), su campioni spot delle urine del
mattino, una volta/anno e, se positiva, ripetuta almeno 2 volte entro
3-6 mesi
Quali soggetti dovrebbero essere valutati
per la presenza di MRC?
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•
•
•
Farmaci nefrotossici
Diabete mellito
Ipertensione arteriosa
Malattia cardiovascolare
Individuazione occasionale di ematuria o proteinuria
Anomalie anatomiche dei reni o delle vie urinarie,calcoli
urinari,iperplasia prostatica
• Malattie multi - sistemiche con potenziale
coinvolgimento dei reni (per es. LES)
• Storia familiare di MRC in stadio 5 o di malattia renale
ereditaria
FANS: effetti emodinamici
• Sia inibitori non selettivi COX-1 (costitutiva) che inibitori selettivi
della COX-2 (indotta) che aspirina
• La ciclossigenasi provoca un aumento delle prostaglandine
vasodilatatrici che hanno ruolo importante sulla funzionalità renale
soprattutto in soggetti con alterato bilancio del sodio : insuff.
cardiaca, epatopatia, nefropatia cronica, ipovolemia, stenosi a.
renale, disidratazione
• In questi pazienti la perfusione renale è maggiormente dipendente
dalle prostaglandine perché inducono vasodilatazione
antagonizzando gli effetti vasocostrittori della noradrenalina e
dell’angiotensina II che derivano dall’attivazione dei riflessi pressori
• In queste condizioni i FANS diminuiscono il flusso ematico renale e la
FG
FANS: ritenzione idrosalina
• Riduzione dell’inibizione PG - dipendente del riassorbimento
del cloro e dell’azione dell’ormone antidiuretico: aumento
della ritenzione idrosalina
• Edema e ridotta efficacia della terapia antipertensiva
• Iperpotassiemia per ridotta secrezione di K nel nefrone distale
Farmaci gastroenterologici
• Alcuni farmaci usati in gastroenterologia possono portare ad un
rischio raro e imprevedibile di tossicità renale. Casi di nefrite
interstiziale acuta sono stati riportati con gli inibitori di pompa
protonica, con gli antagonisti-H2 e con i derivati dell’acido
aminosalicilico, come la mesalazina.
• Il tempo di insorgenza varia da 3 mesi a 4 anni. Alcuni pazienti
non migliorano dopo la sospensione del farmaco e, in rari casi,
può progredire ad insufficienza renale terminale.
USO DI INIBITORI DI POMPA E RISCHIO DI DANNO RENALE IN PAZIENTI ANZIANI
PROTON PUMP INHIBITORS AND THE RISK OF ACUTE KIDNEY INJURY IN OLDER PATIENTS: A
POPULATION-BASED COHORT STUDY
Antoniou T, Macdonald EM, Hollands S, et al.
CMAJO 2015; 3:E166-E171
I pazienti più anziani che assumono inibitori della pompa protonica sono due volte più a rischio di essere ricoverati
in ospedale con insufficienza renale rispetto a soggetti della stessa età non sottoposti a tale trattamento.
RIASSUNTO
CONTESTO Gli inibitori della pompa protonica (IPP) causano nefriti interstiziali e rappresentano una
sottovalutata causa di insufficienza renale acuta. E’ stato esaminato il rischio di insufficienza renale acuta e di
nefrite interstiziale acuta in una ampia popolazione di pazienti anziani a cui vengono somministrati IPP.
METODI E’ stato condotto uno studio su base di popolazione coinvolgendo i residenti in Ontario che avessero
un’età ≥66 anni, a cui è stata prescritta una terapia con IPP tra il 1 aprile 2002 e il 30 novembre 2011. E’ stato
utilizzato un appaiamento per propensity score per costituire un gruppo controllo di riferimento altamente
comparabile. L’outcome primario consisteva nella valutazione dei ricoveri ospedalieri dovuti ad insufficienza
renale acuta entro 120 giorni, mentre un’analisi secondaria esaminava le nefriti interstiziali acute. E’ stata
utilizzata una regressione a rischi proporzionali di Cox per aggiustare per le eventuali differenze tra i gruppi.
RISULTATI Sono stati studiati 290.592 individui che hanno iniziato la terapia con IPP ed un ugual numero di
controlli. Le percentuali di insufficienza renale acuta (rispettivamente 13,49 vs. 5,46 per 1000 anni-persona;
hazard ratio [HR] 2,52; IC95% 2,25-2,79) e di nefriti interstiziali acute (rispettivamente 0,32 vs. 0,11 per 1000 annipersona; HR 2,52; IC95% 1,47-6,14) erano più alte tra i pazienti esposti a IPP rispetto ai controlli.
INTERPRETAZIONI In questo studio condotto su una popolazione di anziani, coloro che avevano iniziato
una terapia con IPP presentano un aumentato rischio di insufficienza renale acuta e di nefriti interstiziali
acute. Queste sono condizioni potenzialmente reversibili che potrebbero non essere facilmente attribuibili
al trattamento farmacologico. I medici dovrebbero prendere in considerazione questo rischio durante il
trattamento con IPP, monitorando opportunamente i pazienti e disincentivandone un uso indiscriminato.
Metformina
• Le evidenze supportano un uso prudente della metformina in soggetti
con malattia renale cronica da lieve a moderata.
• Può insorgere acidosi lattica pericolosa per la vita a causa
dell'accumulo di metformina. Fattori di rischio comprendono
alterazione della funzione renale, età avanzata e alte dosi di
metformina (>2 g/die).
• Se un paziente, in terapia con metformina, sviluppa vomito e/o
diarrea, soprattutto se associati a scarsa alimentazione, occorre
prendere in considerazione l’interruzione temporanea del
trattamento con metformina, fino a quando non ritorna ad
un’alimentazione normale. È opportuno considerare anche
l’interruzione della terapia diuretica concomitante, in quanto in un
paziente disidratato può esacerbare un’insufficienza renale acuta.
Grazie dell’attenzione!
Che cos’è la formula di Cockcroft-Gault?
• E’ stata sviluppata nel 1973 utilizzando dati relativi
alla clearance della creatinina
Ccr= {[(140-età)xpeso] : (72 x creatinina sierica mg/dl)} x
0.85 se femmina
• Sovrastima del GFR reale poiché rappresenta una
stima del valore di GFR reale addizionato del valore
di secrezione tubulare di creatinina (clearance
creatinina)
• Necessità di avere il dato del peso (ed
eventualmente dell’altezza) da parte del laboratorio;
dato che quasi mai è disponibile
Che cos’è l’equazione MDRD?
• E’ più accurata della clearance e della C-G ma
sottostima il GRF>60 ml/min/1.73m²
• Si basa su età, sesso, razza e creatininemia
• Il GRF è espresso in ml/min/1.73m²
GFR (ml/min/1,73 m²) =
186 x (creatininemia mg/dl)-1,154 x (età)-0,203 x (0,742 se
donna) x (1,210 se razza afro)
Che cos’è l’equazione CKD-EPI?
• Stima il il GFR partendo da creatininemia, età,
sesso e razza
• È come la MDRD nel sottogruppo con eGRF <
60 ml/min/1.73m² e più accurata in quello con
eGFR > 60 ml/min/1.73m²
Albuminuria marcatore di danno endoteliale
• L’albuminuria è associata a segni di danno vascolare
extracardiaco, quali un aumento dello spessore mediointimale carotideo, espressione di aterosclerosi, un aumento
della velocità di propagazione dell’onda di polso, espressione
di rigidità arteriosa ed un aumento delle resistenze vascolari
intra-renali
• Inoltre, l’albuminuria si associa a ipertrofia ventricolare
sinistra