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pubblicazioni
Dagli Stati Uniti: sette consigli legali per
una pratica infermieristica sicura
di Sally Austin - tratto da Nursing 2008, marzo 2008, Volume 38 Numero 3, pagine 34-39.
traduzione di Elisa Crotti - revisione di Paola Gobbi
A
ssicurare un’assistenza conforme agli standard della pratica infermieristica significa tutelare noi stessi e i nostri pazienti.
Dal punto di vista legale, gli infermieri hanno
la responsabilità di fornire un’assistenza in
linea con quella garantita da un qualsiasi infermiere diligente in circostanze simili o identiche, cioè secondo la legge dell’arte, quel complesso di regole e prescrizioni tecniche che la
scienza e l’esperienza professionale hanno elaborato per effettuare un determinato trattamento nell’interesse della persona.
Gli standard dell’assistenza infermieristica
sono basate sulle più recenti prove di efficacia
tratte dalla letteratura. In tal senso, negli Stati
Uniti entrano in gioco le leggi federali e nazionali, gli atti della pratica infermieristica, le sentenze della Corte, le organizzazioni come
l’American Nurses Association e la Joint
Commission e quelle che rilasciano le certificazioni di specialità, le procedure e le politiche
delle organizzazioni in cui si opera e le job
description.
Dal momento che gli standard infermieristici
cambiano per adeguarsi alle innovazioni in
ambito medico, infermieristico e legale, tenersi aggiornati e stare al passo non è sempre
facile.
Al fine di mantenere elevati gli standard e tutelarsi dai problemi legali correlati all’assistenza
infermieristica, verranno di seguito indicati
sette “principi chiave” che l’infermiere dovrebbe seguire durante l’assistenza al paziente.
Verranno altresì forniti esempi che illustrano
come eventuali errori e mancanze possano
esporre i professionisti a responsabilità legale.
Attenersi al processo infermieristico
Le cinque fasi del processo infermieristico
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ADN, BGS, CPC-A, JD.
sono universalmente riconosciute. I problemi
possono sorgere durante ciascuna di queste
fasi:
Valutazione infermieristica - raccolta di dati
e informazioni in merito ai segni e ai sintomi
del paziente.
Diagnosi infermieristica - identificazione
adeguata dei problemi del paziente.
Pianificazione - individuazione degli obiettivi
dell’assistenza e degli outcome desiderati, nonché delle azioni infermieristiche appropriate.
Implementazione - attuazione delle azioni
infermieristiche identificate in fase di pianificazione.
Valutazione - valutazione degli obiettivi raggiunti e degli outcome conseguiti e rivisitazione dei piani di assistenza in base ai risultati.
La maggior parte delle azioni legali intraprese
nei confronti degli infermieri prendono avvio
quando un paziente, o il suo avvocato difensore, lamentano il mancato rispetto dello standard assistenziale, causa di pregiudizio per il
paziente. Sebbene la nostra preoccupazione
principale sia la sicurezza del paziente, attenersi ai seguenti sette principi chiave ci consentirà di tutelare da un punto di vista legale
anche noi stessi.
1. Somministrare i farmaci correttamente
Gli errori nella somministrazione dei farmaci
mettono a repentaglio la sicurezza del paziente e sono decisamente frequenti.
Tendono inoltre ad avere significative ricadute
economiche: oltre a nuocere, possono portare
a costose assistenze di follow-up, a controversie legali e a risarcimenti dei danni subiti.
Conoscere il farmaco da somministrare è un
aspetto di cruciale importanza con riferimento
alla terapia farmacologica.
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Prima di somministrare un farmaco prescritto,
occorre conoscerne lo scopo e le azioni, il
dosaggio appropriato per le condizioni del
nostro paziente, la via di somministrazione, le
possibili reazioni avverse e le eventuali controindicazioni.
Come ultima linea di difesa, prima che l’errore
coinvolga il paziente, bisogna inoltre prestare
massima attenzione a tutti gli aspetti relativi al
processo di somministrazione del farmaco
come la gestione, la preparazione e la distribuzione, nonché l’etichettatura.
Se non si conosce un farmaco bisogna consultare la farmacopea o chiedere al farmacista.
Quando si somministra un farmaco, assicuriamoci di seguire i “cinque giusti” della somministrazione:
Paziente giusto
Farmaco giusto
Dose giusta
Tempo giusto
Via giusta (metodo o sito)
Uno “sbagliato” in uno qualsiasi di questi punti
base può ledere o uccidere il paziente.
Gli esperti in materia di sicurezza dei farmaci
affermano che quelli presentati sono solo la
punta dell’iceberg.
Altri errori potenzialmente pericolosi consistono nel mancato controllo del registro di somministrazione dei farmaci in seguito alla prescrizione, nell’uso di abbreviazioni non standardizzate a livello aziendale o proibite - che
possono portare alla somministrazione di farmaci errati o a uno scorretto dosaggio, negli
errori di interpretazione di calligrafie difficilmente leggibili, nell’impossibilità di ottenere i
chiarimenti necessari e negli errori di trascrizione. Pensiamo a quanto spesso e in quanti
modi a un paziente non viene somministrato
un farmaco o, al contrario, ne viene somministrata una dose in eccedenza.
Facciamo un esempio: al paziente non viene
somministrata la dose quando la prescrizione
non è stata trascritta, il farmaco non è disponibile al momento opportuno, la prescrizione
non viene considerata per una svista o la dose
viene somministrata a un altro paziente.
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Sull’altro fronte, se l’infermiere dimentica di
registrare la somministrazione e un secondo
infermiere interviene, il paziente riceve un
doppio dosaggio.
Ciò è molto più frequente nelle pause o all’ora dei pasti, quando un altro infermiere deve
temporaneamente occuparsi dell’assistenza al
paziente. Gli ospedali possono adottare alcune
misure di sicurezza, come ad esempio i doppi
controlli indipendenti, per prevenire gli errori
associati a farmaci pericolosi in alte dosi,
soprattutto con riferimento ai pazienti pediatrici. In base alla politica delle strutture in cui si
opera è possibile realizzare un doppio controllo indipendente, in cui un infermiere procede con il trattamento, mentre l’altro indipendentemente verifica che il farmaco, la dose e
la via di somministrazione siano corretti.
Entrambi, poi, annotano la somministrazione
nel registro dei farmaci o inseriscono i dati nel
registro clinico informatizzato.
Sono le stesse organizzazioni a determinare
quali siano i farmaci che richiedono queste
precauzioni aggiuntive; alcuni esempi comuni
riguardano i farmaci intravenosi ad alto rischio,
come l’eparina e l’insulina.
Il seguente caso illustra un errore dovuto a
inesattezze nella prescrizione, distribuzione e
somministrazione del farmaco.
Un medico prescrive un antibiotico a base di
doxiciclina scrivendo “Vibramycin, 100 mg
I.M. b.i.d.”. Ma la Vibramycin parenterale può
essere somministrata solo per via intravenosa,
non intramuscolare. Il farmacista che controlla l’ordine si accorge dell’errore e inserisce
nella confezione una nota sulla fiala indicando che il farmaco deve essere somministrato
per via intravenosa. L’infermiere non si accorge della nota del farmacista e si attiene all’ordine scritto. Risultato: il paziente riceve il farmaco giusto per via sbagliata.
Alla base di questo errore c’è il medico che ha
compilato la prescrizione. Il farmacista avrebbe dovuto contattare il medico per chiarire la
prescrizione e avrebbe dovuto avvisare l’infermiere in merito alla via di somministrazione
del farmaco. L’infermiere, non conoscendo la
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via corretta di somministrazione del
Vibramycin, avrebbe dovuto consultare una
farmacopea aggiornata. Invece, in questa
caso, il farmaco è stato somministrato sulla
base di una prescrizione errata 1.
2. Monitorare e segnalare i peggioramenti
Secondo il processo infermieristico, gli standard assistenziali richiedono una valutazione
costante del paziente. Una volta realizzata la
valutazione iniziale, fatta la diagnosi infermieristica e avviato il piano di assistenza, è necessario continuare a monitorare le condizioni del
paziente e a comunicare l’efficacia del trattamento. I segni di peggioramento e i sintomi di
una inadeguata risposta al trattamento ci suggeriscono di modificare il piano di assistenza.
Molte delle azioni legali condotte contro gli
infermieri sono basate sull’incapacità di monitorare o riconoscere i cambiamenti nelle condizioni del paziente. Il nostro compito va oltre
l’attento monitoraggio e la pronta documentazione di qualsiasi cambiamento. Anche se ben
realizzati, non riconoscere l’importanza del
cambiamento, o non comunicarlo chiaramente
e tempestivamente al medico, potrebbe mettere a repentaglio il paziente e lasciare la porta
aperta alla nostra responsabilità.
In alcune azioni legali gli infermieri sono stati
accusati di carenze nella comunicazione o
negli interventi salvavita (per non aver reagito
adeguatamente al peggioramento delle condizioni del paziente).
Il seguente esempio mostra perché.
Una donna giunge in ospedale lamentando un
intenso dolore all’addome e alla parte inferiore della schiena. Basandosi sui risultati del test
diagnostico, il suo medico sospetta una polmonite al lobo sinistro inferiore. Somministra
quindi alla paziente un antibiotico ad ampio
spettro. Le condizioni della donna migliorano.
In breve tempo però il battito cardiaco della
paziente aumenta e la signora incomincia ad
avvertire angustia, mancanza di respiro e
dolore diffuso. L’infermiera non avvisa il
medico. Due ore dopo, la paziente va in arresto cardiaco e muore 2.
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3. Comunicare con efficacia
Oltre a informare il medico in merito allo stato
attuale o ai cambiamenti nelle condizioni del
paziente, è necessario comunicare chiaramente con i pazienti e i colleghi in ogni fase del
processo assistenziale.
Le buone competenze comunicative sono
essenziali quando:
l’assistenza del paziente viene affidata a
un’altra persona;
si sta parlando e si sta educando il paziente;
si sta interagendo con la famiglia del paziente o con altri visitatori.
La comunicazione è un passaggio di informazioni a due vie, che richiede pertanto una
buona capacità di ascolto. Ascoltiamo attentamente i familiari: potrebbero essere i primi a
capire che qualcosa non va nel bambino o
nella persona amata.
Una sfida emergente per le professioni sanitarie negli Stati Uniti è rappresentata dal fatto
che sempre più pazienti dimostrano una conoscenza limitata dell’inglese.
Affidiamoci a un interprete professionista
esperto in ambito sanitario per tradurre le
istruzioni o le domande rivolte al paziente,
nonché le sue risposte.
Gli ospedali hanno il dovere, se necessario, di
fornire gli interpreti.
Se non è disponibile un interprete competente
in area sanitaria possiamo essere accusati di
aver prestato un’assistenza infermieristica al di
sotto degli standard.
La Joint Commission ha individuato uno standard della comunicazione da rispettare nel
momento in cui un caregiver affida il paziente
a un altro caregiver. In base a quanto previsto
dalla Joint Commission, l’infermiere che
demanda l’assistenza deve fornire all’infermiere che riceve in carico il paziente tutte le informazioni necessarie sul suo stato attuale, sulle
risposte al trattamento durante il turno, su
qualsiasi cambiamento nella sua condizione o
nel piano del trattamento, oltre a tutte quelle
informazioni che possono contribuire alla pianificazione dell’assistenza.
Gli standard prevedono che la comunicazione
durante il trasferimento sia interattiva, al fine di
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consentire a entrambe le parti di porre domande e minimizzare le interruzioni 3.
Il seguente caso dimostra come una comunicazione non efficace possa comportare problemi di tipo legale.
A un neonato viene somministrata un’infusione di gluconato di calcio per via intravenosa
nel piede destro. Durante il trattamento, l’infermiere nota una scoloritura e un edema nel
sito dell’iniezione. Dal momento che il bambino sta per essere trasferito in un’altra unità, la
nota di trasferimento indica il momento in cui
è stato rilevato l’edema e il fatto che l’infermiere abbia controllato l’area prima del trasferimento; comunque, questi dettagli non compaiono nella cartella clinica. Qui infatti vi
sono fogli sui quali alcuni degli scritti originali sono stati scarabocchiati e riscritti.
Quando i genitori del bambino giungono in
ospedale e chiedono al personale informazioni
in merito alla ferita, si sentono rispondere che
si tratta di una vescica. Con il tempo, però, si
genera una grande cicatrice e il bambino ha
difficoltà di movimento. I genitori citano in giudizio l’infermiere che ha assistito il piccolo 4.
Quando discutete dell’assistenza ricordate la
formula SBAR
Per garantire una comunicazione efficace e
comprensibile nel momento in cui riportate le
condizioni del paziente o lo trasferite, ricordate l’acronimo SBAR:
S sta per situazione (identificate il paziente e i
motivi che hanno portato al ricovero).
B sta per background (fornite una breve e
significativa storia medica, con analisi e trattamenti completati).
A sta per assessment – valutazione (descrivete
la condizione attuale del paziente).
R sta per raccomandazione (discutete il piano
assistenziale del paziente).
Se ricevete un nuovo paziente assicuratevi di
ottenere tutte queste informazioni dal caregiver che vi ha preceduti.
Per ulteriori informazioni e per scaricare una
copia dei due strumenti SBAR dal sito
dell’Institute for Helthcare Improvement visitate il sito http://www.ihi.org
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4.Attribuire compiti responsabilmente
In generale, oggi i pazienti ospedalizzati sono
più acuti rispetto al passato.
Dal momento che gli infermieri esperti non
sono numerosi, stanno ricomparendo i team
infermieristici che si avvalgono di personale
non abilitato. In qualità di infermieri, dovete
capire chi ha le competenze necessarie e le
conoscenze per far fronte alle esigenze del
paziente ogni volta che attribuite mansioni
assistenziali a qualcun altro. Quando assegnate un compito, siete comunque responsabili
dell’assistenza e dovete attribuire adeguatamente, supervisionando la persona che svolge
il compito. Per far ciò in sicurezza, dovete
sapere cosa il vostro Board of Nursing statale
(profilo professionale) vi permette di attribuire
ad altri. Vi sono Stati che non specificano quali
siano i compiti delegabili, altri invece lo fanno.
Alcuni esempi di compiti comunemente attribuibili negli Stati Uniti sono l’igiene o l’inserimento di un catetere urinario permanente.
I “5 giusti” per attribuire ad un altro caregiver
forniscono una guida facile da ricordare: persona giusta, compito giusto, circostanze giuste,
direzione giusta, supervisione giusta.
La persona giusta si riferisce sia all’infermiere
sia a colui che svolgerà il compito al suo
posto. Per dirigere e supervisionare con adeguatezza, dovete essere infermieri abilitati e
dovete conoscere le qualifiche e le competenze del vostro staff.
Il compito giusto è quello che può essere attribuito in sicurezza per uno specifico paziente.
Solitamente si tratta di compiti routinari (procedure invariate e standard) e che presentano
il minimo rischio e risultati prevedibili.
Non attribuiamo compiti complessi che richiedono una valutazione o un giudizio di tipo
infermieristico.
Per determinare le circostanze giuste, consideriamo tutti i fattori rilevanti, fra cui l’appropriatezza del contesto e le risorse disponibili.
I compiti che si adattano al criterio “compiti
giusti” potrebbero non essere appropriati se le
circostanze (fra cui le condizioni del paziente)
non consentono l’attribuzione.
Ad esempio, non deve essere consentito asse31
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gnare ad un operatore di supporto la deambulazione di un paziente a elevato rischio di
caduta.
Dare la direzione giusta significa fornire una
descrizione chiara e coincisa del compito che
state attribuendo, in cui siano esplicitati i limiti obiettivi e le aspettative. Un esempio in tal
senso potrebbe essere il seguente: “Quando
misuri la pressione del signor Rossi, il range
accettabile varia fra 80/120 e 80/140. Se leggi
un valore al di fuori di questo range, per favore segnalamelo immediatamente”.
Per garantire la supervisione giusta è necessario conoscere le qualifiche e le competenze
del vostro staff, i risultati dei compiti attribuiti
e quindi attuare un’accurata valutazione.
A volte è opportuno intervenire personalmente: in qualità di infermieri supervisori, siamo
comunque responsabili del paziente e dobbiamo valutare la sua condizione e la risposta ai
trattamenti.
Di seguito si riporta un esempio di attribuzione inadeguata che mette seriamente a repentaglio il paziente.
Un’infermiera chiede a una operatrice di supporto (OSS) di rilevare il livello di glucosio di
un paziente. L’OSS si reca nella stanza del
paziente e apparentemente fa quanto richiesto.
Al cambio del turno, l’infermiera le chiede
quali siano le misure rilevate. L’OSS risponde
che durante il test sullo schermo è apparso
“EEEEE”. L’infermiera le domanda se ha ripetuto il test, e questa risponde di no, precisando
di aver riportato la lettura nel grafico del
paziente. Un successivo test indica che il livello di glucosio è superiore a 800 mg/dL.
Il paziente viene trasferito in terapia intensiva.
La violazione dei “cinque giusti” nell’attribuzione è evidente in questo scenario.
L’operatrice non era adeguatamente formata
all’uso del glucometro e non era la persona
giusta, in quelle circostanze, per svolgere il
compito. Il livello di glucosio del paziente era
stabile prima che l’infermiera assegnasse l’incarico? Anche la giusta direzione e la giusta
supervisione erano carenti in questo esempio.
Bisognava al contrario specificare il range di
glucosio ammissibile e richiedere la segnala32
zione immediata qualora non fosse all’interno
di tale range. Aspettare fino alla fine del turno
per chiedere il risultato è un altro serio errore
di valutazione.
5. Documentare in modo accurato e tempestivo
Registrare nella cartella clinica (e/o infermieristica) in modo accurato e tempestivo è fondamentale per queste ragioni:
La cartella clinica è un documento legale
previsto dalle leggi e dai regolamenti dello
Stato
È un mezzo di comunicazione fra caregiver
che assicura la continuità dell’assistenza.
È usata per la ricerca e la formazione.
È impiegata per dare fondatezza alle richieste di rimborsi da parte dell’assicurazione.
Può essere usata come prova nei processi
legali, al fine di stabilire se l’assistenza prestata ha risposto agli standard legali di assistenza.
Un regola base per una corretta documentazione consiste nell’attenersi alle politiche e alle
procedure della struttura in cui operate.
Le politiche organizzative generalmente dettagliano quali forme vadano impiegate, come
registrare successivamente un dato e come
correggere un errore. Non seguire le procedure dell’organizzazione può generare incoerenze, in grado di compromettere la sicurezza del
paziente e creare problemi legali quando si è
citato in giudizio. Per quanto professionale
possa apparire un infermiere nel corso di un
processo, una documentazione trascurata può
dare alla giuria un’impressione molto negativa.
La situazione seguente dimostra i pericoli insiti in una documentazione distratta.
Un uomo si ferisce alla gamba sinistra cadendo da un camion. In pronto soccorso viene
ingessato, quindi ricoverato in ospedale per il
trattamento delle ferite. Il giorno dopo inizia
ad avvertire una sensazione di intorpidimento
al piede sinistro. Il medico esamina il paziente
e annota che “le dita dei piedi sono fredde e
diventano sempre più intorpidite”; perciò
rimuove la parte superiore del gesso.
Il giorno seguente il paziente lamenta un forte
dolore al piede sinistro e l’infermiere allerta un
altro medico. Esaminando il paziente e notanIO INFERMIERE - N.2 /2008
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do che ha una sindrome compartimentale, il
secondo medico svolge una fasciotomia, ma i
problemi circolatori del paziente permangono
fino all’amputazione.
Viene intentata un causa per malpractice nei
confronti del medico, dell’ospedale e del personale infermieristico. Dal momento che i controlli orari non sono stati registrati nella cartella clinica, la corte deve decidere se la negligenza dell’infermiere sia stata parzialmente
responsabile dell’amputazione 5.
6. Conoscere e seguire le politiche e le procedure della struttura
Le politiche e le procedure istituzionali aiutano a stabilire gli standard assistenziali nel caso
si venga portati in giudizio. Le politiche e le
procedure di assistenza al paziente devono
essere basate su una pratica attuale e riconosciuta; devono essere aggiornate regolarmente
e devono altresì essere realistiche.
Qualsiasi minima deviazione dalla procedura
che arrechi danno al paziente può rendere
responsabili gli infermieri e la struttura; pertanto è necessaria un po’ di flessibilità.
Per esempio, invece di stabilire che i segni vitali del paziente devono essere rilevati ogni 4
ore, è meglio affermare “entro le 4 ore” o “ogni
4 ore con un margine di più o meno 30 minuti”. Ciò consente di avere un certo margine.
L’infermiere del seguente caso viene citato per
non aver seguito le indicazioni e le procedure
dell’ospedale.
Un infermiere di area acuta applica un costrittore al polso di un paziente prima di lasciare
brevemente la sua stanza. Quando ritorna, il
paziente è accanto al letto e pende agganciato
per il polso. A causa del dolore lamentato viene
sottoposto ai raggi x, che mostrano la presenza
di una frattura.
Il paziente cita in giudizio l’infermiere, affermando che è stato il costrittore a causare la frattura. Un testimone afferma nel corso del processo che l’applicazione dei costrittori ai polsi non
rientra nelle procedure dell’ospedale. In ogni
caso il paziente non ha potuto provare che sia
stato il costrittore a causare la frattura 6.
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7. Usare correttamente le attrezzature
In qualità di infermieri, dobbiamo assicurarci
di essere stati addestrati all’uso corretto delle
attrezzature impiegate per l’assistenza al
paziente.
Occorre comprenderne la finalità e come utilizzarle, rispettando le politiche e le procedure. Non bisogna mai di tirare a indovinare.
Il seguente caso dimostra come un paziente
possa venir danneggiato da un uso scorretto
delle attrezzature mediche.
Una paziente sta per essere sottoposta a isteroscopia. Alla macchina manca una clip e gli
infermieri collegano impropriamente le linee.
La paziente muore e la famiglia cita in giudizio l’ospedale.
Le prove indicano che l’attrezzatura era perfettamente funzionante al momento dell’acquisto. Dimostrano inoltre che due degli infermieri deputati all’assistenza della paziente
non erano stati addestrati all’uso dell’attrezzatura. Quest’ultimo aspetto potrebbe aver causato l’incidente 7.
Gli standard nella pratica
Aderendo ai sette principi dell’assistenza infermieristica indicati, possiamo contribuire alla
tutela dei nostri pazienti, rispettando gli standard dell’assistenza infermieristica nella pratica
quotidiana ed evitando problemi di natura
legale.
Riferimenti bibliografici:
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256 (LA 1993) and 687 So. 2d 120 (1996).
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