richiesta somministr.farmaco

_________________,_______________
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
ISTITUTO COMPRENSIVO DI
MOZZANICA
OGGETTO: richiesta per la somministrazione di farmaci in orario di frequenza scolastica.
I sottoscritti ____________________________________ e _________________________________
residenti a _________________________________ in Via__________________________________
genitori dell’alunno/a__________________________________ nato/a a _______________________
il _____________________ frequentante nell’anno scolastico 2015/2016 la classe __________
sez. _______ plesso di ______________________________
 scuola infanzia -  scuola primaria -  scuola sec. 1° grado -,
(barrare la voce che interessa)
CHIEDONO
di praticare al proprio/a figlio/a le prestazioni sanitarie, citate nelle prescrizioni del medico curante
dott. ___________________________ allegate alla presente, secondo le modalità e le precauzioni
espresse nel certificato*.
Solleviamo da ogni responsabilità il personale scolastico e diamo la nostra completa
autorizzazione.
Comunichiamo che il nostro recapito per ogni emergenza sarà:
________________________________________ Tel. ____________________________________
(cognome e nome)
________________________________________ Tel. ____________________________________
(cognome e nome)
La presente delega si intende temporalmente limitata al periodo:
 intero anno scolastico quando si presenta la necessità
 dal ___________________ al __________________
(barrare la voce che interessa)
____________________________________
IL PADRE
__________________________________
LA MADRE
IL SOTTOSCRITTO, CONSAPEVOLE DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE E PENALI PER CHI RILASCI DICHIARAZIONI NON CORRISPONDENTI A
VERITA’, AI SENSI DEL DPR 245/2000, DICHIARA DI AVER EFFETTUATO LA SCELTA/RICHIESTA IN OSSERVANZA DELLE DISPOSIZIONI SULLA
RESPONSABILITA’ GENITORIALE DI CUI AGLI ARTT. 316, 337 TER E 337 QUATER DEL CODICE CIVILE, CHE RICHIEDONO IL CONSENSO DI ENTRAMBI I
GENITORI.
*PRESCRIZIONE DEL MEDICO DI FIDUCIA per la somministrazione di farmaci in orario scolastico.
Sul ricettario devono essere riportati:
Farmaco, sua formulazione, dose e modalità di somministrazione;
Altre raccomandazioni ritenute necessarie.
Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca
ISTITUTO COMPRENSIVO infanzia-primaria-sec. 1° grado
Via Circonvallazione, 6 – Mozzanica (Bg) Tel: 0363 82109-Fax: 0363 828340
e-mail uffici: [email protected] - p.e.c.: [email protected]
www.ic.mozzanica.gov.it - C.F. 83002250161
CERTIFICAZIONE
MEDICA
Il certificato rilasciato dal medico deve contenere le seguenti indicazioni:
 dichiarazione della necessità di somministrare il farmaco;
 nome del farmaco;
 tempi e modalità di somministrazione.