La gestione dello Scompenso Cardiaco: il ruolo dell`Internista

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N. “Titolo
della relazione.....
G. Mathieu: La gestione
dello
Scompenso
cardiaco:“ il ruolo dell’Internista
Consensus Conference sui modelli
gestionali nello Scompenso Cardiaco
La gestione dello Scompenso Cardiaco:
il ruolo dell’Internista
Giovanni Mathieu
Firenze, 3-4 dicembre 2005
Consensus Conference “Il percorso assistenziale del paziente con Scompenso Cardiaco”
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“ ruolo dell’Internista
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dello
Scompenso
cardiaco: il
PROGETTO MINERVA
130 SC di Medicina Interna in Italia
161.961 SDO relative al 2001 - 2002
I primi 8 DRG
DRG
DIAGNOSI
127 insufficienza cardiaca e shock
n. casi
12.956
= 8%
088 mal. polmonare cronica ostruttiva
7.774
014 mal. cerebro-vascolari specifiche, eccetto TIA
5.830
134 ipertensione arteriosa
4.858
089 polmonite semplice e pleurite, eta’ + 17 aa, con cc
4.372
202 cirrosi epatica e epatite alcoolica
4.210
395 anomalie GR, eta’ +17 aa, senza cc
4.049
Nazionale FADOI
FADOI, Progetto Minerva CSE
2004
294 diabete, 9°Congresso
eta’
4.040
Roma+35
12/5/2004 aa
Paolo Bellis
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Progetto Minerva
il case-mix dei ricoveri in Medicina Interna
Medicina Interna
! larghissima prevalenza di ricoveri in urgenza
• 70-75% dei pazienti che accede ai reparti di
! età superiore
ai Interna
65 anni presenta patologie pluriMedicina
organo
o sistemiche
o più patologie mediche
! frequenti
co-morbilit
à
associate
85% > 2 diagnosi, 60% > 3 diagnosi
decisiva è la valutazione della complessità dei
! 56 % problemi,
dei DRG riferiti
a patologie
cardiovascolari
per stabilire
il percorso
diagnostico
* che cosa è prognosticamente più rilevante
* che cosa è affrontabile sul piano terapeutico
FADOI-Progetto Minerva CSE 2004
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TEMISTOCLE Study
hearT failurE epideMIological STudy FADOI-ANMCO in itaLian pEople
Di Lenarda
A, Am Heart J 2003
Il ruolo del Medico
Internista
I dati dello
studio
TEMISTOCLE…..
nella
gestione
del paziente con SC
Il fenotipo
paziente setting operativi
in 3 del
differenti
con HF ricoverato nei reparti di Medicina Interna
! anziano (età media 76 aa; ¾ > 75 aa)
! la gestione della fase acuta in PS
! frequenti comorbilità (70-80% dei pazienti)
!!
F >laMgestione
durante il ricovero
- il paziente anziano
! funzione sistolica conservata
- la valutazione
delle
(2/5
con comorbilità
FE > 40%)
- l’approccio multi-disciplinare
! assenza di indicazioni a monitoraggio
! laemodinamico
gestione ambulatoriale
o manovre interventistiche
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il “ruolo dell’Internista
1. area dell’urgenza-emergenza
in integrazione con tutte le strutture
dedicate, con approccio multidisciplinare
Compiti e funzioni
M.Interna, MdU, M e Chir Acc Urg
Coordinamento dei percorsi assistenziali
al momento dall’accesso in H
stabilizzazione della fase iper-acuta
" stratificazione del rischio e triage
" attivazione del ricovero o dimissione dal PS
filtro
"
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Lee DS, JAMA 2003
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Link tra DEA-PS e
Day Service & ambulatori dedicati
Gestione ‘protetta’ delle dimissioni dal PS
! pazienti complessi, ‘fragili’, affetti da malattie
croniche instabili e con multiple co-morbilità
Percorso alternativo (o integrativo) al ricovero
!
!
!
!
completamento iter diagnostico
aggiustamento terapeutico farmacologico
programmi di follow-up
educazione/informazione al paziente e famigliari
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2. area di degenza per malati acuti
Compiti e funzioni
della Medicina Interna
• Competenze specialistiche
in area medico-internistica, di I° livello con
collegamento in dei
rete percorsi
con strutture
di II° livello
Coordinamento
assistenziali
durante la degenza
• Medico ‘consultant’ in altre aree di degenza dell’H
pazienti complessi, multi-patologici
" il consulenze
paziente aanziano
" la valutazione delle comorbilità
• "Area
di PL monitorizzati
o Unità di terapia suble priorità
nelle terapie
intensiva in SC di Medicina Interna o MdU o
" l’approccio
multi
-disciplinare
Dipartimento
di Area
Medica
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Fattori di rischio per HF
in pazienti anziani
!
!
!
!
ridotta capacità di risposta allo stress
elevata prevalenza di patologie multi-organo
poli-prescrizioni farmacologiche, possibili interazioni
metabolismo modificato dei farmaci
# disfunzione ‘diastolica’ ventricolo sin
# ↓ capacità renale a eliminare un carico di acqua e sale
↓ capacità a tollerare una rapida e abbondante
somministrazione di liquidi
pazienti ‘volume sensitive’’
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Scompenso Cardiaco acuto iatrogenico
uso di FANS
Studio caso-controllo
365 pts ricoverati per CHF, 658 pts ricoverati per altre cause
" Uso di FANS per 1 settimana
maggior
rischio
con FANS
emiper
-vita
lunga
associato
ad aumentato
rischio diad
ricovero
HF OR=2.1
" Uso di FANS
pazienti
con ,storia
clinica,diketoprofene
cardiopatia,
< 4inh:
diclofenac
ibuprofene
mefenamico
, ASA
associato ad aumentato rischioacido
di ricovero
per HF OR=10,5
Stretta correlazione
4-12 h: con
indometacina, sulindac, ketoprofene
! dose di FANS assunta nella ‘slow
settimana
precedente
release’
, diflunisal
! FANS con emivita lunga
> 12 del
h: naproxene
, piroxicam
, tenoxicam
FANS responsabili
19% dei ricoveri
ospedalieri
per HF?
Page J, Arch Intern Med 2000
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Interactions of comorbid conditions with HF
In questi pazienti si rende necessaria una
valutazione ‘complessiva’ dei problemi
clinici presenti, per definire un
percorso assistenziale realistico ed
appropriato
Rich MW, Am J Geriatr Cardiol 2005
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COMORBIDITY & COMPLEXITY
major health care implications
• global assessement of frialty-disability
• fragmented care vs continuity of care
• “tailored” treatment
• multi-provider/multisetting care
• prioritization of treatment: “hierarchy”
• risk management
• complexity of treatment:
polipharmacy, drugs interactions, adverse
drugs reactions, adverse outcomes,
incompatibility, contraindications
Fried LP, J Gerontol A Biol Sci Med 2004
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" What is good for the disease,
is always best for the patient?
Tinetti ME, NEJM 2004
“Perhaps it is more important to know
what kind of patient has the disease,
than what kind of disease has the patient”
! Most CPGs address single disease
! Adhering to current CPGs in caring for an older
person with several comorbidities
, , 1894
William Osler
may have undesirable effects
Boyd CM, JAMA 2005
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Causes of anaemia in CHF population
Opasich C,
EHJ 2005
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Conclusion
If confirmed in large-scale clinical
studies, determination of circulating
EPO levels may aid in predicting
morbidity and mortality in patients
with clinically controlled congestive
CHF
George J, Arch Intern Med 2005
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Cardiovascular morbidity and mortality
in COPD
SRRs for CVD hospitalizations
adjusted for age, gender and calendar year
Huiart L, Chest 2005
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Scompenso
cardiaco: il
Acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease
! spirometry is infrequently performed
in hospitalized pts
Celli BR,
NEJM
2004
Stoller JK, NEJM
2002
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Fresh air or β-blockade?
Salpeter SR, Ann Intern Med 2002
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Epidemiology of HF in diabetic patients
! HF 2 volte più frequente in M con DM vs. M senza DM
! HF 5 volte più frequente in F con DM vs. F senza DM
!Le
prevalenza
HF in diabetici
anziani-=metaboliche……
39%
alterazioni
endocrino
! sub-cliniche, latenti, misconosciute
! aumento 1% HbA1c
= aumento del 15% del rischio HF
Bell DSH, Diab Care 2003
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20.810 nondiabetic pts
926 new HF diagnosis
Nielsen C, Diab Care 2005
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Prevalenza di iperaldosteronismo primitivo
in pazienti con diverso grado di ipertensione
25
20
20
15
13,2
10
4% popolazione
generale
8,02
Mulatero,
5
0
Curr Hyp Rev 2005
1,99
Grado
1
Grado
2
Grado
3
Mosso L, Hypertension 2003
Resistenti
Calhoun D, Hypertension 2002
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Rate of cardiovascular events and cardiac structure
in primary aldosteronism patients and control
Milliez P, JACC 2005
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Scompenso
il ruolo
dell’Internista
Effects of subclinical thyroid dysfunction
on the heart
Subclinical hypothyroidism
! impaired thyroid
LV diastolic
function at rest
Subclinical
dysfunction
Prevalence
is
a compensated biochemical state
1.3not
– 17.5%
! systolic
dysfunction on effort
depending on age, sex, iodine intake
poor physical exercise capacity
Incidence
! enhanced
and MI
2.1 – 3.8%risk
per for
yearatherosclerosis
in thyroid-Ab positive
patients
altered
seruminlipid
levels
0.3%
per year
thyroid
-Ab negative patients
hyper-omocysteinemia
abnormal vascular reactivity
Biondi B, Ann Intern Med 2002
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CATA
MUSCLEBO=LICFitness
/
QoL
/ AN
AB O L
I M BA
IC
L A NC
E
FAT = Survival
? Impaired Immune Defence
? Physical Inactivity
? Anorexia
•
•
•
•
CHF
Neuroendocrine Activation
Loss of Anabolic Drive
Immune Activation / Inflammation
Metabolic Syndrome
Bigger lives longer
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Prevelance of adrenal andropenia
in healthy men versus in men with CHF
Cumulative survival
50
40
1.0
%
Prevalence of gonadal andropenia
Prevalence of adrenal andropenia
Adrenal andropenia: DHEAS<600
Serum DHEAS ≥ 600 ng/mL
ng/mL
p<0.0001
18-month survival:
96%
95%CI: 91-100%
50
0.9
30
20 0.8
10
0.7
0
30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64
0.6
Age [years]
0
100
200
%
40
30
20
10
Serum DHEAS < 600 ng/mL
18-month survival:
75%
0
63-87%Healthy Men with
65-6995%CI:
70-80
CHF
men [days]
Time
300
400
500 3%
50%
600
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Micronutrient supplementation
in elderly CHF
Witte KKA, EHJ 2005
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il “ruolo dell’Internista
3. continuità assistenziale
con l’area della post-acuzie e territorio
Compiti e funzioni
della Medicina Interna
• coordinamento dei percorsi assistenziali alla dimissione
dimissioni precoci ‘protette’
• prevenzione delle riacutizzazioni di malattia e riospedalizzazioni = DH, DS, Ambulatori dedicati
• condivisione di linee-guida
appropriatezza prescrittiva
• rete di farmaco-vigilanza = sorveglianza degli
eventi avversi da farmaci
! area dell’integrazione H-T
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Scompenso
il ruolo
dell’Internista
! chronic disease in the health agenda
of policy-makers
! need for health system change
! multisectoral, concerted approach
! solid research
Yach D, JAMA 2004
Walter LC, JAMA 2004
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N.Scompenso
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$ With chronic disease the role of the patient changes…..
Clinical Governance is about doing
the patient becomes a principal care-taker
the
right
things
$ With chronic disease the role of the physician changes..
patient and physician is the
topartnership
the rightofpatient
crux of appropriate care for chronic disease
at
the
right
time
$ With chronic disease the sites of care change…..
the right
placeby different members
treatment
provided
# in
integrating
care
of care team, in the clinic, in the
getting
it rightin first
timetreatment plan
the
home
withcommunity,
developement
of unified
Holman H, JAMA 2004
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dello N.
Scompenso
il ruolo
dell’Internista
Pts contacts and diuretic adjustments
by 90 days after discharge
!
!
!
!
outpatient call per patient = 7
clinic visit per patient = 2
contacts per patient = 8.5
diuretic adjustments per patient = 3
Outpatient
medical interventions
Shah MR, Am Heart J 2005
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Gibbons RJ,
Circulation 2003
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il “ruolo dell’Internista
Ricerca clinica & formazione
Gli studi come occasione di ‘incorporazione’
della migliore pratica clinica e di
individuazione
dei bisogni formativi
3 Nelle
Key
words
Medicine Interne…..
! aggiornamenti su fisiopatologia, clinica e terapia
•‘up
notevoli
differenze
attività
svolte nei,
!!eventi
formativi
su HF innelle
anziani,
HF&comorbilità
-grading
’ culturale
e professionale
reparti e negli ambulatori
HF ‘diastolico’
!!corsi
Ecocardiografia
con SIEC
•confronto
> di
differenze
progressivo
aumento) per le
tra (in
operatori
coinvolti
! corsi su aspetti organizzativo-gestionali
tecniche di diagnostica strumentale
! •rigore
metodologico
e trasparenza
dotazione
strumentale
migliore e più articolata
negli ospedali medio/piccoli
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