Il Paziente Stabile Oligo Asintomatico

Cacciatore G. “Il paziente Stabile Oligo Asintomatico “
Consensus Conference
Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco
Il Paziente Stabile Oligo
Asintomatico
G. Cacciatore
G. Ansalone, G. Di Tano, V. Contursi, G. Rosato,
F. Musumeci, G. Casali
Hotel Baglioni – Piazza dell’Unità – Firenze
3-4 dicembre 2005
Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco”
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CLASSIFICAZIONE
DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA
STADIO A Paziente a rischio di evoluzione
verso l’insufficienza cardiaca senza
segni di cardiopatia strutturale
NYHA I
STADIO B Paziente con cardiopatia strutturale
che non ha ancora sviluppato sintomi
di scompenso
NYHA I, II, III STADIO C Paziente con sintomi pregressi o
attuali di scompenso associati a
cardiopatia strutturale
NYHA IV
STADIO D Stadio terminale che richiede
strategie e centri specializzati
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Relative Prevalence of CHF
According to Severity
70
Annual Mortality
Annual Hospitalisation
for HF
Annual Hospitalisation
- all cause
Proportion with this
severity
60
50
%
40
30
20
10
0
I
II
III
IVa
NYHA Class
Data derived from active therapy groups of SOLVD prevention (I), Val-HeFT
(II), ATLAS (III) and RALES (III/IV) and from McDonagh 1997 and Cleland 2001
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IN CHF Population
1 year all-cause
hospitalizations by NYHA
Class (%)
1 year mortality by
NYHA Class (%)
50
40
31,4
40
30
22,5
19,8
20
50
37,0
30
18,2
20
13,1
11,2
8,5
10
0
30,0
10
I
II
III
IV
Total
0
3,8
I
II
III
IV
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Total
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Coinvolgimento del MMG nella gestione
dello scompenso cardiaco
D
scomp.
refrattario
Cardiologo
C
scompenso
sintomatico
B
disfunzione sistolica
Cardiopatia strutturale asintomatica
A
soggetti ad alto rischio
ipertensione diabete obesità fumo potus
MMG
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Organizzazione della rete assistenziale al
paziente con scompenso cardiaco
“La continuità”
re
a
C
e
m
o
H
Ambulatorio
UT
IC
Paziente
MMG
Cardiochirurgia
Cardiologia
Telemed Riabilita
a.
n
i
zione
c
i
d
e
M
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Il Piano Diagnostico Terapeutico
• Conferma Diagnostica
• Definizione Eziologica
• Stratificazione prognostica e del rischio
aritmico
• Impostazione della terapia
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Perché è difficile la diagnosi di scompenso
• Non alta specificità e sensibilità dei sintomi e
segni
• Fattori confondenti legati al sesso femminile,
obesità, comorbidità
• Mancata o scarsa disponibilità di strumenti
diagnostici (ecg, Rx torace, es. ecocardiografico,
PN)
• Difficoltà di interpretazione dei referti
• Difficoltà di diagnosi dello scompenso diastolico
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Flow Chart per la Diagnosi
Segni sospetti di disfunz.
ventricolare
Valutare presenza di cardiopatia
ECG, Rx torace
PN (se disponibili)
Segni/ sintomi di sospetto
SC
Normali: disfunz.
ventr. O SC improbabili
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Un ECG normale suggerisce che la diagnosi
di Scompenso dovrebbe essere rivalutata
Valore predittivo negativo 98%
Radiografia del torace:
Raggiunge un valore predittivo elevato solo se è interpretata in un
contesto di valutazione clinica ed ECGrafica
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Diagnosi di Scompenso Cardiaco in Medicina Generale
Impiego del dosaggio di BNP
Accuratezza Diagnostica
122 cases referred to a rapid
access HF clinic with a GP
diagnosis of HF
•
Clinical assessment, CXR
and echo
•
Gold standard diagnosis
(panel of 3 experts)
•
BNP ≥ 22 pmol/l
– 97% sensitive
100
80
Sensitivity (%)
•
60
40
BNP
ANP
NT-ANP
CXR
20
0
0
– 84% specific
10
20
30
40
50
60
70
1-specificity (%)
– NPV 97%
– PPV 70%
NPV - Negative predictive value
PPV - Positive predictive value
Cowie M et al. Lancet 1997
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Flow Chart per la Diagnosi
Segni sospetti di disfunz.
ventricolare
Valutare presenza di cardiopatia
ECG, Rx torace
PN (se disponibili)
Segni/ sintomi di sospetto
SC
Normali: disfunz.
ventr. O SC improbabili
Anormali
Ecocardiogramma
Normali: disfunz.
ventr. O SC improbabili
Anormali: valutare eziologia,
gravità, fatt. precipitanti, tipo di
disfunzione
Impostare la terapia
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Ecocardiografia
• L’ecocardiografia è il metodo di scelta per
documentare la disfunzione ventricolare a riposo
• La frazione d’eiezione è la misura più importante per
distinguere pazienti con disfunzione sistolica da
pazienti con funzione sistolica conservata
• Consente la valutazione:
– delle dimensioni delle camere cardiache, degli spessori e della
geometria parietale
– di una concomitante patologia valvolare
– di una concomitante patologia pericardica
– della funzione diastolica VS con studio delle pressioni di
riempimento
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La coronarografia migliora la definizione eziologica dello
scompenso cardiaco
29%
42%
9%
Non determinata
Altre
FA
Alcolica
Malattia valvolare
Ipertensione
CAD
Eziologia
prima
4%
10%
2%
e dopo coronarografia
3%
10%
13%
5%
3%
4%
10%
52%
4%
Idiopatica
Altre
FA
Alcolica
Malattia valvolare
Ipertensione
CAD
Non determinata
K. F. Fox, European Heart Journal (2001) 22, 228–236
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Gravità dello SC e Modalità di Morte
NYHA II
12%
NYHA III
NYHA IV
11%
15%
33%
24%
64%
N = 103
Morte Improvvisa
SC
Altre
26%
59%
56%
N = 232
N = 27
MERIT-HF Study Group et al. Lancet 1999
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Il MMG e la terapia
• Differenti livelli di competenza tra MMG e MMG
•
•
•
(formazione disomogenea)
Dovere professionale di assicurare ai pazienti le
terapie al dosaggio raccomandato o possibile
Dovere professionale di assicurare, al variare
delle necessità cliniche, aggiustamenti
Autonomamente o con lo specialista per
consultazione periodica
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Impostazione della Terapia e Coinvolgimento
Specialistico
MMG
Cominciare e titolare ACE-I
(Sartano se intolleranza)
Aggiungere
digitale se
Fibrill. atriale
Cominciare e titolare
Beta bloccante
Aggiungere Anti-aldosteronico
• nel post-ima
• se sintomi persistenti
Aggiungere
Digitale o Sartano
se sintomi persistenti
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Necessità di cure specialistiche
Aggiungere
diuretico se
congestione
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Piano di follow-up del paziente oligo
asintomatico
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Criteri di stabilità clinica nello SC
• Criteri clinici
–
–
–
–
–
–
Capacità funzionale invariata
Bilancio idrico stabile
Assenza di segni di congestione
Pressione arteriosa stabile con sistolica >80 mmHg
Assenza di sintomi da ipotensione posturale
Assenza di aritmie sintomatiche (scarica dell’ICD≤ 1/mese
• Criteri di laboratorio
– Funzione renale stabile (creatininemia <2,5 mg/dl)
– Natriemia stabile (133 mEq/L
– Consumo massimo di O2 senza significative variazioni (<2
ml/kg/min)
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Fattori precipitanti potenzialmente
rimuovibili
• malfunzionamento di PMK - aritmie
• aggravamento di rigurgiti valvolari
• ischemia miocardica
• non compliance alla terapia o tolleranza ai farmaci
• infezioni batteriche
• disfunzione renale - tiroidea
• anemia - neoplasie
• diabete mellito - ipertensione arteriosa non controllati
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Conclusioni
• Il PDT del paziente stabile oligo
asintomatico è compito precipuo del MMG
• Lo specialista collabora:
– nella conferma diagnostica
– nella definizione eziologica
– nella ottimizzazione terapeutica
– nella stratificazione del rischio globale ed
aritmico
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