Il rischio emorragico

Lo Scompenso Cardiaco Cronico (SCC): un modello
di collaborazione ospedale-territorio per la qualità
dell'assistenza e l'economia delle risorse
Scompenso cardiaco
cronico, terapia
antitrombotica e rischio
emorragico
Dr. Francesco Pecchio
AOU San Luigi Orbassano, 9 novembre 2010
TAO e scompenso cardiaco
z FA (parossistica,
z
z
z
persistente o
permanente)
Frequente nello SCC
(sino a 30-40%)
A sua volta favorisce
lo scompenso
Indicazione classe I
livello A
z
z
z
Embolia sistemica o
trombosi intracardiaca
Indicazione classe I C
Non altre indicazioni a
TAO nello SCC tranne
protesi valvolari
LG ESC su scompenso acuto e cronico 2008
SEMPRE LA TAO NELLO SCC CON FA ?
Linee guida ESC su FA 2010
RISCHIO
EMBOLICO
(stroke)
RISCHIO
EMORRAGICO
(emorragie maggiori)
RISCHIO TROMBOTICO
Punteggio CHADS2
% stroke/anno
0
0.8
1
2.2
2
4.5
3
8.6
4
10.9
5
12.3
6
13.7
Per pazienti in ASA
Gage et al. Circulation 2004
RISCHIO EMORRAGICO (RE)
z
z
z
z
Ictus emorragico aumenta 2 volte in TAO ma il
rischio assoluto aumenta di solo 0.2% annuo
RE con TAO aumenta di 50-70% rispetto ad
ASA ma il rischio assoluto è 2-3% negli ultimi
studi
La protezione dell’ictus con l’ASA diminuisce
con l’età e le emorragie maggiori nell’anziano
(>75 a) sono uguali per ASA e TAO
ASA + clopidogrel meno efficace di TAO ma
più di ASA da sola (con aumento rischio
emorragico da 1.3 a 2% all’anno)
RISCHIO EMORRAGICO
score HAS-BLED
z
z
z
z
z
z
z
H ipertensione non controllata: sistolica > 160
A anormale funzione epatica e/o renale (1 punto a
testa)
S pregresso stroke, specie se lacunare
B storia di sanguinamento maggiore o anemia
L labile INR (tempo in range < 60%)
E età > 65 anni
D farmaci (FANS, antiaggreganti) e/o alcolismo (1
punto a testa)
score ≥ 3 (rischio alto) Æ cautela
e rivalutare periodicamente
Pisters et al, Chest 2010
INSTABILITA’
INR
z INR terapeutico = 2-3 (in caso di stroke,
passare a 3-3.5)
z Per ottenere il vantaggio della TAO,
occorre INR in range in almeno 60-65%
del tempo
z Importanza del monitoraggio
z Rischio emorragico è maggiore nei primi
3 mesi di terapia
CONCLUSIONI: TAO e SCC
z Pesare attentamente il rischio embolico
ed emorragico ma spesso la TAO appare
sottoutilizzata, in particolare
nell’anziano
z Quando la TAO è considerata, sono
necessarie una discussione sui pro e
contro con il paziente e una valutazione
del rischio emorragico, delle possibilità
di un sicuro monitoraggio in range della
TAO e delle preferenze del paziente (LG
europee della FA 2010)
TAO + antiaggregante/i
z Rischio
emorragico in TAO + 1
antiaggregante (ASA o clopidogrel)
aumenta di 2 volte
z In
TAO + 2 antiaggreganti Æ 3-5 volte
TRIPLICE
Numero pazienti
Emorragie
maggiori %
Durata
Follow-up
Khurram
J Invas Card 2006
107
6.6
12 mesi
Tantillo XXXVI
Cong.ANMCO
33
9.1
6 mesi
De Eugenio
Pharmac 2007
97
14.4
6 mesi
Karjalainen
EHJ 2007
106
6.6
12 mesi
Rossini
Am J Cardiol 2008
102
2.9
18 mesi
Ruiz-Nodar
JACC 2008
195
14.9
595 gg
Manzano-Fernandez
Chest 2008
51
21.6
12 mesi
Hansen
Arch Inter Med 2010
1261
15.7
12 mesi
Gao
Circ J 2010
142
2.9
12 mesi
Circ J 2010; 74: 701-8
Arch Intern Med 2010, 170 (16): 1433-41
Come fare per limitare il
rischio ?
z
z
z
z
z
z
Durata minima della triplice : stent metallici 1
mese, medicati 3-6 mesi, SCA 6 mesi
Poi TAO + clopidogrel sino a 1 anno
Dosaggio di ASA ≤ 100 mg
Monitoraggio ravvicinato INR (7-15 giorni)
Gastroprotezione (pantoprazolo o
esomeprazolo)
Range INR 2-2.5
Rossini et al, Am J Cardiol 2008
Rischio emorragico e
chirurgia
z
z
z
.
Si pone soprattutto per gli antiaggreganti poststent (alto rischio di trombosi dello stent alla
sospensione precoce, RR aumenta di 35 volte
nel primo mese sino a rischio assoluto del 30%,
5 volte in seguito)
IMA perioperatorio sino a 35% nei pz.alto
rischio
Possibilità di eseguire molte manovre (es.
odontoiatriche ma anche endoscopia, chirurgia
toracica, addominale, vascolare e ortopedica)
senza la sospensione almeno dell’ASA
RE e chirurgia
z
z
z
Rischio emorragico molto aumentato in
neurochirurgia, chirurgia posteriore dell’occhio e
TURP senza laser
Aspettare tutte le volte che è possibile; il rischio
emorragico con solo ASA è solo lievemente
aumentato in molte chirurgie (RR 1.5, mortalità
invariata), molto di più con ASA + clopidogrel
Riprendere antiaggreganti e TAO al più presto
post-intervento
MA SOPRATTUTTO CONSULTARE LA
CARDIOLOGIA DI RIFERIMENTO
NUOVE
PROSPETTIVE
PRASUGREL
EFIENT ®
z Più efficace del
clopidogrel (in
associazione all’ASA)
ma con aumento del
RE (di circa 30%)
z RE aumentato in >
75 anni e peso < 60
Kg
z Non dati con TAO
DABIGATRAN
PRADAXA®
z
z
z
z
z
z
Recente approvazione FDA
Non necessario monitoraggio
110 mg x 2 efficace come
TAO ma con < RE
150 mg x 2 + efficace di TAO
ma con uguale RE
Non studiato con ASA
Effetti collaterali GE
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE