Lacosamide - TorinoMedica.com

QUESTIONI DI PRESCRIZIONE
In questa rubrica si pubblica una revisione dei giudizi
sintetici sui farmaci di nuova o meno nuova introduzione in Italia, ripresa dalle riviste specializzate “INFORMAZIONI SUI FARMACI”, “DIALOGO SUI FARMACI”,
“THE MEDICAL LETTER”, “PRESCRIRE”, “DRUGS AND
THERAPEUTICS BULLETIN”, “TREATMENT GUIDELINES.
Nell’inserto di questo mese è riportata la valutazione di
tre molecole.
angina pectoris stabile non adeguatamente controllati con le terapie antianginose di prima linea) presenta
un modesto effetto sintomatico in pazienti con angina
pectoris stabile, a fronte di una tossicità cardiovascolare
non ancora chiara. Il suo uso viene pertanto raccomandato unicamente come sintomatico con particolare attenzione agli eventi avversi.
Lacosamide è indicata per la terapia aggiuntiva nel
trattamento delle crisi parziali con o senza generalizzazione secondaria in pazienti con epilessia a partire
dai 16 anni di età. Gli eventi avversi cardiovascolari e
psichiatrici, consigliano per ora a limitare l’uso del farmaco unicamente ai pazienti per i quali non ci siano
altre possibilità terapeutiche.
Ustekinumab, nei pazienti affetti da psoriasi a placche
di grado da moderato a grave presenta una maggiore
efficacia rispetto ad etanercept e uno schema terapeutico favorevole. A causa dei potenziali rischi nell’uso a
lungo termine, quali l’insorgenza di neoplasie e disordini cardiovascolari, l’uso di ustekinumab deve essere
limitato all’ultima linea di trattamento, dopo fallimento
degli altri farmaci biologici.
Ranolazina (trattamento sintomatico dei pazienti con
Guido Giustetto
LACOSAMIDE
Vimpat ®
14 compresse 50 mg
14 compresse 100 mg
14 compresse 150 mg
14 compresse 200 mg
56 compresse 50 mg
56 compresse 100 mg
56 compresse 150 mg
56 compresse 200 mg
Sciroppo 200 ml 15 mg/ml
Flac. 20 ml sol. e.v. 200 mg
UCB Pharma
€ 12,69
€ 25,37
€ 38,09
€ 50,78
€ 50,78
€ 101,54
€ 152,31
€ 203,09
€ 54,40
€ 79,57
Indicazioni registrate: terapia aggiuntiva
nel trattamento delle crisi parziali con o senza
generalizzazione secondaria in pazienti con
epilessia a partire dai 16 anni di età.
Classe A.
Da: INFORMAZIONI SUI FARMACI, 2010, N. 4
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dico che infonda lentamente il farmaco due volte al
giorno.
La lacosamide è un nuovo antiepilettico registrato tramite procedura centralizzata europea nel
aprile
09
09
trattamento delle crisi parziali dell’adulto. Si tratta dimarzo
Costo
un aminoacido chimicamente correlato alla serina il
La lacosamide, al dosaggio di 400 mg al
cui meccanismo d’azione non è stato ancora comgiorno, ha un costo annuo di 2.647 euro. Il costo depletamente chiarito. Due sono le modalità ipotizzate
gli altri antiepilettici di impiego come terapia aggiunattraverso le quali il farmaco esercita il suo effetto
tiva nelle crisi parziali (alla dose massima consigliata)
antiepilettico: l’inattivazione lenta dei canali del sovaria da 661 euro (lamotrigina) a 4.686 euro (topiradio voltaggio-dipendenti (con conseguente stabilizmato).
zazione delle membrane neuronali ipereccitabili) e il
legame con la proteina CRMP-2 (Collapsin Response
Da: DIALOGO SUI FARMACI, 2010, N. 4
Mediator Protein-2) espressa prevalentemente nel siIl nuovo antiepilettico lacosamide è stato
stema nervoso centrale che risulta coinvolta nella difvalutato in 3 studi clinici di confronto con placebo,
ferenziazione neuronale e nella crescita degli assoni.
della durata di 18 settimane, condotti in pazienti
farmaco-resistenti.
La lacosamide, come tutti gli antiepilettici che l’hanLa dose massima raccomandata (400 mg/die), ma
no preceduto si è dimostrata significativamente più
non quella di 200 mg/die, ha mostrato un efficacia
efficace del placebo, ma mancano dati comparativi
statisticamente significativa vs placebo, con un tasso
diretti e nessuno dei numerosi composti disponibili
di responder di circa il 40% (numero di pazienti con
possiede caratteristiche esclusive che possano orienuna riduzione degli attacchi epilettici > 50% rispetto
tare la scelta. Il basso rischio di interazioni non è chiaal basale).
ramente documentato. La formulazione iniettabile
Le principali reazioni avverse osservate sono state a
è una utile alternativa alla via orale quando questa
livello di sistema nervoso centrale e gastrointestinale.
risulti temporaneamente preclusa, ma si può sommiLe più frequenti sono state vertigini, cefalea, diplopia,
nistrare a domicilio solo con l’intervento di un meastenia, nausea e vomito. Tutti gli eventi avversi, ad
35
novembre
settembre
dicembre
0910
QUESTIONI DI PRESCRIZIONE
eccezione della cefalea, hanno mostrato una relazione dose-risposta.
La tossicità cardiovascolare, concretamente il prolungamento dell’intervallo PR con rischio di blocco atrioventricolare, e gli eventi avversi psichiatrici, principalmente il rischio di suicidio, sono tra gli effetti avversi
gravi rilevati.
È in corso uno studio post-marketing che valuterà l’incidenza di tali eventi nel lungo termine.
Sarebbe opportuna una regolamentazione più restrittiva nella prescrizione del farmaco, per un’accurata selezione dei pazienti.
Il nostro giudizio
Fino a quando non saranno disponibili dati
di sicurezza a lungo termine, principalmente sugli
eventi cardiovascolari e psichiatrici, l’uso del farmaco
dovrebbe limitarsi unicamente ai pazienti per i quali
non ci siano altre possibilità terapeutiche.
Da: THE MEDICAL LETTER, 2009, N. 16
La lacosamide offre un’ulteriore opzione
per il trattamento aggiuntivo delle crisi convulsive a
insorgenza parziale nei pazienti adulti. La sua efficacia
nelle crisi consultive a insorgenza parziale risulta essere simile a quella di altri farmaci utilizzati per questa
indicazione, ma non sono disponibili studi di confronto
diretto.
I vantaggi offerti dalla lacosamide sono un basso rischio di interazioni farmacologiche e la disponibilità di
una formulazione EV.
Da: LA REVUE PRESCRIRE, 2009, N. 29
Nei pazienti affetti da epilessia parziale non
è dimostrato che il trattamento aggiuntivo con Lacosamide sia almeno efficace quanto quello di altri antiepilettici già commercializzati.
La Lacosamide espone ad un rischio accresciuto di
disturbi della conduzione cardiaca atrioventricolare e
non offre vantaggi sugli effetti indesiderati. Piuttosto
che affidarsi alla Lacosamide, nei pazienti affetti da
epilessia parziale resistente ai trattamenti abituali in
monoterapia, conviene ricercare metodicamente e minuziosamente una combinazione efficace.
RANOLAZINA
Ranexa ®
Menarini
60 compresse 375 mg R.P.
60 compresse 500 mg R.P.
60 compresse 750 mg R.P.
€ 75,96
€ 75,96
€ 75,96
Indicazioni registrate: terapia aggiuntiva nel
trattamento sintomatico dei pazienti con angina
pectoris stabile non adeguatamente controllati
con le terapie antianginose di prima linea come
beta-bloccanti e/o calcio antagonisti, o che non
le tollerano.
Classe A (PHT). Continuità terapeutica Ospedale-Territorio. Diagnosi e Piano Terapeutico.
36
Da: INFORMAZIONI SUI FARMACI, 2010, N. 3
più con dosi superiori a quelle massime registrate. Il
Ranexa è una nuova formulazione orale a
farmaco presenta inoltre un profilo di sicurezza prorilascio prolungato contenente ranolazina, un farmaco
blematico, dovuto ad un in-dice terapeutico ristretto e
antianginoso “add on” registrato tramite procedura
una farmacocinetica complessa che espone ad un eleaprile
09
09rischio di effetti indesiderati soprattutto i pazienti
centralizzata europea. Disponibile negli USA dal 2006,marzo
vato
la ranolazina ha un meccanismo d’azione in gran parfragili (per presenza di comorbidità e politerapie). Il suo
te sconosciuto, ma è probabile che alcuni degli effetrapporto beneficio/rischio negativo limita fortemente
ti antianginosi derivino dalla inibizione della corrente
la popolazione di pazienti elegibili al trattamento.
tardiva di ingresso del sodio nelle cellule cardiache. Si
ritiene che questo porti ad una diminuzione delle conCosto
centrazioni intracellulari di calcio e riduca gli squilibri
Alle dosi raccomandate, il costo annuale delionici e le anomalie di ripolarizzazione durante l’ischela ranolazina è 912 euro.
mia, migliorando la funzione del ventricolo sinistro.
L’effetto antianginoso viene raggiunto senza variazioni
Da: DIALOGO SUI FARMACI, 2010, N. 4
clinicamente significative della frequenza cardiaca o
I 2 studi principali a supporto dell’efficacia di
della pressione arteriosa.
ranolazina come terapia aggiuntiva in pazienti con angina stabile, hanno mostrato una riduzione statisticaLa ranolazina è un nuovo antianginoso indicato nella
mente significativa, sebbene modesta, della frequenterapia aggiuntiva di pazienti non responsivi o intolleza degli attacchi anginosi e un aumento della durata
ranti a farmaci di prima linea (come calcio-antagonisti
dell’esercizio fisico privo di sintomi anginosi rispetto
e/o beta-bloccanti). In due studi di breve durata non
a placebo. Tuttavia, solamente una piccola parte dei
esenti da critiche (in uno, il trattamento di base è stapazienti arruolati (20%) è stata trattata con la dose teto giudicato sub-ottimale dalla stessa agenzia regolarapeutica raccomandata.
toria europea), la ranolazina ha prodotto un piccolo
Un solo studio di grandi dimensioni, su 6.560 pazienti
miglioramento della durata dell’esercizio fisico e della
con sindrome coronarica acuta, di cui il 54% presentafrequenza degli attacchi. L’effetto, anche se statisticava anche angina cronica stabile, ha considerato l’efficamente significativo rispetto al placebo, è risultato di
cia di ranolazina nella riduzione della mortalità, ma ha
modesta rilevanza clinica ed è stato ottenuto per lo
fallito nel dimostrarne la superiorità rispetto al placebo.
dicembre 10
36
QUESTIONI
DI PRESCRIZIONE
La ricerca
Dai
in Provincia
congressi
LA MEDICINA MANUALE VUOLE UNA
CONFERENZA DI CONSENSO
Gli effetti collaterali più frequenti sono stati costipazione, dispepsia, diarrea e palpitazioni. Tutte le reazioni
avverse sono risultate dose-dipendenti. Esistono due
aspetti importanti che richiedono ulteriori approfondimenti: la potenziale tossicità cardiovascolare (prolungamento QT e torsioni di punta) e l’alto numero di
potenziali interazioni farmacologiche legate alla sua
farmacocinetica.
Il nostro giudizio
Ranolazina presenta un modesto effetto
sintomatico in pazienti con angina pectoris stabile,
a fronte di una tossicità cardiovascolare non ancora
chiara. Mostra inoltre un profilo farmacocinetico che
rende il farmaco a rischio d’interazione con alcuni tra
i medicinali più prescritti negli anziani. Il suo uso viene
pertanto raccomandato unicamente come sintomatico
con particolare attenzione agli eventi avversi.
Da: LA REVUE PRESCRIRE, 2009, N. 29
Nei pazienti affetti da angina stabile ag-
giungere la Ranolazina alla Amlodipina non aumenta
praticamente la sua efficacia preventiva (- 0,3 crisi/settimana), mentre i suoi effetti sulla mortalità sono mal
definiti, ci sono rischi di gravi effetti collaterali, come
l’allungamento dell’intervallo QT e le interazioni farmacocinetiche sono numerose tra i pazienti spesso in
politerapia.
Da: THE MEDICAL LETTER, 2006, N. 14
Nel corso di indagini a breve termine, la ranolazina ha indotto un modesto, ma statisticamente
significativo miglioramento della durata dello sforzo,
del tempo di comparsa di ischemia e di altri parametri
di valutazione dell’angina, senza causare modificazioni
emodinamiche. Resta da stabilire l’importanza clinica
di questi risultati e l’effetto sugli eventi cardiovascolari
e sulla mortalità. Fino a quando non saranno disponibili altri dati, il farmaco dovrebbe essere riservato
all’impiego nei pazienti che non hanno risposto ad altri
farmaci antianginosi e non abbiano alternative terapeutiche.
USTEKINUMAB
Stelara ®
Janssen-Cilag
Flaconcino 45 mg 0,5 ml
Flaconcino 90 mg 1 ml
€ 3.150
€ 3.150
(prezzo ex-factory, IVA esclusa)
Classe H. Medicinale soggetto a prescrizione
medica limitativa, vendibile al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti -reumatologo, dermatologo, internista (RRL). Sottoposto alla disciplina dello studio PSOCARE e a
monitoraggio intensivo delle reazioni avverse.
Conservare in frigorifero (2°C-8°C)
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Indicazioni registrate: trattamento della psoriasi a placche di grado da moderato a severo
in pazienti adulti che non hanno risposto o che
presentano controindicazioni o che sono intolleranti ad altre terapie sistemiche, incluse ciclosporina, metotrexato o PUVA.
Da: INFORMAZIONI SUI FARMACI, 2010, N. 1
degli immunosoppressori, come dimostra
marzoindesiderati
aprile
09
09
Ustekinumab è un anticorpo monoclonale
IgG interamente umano prodotto in una linea cellulare
di mieloma murino, usando la tecnica del DNA ricombinante. È stato registrato tramite procedura centralizzata europea nel trattamento della psoriasi a placche di
grado da moderato a severo in pazienti non responders
o intolleranti ad altre terapie sistemiche. La psoriasi è
una malattia caratterizzata da una regolazione anomala delle cellule T attivate e da sovraproduzione di
citochine pro-infiammatorie. Ustekinumab inibisce l’attività di IL-12 e di IL-23, impedendo il legame di queste
citochine con la proteina recettoriale IL-12R1 espressa
sulla superficie delle cellule immunitarie e prevenendo
le reazioni a cascata del processo infiammatorio, tappe
rilevanti per la patogenesi della psoriasi.
Nella terapia della psoriasi vengono utilizzati farmaci
topici come i cheratolitici, i corticosteroidi e i derivati
della vitamina D. Nelle forme più estese si ricorre alla
fototerapia con psoralene e raggi ultravioletti (PUVA).
Nei casi più gravi e recidivanti si passa ai farmaci immunosoppressori come metotrexato e ciclosporina;
l’ultima risorsa è rappresentata dagli antagonisti del
TNF etanercept, infliximab e adalimumab. Gli effetti
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il caso dell’efalizumab (Raptiva) ritirato dal commercio
nel giugno dello scorso anno, possono essere particolarmente gravi.
Con Ustekinumab risultati positivi sono stati riportati in
due studi di fase III verso placebo in pazienti con psoriasi
a placche moderata-grave e in uno studio di confronto
con etanercept, nel quale si è dimostrato superiore nel
numero di pazienti migliorati dopo 12 settimane di trattamento. Rispetto agli anti-TNF, presenta il vantaggio di
una minore frequenza di somministrazioni, ma la maggiore durata d’azione potrebbe rivelarsi uno svantaggio
in caso di comparsa di effetti indesiderati. In considerazione del limitato numero di pazienti trattati e l’assenza di dati di medio-lungo termine sul rischio di cancro,
ustekinumab dovrebbe essere prudenzialmente riservato ai pazienti con psoriasi grave che non hanno risposto
o presentano controindicazioni all’uso di un anti-TNF.
Costo
Il costo di ustekinumab è più alto di quello
degli altri farmaci biologici utilizzabili per via sottocutanea nel trattamento della psoriasi moderata-grave.
dicembre 10
QUESTIONI DI PRESCRIZIONE
Le differenze tra i costi annui di mantenimento sono
comunque modeste. Infliximab è il più costoso, presenta un tasso di risposta più alto degli altri farmaci,
Costo
Costo annuo
verifica risposta mantenimento
Biologico
Dosaggio
PASI 75
Etanercept
(Enbrel)
Adalimumab
(Humira)
Infliximab
(Remicade)
Ustekinumab
(Stelara)
50 mg s.c. 2 volte/settimana per 12 settimane,
poi una volta/settimana
57%
12 sett 5.817€
12.603 €
80 mg s.c. una volta, poi 40 mg s.c. ogni 2 settimane
71%
16 sett 5.075€
13.196 €
5 mg/kg e.v. alle settimane 0, 2, 6,
poi ogni 8 settimane (pz 70 kg)
75%
14 sett 7.590€
14.095 €
45 mg s.c. alle settimane 0, 4, poi ogni 12 settimane
68%
14 sett 6.300€
13.545 €
Da: DIALOGO SUI FARMACI, 2010, N. 3
Ustekinumab è un anticorpo monoclonale
che si lega alla sub unità p40 comune sia all’interleuchina 12 che all’interleuchina 23. Questo meccanismo d’azione è differente rispetto a quello degli altri
farmaci biologici comunemente impiegati per il trattamento della psoriasi a placche (inibitori del tumor
necrosis factor-alfa - TNFalfa).
Sono stati condotti tre studi clinici di fase 3, di cui due
verso placebo (PHOENIX 110 e PHOENIX 211) ed uno
verso etanercept (ACCEPT12) su un totale di 2.899
pazienti con psoriasi a placche di grado moderato
grave.
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ma deve essere somministrato per via endovenosa in
regime di day hospital (i costi di infusione non sono
stati conteggiati).
za di neoplasie (rilevate nel 1,14% della popolazione
trattata con ustekinumab dopo 120 giorni di trattamento) e la comparsa di disordini cardiovascolari: negli studi clinici 5 pazienti trattati con il farmaco hanno
avuto infarto. Risulta in corso uno studio che valuterà
l’incidenza di neoplasie a lungo termine.
Il nostro giudizio
In pazienti affetti da psoriasi a placche di
grado da moderato a grave ustekinumab presenta
una maggiore efficacia rispetto ad etanercept e uno
schema terapeutico favorevole. A causa dei potenziali
rischi nell’uso a lungo termine, quali l’insorgenza di
neoplasie e disordini cardiovascolari, l’uso di ustekinumab deve essere limitato all’ultima linea di trattamento, dopo fallimento degli altri farmaci biologici.
Dopo 12 settimane di trattamento ustekinumab 45
o 90 mg ha mostrato una superiorità statisticamente
significativa nel miglioramento dell’estensione e della
gravità della psoriasi (scale PASI e PGA) sia rispetto a
placebo che ad etanercept. Si è osservato un miglioraDa: THE MEDICAL LETTER, 2010, N. 6
mento del 75% della psoriasi (PASI 75) nel 67,1% dei
Nei pazienti con psoriasi moderata-grave
pazienti trattati con ustekinumab 45 mg, nel 68,5%
l’ustekinumab rappresenta una nuova opzione teradei trattati con i 90 mg, nel 56,8% con etanercept e
peutica caratterizzata da un elevato livello di efficacia
nel 3,4% con placebo10-12. Dati di efficacia a medio
e da uno schema di somministrazione meno frequentermine hanno mostrato che la risposta raggiunta viete rispetto alle altre terapie sistemiche per la psoriasi.
ne mantenuta per circa 15 settimane dopo interruzioLa sua sicurezza a lungo termine non è nota; la possine della terapia.
aprile 09
marzo
09
bilità di un aumento dell’incidenza di tumori maligni
Nei tre studi clinici l’incidenza di eventi avversi è stata
costituisce un motivo di preoccupazione.
circa del 50% in ognuno dei gruppi in studio, incluso
il placebo. La principale reazione avversa è stata l’inDa: LA REVUE PRESCRIRE, 2009, N. 29
sorgenza di infezioni, che si è manifestata nel 27,8%
Nei pazienti adulti affetti da psoriasi a
con ustekinumab 45 mg, nel 26% con ustekinumab
placche, in uno studio con prove di efficacia basse,
90 mg, nel 29% con etanercept e nel 23% con plal’ustekinumab è sembrato più efficace dell’etanercept
cebo.
a breve termine. L’ustekinumab è fortemente sospetAltri eventi avversi comuni, rilevati in meno del 15%
to di un effetto cancerogeno e di effetti indesiderati
dei pazienti includono: infezioni delle alte vie respirapsichici e infettivi mal delineati, in particolare tra i patorie, rinofaringite, artralgia e cefalea.
zienti anziani. Per le condizioni particolarmente severe
Legati al meccanismo d’azione di ustekinumab sono
nonostante le terapie in atto, in mancanza di meglio,
state identificate 2 aree critiche di rischio: l’insorgenconviene utilizzare un inibitore del TNF alfa.
Gruppo di lavoro per QUESTIONI DI PRESCRIZIONE
Guido Giustetto ................................................................................. Medico di Famiglia
Marco Rapellino................................................................................ Medico Ospedaliero
Lorenza Ferraro ............................................... Responsabile del Serv. Farmaceutico Asl 4
Fiorenza Enrico ................................................... Farmacista del Serv. Farmaceutico Asl 4
Emanuela Fiorio .................................................. Farmacista del Serv. Farmaceutico Asl 4
settembre
marzo
dicembre
09 10
09
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