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- si esprime parere favorevole all’acquisizione da
parte di Regione Toscana delle risorse SP 2 relative al
paese Algeria, per € 60.050,65, per lo svolgimento delle
attività di cui al verbale precedentemente richiamato,
ovvero relative allo sviluppo delle parti di progetto già di
competenza delle - Regioni Calabria e Liguria;
- si dichiara disponibile a sostenere il cofinanziamento
(quota Cash e Kind) corrispondente alle risorse aggiuntive
di cui alla precedente alinea;
Ritenuto che le ulteriori risorse sopra richiamate,
pari a € 60.050,65, siano riassegnate direttamente al
soggetto attuatore individuato per l’attuazione del
Progetto ITALMED con DGR n. 247 del 06.04.2009,
ovvero all’Autorità Portuale di Livorno che garantisce il
cofinanziamento (quota Cash e Kind) corrispondente alle
risorse aggiuntive;
2- di prendere atto degli ulteriori finanziamenti destinati
alla Regione Toscana, derivanti dalla determinazione
di cui al precedente punto 1-, che risultano quantificati
in € 60.050,65 e di riattribuire tali risorse direttamente
al soggetto attuatore, ovvero all’Autorità Portale di
Livorno;
Vista la nota della Regione Toscana, protocollo n.
AOO/GRT/247007/080 del 01.02.2011 inviata alla
Regione Campania e per conoscenza all’Autorità Portuale
di Livorno che recepisce le indicazioni pervenute dalla
stessa Autorità Portale di Livorno e specifica le necessarie
modifiche e allocazioni di spesa;
5- di approvare la riprogrammazione delle risorse
di cui ai punti 1 e 2, al fine di consentire una maggiore
partecipazione al Progetto da parte della Regione Toscana
e del soggetto attuatore individuato nell’Autorità Portuale
di Livorno, fermo restando l’impegno della stessa
Autorità di cui al punto 3- e i contenuti dei pareri espressi
richiamati in narrativa.
Vista la risposta alla precedente nota regionale del
01.02.2011 della Regione Campania, protocollo n°
2011.0091638 del 04/02/2011 che recepisce la richiesta
della Regione Toscana ed autorizza la ripartizione delle
suddette spese secondo lo schema proposto, richiedendo
la tempestiva attuazione della formale procedura di
acquisizione dei fondi in oggetto;
Dato atto che l’Autorità Portuale di Livorno per
lo sviluppo del Progetto ITALMED provvederà per
quanto di sua competenza alla eventuale revisione
della convenzione già sottoscritta con l’Osservatorio
Interregionale di Cooperazione e Sviluppo (O.I.C.S.) e
sopra richiamata;
Dato atto che la suddetta acquisizione di risorse FAS
aggiuntive non comporta incremento di spesa per la
Regione Toscana;
3- di prendere atto che le risorse di cui al precedente
punto 2- sono relative al sottoprogetto SP2 - Paese
Algeria - per lo svolgimento delle attività specificate in
narrativa.
4- di prendere atto dell’impegno dell’Autorità
Portale di Livorno, ad assumere a proprio carico gli
oneri finanziari necessari a garanzia dall’incremento del
cofinanziamento regionale, comprensivo della parte Cash
e parte Kind;
Il presente atto è pubblicato integralmente sul BURT
ai sensi dell’art. 5 comma 1 lettera f) della LR 23/2007
e sulla banca dati degli atti amministrativi della Giunta
regionale ai sensi dell’art. 18 comma 2 della medesima
LR 23/2007.
Segreteria della Giunta
Il Direttore Generale
Antonio Davide Barretta
DELIBERAZIONE 7 marzo 2011, n. 135
Linee d’indirizzo sulla terapia farmacologica con
inibitori di pompa protonica (IPP).
LA GIUNTA REGIONALE
A voti unanimi
DELIBERA
1- di prendere atto del verbale del Gruppo di
Coordinamento SP2 PI ITALMED / ITALBALK del
12 gennaio 2011 e della proposta di riprogrammazione
delle risorse finanziarie FAS avanzata dalla Regione
Campania, capofila del Progetto ITALMED, richiamata
in narrativa.
Visto l’articolo 32 comma 9, della legge 27 dicembre
1997 n. 449 il quale, fra l’altro, prevede che le regioni,
le aziende unità sanitarie locali e le aziende ospedaliere
sono tenute ad assicurare una attività di vigilanza e
controllo sull’uso corretto ed efficace delle risorse
attraverso una analisi sistematica dei dati concernenti
l’attività ospedaliere e le attività relative agli altri livelli
di assistenza ed i relativi costi;
16.3.2011 - BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 11
Preso atto altresì che lo stesso articolo 32 comma
9, della legge 27 dicembre 1997 n. 449 dispone che le
regioni, le aziende unità sanitarie locali e le aziende
ospedaliere sono tenute ad adottare, tempestivamente,
azioni correttive nei casi di ingiustificato scostamento dai
valori standard nazionali o locali anche sotto il profilo
della qualità, dell’appropriatezza, dell’accessibilità e del
costo delle prestazioni erogate anche attraverso interventi
di formazione indirizzo coordinamento degli operatori e
dei medici del Servizio Sanitario Regionale;
Visto l’art. 87 comma 5 bis della legge 388/2000 che
prevede l’adozione da parte delle regioni delle iniziative
per attivare, nel proprio territorio il monitoraggio delle
prescrizioni mediche, farmaceutiche specialistiche e
ospedaliere;
Visto l’art. 14 comma 1 della Legge Regionale n
65/2010, legge finanziaria per l’anno 2011, che prevede
che la prescrizione dei farmaci e dispositivi medici debba
essere orientata, a parità di risultato terapeutico atteso,
verso un uso appropriato delle risorse;
Visto l’art. 14 comma 2 della Legge Regionale
n 65/2010, legge finanziaria per l’anno 2011, che
prevede che la Giunta Regionale adotta provvedimenti
finalizzati a:
a) tenere costantemente informati i medici sulle
caratteristiche e sui costi dei trattamenti che impiegano
farmaci e dispositivi medici;
b) individuare, dove possibile i percorsi assistenziali
che impiegano farmaci e dispositivi medici che conducono
ad una sovrapponibilità dei risultati terapeutici attesi.
Visto l’art. 11 comma 7 lettera b) del Decreto Legge
31 maggio 2010 n. 78 convertito con midificazioni nella
Legge 30 luglio 2010 n. 122 che dispone che l’AIFA,
entro 30 giorni dall’adozione del presente provvedimento
predisponga tabelle di raffronto tra la spesa farmaceutica
territoriale delle singole Regioni, con la definizione
di soglie di appropriatezza prescrittiva basate sul
comportamento prescrittivo registrato nelle regioni
con il miglior risultato in riferimento alla percentuale
di medicinali a base di principi attivi non coperti da
brevetto, ovvero a prezzo minore, rispetto al totale
dei medicinali appartenenti alla medesima categoria
terapeutica equivalente;
Preso atto che al secondo periodo dell’art. 11 comma
7 lettera b) del citato D.L. n. 78/2010, convertito con
modificazioni nella Legge 30 luglio 2010 n. 122, è
previsto che gli strumenti di programmazione e controllo
di cui al punto precedente sono idonei a realizzare un
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risparmio, su base annua a livello nazionale, non inferiore
a 600 milioni di euro;
Viste le note AIFA N 1 e $( così dalla Determinazione
AIFA del 15 marzo 207 avente ad oggetto: Modifiche alla
determinazione 4 gennaio 2007 “Note AIFA 2006-2007
per l’uso appropriato dei farmaci”;
Visto l’art. 81 della Legge Regionale 24 febbraio
2005 n. 40 e successive modifiche che ha istituito la
Commissione Terapeutica Regionale allo scopo di
garantire lo sviluppo ed il raggiungimento di elevati
livelli di sicurezza, appropriatezza e di economicità
nell’impiego dei medicinali;
Vista la delibera GRT n. 1175 del 2005 avente ad
oggetto “Articolazione del sistema di governo della
farmaceutica regionale per la realizzazione di un
Prontuario Terapeutico di Area Vasta dei farmaci e dei
dispositivi medici”;
Viste le linee di indirizzo sull’impiego di farmaci
Inibitori di Pompa Protonica (IPP) redatte dalla stessa
Commissione Terapeutica Regionale in collaborazione
con alcuni esperti del settore;
Ritenuto di recepire le linee di indirizzo sull’impiego
di farmaci Inibitori di Pompa Protonica (IPP), contenute
nell’Allegato A, facente parte integrante del presente
provvedimento;
A voti unanimi
DELIBERA
1. di recepire le linee di indirizzo sull’impiego di
farmaci Inibitori di Pompa Protonica (IPP), contenute
nell’Allegato A, facente parte integrante del presente
provvedimento, redatte dalla Commissione Terapeutica
Regionale in collaborazione con alcuni esperti del
settore;
2. di incaricare la Direzione Generale Diritti di
Cittadinanza e Coesione Sociale di dare la massima
diffusione al documento, di cui al punto 1), e di mettere in
atto tutte le iniziative ritenute necessarie per monitorare
l’applicazione delle linee di indirizzo in esso contenute;
3. di incaricare i Direttori Generali delle Aziende USL
e delle Aziende ospedaliere della Toscana di attivare,
entro 15 giorni dall’adozione del presente atto, Tavoli di
confronto tra i medici di medicina generale e i medici
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16.3.2011 - BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 11
dipendenti del SSR, per la condivisione e l’applicazione
delle linee di indirizzo di cui al punto 1) della presente
delibera;
4. di incaricare le Commissioni di Area Vasta di
cui alla delibera GRT n. 1175 del 2005, entro 30 giorni
dall’adozione del presente atto, di adeguare i prontuari
ospedalieri dei farmaci ai criteri di appropriatezza così
come previsti dalle linee di indirizzo di cui al punto 1)
della presente delibera.
Il presente atto è pubblicato integralmente sul BURT,
ai sensi dell’art. 5 comma 1 lettera f) della L.R. 23/2007,
e sulla banca dati degli atti amministrativi della Giunta
Regionale, ai sensi dell’art. 18 comma 2 della medesima
LR 23/2007.
Segreteria della Giunta
Il Direttore Generale
Antonio Davide Barretta
SEGUE ALLEGATO
16.3.2011 - BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 11
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Allegato A
LINEE DI INDIRIZZO SULLA TERAPIA FARMACOLOGICA CON INIBITORI DI POMPA
PROTONICA (IPP)
Premessa
Secondo il Codice Deontologico l’appropriatezza prescrittiva si realizza quando il medico fonda le sue
decisioni su evidenze scientifiche metodologicamente rigorose e accreditate, valuta la loro trasferibilità
alle caratteristiche peculiari del paziente e tiene nella dovuta considerazione l’impiego di risorse.
L’autonomia prescrittiva del medico, che è un valore da difendere, deve coniugare la salvaguardia delle
specifiche esigenze del paziente (rapporto beneficio/rischio favorevole) con la sostenibilità del sistema
sanitario (rapporto beneficio/costo favorevole). Principio basilare dell’appropriatezza prescrittiva è che,
a parità di efficacia documentata e una volta valutata attentamente l'applicabilità al singolo paziente di
farmaci diversi, sia preferito quello di minor costo.
Pertanto, pur rispettando la libertà prescrittiva in base al quadro clinico del paziente, l’uso di farmaci
più costosi, a parità di risultati terapeutici, oltre ad essere in contrasto con la deontologia professionale,
potrebbe costringere l’Amministrazione Regionale ad adottare provvedimenti tesi a porre vincoli che
consentano un riequilibrio economico del sistema. Ciò può essere evitato se ogni singolo attore del
sistema contribuirà alla valutazione appropriata della terapia.
La Commissione Terapeutica Regionale (CTR), in collaborazione con esperti del settore e con alcune
Società Scientifiche, ha ritenuto opportuno affrontare alcuni aspetti relativi all’impiego di farmaci
Inibitori di Pompa Protonica con l’intento di migliorare i risultati delle terapie farmacologiche e
contribuendo, al tempo stesso, alla sostenibilità del sistema.
Quadro della prescrizione nella Regione Toscana
Gli Inibitori di Pompa Protonica (IPP) rappresentano una delle classi terapeutiche più prescritte in
Toscana: nell’anno 2010 il numero di confezioni di IPP erogate in Toscana sono state 6,2 milioni di cui
il 91% a carico SSN e il restante 9% a totale carico dell’utente.
La spesa per IPP nell’anno 2010 è stata di circa 50 milioni di euro pari al 7,3% della spesa farmaceutica
convenzionata, inferiore, in termini di rango, solo alla spesa sostenuta per la categoria delle statine e dei
sartani.
Il numero di utenti che ha avuto un trattamento con farmaci IPP nell’anno 2009 in Toscana è stato pari
a oltre 579 mila, pari al 15,6% della popolazione.
Il consumo di questi farmaci è cresciuto notevolmente negli ultimi anni e se nell’anno 2006 il numero
di unità posologiche per abitante è stato pari a 12,42. nel 2010 tale valore si è attestato a 23,2, facendo
registrare un incremento del 87%.
Fra i motivi che hanno determinato l’aumento dei consumi è da ricordare, tra gli altri, l’estensione delle
indicazioni secondo le modifiche delle Note Aifa 1 e 48.
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Utilizzo dei IPP come trattamento profilattico nei pazienti in terapia con FANS (Nota 1)
La prescrizione a carico del SSN della “gastroprotezione” con gli IPP (omeprazolo, lansoprazolo,
pantoprazolo, rabeprazolo, esomeprazolo) per la prevenzione delle complicanze gravi del tratto
gastrointestinale (GI) superiore è limitata ai pazienti:
- in trattamento cronico con farmaci antiinfiammatori non steroidei;
- in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi;
purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio associate:
- storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia eradicante;
- concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici;
- età avanzata.
La classe dei farmaci antinfiammatori non steroidei comprende sia i FANS tradizionali (tFANS) che la
sottoclasse degli inibitori selettivi della COX-2 (Coxib). L’incidenza di complicanze GI gravi come
ulcera gastroduodenale, sanguinamento o perforazione a livello gastrico e intestinale è più elevata nei
pazienti trattati con tFANS e con ASA a basse dosi, ma anche i soggetti che assumono Coxib non sono
del tutto esenti da queste reazioni avverse. Il rischio è particolarmente elevato nei pazienti che hanno
presentato questa complicanza in precedenti esposizioni rispetto a coloro che ne sono risultati indenni.
Gli altri fattori di rischio principali sono: età 65 anni, uso concomitante di ASA, corticosteroidi (a dosi
10 mg/die di prednisone), anticoagulanti (warfarin) e altri antiaggreganti piastrinici.
Pertanto la terapia gastroprotettiva deve essere prescritta solo:
• Nei soggetti d’età avanzata in trattamento cronico con FANS o che eseguano terapia con ASA a
basse dosi;
• Nei soggetti di qualsiasi età in trattamento cronico con FANS o in terapia con ASA a basse dosi
a rischio per pregressa emorragia digestiva o ulcera peptica non guarita con terapia eradicante o
perché in terapia concomitante con anticoagulanti o cortisonici.
Gli elementi variati negli ultimi anni nella suddetta nota sono:
a) l’inserimento fra le indicazioni della terapia antiaggregante con ASA a basse dosi
b) la sostituzione del limite di età a 75 anni con l’espressione generica “età avanzata”
Per favorire una corretta applicazione della Nota è necessario precisare meglio il concetto di terapia
concomitante, attualmente mal interpretato, per cui si assiste a una notevole prescrizione impropria di
IPP in “copertura” di terapie isolate (steroidea, con eparine a basso peso molecolare, antiaggreganti
diversi da acido acetilsalicilico e anticoagulanti) o in corso di terapia antiaggregante con ASA senza
altri fattori di rischio. La gastroprotezione non è giustificata nei pazienti a basso rischio
gastrointestinale per l’elevato numero dei soggetti da trattare per evitare un evento. E’ da bandire la
prescrizione impropria di IPP in “copertura” in soggetti che seguono terapie isolate (steroidea, con
eparine a basso peso molecolare, antiaggreganti diversi da acido acetilsalicilico e anticoagulanti) o in
corso di terapia antiaggregante con ASA in assenza di altri fattori di rischio gastrointestinale
E’ inoltre opportuno ricordare che il corretto dosaggio in prevenzione è pari alla metà di quello
terapeutico e che il farmaco va assunto mezz’ora prima di un pasto per sfruttare a pieno il suo effetto
Utilizzo dei IPP nel trattamento dell’ulcera peptica e del reflusso gastroesofageo (Nota 48)
La principale variazione della Nota negli ultimi anni è relativa alla durata del trattamento, che viene
prolungato fino a 1 anno, sia per l’ulcera peptica Hp-negativa recidivante che per la malattia da reflusso
GE con o senza esofagite recidivante.
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Tale estensione ha sicuramente indotto un aumento dei consumi.
Altrettanto si è verificato in relazione all’utilizzo più esteso del IPP-test che prevede la
somministrazione di doppio dosaggio massimale per un periodo di 8-15 giorni per la valutazione della
risposta sintomatica a scopo diagnostico. E’ innegabile che tale test porta ad una riduzione significativa
dell’utilizzo dell’endoscopia diagnostica, tuttavia il suo utilizzo sta portando ad un atteggiamento
‘empirico‘ da parte dei MMG, e degli specialisti di branca non gastroenterologica, potenzialmente
causa di sovraprescrizione ed inappropriatezza.
Data l’importanza nella pratica clinica dell’utilizzo diagnostico e terapeutico nella malattia da reflusso
è necessario precisare le attuali indicazioni e modalità terapeutiche :
Terapia d’attacco: gli IPP a dosaggio pieno per 4-8 settimane ottengono risultati positivi nell’80% dei
casi. In caso di NERD (malattia da reflusso senza esofagite) i risultati sono più modesti con il 10% in
meno di risultati positivi. Le forme con sintomi extradigestivi sono ancora più resistenti e possono
richiedere raddoppio di dose (off label) e terapia prolungata.
Terapia di mantenimento: il 70% dei pazienti con NERD (malattia da reflusso senza
esofagite) e il 90% dei pazienti con esofagite recidivano entro 6 mesi dalla sospensione del
trattamento acuto; sono stati proposti numerosi schemi di terapie di mantenimento, ma quelle
codificate sono la terapia continua o quella on demand;
la terapia continua: da effettuare preferibilmente su indicazione dello specialista
gastroenterologo , va riservata:
• Ai pazienti che vanno incontro a recidive sintomatico/erosive poco dopo la
sospensione del trattamento,
• Quando sono presenti complicanze (stenosi),
• Nell’ esofago di Barrett, (in questo caso è necessario precisare che circa il 40% dei
portatori è pauci o asintomatico e quindi non può essere accomunato alle altre
patologie, in quanto i sintomi non sono guida affidabile. La terapia con IPP deve
essere fatta perciò indipendemente dai sintomi e con dosaggio pieno di IPP per
prevenire l’insorgenza di displasia e particolarmente le puntate acide notturne che
rappresentano la causa principale dell’insorgenza di displasia)
• Nelle forme extradigestive severe.
Nel caso si debba utilizzare la terapia in maniera continuativa, sarà opportuno fare una
progressiva riduzione delle dosi di IPP fino a raggiungere quella minima per mantenere il
benessere del paziente e prevenire la comparsa di lesioni o complicanze.
la terapia on demand: viene utilizzata nelle forme di MRGE ( Malattia da Reflusso GastroEsofageo)lieve, e nella MRGE responsiva agli IPP; in questi casi alla comparsa dei sintomi il
paziente assume il IPP e cessa l’assunzione non appena i sintomi scompaiono per tornare a
riprenderlo al bisogno. E’ dimostrato che usando la terapia on demand si risparmia fino ad un
terzo di farmaco e questo permette non solo di ridurre i costi, ma soprattutto di migliorare la
compliance del paziente e ridurre la possibilità di reazioni avverse e d’interazioni.
Pertanto:
E’ necessario selezionare accuratamente i pazienti che richiederanno terapia di mantenimento,
privilegiando comunque la terapia on demand e riservando la terapia continuativa a vita a pazienti ben
selezionati, utilizzando comunque il dosaggio più basso compatibile con la scomparsa dei sintomi.
I casi complessi vanno condivisi con lo specialista gastroenterologo.
Va riaffermata la necessità di rispettare le norme riguardanti le prescrizione off-label, in
particolare l’obbligo del consenso informato e la non rimborsabilità da parte del SSN.
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16.3.2011 - BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 11
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Sicurezza
Generalmente gli IPP sono ben tollerati sia nei trattamenti a breve che a lungo termine. Si può tuttavia
affermare che non sono ancora ben noti gli effetti secondari degli IPP. In questa sede elenchiamo
alcune possibili problematiche:
1. Su JAMA (1) è stata riportata in letteratura un ampio studio osservazionale che rileva una
possibile associazione fra l’uso cronico degli IPP e aumento di fratture osteoporotiche di femore
sulla base fisiopatologica di ridotto assorbimento di calcio.
2. E’ segnalato un aumento della prevalenza di polmoniti e di enteriti da Campylobacter così come
il raddoppio del rischio di infezioni da Clostidrium difficile in soggetti trattati con IPP in
ambiente ospedaliero e in reparti di terapia intensiva(2)
3. Sono segnalate manifestazioni diarroiche, da mettere in relazione con forme di colite
microscopica in corso di trattamento con lansoprazolo
4. E’ stata dimostrata un’interazione farmacologica tra clopidogrel e IPP a livello del
citocromo CYP2C19. Il clopidogrel, che è un profarmaco, è attivato dal CYP2C19 ma anche
alcuni IPP (specialmente omeprazolo, ma non pantoprazolo) sono trasformati dallo stesso
citocromo sul quale esercitano un effetto inibitorio che interferisce negativamente con
l’attivazione del clopidogrel e con la sua attività antiaggregante piastrinica.
Le evidenze alla base delle interazioni tra clopidogrel e IPP sono ancora controverse in quanto sono
stati pubblicati alcuni studi retrospettivi e prospettici che ne evidenziano gli effetti negativi sugli
outcome cardiovascolari e altri che non rilevano invece alcun effetto sulla protezione
cardiovascolare.
Quindi, sebbene sia nota l’interazione farmacologica tra clopidogrel e IPP e FDA e EMEA abbiano
dato indicazioni per scoraggiare l’impiego concomitante, non esiste alcune prova certa derivante da
studi clinici controllati e randomizzati che questa interazione si traduca in esiti cardiovascolari
sfavorevoli.
Recentemente un documento di consenso redatto da autorevoli Società Scientifiche americane ha
stabilito che “la decisione clinica riguardante l’impiego di IPP insieme a clopidogrel deve essere
preso dopo aver ponderato i rischi e i benefici complessivi sia sul versante CV che GI."
Dato che clopidogrel e IPP hanno un’emivita inferiore a 2 ore, l’interazione farmacocinetica
potrebbe essere ridotta ai minimi termini distanziando la loro assunzione, ad esempio, facendo
assumere l’IPP al mattino e il clopidogrel la sera.
Deve essere raccomandata particolare cautela nell’utilizzo soprattutto per particolari gruppi di
popolazione (ad es. anziani in trattamento polifarmacologico, specie se con farmaci metabolizzati
attraverso il citocromo p 450.
Metabolismo epatico:
Omeprazolo CYP2C19 (80%); CYP3A4 (20%); induttore di CYP1A2
Lansoprazolo (CYP2C19)
Pantoprazolo prevalentemente tramite una sulfotransferasi
Rabeprazolo prevalentemente CYP2C19; CYP3A4
Esomeprazolo prevalentemente CYP2C19; CYP3A4
IPP ed Assorbimento
L’aumento del PH gastrico può interferire con l’assorbimento gastrico di basi scarsamente solubili
che in ambiente acido si trasformano in sale cloridrato:
1. Itraconazolo, voriconazolo ed altri antifungini
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2.
3.
4.
5.
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Digossina
Claritromicina
Carbamazepina
Vit. B12
Interazioni
OMEPRAZ
OLO
Digossina
Warfarin
Teofillina
LANSOPRAZ
OLO
=
Carbamazepi
na
Diazepam
Fenitoina
Contraccetti
vi
Interferenza
cibo
=
=
PANTOPRAZ RABEPRAZ
OLO
OLO
=
=
=
=
=
=
=
=
?
=
=
=
?
ESOMEPRAZO
LO
=
=
?
?
No
+50% biodisp.
No
No
+assorbimento
Ketoconazolo
Riduzione
KetoSali ferro
Ketoassorbimento
itraconazolo Esteri ampic
?
Ketoconazolo
itraconazolo
Legenda = non interferisce;
aumento delle concentrazioni ematiche; ? dati non noti agli Autori
Utilizzo in pazienti di età avanzata
•
•
•
L’utilizzo degli IPP, in considerazione dell’atrofia della mucosa gastrica, è da valutare con
attenzione nei pazienti molto anziani
Per quanto riguarda l’utilizzo degli IPP nel trattamento cronico con ASA a basso dosaggio,
bisogna ricordare che questi non prevengono il danno diretto dell’ASA sulla mucosa. Esistono
in proposito alcuni studi,su casistiche limitate, che ipotizzano un’azione protettiva diretta sulla
mucosa di pantoprazolo ed esomeprazolo, senza peraltro un grado affidabile di evidenza.
nel trattamento di soggetti anziani in politerapia, è rilevante il problema dell’interazione
farmacologica, sia quella mediata dai citocromi, che quella legata all’assorbimento gastrico, con
possibili effetti imprevedibili sull’efficacia della terapia.
Indicazioni sull’uso endovenoso
L’utilizzo per via endovenosa degli IPP è giustificato solo nel trattamento dell’emorragia digestiva, in
situazioni di particolare impegno assistenziale(SRMD)(Stress Related Mucosal Damage) e nei casi in
cui sia impossibile la somministrazione per os nonostante l’indicazione
L’uso in acuto di associazione a “scopo preventivo” FANS- IPP non ha nessun razionale e deve
essere evitata
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Scelta dell’IPP
Nonostante alcune differenze farmacocinetiche, e alcuni lavori che documentano una inibizione della
secrezione acida a valori superiori a pH 4 più protratta (documentata con studi pHmetrici in soggetti sani
e in pazienti con MRGE) ed un tempo di guarigione endoscopica dell’esofagite severa (grado C e D di
Los Angeles)significativamente più breve (4 e 8 settimane) ottenuti con esomeprazolo rispetto agli IPP di
prima generazione non si può affermare in genere che sia dimostrata la maggiore efficacia di un IPP
rispetto ad un altro . Peraltro esistono osservazioni relative alla diversa percentuale di interazioni
farmacologiche. In particolare appare che il pantoprazolo, che non impegna il sistema dei citocromi,
presenti una minore quantità di interazioni. Tale elemento, specie nel trattamento di soggetti anziani in
politerapia, può avere una certa importanza.
Non essendoci consistenti differenze dimostrate in termini di efficacia fra i diversi principi attivi della
classe è da considerare etico e appropriato prescrivere a parità di efficacia documentata e di applicabilità
al singolo paziente di farmaci diversi sempre il farmaco a più basso costo/ terapia.
Confronto prezzi
Sulla base dei costi medi ponderati per unità posologica per gli IPP, registrati in Toscana nel mese di
novembre 2010, si evidenzia una forte variabilità del costo annuo per terapia.
Principio Attivo
Omeprazolo
Pantoprazolo
Lansoprazolo
Rabeprazolo
Esomeprazolo
Costo medio
per giornata Costo medio per
di terapia (in
trattamento
euro)
annuo (in euro)
0,43
155,30
0,41
148,18
0,39
142,41
1,07
388,85
1,38
502,82
NB: Il costo medio per giornata di terapia è stato calcolato come costo medio di una compressa
equivalente alla dose giornaliera prescritta nella pratica corrente.
Nell'anno 2010 il consumo a carico del SSR in Toscana per i farmaci IPP off patent è stata pari a 5,2
milioni di confezioni per una spesa di 29,6 milioni di euro, con un costo medio per confezione pari a
5,7 euro. Nello stesso periodo il consumo di farmaci IPP patent è stato pari a 985 mila confezioni, per
una spesa pari a 17,8 milioni con un costo medio per confezioni di 18,1 euro (maggiore del 218%
rispetto ai farmaci off patent).
Il contenimento dei farmaci patent al 5% del consumo totale comporterebbe un risparmio per il SSR, su
base annua, di oltre 8 milioni di euro.
Bibliografia
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Documento redatto da:
Commissione Terapeutica Regionale
Presidente: Assessore Daniela Scaramuccia
Vice Presidente: Antonio Panti
Componenti:
Giancarlo Berni – Responsabile Osservatorio Permanente sul Sistema Emergenza-Urgenza
Vittorio Boscherini – Medico di Medicina Generale, AUSL 10 Firenze
Siro Chiarabolli – Direttore Dipartimento Logistica e Magazzini Estav Sud Est
David Coletta – Medico di Medicina Generale, Ospedale di Continuità, AUSL 11 Empoli
Tiberio Corona – Direttore Dipartimento del Farmaco, AUSL 5 Pisa
Mario Del Tacca – Professore Ordinario di Farmacologia, Università degli Studi di Pisa
Saffi Ettore Giustini – Medico di Medicina Generale, AUSL 3 Pistoia
Franco Laghi Pasini – Professore Ordinario di Medicina Interna, Università degli Studi di Siena
Alfonso Lagi – Dirigente 1° Divisione Medicina, Ospedale S.Maria Nuova, AUSL 10 Firenze
Carlo Manfredi – Medico di Medicina Generale, AUSL 1 Massa Carrara
Teresita Mazzei – Professore Ordinario di Chemioterapia, Università di Firenze
Andrea Messori – Dirigente Farmacista, Estav Centro
Marco Nocentini Mungai – Rappresentante URTOFAR Farmacie private
Claudio Pedace – Direttore Zona Distretto AUSL 8 Arezzo
Alessandro Rosselli – Primario di Medicina Generale Osp. S.Maria Annunziata, AUSL 10 Firenze
Sergio Zingoni – Rappresentante Cispel Farmacie Pubbliche
Al documento hanno dato il proprio consenso le seguenti società scientifiche:
AIGO – Associazione Italiana Gastroenterologi & Endoscopisti Digestivi
SIED – Società Italiana di Endoscopia Digestiva
SIGE – Società Italiana di Gastroenterologia
SIMG – Società Italiana di Medicina Generale
FADOI- Federazione Associazione Dirigenti Ospedalieri Internisti
SIMI – Società Italiana di Medicina Interna
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