i comportamenti problema definizione, analisi e strategie per

I COMPORTAMENTI PROBLEMA.
DEFINIZIONE, ANALISI E STRATEGIE PER PROVARE A
MODIFICARLI
Dr. Giuseppe Aceti
31 marzo 2017
DI COSA PARLEREMO:
I comportamenti problema
I comportamenti problema: definizione
Epidemiologia, comorbidità, cause
L’ Analisi Funzionale
L’ intervento sui comportamenti problema
L’intervento in chiave comportamentale
La terapia farmacologica
Un esempio di intervento
I comportamenti problema: definizione
Parlando di comportamento-problema, è sempre importante specificare il
comportamento in termini di azioni osservabili e misurabili.
• La definizione di un comportamento come “aggressivo” è troppo generale
e non permette un’ osservazione affidabile. L’etichetta di aggressività deve
essere definita operativamente in termini comportamentali specifici.
• A livello educativo è importante partire quindi da comportamenti concreti,
misurabili e descrivibili. Ad es.
– Antonio è distruttivo -> Antonio lancia gli oggetti
– Chiara è aggressiva-> Chiara può morde gli altri
– Andrea è disubbidiente -> Andrea non esegue le istruzioni per
espletare i suoi bisogni quando siamo in bagno
I comportamenti astratti, generici NON sono affrontabili in termini operativi.
Cosa vuol dire: Luigi deve obbedire di più? Andrea deve ascoltare meglio?
A questo livello è impossibile pensare a strategie concrete di intervento.
I comportamenti problema: definizione
Un comportamento è definito problematico quando:
 è pericoloso per il soggetto e/o per gli altri
 impedisce o limita le possibilità di apprendimento
 “allontana” gli altri dal soggetto
I principali comportamenti problema sono: atti autolesionistici,
atti etero-aggressivi, iperattività, agitazione, stereotipie
motorie, abitudini rigide, rituali, distruttività verso cose e
oggetti, comportamenti che allontanano gli altri (dire parolacce,
urlare in continuazione, sputare, ecc.)
quindi, sono problematici i comportamenti che
costituiscono un ostacolo reale e allo sviluppo intellettivo,
affettivo, interpersonale, fisico del soggetto.
I comportamenti problema: definizione
IL NORMALE SVILUPPO INFANTILE
• Nello sviluppo infantile “neurotipico” alcuni comportamenti
problema sono una normale tappa di sviluppo, e si verificano
per le stesse ragioni e gli stessi scopi dei soggetti autistici e con
ritardo mentale più grandi. E’ normale nei bambini piccoli:
piangere, gridare, aggredire, picchiarsi la testa, mordersi,
dondolarsi. Ad es. per Berkson (2001):
– il battersi la testa è presente nel 10% di bambini di 2 anni
– il dondolarsi e lo sfarfallare è presente nel 90% dei bambini, e viene
considerata una normale tappa dello sviluppo motorio
I bambini a sviluppo tipico tendono a superare la fase con
produzione dei comportamenti problema con:
• Miglioramento della loro capacità di comunicare attraverso il
linguaggio verbale e i gesti
• Col progredire delle loro abilità di interazione
I comportamenti problema: definizione
Quindi, il comportamento problema nel bambino piccolo è una
forma primitiva di comunicazione: il bambino manifesta un
bisogno, una necessità, che prova disagio, ecc. con gli strumenti
che ha a disposizione in quel momento, e che sono funzionali
perché portano ad un intervento dell’adulto.
Possiamo così affermare che il comportamento problema non è
altro che una forma primitiva di comunicazione per gli individui
che non possiedono ancora abilità più sofisticate di linguaggio
tali da porli in grado di influenzare gli altri per ottenere una
vasta gamma di effetti desiderabili.
Epidemiologia, comorbidità, cause
Il comportamento problema, nella maggior parte dei casi, NON è direttamente
causato dalla patologia neuropsichiatrica, ma è conseguenza dei deficit dovuti
alla patologia, è plasmato inavvertitamente dall’ambiente circostante.
EPIDEMIOLOGIA DEI COMPORTAMENTI PROBLEMA. Principali evidenze
scientifiche e Fattori di rischio per lo sviluppo di comportamenti problema:
• Difficoltà di apprendimento (QI) nei soggetti con ritardo mentale, più è
significativo il ritardo e più aumenta la percentuale di soggetti con
autolesionismo o con altri problemi di comportamento (King, 1993). Ad es.
aggressività in soggetti con ritardo mentale: dal 9 al 23% (Schroeder, 1991);
autolesionismo nei soggetti adulti con ritardo mentale: dal 14 al 46%
(Bodfish, 1995; Griffin, 1986)
• Livello di funzionamento adattivo (Lovaas, 1992; Sigafoos et al, 1995). Vi è
una relazione inversa tra comportamenti adattivi e i comportamenti
problematici: più il soggetto è competente nella comunicazione,
nell’interazione sociale, negli interessi/gioco e nelle autonomie e meno ha
bisogno di strategie diverse e dannose (i comportamenti problema).
Epidemiologia, comorbidità, cause
EPIDEMIOLOGIA DEI COMPORTAMENTI PROBLEMA. Fattori di rischio (continua)
• Limitata abilità comunicativa/disturbo di linguaggio (Schroeder et al, 1978).
Maggiori sono le difficoltà comunicative e maggiore è la probabilità di
sviluppare comportamenti-problema.
• Autismo a basso funzionamento (Sturmey and Vernon, 2001). Per l’autismo
a basso funzionamento vi sono maggiori probabilità di sviluppare
comportamenti problema come conseguenza alle difficoltà di
apprendimento, al basso funzionamento adattivo ed alle difficoltà
comunicative.
• Autismo ad alto funzionamento: già dalle scuole medie, le emozioni
correlate ad esclusione, emarginazione, bullismo, ecc. portano a senso di
colpa e vergogna, che porta a condotte esternalizzanti -> aggressività.
Autolesionismo: pensieri 50 % e atti 11%. Comportamenti etero-aggressivi:
minacce 83% e atti 34% (comportamenti di sfida, rabbia agita, vendette)
• L’istituzionalizzazione, soprattutto in ambienti poco stimolanti, correla con
l’autolesionismo e altri gravi comportamenti problema.
Epidemiologia, comorbidità, cause
Nei soggetti autistici HF, i comportamenti problema possono presentarsi anche
in relazione allo sviluppo di altre patologie in comorbidità.
COMORBIDITA’ in HFA (ad es. Silvia Giovinazzo, et.al. 2013)
• 44/65% HFA ha 1 o + patologie psichiatriche in comorbidità
• 8/29% di adolescenti (14/18 anni) ha Disturbo Ossessivo-Compulsivo
• 27/43% dopo i 6 anni ha diagnosi di Disturbi d’Ansia Generalizzato
• 18% Depressione
• Nei bambini (2/12 anni) la patologia più comune è l’ADHD (Deficit di
attenzione con iperattività)
• Abuso di sostanze 7%,
Timing dei disturbi psichiatrici associati con HFA
• 11-13 anni: ansia incluso disturbo ossessivo-compulsivo, dismorfofobia,
attacchi di panico
• 16-18 anni: depressione, fobia sociale
• >16 anni: Progressivo isolamento sociale spesso interpretato come esordio
schizofrenico, Disturbo bipolare (in tarda adolescenza), Breve episodi
psicotici, Allucinazioni non-psicotiche
Epidemiologia, comorbidità, cause
Principali cause dei comportamenti problema per la letteratura:
• Effetto arricchimento di stimoli sociali positivi (attirare
l'attenzione). Il soggetto attira l'attenzione degli altri in quanto
è rinforzato da altre persone che gli si avvicinano, gli parlano, lo
toccano, lo bloccano fisicamente, lo consolano, lo
rimproverano. Rinforzante anche l’avere altri soggetti (bambini
o adulti) che ridono, imitano, guardano (è comunque
attenzione)
• Effetto allontanamento da situazioni aversive, spiacevoli e poco
gratificanti (fuga dal compito)
• Per il raggiungimento di oggetti tangibili o attività gradite;
• Fattori organici e biologici (ad es. endorfine, simili ad oppiacei,
vengono rilasciate nel sangue dopo alcune lesioni, producendo
benessere naturale)
Epidemiologia, comorbidità, cause
Principali cause dei comportamenti problema per la letteratura (segue)
• Fattori omeostatici (risposta a stimolazioni troppo alte o troppo
basse da parte dell'ambiente).
• Come stimolazione sensoriale. Il soggetto emette
comportamenti che automaticamente producono sensazioni
sensoriali piacevoli a seguito dell'autostimolazione. Ad es.:
– livello cinestesico (dondolarsi, girare su se stesso)
– livello tattile (strofinare le mani su mobili lisci, rotolare tra le
dita palline di carta)
– livello olfattivo (annusare giornali, annusare le mani)
– livello uditivo (sentire il rumore della carta accartocciata)
– livello gustativo (leccare oggetti).
Epidemiologia, comorbidità, cause
Più frequenti cause di comportamenti problema per i soggetti
autistici secondo la letteratura
• A causa della mancata comprensione di una richiesta o di una
situazione da parte del soggetto. I bambini con autismo hanno
infatti difficoltà nel capire ciò che gli altri gli stanno chiedendo.
• A causa di una richiesta esagerata rispetto alle reali capacità del
soggetto. Può capitare che gli adulti chiedano al soggetto cose
che effettivamente sono al di fuori della sua portata.
• A causa dell’incapacità/impossibilità da parte del soggetto di
comunicare le proprie esigenze e i propri bisogni in modi più
adeguati; questo visto che i bambini con autismo hanno spesso
una dotazione di strumenti e di mezzi comunicativi più limitata
L’analisi funzionale
Un po’ di teoria: IL CONDIZIONAMENTO OPERANTE comprende
tutte le risposte (i comportamenti) emessi da un individuo, che
possono essere rafforzate o indebolite dalle conseguenze prodotte
sull’ambiente; è una procedura di modifica del comportamento di
un organismo. Le unità funzionali minime sono le seguenti:
• Antecedente (o Stimolo Discriminativo) una qualsiasi cosa che
esiste nell’ambiente del soggetto (giorno, ora, situazione,
persone presenti, attività in corso, frase sentita, ecc.) prima che
agisca un comportamento (e che poi lo può evocare).
• B comportamento (o Risposta) qualsiasi cosa fa il soggetto, o
una risposta da parte del soggetto di fronte ad uno stimolo
discriminativo antecedente
• Conseguenze (che fa seguito ad una risposta) qualsiasi cosa che
segue un comportamento (cosa cambia nell’ambiente, cosa fa o
riceve il soggetto): rinforzo, effetti negativi, nessun effetto
L’analisi funzionale
Conseguenze di un comportamento:
• Rinforzo: tutto quello che succede dopo un comportamento e
che aumenta la probabilità che in futuro, nello stesso contesto
(e/o con lo stesso stimolo discriminativo), venga emesso lo
stesso comportamento. Può essere positivo (che aggiunge
qualcosa: attenzione, oggetti, attività, alimenti, ecc.) o negativo
(fa cessare qualcosa di spiacevole come fame, sete, dolore,
freddo, fastidio, ecc.).
Esempio di RINFORZO (positivo)
– A: Luca ha fame (fame: stimolo discriminativo)
– B: Dice alla mamma “succo” (comportamento a seguito di SD)
– C: Riceve il succo (Rinforzo positivo dopo il comportamento)
Esempio di RINFORZO (negativo)
– A: Andrea ha freddo (freddo: stimolo discriminativo)
– B: Prende un maglione e lo indossa (comportamento a seguito di SD)
– C: In breve, si scalda (Rinforzo negativo dopo il comport.) (VIDEO 1,2)
L’analisi funzionale
Conseguenze di un comportamento (continua):
• Effetti negativi (punizione): tutto quello che succede dopo un
comportamento e che diminuisce la probabilità che in futuro,
nello stesso contesto (e/o con lo stesso stimolo discriminativo),
venga emesso quel comportamento. Ad esempio:
– A: Leonardo vede un gatto (gatto: stimolo discriminativo)
– B: Leonardo accarezza il gatto (comportamento)
– C: Leonardo viene graffiato dal gatto (punizione positiva dopo
l’emissione del comportamento)
• Nessun cambiamento. Tutto quello che succede dopo un
comportamento, e che lascia immutata la probabilità che, in
futuro, venga emesso lo stesso comportamento in quella
situazione. Ad esempio
– A: Nicolò è in sala e vede un lego a terra (lego: stimolo discr.)
– B: Da un calcetto al lego (comportamento o risposta)
– C: Il lego rotola sul pavimento mentre Nicolò esce dalla stanza (nessun
effetto dopo l’emissione del comportamento)
L’analisi funzionale
Analisi Funzionale : Sistema di procedure per identificare le cause di un
comportamento inadeguato e ridurlo attraverso comportamenti
sostitutivi . Serve per classificare il comportamento inadeguato in base
alla funzione (a cosa serve) e non solo alla forma (come si manifesta) e
poi selezionare trattamenti o interventi che siano efficaci nella riduzione
di quella categoria di comportamenti. E’ un’analisi del modo in cui la
persona apprende il comportamento inadeguato e come esso sia
attualmente supportato o mantenuto dalle variabili ambientali.
Ogni comportamento può essere analizzato in base a tre eventi (ABC):
• ANTECEDENT: gli stimoli che esistono immediatamente prima del
comportamento
• BEHAVIOR: comportamento
• CONSEQUENCE: conseguenze del comportamento
Contingenza a 3 termini: relazione funzionale che si stabilisce in modo
naturale tra questi 3 elementi.
L’analisi funzionale
Esempio:
A
ANTECEDENTE
Mamma e papa al
supermercato
B
COMPORTAMENTO
Il soggetto urla
piange e si butta
per terra
Insegnante parla
Il soggetto butta il
alcuni minuti col
quaderno dalla
collega che entra in finestra
classe
C
CONSEGUENZA
Papà compra un
gioco
Verdura nel piatto
La mamma toglie il
piatto
Il soggetto piange
Insegnante smette
di parlare e lo
sgrida (dandogli
attenzione)
L’analisi funzionale
OBIETTIVI DELL’ ANALISI FUNZIONALE:
• ACCERTARE LA FUNZIONE DEL COMPORTAMENTO PROBLEMA
• INVESTIGARE IL PERCHE’ AVVIENE
• SULLA BASE DEI DATI OTTENUTI, SVILUPPARE L’INTERVENTO
L’Intervento viene programmato sulla base della FUNZIONE del
comportamento problema
SVILUPPARE UN ANALISI FUNZIONALE ATTRAVERSO:
1)L’INTERVISTA ( AI GENITORI,EDUCATORI…) (descrivere)
Possibili domande per identificare i comportamenti problema:
• Mi elenchi ogni comportamento problematico manifestato dal b.
• Con quale frequenza, normalmente, si verificano i comportamenti
specifici?
• Descriva l’intensità di ciascun comportamento
• Per ciascun comportamento-problema, identifichi le attività e/o gli
ambienti nei quali il comportamento si manifesta normalmente
L’analisi funzionale
2)OSSERVAZIONE DIRETTA (categorizzare)
Il dato numerico che otterremo dalla nostra osservazione potrà
rappresentare:
1. La frequenza: ossia la misurazione di quante volte si manifesta un
determinato comportamento in un arco di tempo stabilito
2. la durata di ciascun comportamento
3. l’intensità: spesso è un parametro difficile da gestire con sufficiente
precisione e obiettività
3)SPERIMENTAZIONE (verificare) che l’ipotesi funzionale sia corretta.
È importante riconoscere che l’analisi funzionale e l’intervento sul
comportamento sono lavori in progress. I dati devono essere di continuo
aggiornati nel tempo dato che i comportamenti producono antecedenti
e conseguenze differenti. Allo stesso modo, gli interventi sul
comportamento devono essere aggiornati per rispecchiare nuove
strategie e nuovi modelli funzionali
Procedure specifiche per l’intervento
Innanzitutto, ogni intervento educativo andrebbe sempre proposto dopo
aver fatto un buon “pairing”, (dall'inglese to pair, che significa appaiare,
accoppiare), cioè un appaiamento di stimoli diversi per realizzare un
condizionamento, cioè un trasferimento di funzione positiva. I principali:
• Pairing abilità: ampliamento preferenze. Associare stimoli neutri con
stimoli molto piacevoli per aumentare gli stimoli (attività, materiale,
alimenti, ecc.) piacevoli e motivanti per il soggetto
• Pairing operatore: è fondamentale che il soggetto impari a
riconoscere e a vivere l'operatore come qualcosa di positivo e
piacevole. La motivazione del soggetto è indispensabile per un
intervento efficace. “Educatore associato al rinforzo”, concretamente:
– seguire gli interessi del soggetto
– interagire in modo animato e divertente
– giocare con il soggetto senza chiedergli risposte
– non dare istruzioni al soggetto (es. “vieni qui”, “siediti, ecc.)
– avere cibo o giochi “speciali” disponibili solo in presenza operato
– non allontanare il b/o da un’attività piacevole quando arriviamo
L’intervento sui comportamenti-problema
Linee guida generali per delineare un intervento sui comportamenti
problema
• Descrivete la topografia e funzione del comportamento problema
• Stabilite il contesto e la frequenza con cui svolgere la procedura
proattiva: a scuola, a casa, al parco, ecc.
• Descrivete esattamente la procedura proattiva: come insegnare il
comportamento alternativo per anticipare il comportamento
problema
• Descrivete la procedura reattiva: cosa fare se la persona emette il
comportamento problema
Regole su come gestire un intervento sui comportamenti-problema
• Si affrontano per primi i comportamenti più pericolosi o con
frequenza più alta
• Si affronta un comportamento per volta
• Si insegnano comportamenti alternativi appropriati.
L’intervento sui comportamenti-problema
Procedure d’intervento:
• Procedure proattive: Consistono nella manipolazione degli eventi
antecedenti per insegnare all’individuo un comportamento
sostitutivo (nella funzione) con quello problema. Si cerca di insegnare
nuove abilità così da rendere superfluo il comportamento problema.
• Procedure reattive: Consistono nel manipolare le conseguenze per
gestire il comportamento problema quando si manifesta e
minimizzare la possibilità di rinforzarlo ulteriormente. Ad esempio
nella gestione della crisi si interrompe un comportamento-problema
e si cerca di gestire una situazione altrimenti pericolosa. Non
costituiscono una forma di intervento educativo.
Consigli sulle procedure reattive:
Se possibile, usare l’estinzione (ignorare il comportamento)
• Proteggere il soggetto e gli altri dalle conseguenze fisiche del comp.
• Fermare o bloccare momentaneamente l'individuo durante gli episodi
• Spostare chi è nelle vicinanze ed è in pericolo a causa del comp.
• Introdurre suggerimenti/stimoli per facilitare comp. alternativi
Procedure specifiche per l’intervento
Le tecniche comportamentali, per la modificazione del comportamento
(Foxx, 1980. Tecniche base del metodo comportamentale. Erickson)
(Martin Pear,2000. Strategie e tecniche per il cambiamento.Mc GrawHill)
Tecniche per lo sviluppo di nuove abilità/comportamenti (sempre
quelle da preferire in prima battuta):
• I rinforzi: di tipo materiale, alimentare, sociale, ecc. Sono elargiti solo
in seguito all’emissione di un comportamento specifico, per
aumentare la frequenza in futuro del comportamento stesso. Si
possono utilizzare diversi schemi di rinforzo (continuo o intermittente
a rapporto fisso o variabile). Sono positivi (aggiungono qualcosa di
piacevole) o negativi (interrompono qualcosa di spiacevole)
• Il modeling dei pari (apprendimento osservativo): procedura
attraverso la quale viene presentato l’esempio/modello di un dato
comportamento, per indurre il soggetto a intraprendere un’azione
simile. Si apprendono molti comportamenti “guardando” ciò che gli
altri fanno, quando lo fanno e ciò che succede loro dopo.
Procedure specifiche per l’intervento
Tecniche per lo sviluppo di nuove abilità/comportamenti (continua)
• La contrattazione delle contingenze di rinforzo (premio). Un accordo
di tipo contrattuale che si stipula tra il soggetto e l’adulto. Il principio
ispiratore è: «se agirai certi comportamenti o se svolgerai certi
compiti, potrai avere alcuni vantaggi (premi)» Principi: rinforzi
inizialmente facili, frequenti dopo l’emissione della risposta; il
contratto deve ricompensare la prestazione e non l’obbedienza;
contratto chiaro e equo; contrattazione sistematica. (Non è un ricatto:
non è «se non fai…, non avrai/non potrai …»)
• Il prompting, cioè il fornire inizialmente al soggetto aiuti (verbali,
gestuali o fisici) per facilitare lo svolgimento del compito richiesto, e il
successivo fading, cioè la progressiva eliminazione degli aiuti forniti
• La task analysis cioè la sequenza visiva dei singoli comportamenti
necessari per lo svolgimento di un compito (che può essere di
fotografie, di immagini, di scritte, ecc.)
• La token economy: sistema in cui un soggetto o un gruppo di soggetti,
emettendo vari comportamenti desiderabili, possono guadagnare dei
gettoni (token, punti…), che scambieranno successivamente con
rinforzatori (giochi, alimenti, attività gradite, ecc.).
Procedure specifiche per l’intervento
Tecniche per lo sviluppo di nuove abilità/comportamenti (continua)
• Lo shaping (modellaggio): ovvero il rinforzare quei comportamenti
che si avvicinano progressivamente al comportamento meta
prefissato. Ad es. per insegnare ad un soggetto a dire «banana»
quando vuole mangiare il frutto, si decidono step successivi che
approssimano sempre meglio la parola “banana”, partendo da quello
che il soggetto è in grado di dire.
– quando muove la bocca dicendo « B … B … B… B …»
– quando pronuncia la sillaba «BA»
– quando pronuncia in sequenza le 2 sillabe «BA-NA»
– quando pronuncia la sequenza «BA- NANA»
– Quando pronuncia la parola intera «BANANA»
Approfondimento: Le REGOLE da dare ai bambini dovrebbero essere:
1.Poche, 2.Chiare, 3.Condivise, 4.Concise, 5.Al positivo
6.Espresse graficamente/con immagini
Procedure specifiche per l’intervento
Tecniche per il decremento di comportamenti problema:
(contemporaneamente al creare comportamenti adattivi)
Estinzione: è una procedura che prevede di sospendere il rinforzo che
solitamente il soggetto ottiene dopo aver agito il comportamento
problema. Come alcune conseguenze rinforzano i comportamenti, così la
mancanza di conseguenze li indebolisce progressivamente. Fasi:
• Aumento iniziale della frequenza e dell’intensità (extinction burst). È
possibile assistere ad un provvisorio incremento del comportamento
non desiderato che spesso compare dopo che si inizia la procedura
dell'estinzione. L’Extinction burst suggerisce che il rinforzatore che
manteneva il comportamento è stato identificato.
• Graduale decremento di frequenza e intensità del comp. problema
• Recupero spontaneo
• Ulteriore decremento di frequenza e intensità del comp. probl.
Quando non usare l’estinzione? Quando il comportamento da estinguere
può essere imitato da altri; di fronte a comportamenti pericolosi per sé e
per gli altri; come procedura isolata
Procedure specifiche per l’intervento
Tecniche per il decremento di comportamenti problema: (continua)
Linee Guida per l’Applicazione dell’estinzione:
• Togliere TUTTI i rinforzatori che mantengono il comportamento
problema, allontanandoli in modo significativo (se è attenzione,
allontanarsi, guardare altrove, parlare con qualcuno, ecc.)
• Combinare l’estinzione con altre procedure (rinforzo differenziale)
• Usare le istruzioni (prompt) per accompagnare il soggetto
• Prevedere che l’estinzione può produrre comportamenti aggressivi
• Prevedere un numero elevato di utilizzo prima che sia efficace
• Far applicare l’estinzione a TUTTE le figure di riferimento e TUTTE le
volte che il comportamento si presenta.
• Anche successivamente, porre sempre attenzione al fatto che il
comportamento estinto (diminuito), che può ritornare (VIDEO 3,4)
Procedura di estinzione: MANTENIMENTO DELL’ISTRUZIONE. Quando do
un istruzione al soggetto, che risponde con un comportamento
problema, gli ripeto (ogni circa 3-5 sec.) l’istruzione data; l’unica
attenzione che do al soggetto è per ripetergli l’istruzione:
Siediti…siediti…siediti…siediti…siediti…siediti…)
Procedure specifiche per l’intervento
Tecniche per il decremento di comportamenti problema: (continua)
Altra procedura di estinzione: CONTA E RICHIEDI
• La si usa quando la richiesta ricevuta è comprensibile ma è emessa
con comportamento problema. Può essere usata quando un soggetto
vuole qualcosa, emette un mand ma anche un comportamento
inappropriato (piange, calcia, urla, ecc.) Sequenze:
– Il soggetto fa la richiesta in modo non appropriato
– L’operatore mostra la mano (a segno di STOP) e mostra con le dita il passaggio
del tempo per circa 5’ (può inoltre contare ad alta voce) durante il quale il
soggetto deve restare in silenzio/non mostrare comportamenti inadeguati. Si
possono dire frasi come "Non piangere" “Calmati” mentre si conta; ci si ferma
non appena ricomincia il comportamento-problema.
– Appena il soggetto interrompe il comportamento-problema, l’operatore inizia a
contare; finito di contare, l’operatore dà il prompt per la richiesta corretta (“cosa
vuoi”, oppure “patatina” se il soggetto deve ripetere); il soggetto richiede in
modo appropriato, l’operatore consegna.
– Se il soggetto ripete la richiesta in modo non appropriato durante il periodo nel
quale l’operatore conta o dopo il prompt, l’operatore ripete la procedura.
– In teoria, dopo 10 tentativi di “conta e richiedi” senza che il soggetto abbia
completato la procedura, si interrompe la procedura.
Procedure specifiche per l’intervento
Tecniche per il decremento di comportamenti problema: (continua)
Il rinforzo differenziale prevede l’utilizzo di 2 principi: il rinforzo e
l’estinzione (senza adottare procedure punitive).
• DRO Differential Reinforcement of Other Behavior: erogare il
rinforzatore quando il comp. problema non viene agito per un certo
tempo. Esempio DRO 3 minuti su mordere di continuo il polso della
mano sinistra. Se nell’intervallo di 3 minuti il soggetto si morde, si
ricomincia dall’inizio; se il soggetto non si morde, dopo 3 minuti
riceve un rinforzo. Inoltre: si rinforza anche se un altro comp. non
problematico viene prodotto; l’intervallo di tempo inizialmente deve
essere breve mentre successivamente si aumenta gradualmente
l’intervallo di tempo DRO; si estendere progressivamente ad altri
setting durante la giornata e si combina il DRO con altre procedure
(VIDEO 5)
• DRI Differential Reinforcement of Incompatible Behavior: Rinforzare
un comportamento che non può essere emesso con il
comportamento problema. Esempio DRI di correre in classe:
rinforzare il comportamento di stare seduto al proprio banco.
Procedure specifiche per l’intervento
Tecniche per il decremento di comportamenti problema: (continua)
Punizione: quando un comportamento è seguito immediatamente da un
evento che consente il decremento (immediato e) futuro dell’emissione
di quel comportamento. Si può scegliere quando:
• il comportamento problema produce danno fisico serio e deve venir
soppresso velocemente
• quando altri trattamenti con rinforzi positivi non hanno dato risultati.
Importante per la punizione:
• selezionare gli stimoli punitivi più efficaci
• usare stimoli punitivi di sufficiente qualità e intensità,
• usare stimoli punitivi verbali,
• fornire lo stimolo punitivo all’inizio della sequenza di comportamentoproblema
• appena possibile passare ad interventi complementari (DRO, rinforzo),
• prepararsi agli effetti collaterali
• fare presa dati
Procedure specifiche per l’intervento
Tecniche per il decremento di comportamenti problema: (continua)
Tipi di punizione:
• Punizione positiva: applicare qualcosa che l’individuo trova irritante
subito dopo la produzione di un comportamento, che comporterà il
decremento (immediato e) in futuro del comportamento stesso. Ad
es: rimproveri (un fermo “NO!” “FERMATI” “NON SI FA!”); il blocco
della risposta: intervenire fisicamente per bloccare il più velocemente
possibile il comportamento problema appena emesso. La punizione
fisica NON E’ MAI EFFICACE
• Punizione negativa: Portare via/togliere all’individuo qualcosa di
piacevole subito dopo la produzione di un comportamento, che
comporterà il decremento (immediato e) in futuro del
comportamento stesso. (Es. Togliere la possibilità di giocare con i
videogiochi, spegnere la televisione….). Ad es: Time-out, costo della
risposta (multe, rimozione di uno specifico rinforzatore di cui il
soggetto è già in possesso dopo la comparsa di un comportamento
problematico)
Procedure specifiche per l’intervento
Tecniche per il decremento di comportamenti problema: (continua)
Fattori che influenzano l’efficacia della punizione:
• immediatezza (sempre): più lungo è l’intervallo tra il comportamento
e la punizione, meno efficace è la punizione stessa
• intensità (forte): maggiore è l’intensità della punizione e più
velocemente sarà soppresso il comportamento da ridurre
• frequenza (subito) migliori effetti per una continua emissione della
punizione ad ogni emissione del comportamento da ridurre
• meglio se abbinata a rinforzo di comportamenti alternativi appropriati
(DRI, DRO)
• Effetti indesiderati punizione: reazioni emozionali e aggressive, fuga e
evitamento. Questioni etiche
Procedure specifiche per l’intervento
Tecniche per il decremento di comportamenti problema:(continua)
Time-out (tipo di punizione negativa). La sottrazione dell’opportunità di
guadagnare rinforzi, o perdita di accesso ai rinforzatori, per un certo
periodo di tempo dopo l’emissione di un comportamento-problema. Lo
stimolo rinforzante viene rimosso dopo l’emissione del comportamento
problema; nel tempo si osserva il decremento della frequenza di detto
comportamento.
• Time out da esclusione: l’individuo è fisicamente rimosso
dall’ambiente rinforzante dopo l’emissione del comportamentoproblema.
– Stanza del time-out: vicina, disadorna e senza oggetti, luce
adeguata. Molto meno efficaci:
– muro del time-out (ostacolo che impedisce non solo di partecipare
ma anche di vedere il setting rinforzante)
– corridoio (sconsigliato perché in corridoio si trovano molteplici
rinforzi)
Procedure specifiche per l’intervento
Tecniche per il decremento di comportamenti problema (continua)
Time-out.
• Time-out da non esclusione:
– sottrarre un specifico rinforzo positivo (ad es. il tablet);
– osservazione contingente: il soggetto, dopo l’emissione del
comportamento-problema, viene messo nel setting ad osservare
l’attività rinforzante senza potervi partecipare per un certo tempo.
Importante per l’efficacia del time-out:
• Definirne la durata
• Definirne il criterio di uscita del time-out
• Darne una spiegazione semplice e non “punitiva”
• Applicarlo in modo costante e coerente
• Rendere ancora più piacevole/rinforzare l’ambiente del time-in
• Definire concretamente i comportamenti che portano al time-out
L’intervento in chiave comportamentale
L’intervento in chiave comportamentale
COMPORTAMENTI MANTENUTI ATTENZIONE (rinforzo positivo)
STRATEGIE PROATTIVE
Training sulla comunicaz. funzionale:
insegnare la richiesta comunicativa
socialmente appropriata e rendere il
comp. problema non funzionale
Attenzione non contingente:
aumentare l’attenzione al soggetto
quando emette un comp. adeguato
STRATEGIE REATTIVE
Estinzione
Tecnica del Conta e
richiedi
Punizione negativa:
eliminazione dell’attività
piacevole
Esempio:
ANTECEDENTE (s. proattive) COMPORTAMENTO
• Insegnamento di richieste (comp. problema)
per attirare attenzione, es.:
“Giuseppe”; «Giochiamo?" Urlare
• Imparare ad aspettare
• Saper giocare da solo per
un po’ di tempo
CONSEGUENZA
(s. reattive)
Estinzione
L’intervento in chiave comportamentale
Comportamenti-problema mantenuti da rinforzo positivo
L’intervento in chiave comportamentale
Comportamenti-problema mantenuti da rinforzo positivo
L’intervento in chiave comportamentale
Comportamenti-problema mantenuti da rinforzo positivo
L’intervento in chiave comportamentale
COMPORTAMENTI MANTENUTI DA FUGA/EVITAMENTO
Innanzitutto, domandiamoci sempre se:
• le richieste effettuate al soggetto sono adeguate dato il
livello di abilità del soggetto stesso?
• nell'ambiente, il soggetto voleva fuggire da qualcosa (luci,
rumori, odori, ecc.)?
• insegniamo al soggetto comportamenti appropriati ,ad es.
chiedere una pausa. Date al soggetto una pausa
immediatamente la prima volta che ve lo chiede. In seguito,
quando il soggetto chiede una pausa, fategli sapere quando
potrà averla.
L’intervento in chiave comportamentale
COMPORTAMENTI MANTENUTI DA FUGA/EVITAMENTO
L’intervento in chiave comportamentale
Comportamenti mantenuti da fuga/evitamento: schema d’intervento
L’intervento in chiave comportamentale
Comp. mantenuti dal rinforzatore automatico: AUTOSTIMOLAZIONI
• Appare necessario un intervento diretto a fornire stimolazione
sensoriale uguale o simile, «equivalente», a quella prodotta dal
comportamento problema.
• A volte, è l’assenza di stimolazioni che lo produce.
La terapia farmacologica
L’APPROCCIO FARMACOLOGICO
Fino ad oggi, nessun farmaco si è mostrato efficace nel «curare»
l’autismo, cioè nel modificarne radicalmente i sintomi nucleari.
Esistono però farmaci che possono agire su alcune manifestazioni
comportamentali dell’autismo. Gli obiettivi della farmacoterapia:
• A supporto/integrazione dell’intervento educativo, riabilitativo.
La terapia farmacologica, attenuando l’intensità di sintomi che
interferiscono nel lavoro educativo, può favorire gli interventi.
• Per tenere sotto controllo altre patologie cliniche (comorbidità)
che condizionano l’espressività, la gravità clinica, la prognosi e
la risposta ai trattamenti.
Da studi epidemiologici:
• 35/50 % di soggetti entro i 18 anni con autismo ha ricevuto
almeno 1 psicofarmaco per almeno 1 anno (il 20% di chi li usa,
ne usa 3 o più)
Farmaci : Neurolettici 31%; Antidepressivi 25%; Ansiolitici 15-20%
La terapia farmacologica nei comp. problema
L’APPROCCIO FARMACOLOGICO
• La proposta di un intervento farmacologico la fa il medico ai
genitori, dopo aver valutato il rapporto costi/benefici del
farmaco per il soggetto.
• Il farmaco non è l’ultima delle scelte possibili, ma una delle
scelte disponibili, assieme ad altre; doverosa se può portare a
evidenti vantaggi nella qualità di vita del soggetto e alla famiglia
• Come qualsiasi tipo di intervento, anche quello farmacologico
va continuamente verificato e monitorato: se si rileva che il
farmaco non porta i risultati previsti, o non dà più i risultati che
dava in precedenza, il medico si preoccuperà, in accordo con i
genitori, di sospendere la terapia o di sostituirla con un’altra
terapia farmacologia (nel caso sia ritenuto necessario).
Un esempio di intervento
Caso di Luca, 16 anni, autistico con Lieve Ritardo Cognitivo.
Frequentante un Istituto Tecnico.
Varie fasi di intervento sui problemi di comportamento presentati:
1) Innanzitutto; definizione concreta dei comportamentiproblema. Inizialmente i professori segnalavano come fosse
“ingestibile e maleducato”.
2) Dopo aver definito con loro in termini comportamentali come
rilevare i comportamenti-problema, si sono raccolti i dati per
una settimana, tramite educatore/insegnante di sostegno. I
comportamenti-problema emersi sono riassunti nella scheda
redatta (scheda di pre-osservazione).
Un esempio di intervento
• Scheda di pre-osservazione, che raccoglie tutti i comportamentiproblema agiti da Luca in 1 settimana.
Un esempio di intervento
3) Dalla scheda di pre-osservazione, si sono raggruppati i dati in
«categorie» di comportamenti-problema . «Categorie» che
sono state organizzate per frequenza, riportate nella tabella
che segue.
Selezione e identificazione dei comportamenti oggetto dell’intervento
Si allontana dal proprio posto (a) x x x x x x
Aggredisce i compagni/le loro cose (e) x x x x x x
Interrompe la lezione (i) x x x x x x
Si oppone/rifiuta regole/richieste verbali (r) x x x x x x x x x x x x
Un esempio di intervento
4) Si è quindi cercato di stabilire una priorità tra le categorie di
comportamenti-problema emersi, per identificare quale
comportamento affrontare per primo.
– La categoria di comportamento ritenuta prioritaria è stata:
“Luca si oppone/rifiuta le regole/richieste verbali”. Si è scelto
tale categoria perché:
• trasversale a più situazioni
• si manifesta con una maggior frequenza
• interferisce con il processo di apprendimento
• attraverso la correzione di questo comportamento si
migliora anche l’autoregolazione del ragazzo
• è un comportamento che, se migliorato, rende il ragazzo
meglio adattato alle esigenze della classe
Un esempio di intervento
5) Misurare il comportamento problema: si sceglie di misurare la
frequenza del comportamento-problema (difficile/poco utile
misurarne l’intensità) con un’osservazione strutturata per una
settimana. Dalla tabella emerge che i comportamentiproblema venivano emessi soprattutto verso la fine della
mattinata e la fine del pomeriggio.
1° ora
X
Osservazione strutturata
Si oppone/rifiuta regole/richieste verbali
Giorni
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
X
2° ora
Venerdì
Sabato
X
X
X
X
XX
XX
XXXXX
XXX
XXXX
X
X
XXXX
XXX
Intervallo
Fasce Orarie
3° ora
XX
X
XX
4° ora
XXXXX
XXXX
XXXXX
5°ora
X
XX
6° ora
XXX
XXX
Pranzo
XXX
XXX
Un esempio di intervento
6) A questo punto sappiamo la frequenza di questi
comportamenti, ma per fare un piano di intervento è
importante identificare le variabili sottostanti antecedenti e
conseguenti. Analisi funzionale (esemplificativa) di una
situazione-problema di Luca. Durante una lezione il ragazzo
inizia a mettere in atto il comportamento problema:
“Si oppone/non segue le regole della classe”.
ANTECEDENTE
L’insegnante di
sostegno alle 11,30
(4a ora) propone a
Luca esercizi di
matematica
COMPORTAMENTO
Luca inizia a correre
per la classe
CONSEGUENZE
L’insegnante chiede a
Luca di tornare a
sedersi per fare gli
esercizi
L’insegnante dice a
Luca di sedersi per
fare gli esercizi di
matematica
Luca non ascolta
l’insegnante e
continua a correre per
la classe e a girare tra
i banchi
L’insegnante chiude i
quaderni di
matematica e porta
Luca a fare un giro
fuori dall’aula
Un esempio di intervento
7) Ipotesi sulla funzione dei comportamenti problema:
fuga/evitamento compito per stanchezza e per difficoltà e
durata eccessiva dei compiti proposti
8) Intervento proposto:
Reattivo (se agisce i problemi di comportamento):
– RIMUOVERE IMEMDIATAMENTE RINFORZATORI se presenti in quel
momento
– MANTENERE L’ISTRUZIONE, fornendo eventualmente prompt per fargli
concludere quanto richiesto
Proattivo:
– ABOLIRE il VALORE DI FUGA rendendo nelle ultime ore del
mattino e del pomeriggio le sessioni di lavoro più brevi,
introducendo inizialmente compiti più semplici, elargendo
diversi rinforzi positivi
Un esempio di intervento
Proattivo: (continua)
PAIRING:
• ASSOCIAZIONE AL RINFORZO DELL’INSEGNANTE: nell’ultima ora del
mattino e del pomeriggio, diversi momenti a svolgere solo giochi ed
attività piacevoli/divertenti, sia in classe che al di fuori della classe
• ALTO VALORE/FREQUENZA DEL RINFORZO: si sono introdotti rinforzi
più frequenti e potenti, come pezzi di cioccolato e minuti col tablet,
quando Luca non agiva i comp. problema per un certo tempo (DRO)
• AUMENTARE PROGRESSIVAMENTE lo sforzo e la difficoltà delle
richieste: dopo 3 settimane, si sono reintrodotti compiti
progressivamente più complessi e lunghi anche nelle ultima ore di
mattino e pomeriggio
• MISCHIARE E VARIARE I COMPITI facili e difficili, acquisiti e non (mix
and vary tasks): dal momento che i compiti più complessi sono stati
reintrodotti anche nell’ultima ora del mattino e del pomeriggio,
venivano comunque mixati con quelli più semplici.
• RIDURRE LA POSSIBILITA’ DI ERRORE (usare insegnamento senza
errori). Inizialmente, la facilità dei compiti associata all’impiego dei
prompt necessari ha ridotto di molto la possibilità di errore.
Un esempio di intervento
9) Evoluzione:
Dopo 3 mesi di intervento, questo è il risultato.
Osservazione strutturata
Si oppone/rifiuta regole/richieste verbali
Giorni
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
X
1° ora
Venerdì
Sabato
2° ora
Intervallo
X
3° ora
Fasce Orarie
4° ora
X
X
X
X
Pranzo
X
5°ora
6° ora
X
X
X
X
XX
Il comportamento-problema nell’ultima ora si è significativamente
ridotto e, pur con qualche eccezione, risulta ormai sotto controllo.
Conclusioni
GRAZIE DELL’ATTENZIONE…