aggiornamenti legislativi ed elementi essenziali per

1
CM /201
E
2
ti
di 31/1
e
cr a
12 denz
a
sc
In caso di mancato recapito inviare a CMP VERONA per restituzione mittente previo pagamento resi.
L a
edizione di
con il
patrocinio di
r i v i s t a
p e r
l ’ a g g i o r n a m e n t o
d e l
f a r m a c i s t a
G RAZIE A UN CONTRIBUTO EDUCAZIONALE
Corso 3 - Modulo 1
Corso 3 - Modulo 2
Cosmesi: evidenze,
aggiornamenti e
consigli al
consumatore
Fitoterapia:
aggiornamenti
legislativi ed elementi
essenziali per un
corretto consiglio
Autore: Prof. Alessandra Vasselli, Docente del Corso
di Cosmetologia applicata, Università Cattolica del Sacro
Cuore di Roma
Revisore scientifico: Prof. Leonardo Celleno,
Responsabile Dermatologia Complesso Integrato
Columbus/ Corso di Laurea in Scienze e Tecnologie
Cosmetologiche, Centro di Ricerche Cosmetologiche Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma
Autore: Prof. Maurizio Grandi, immunologo, oncologo
clinico, bioetico. Direttore del poliambulatorio specialistico
e scuola di formazione “La Torre”, Torino.
Revisore scientifico: Dr. Ralf Zahn, medico omeopata e
agopuntore, Centro di Medicina Integrata Anthropos,
Bergamo
Introduzione sui prodotti cosmetici
Con il passare del tempo l’approccio al cosmetico si è
incredibilmente modificato, quasi di pari passo all’evoluzione della specie umana.
Non potendo dedicare troppo spazio alla storia della
cosmesi, va comunque specificato quanto l’essere
umano, sin dalla preistoria, abbia dedicato molto del
suo tempo e del suo ingegno a migliorare non solo il
Introduzione
Il ricorso alle medicine non convenzionali (MNC), definite secondo la terminologia anglosassone medicine
complementari e alternative (CAM, Complementary
and Alternative Medicine), è un fenomeno in crescita.
Secondo le statistiche ISTAT “Condizioni di salute e
ricorso ai servizi sanitari”, anno di riferimento 2005,
circa 8 milioni di persone (il 14% della popolazione)
segue a pag. 17
Pelo/capello
Strato
Strato
Strato
Strato
Epidermide
corneo
granuloso
spinoso
basale
© ELenathewise - Fotolia.com
© Anita Potter - Fotolia.com
segue a pag. 2
Poste Italiane S.p.a. - Spedizione in abbonamento postale - 70% NE/VR
c o n t i n u o
Ghiandola sebacea
Muscolo piloerettore
Derma
Ghiandola sudoripara
Nervo
Follicolo pilifero
Collagene e fibre
di elastina
Tessuto
sottocutaneo
Arteria
Vena
Tessuto adiposo
Figura 1 - Struttura della cute
COMITATO SCIENTIFICO Prof. Gaetano Bignardi
ANNO 8 •
NUMERO 5 •
•
Prof. Ubaldo Conte
BIMESTRALE •
•
Prof. Paolo Magni
OTTOBRE/NOVEMBRE 2011
OBIETTIVOFARMACISTA
Fitoterapia: aggiornamenti legislativi ed
elementi essenziali per un corretto consiglio
segue da pag.1
OBIETTIVI: dopo aver letto la seguente monografia di aggiornamento il farmacista dovrebbe essere in grado di:
• descrivere il quadro normativo che regola la
somministrazione di fitoterapici;
• conoscere i principi base che presiedono all’azione dei fitoterapici;
• descrivere le caratteristiche delle preparazioni e
gli aspetti distintivi della cura con fitoterapici;
• conoscere i problemi relativi al controllo di qualità dei fitoterapici;
• conoscere i fitoterapici i cui effetti sono stati
comprovati scientificamente;
• riconoscere le principali reazioni avverse a fitoterapici e le principali interazioni con farmaci e
alimenti.
Executive summary
• Il 14% della popolazione italiana fa ricorso a
terapie non convenzionali.
• In base alla Direttiva 2004/24/CE, per i medicinali vegetali tradizionali non sono richieste
prove di efficacia bensì unicamente documentati riferimenti al loro uso tradizionale.
• Il mercato più ampio è rappresentato in Italia
dai prodotti erboristici non medicinali che non
ricadono attualmente sotto la regolamentazione farmaceutica, bensì sotto quella relativa ai
prodotti alimentari.
• Le interazioni sono un fenomeno possibile e
pericoloso anche nel caso di prodotti fitoterapici ed erboristici.
hanno fatto ricorso alle terapie non convenzionali negli anni precedenti alle indagini (vedi Figura 1).
L’Organizzazione Mondiale della Sanità sta suggerendo
linee guida che stabiliscano standard per la ricerca e valutazione di efficacia, che in Italia sono carenti e disomogenei. L’Università offre numerosi corsi di perfezionamento e Master in Fitoterapia con argomenti dedicati alla galenica clinica. Dal 1995 è stata istituta in varie Università italiane la Laurea in Tecniche Erboristiche della
durata di tre anni. Diverse scuole private ampliano inoltre
la gamma delle proposte. Il ruolo del farmacista, tra una
domanda di dispensazione crescente e un programma accademico e legislativo che non approfondisce questi ar-
Dati: ISTAT “Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari”, anno di riferimento 2005
Figura 1 - Ricorso alle terapie non convenzionali in Italia nei
tre anni precedenti all’indagine
gomenti, riveste un’importanza sempre maggiore, sia per
ridurre il ricorso all’automedicazione, sia per proporre
prodotti di profilo più alto rispetto a quelli presenti nella
grande distribuzione, sia per dar voce ai malati che non ne
parlano con il medico per un concetto culturale di innocuità o per paura della reazione/relazione del curante.
Purtroppo il controllo di qualità è spesso eccepibile
perché le aziende, malgrado gli utili elevatissimi degli anni ’80 – 90, hanno preferito investire in marketing più che in sicurezza e ricerca che avrebbero consentito un salto di qualità che non sempre c’è stato.
L’obiettivo di questo corso è quello di passare in rassegna gli aspetti di maggior interesse per il farmacista
relativamente a una delle medicine non convenzionali più utilizzate nel nostro paese: la fitoterapia.
Definizione e origini
La fitoterapia è una branca
della farmacologia basata
sulla somministrazione in
Keywords
forme predosate (capsule,
compresse, soluzioni, buFitoterapia definizione, stine, ecc.) di droghe o predroghe, preparazioni
parazioni vegetali, singole
fitoterapiche, pianta
o in combinazione multimedicinale
pla, dove:
• per droghe s’intendono
piante, funghi o licheni,
in parte o interi, integri,
tagliati, frantumati o
Key Point
spezzettati, freschi o
essiccati;
La fitoterapia è una
• per preparazioni s’intenbranca della
dono sostanze ottenute
farmacologia basata
dalle droghe sottoposte a
sulla somministrazione
processi di estrazione con
in forme predosate di
solventi, distillazione,
droghe o preparazioni
spremitura, polverizzavegetali, singole o in
zione o altri sistemi di
combinazione multipla
frazionamento.
15
Ottobre/Novembre 2011
OBIETTIVOFARMACISTA
L’azione terapeutica della fitoterapia dipende da modificazioni esercitate da determinati costituenti su specifici processi biochimici o su equilibri chimici o fisici ambientali, di organi o apparati dell’organismo.
L’efficacia e/o la sicurezza della fitoterapia dipende
dalle dosi somministrate, dalla durata del trattamento,
da particolari condizioni degli utenti (gravidanza, allattamento, presenza di determinate malattie), dalla
somministrazione contemporanea di altre medicine
(interazioni farmacologiche) o da particolari attività
(guida di autoveicolo).
Come pianta medicinale si intende ogni vegetale che
contenga, in uno o più dei suoi organi, sostanze che
possono essere utilizzate a fini terapeutici o preventivi, che sono precursori di emisintesi chemioterapiche
(definizione dell’OMS).
I farmaci sono sostanze chimiche che hanno capacità
di determinare una o più variazioni funzionali, se introdotte in un organismo vivente (definizione dell’OMS) e molte contengono molecole dotate di attività funzionale, quindi le piante sono contenitori di
farmaci.
La fitoterapia ha attività farmacologica:
• farmacodinamica: agisce su specifici rettori;
• farmacocinetica: influenza la biodisponibilità;
• modulante la tossicità.
Una sostanza naturale è figlia diretta o indiretta della fotosintesi, la fabbrica di assemblaggio di carbonio, idrogeno e ossigeno a partire da luce, acqua e
anidride carbonica, ovvero terra, pioggia (acqua), sole (fuoco) e aria. La struttura di una sostanza naturale si basa essenzialmente su uno scheletro idrocarburico, che sfrutta la grande stabilità dei suoi legami,
più o meno ricco di gruppi funzionali ossigenati o
azotati, che forniscono la necessaria parte instabile o
reattiva.
La droga agisce selettivamente su alcuni nostri recettori in modo spesso dose-dipendente con un crescendo di effetti in relazione alla quantità impiegata.
Le sostanze naturali sono tali in quanto fattori di un sistema chimico che le ha prodotte e le utilizza: il fitocomplesso.
I principi attivi vegetali, (identificabili con una struttura molecolare) vengono prodotti dalla pianta per agire fisiologicamente in associazione con diverse altre
molecole, che assicurino:
• reattività;
• conservazione;
• veicolazione;
• solubilità;
• biodisponibilità.
Studiando l’attività di una specie vegetale ne appaiono i sinergismi, gli agonismi, gli antagonismi tra molecole simili e differenti, e la possibilità d’impieghi
multipli.
Le prestazioni della fitoterapia e i meccanismi farmacologici mediante i quali agisce non sono dissociabili da quelli caratterizzanti le medicine convenzionali.
Gli usi terapeutici tradizionali delle medicine vegetali sono stati e vengono continuamente giustificati dai
risultati d’indagini sperimentali condotte con le procedure e i criteri della ricerca scientifica moderna, che
colmano, con l’attuale tecnologia, i tasselli mancanti
alla dispensabilità di fitocomplessi sicuri, a efficacia
prevedibile.
Si distingue dall’erboristeria, che tende a considerare il
disturbo e la malattia come effetto di squilibri nel corpo, secondo la dottrina degli elementi e degli umori.
Cenni legislativi
Europa. La situazione legislativa che dovrebbe regolamentare l’intero settore della
fitoterapia non è omogenea a
Keywords
livello sia nazionale sia interFitoterapia legislazione, nazionale e un riordino della
materia curato dall’apposito
fitoterapici sicurezza,
comitato costituito in seno alfitoterapici efficacia,
l’EMA (European Medicine
fitoterapici
Agency) è atteso da tempo a
fabbricazione,
livello europeo.
fitoterapici
L’attuale legislazione deletichettatura,
l’Unione Europea prevede
fitoterapici prescrizione,
la presenza di preparati a
prodotti galenici
base di erbe officinali essenofficinali, prodotti
zialmente in tre categorie:
galenici magistrali
• Specialità medicinali secondo quanto previsto
dalla Direttiva comunitaria 65/65/EEC (alcune
delle quali con obbligo di
Key Point
ricetta medica) sperimentati con ricerche di quaLa situazione legislativa
lità, sicurezza ed efficache dovrebbe
cia, registrate e dotate di
regolamentare l’intero
Autorizzazione all’Imsettore della fitoterapia
missione in Commercio
non è omogenea a
(AIC) rilasciata dall’Alivello sia nazionale sia
genzia Italiana del Farmainternazionale e un
co (AIFA).
• Medicinali vegetali trariordino della materia
dizionali, previsti dalla
curato dall’apposito
Direttiva 2004/24/CE, per
comitato costituito in
i quali non sono richieste
seno all’EMA è atteso
prove di efficacia bensì
da tempo a livello
unicamente documentati
europeo.
riferimenti al loro uso tradizionale. “Le indicazioni
sono esclusivamente quelle appropriate per i medicinali vegetali tradizionali che, in virtù della loro composizione e del loro scopo, sono destinati a essere utilizzati senza controllo medico per necessità di diagnosi, di una prescrizione o per il controllo del trattamento”. È destinato esclusivamente alla somministrazione
in accordo con una specifica concentrazione e posologia. In fase di registrazione devono essere presentate
delle evidenze bibliografiche o pareri di esperti per cui
il prodotto medicinale in questione, o un prodotto corrispondente, sia stato utilizzato come medicinale per
un periodo di almeno 30 anni, di cui almeno 15 nella
Comunità Europea. Il prodotto è dimostrato non essere tossico nelle specifiche condizioni d’uso e gli effetti farmacologici o l’efficacia sono plausibili sulla base
del lungo uso e dell’esperienza maturata.
• Prodotti privi di valenza curativa o preventiva,
utilizzati come alimenti, cosmetici e supplementi
dietetici (integratori).
16
Ottobre/Novembre 2011
OBIETTIVOFARMACISTA
I prodotti a base vegetale sono quindi classificabili in
diverse categorie in funzione del loro fine salutistico
o terapeutico (vedi Figura 2).
I fitoterapici, se soggetti alla Direttiva comunitaria
65/65/EEC, sono considerati medicinali a tutti gli effetti e possono essere commercializzati a condizione
che soddisfino le quattro caratteristiche:
1) Sia dimostrata la loro sicurezza ed efficacia.
La sicurezza di un prodotto farmaceutico è stabilita
quando, alle dosi e nelle condizioni d’uso prescritte, i
benefici previsti dalla sua somministrazione sono superiori ai rischi tossici; la sua efficacia è assunta quando l’esistenza dei benefici attesi dalla sua somministrazione è stata dimostrata in un’ampia popolazione
di pazienti. Tuttavia, data la difficoltà oggettiva nel
produrre studi per i numerosissimi composti utilizzati tradizionalmente, l'Art. 8 della direttiva
2001/83/CEE precisa che "non è necessario produrre
i risultati di test farmacotossicologici e i risultati di
sperimentazioni cliniche se, attraverso dettagliati riferimenti alla letteratura scientifica pubblicata, è dimostrabile che i costituenti sono d’impiego tradizionale
con efficacia riconosciuta e con un accettabile grado
di sicurezza d'impiego".
2) Siano fabbricati in ottemperanza alle regole di
buona qualità.
La qualità di un prodotto farmaceutico è stabilita dal
fatto che gli ingredienti che lo costituiscono, compresa la sostanza attiva, devono essere effettivamente quelli dichiarati dal produttore (identità), che tali ingredienti non devono contenere impurezze in quantità superiori rispetto a standard prestabiliti (purezza) e che le
quantità di sostanza attiva contenuta devono essere tali da assicurare l’effetto terapeutico richiesto (potenza).
3) Siano confezionate ed etichettate secondo le disposizioni vigenti nella CEE.
Ogni prodotto a base di piante medicinali che possa
definirsi fitoterapico dovrebbe fornire sulla confezione le seguenti informazioni:
• nome botanico della pianta in latino, seguito dal
nome volgare nella lingua in uso in quel paese;
• nome del principale principio attivo;
• titolazione di questo principio attivo espressa in
percentuale;
• quantità di estratto presente in ciascuna capsula o
compressa espressa in milligrammi;
• quantità di principio attivo presente in ciascuna capsula o compressa espressa in mg;
• posologia, modo e durata della somministrazione;
• data di scadenza del prodotto.
4) Siano prescritte e distribuite da operatori sanitari
qualificati (rispettivamente medico e farmacista).
Italia. In Italia, oltre alle specialità medicinali a base
di preparati vegetali, registrate e dotate di AIC rilasciata dall’AIFA, la legislazione autorizza i farmacisti ad
allestire nei propri laboratori prodotti medicinali anche di origine vegetale, inclusi sia nella Farmacopea
Italiana sia in quella Europea, noti con il nome di prodotti galenici:
Specialità
Medicinali
Medicinali Tradizionali
a Base Vegetale
(Direttiva 2004/24/CE)
Prodotti Erboristici
(Disegno di Legge approvato
dalla Camera dei Deputati)
Integratori Alimentari
(Disegno di Legge approvato
dalla Camera dei Deputati)
Alimenti Fortificati
(Normativa Comunitaria in corso di definizione)
Figura 2 - Correlazione tra attività salutistica/terapeutica e
tipologia di prodotto
• i prodotti galenici magistrali sono preparati dietro
specifica ricetta medica ad hoc per uno specifico
paziente;
• i prodotti galenici officinali possono essere preparati in anticipo dal farmacista (G.U. 11 del 15 gennaio 2004).
Questi sono eseguibili in farmacia, commerciabili senza autorizzazione all’immissione in commercio e vendibili su prescrizione medica.
Nel 1981 era uscita la “circolare Aniasi” del Ministero della Sanità la quale prevedeva una distinzione tra
i derivati vegetali medicinali, con proprietà terapeutiche stabilite, in grado di influenzare le funzioni dell’organismo e commercializzati solo in farmacia, e i
derivati vegetali salutari, in grado di favorire le normali funzioni fisiologiche dell’organismo e dispensabili
anche nelle erboristerie. Attraverso due liste erano state in seguito indicate le piante officinali utilizzate nei
prodotti medicinali (allegato A della Circolare) e quelle che potevano essere vendute in erboristeria (allegato B della Circolare).
Con il decreto legislativo 21 maggio 2004 n° 169 è stato
attuato il recepimento della direttiva 2002/46/CE relativa
agli integratori alimentari e oggi il Ministero della Salute
ha previsto un elenco di piante ammesse (http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pagineAree_1268_listaFile_itemName_2_file.pdf) e una lista di piante non ammissibili in
integratori per questioni relative alla sicurezza di uso.
(http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pagineAree_1268_l
istaFile_itemName_3_file.pdf)
Su questa base legislativa la commercializzazione dei
prodotti fitoterapici in Italia è assoggettata alla medesima autorizzazione ministeriale della tipologia di prodotto in cui viene classificato (farmaco, integratore, …).
Per alcune sostanze o estratti vegetali (es. Hypericum
perforatum, Ginkgo biloba, ecc.) esistono specifiche
disposizioni ministeriali, illustrate alla sezione “Effetti collaterali e interazioni con farmaci”.
La Farmacopea Ufficiale della Repubblica Italiana, alla sua XII edizione nel 2008, insieme alla Farmacopea
Europea rappresenta il testo ufficiale di raccolta di tutte le preparazioni farmaceutiche. In quest’ultima edizione ampio risalto è stato dato alle preparazioni vegetali. Accanto alla parte che descrive i Metodi Generali
Usati in Farmacognosia sono presenti le monografie
17
Ottobre/Novembre 2011
OBIETTIVOFARMACISTA
relative a piante medicinali e Preparazioni Farmaceutiche Speciali. La Farmacopea Italiana prescrive gli
stessi criteri di sicurezza, efficacia e qualità sopra elencati, oltre ad una serie di controlli relativi alla coltivazione, alla raccolta e ai trattamenti subiti dal materiale
vegetale per la conservazione e il trasporto. Inoltre devono essere fornite le informazioni relative a:
• titolazione: consente di valutare con precisione
presenza e quantità di uno o più componenti del fitocomplesso e di standardizzare il prodotto (costanza e riproducibilità dell'effetto terapeutico); deve essere riferita al o ai principi attivi o costituenti
caratteristici o ad altri caratteri specifici, riportati
nelle singole monografie o comunque utili a un
idoneo impiego in terapia o in farmacia;
• rispetto dei parametri indicati dalla Farmacopea
per i seguenti inquinanti e contaminanti: carica batterica, radioattività, pesticidi, metalli pesanti, aflatossine.
Come per le norme legislative, anche le Farmacopee
dei diversi paesi sono oggetto di un difficile e necessario processo di convergenza in grado di portare a
un’uniformità dei criteri, delle metodologie e dei controlli di qualità delle droghe vegetali e delle loro preparazioni. La Farmacopea Europea (Ph. Eur.), giunta
alla sua VII Edizione, è nata nel 1964 come convenzione di 8 paesi europei tra cui l’Italia. È stata recepita dalla Comunità Europea nel 1994 e attualmente
comprende 19 paesi europei. Il processo di armonizzazione tra le Farmacopee statunitense (USP, United
States Pharmacopeia), Farmacopea Giapponese (JP,
Japanese Pharmacopeia) e Farmacopea Europea è in
lenta ma costante evoluzione.
Negli Stati Uniti, nel 1994, la Food & Drug Administration (FDA), su pressione delle lobby dei produttori di
vitamine e di piante medicinali, ha emanato una norma
(Dietary Supplement Health & Education Act P.L. 103417) che riconosce come integratori alimentari (dietary
supplements) le piante e le erbe medicinali, le vitamine,
i minerali e gli aminoacidi. La nuova norma, inoltre,
permette di pubblicizzare l’azione terapeutica che questi integratori hanno sulle principali funzioni del corpo
umano. I presunti benefici terapeutici non devono essere approvati dalla FDA, ma l’inserzione pubblicitaria
deve contenere una clausola di esonero della responsabilità, che precisa che i prodotti non hanno ricevuto
l’approvazione della FDA per il trattamento, la cura o
la prevenzione di alcuna patologia. Di fatto questa norma ha sottratto alla supervisione della FDA le industrie
produttrici di prodotti erboristici e reso aleatorie le garanzie di sicurezza, efficacia e buona qualità che vengono fornite al consumatore statunitense.
Il mercato emergente – Gli integratori
alimentari
Il mercato più ampio è rappresentato in Italia dai prodotti erboristici non medicinali che non ricadono attualmente sotto la regolamentazione farmaceutica,
bensì sotto quella relativa ai prodotti alimentari. Essi
non subiscono alcun controllo concernente la qualità
di grado farmaceutico, la sicurezza e l’efficacia e il
possesso di questi requisiti è affidato alla discrezione
dei produttori.
A consumarli è il 32% della
popolazione: il 62,1% ammette di utilizzarli da oltre due anni, il 13,9% da più di un anno.
Keywords
Il 45,6% dichiara di assumerli occasionalmente, il
Prodotti erboristici,
18,1% li utilizza regolarintegratori alimentari
mente durante tutto l’anno.
(Studio realizzato nel marzo
2009 da Ac Nielsen per FederSalus, Federazione Nazionale Produttori Prodotti
Salutistici).
Key Point
Relativamente a chi ha provato gli integratori ha contiIl mercato più ampio è nuato a utilizzarli, dal 2007
rappresentato in Italia
al 2008 si è passati da 86,6 a
dai prodotti erboristici 90,7 milioni di confezioni
non medicinali che
vendute con un incremento
non ricadono
del 4,8% pari a 4 milioni di
attualmente sotto la
confezioni. La crescita proregolamentazione
gressiva è stata del +14%
nel 2004, +9% nel 2007 e
farmaceutica, bensì
+11,2% nel 2008. Due terzi
sotto quella relativa ai
degli utilizzatori sono donne
prodotti alimentari.
(in media il 66,1%), 71,6%
nel Nord-Ovest. Il livello di
istruzione è medio-alto (51,7%). I consumatori di fermenti lattici, si concentrano nelle regioni del NordOvest (43,6%) e del Sud (39,7%). Sono rappresentati
soprattutto da casalinghe (49,6%) (Fonte: Bocconi
Trovato & Partners).
Il 2008 ha messo in evidenza l’aumentato consumo
dei seguenti prodotti: integratori salini (+87,0%), nutrizionali (+39,4%) e antiossidanti/selenio (+11,4%)
(Ac/Nielsen).
Per il 46,1% c’è la ricerca del benessere psico-fisico,
esprimendo il grande desiderio di wellness che coinvolge gli italiani (48,1% di uomini e 45% di donne),
per rispondere a specifiche esigenze di salute (42,8%
di donne e 35,4% di uomini), per supporto nella dieta
di uno sportivo (7,1%) e per quelle dimagranti (3,3%).
Integratori alimentari salutistici
Il D.Lgs n 169 del 21 maggio 2004 definisce come
‘integratori alimentari’ i prodotti alimentari destinati
a integrare la comune dieta e che costituiscono una
fonte concentrata di sostanze nutritive. I termini:
‘complemento alimentare’ o ‘supplemento alimentare’ sono da intendersi come sinonimi di ‘integratore
alimentare’. Alcune piante contengono sostanze biologicamente attive, per cui il limite fra alimento e farmaco è incerto e il confine è spesso determinato dal
dosaggio.
Anche se non è dimostrato che un dosaggio basso
escluda la possibilità d’interazione o altra reazione avversa, un titolo elevato in principi attivi può esporre gli
utilizzatori al rischio di reazioni avverse inaspettate,
ancor più se l’assunzione è in regime di automedicazione (vedi Figura 3).
L’azione dei fitoterapici
La pianta è un organismo unitario nel quale ogni costituente ha una specifica ragione d'essere nell’economia fisiologica individuale ed esercita una determina-
18
Ottobre/Novembre 2011
OBIETTIVOFARMACISTA
ta funzione. La fitoterapia si
basa sul concetto di attività
terapeutica complessiva della pianta, secondo il quale
Keywords
tutti i costituenti sono farmacologicamente attivi e
Fitoterapici
meccanismo d’azione, concorrono a determinare
l'attività terapeutica totale
attività terapeutica,
della pianta medicinale. Anflavonoidi, tannini,
che i tannini, le vitamine, i
saponine, alcaloidi,
sali minerali e le mucillagipolisaccaridi, terpeni,
ni rivestono quindi un ruolo
fenoli, resine,
diretto e indiretto, riducendo
mucillagini, vitamine,
l’eventuale tossicità o mominerali, malattie
dulando la farmacocinetica
mendeliane, malattie
di altre molecole.
complesse
Come tutti gli organismi viventi, le piante affidano ai
composti chimici del loro
metabolismo secondario la
possibilità di interagire con
l’ambiente circostante. Le
Key Point
sostanze presenti all’interno
delle piante, oltre all’acqua,
La fitoterapia si basa
sono flavonoidi, tannini, sasul concetto di attività
ponine, alcaloidi, polisaccaterapeutica
ridi, terpeni, fenoli, resine,
complessiva della
pianta, secondo il quale mucillagini, vitamine e minerali.
tutti i costituenti sono
Per adattarsi alle condizioni
farmacologicamente
esterne (chimico/fisiche, cliattivi e concorrono a
matiche, stagionali), seledeterminare l'attività
zionano strategie riproduttiterapeutica totale della
ve più vantaggiose (attraziopianta medicinale.
ne degli impollinatori, dispersione dei semi).
La conquista e il mantenimento dello spazio vitale necessario alla vita, la difesa dai predatori, sono processi mediati da composti chimici selezionati nel corso
del processo evolutivo di ogni specie. Nella difesa da
vertebrati e invertebrati, il potere deterrente di questi
composti si esplica spesso rendendo repellenti o tossiche le parti della pianta più soggette all’attacco dei
predatori.
Neurobiologi vegetali hanno osservato che in diverse
specie di acacie africane, in seguito all’aggressione di
erbivori, la pianta è in grado di sviluppare tossine o
inibitori proteici che la rendono in poco tempo indigesta al predatore, ma anche di emettere nell'atmosfera sostanze volatili che agiscono da trasmettitori avvertendo le piante vicine e stimolandone l’identica
reazione chimica prima ancora che queste vengano
attaccate.
Per produrre gli effetti descritti, è necessario che i
non
attivo
attivo e
non tossico
possibile tossicità
tossicità
Fig. 3 - Tossicità in funzione della concentrazione del titolo
metaboliti secondari delle piante siano biologicamente attivi in altre specie viventi, inclusi i mammiferi e
l’uomo.
Oltre il 30% dei farmaci attualmente utilizzati hanno
come principio attivo un metabolita secondario o un
suo derivato. Gli esempi più noti sono quelli dell’acido acetilsalicilico, ottenuto per emisintesi a partire dall'acido salicilico, derivato dalla salicina del salice, della morfina dal papavero dell’oppio o della digossina
dalla digitale, ma numerose altre classi di farmaci derivano da principi attivi vegetali, come gli anestetici locali, gli analgesici, i narcotici e alcuni antitumorali.
Il predominio è nei farmaci antitumorali (62% di naturali) e antibatterici (71%).
La ricerca di sostanze attive (biomedicina) si basa sulla
filosofia della “pallottola magica” che gli americani
chiamano silver bullett. Secondo questo criterio si utilizzano le piante medicinali come sorgenti del principio
attivo, da isolare, definire, saggiare e usare. I derivati dei
prodotti naturali sono considerati la sorgente più produttiva di molecole di partenza per lo sviluppo di farmaci.
L’idea ha un grande limite: considera che ogni pianta
medicinale contenga uno o pochi ingredienti che ne
determinano l’effetto terapeutico.
La maggior parte delle industrie farmaceutiche ha cercato e isolato il “principio attivo”, eventualmente per
modificarlo e migliorarne le caratteristiche e sintetizzarlo.
Ma la fitoterapia usa anche estratti contenenti numerose sostanze che possono influenzarsi reciprocamente, secondo il principio della sinergia.
Questo è l’approccio del herbal shotgun che distingue l’approccio su più bersagli delle erbe medicinali
da quello rivolto al singolo bersaglio dalle molecole
sintetiche, (che colpiscono singoli enzimi o singoli
recettori).
L’approccio shotgun rende proibitivamente costosa la
sperimentazione clinica definita con standard abituali. Tuttavia negli anni recenti la strategia terapeutica
che mira a bersagli multipli nello stesso organismo ha
ricevuto una crescente attenzione per l’evidenza della
natura multifattoriale di molte malattie (fattori di rischio piuttosto che cause), nata dal riconoscimento
della complessità biologica e dall’emergere della biologia dei sistemi. Uno dei temi fondamentali della medicina è la ricerca di una terapia personalizzata che
tenga conto della reale complessità biologica del paziente. Le malattie complesse rappresentano la stragrande maggioranza delle malattie: diabete, ipertensione, malattie cardiovascolari, malattie autoimmuni,
tumori, disturbi psichiatrici, ecc.
Le malattie monofattoriali (1 gene – 1 malattia) rappresentano circa il 2% (8300).
Le malattie complesse sono dovute all’interazione tra
fattori genetici non-mendeliani e fattori ambientali. Il
“vecchio” concetto ‘un gene – una
malattia’ non è più valido se non per
le patologie monofattoriali. Per un
confronto tra malattie mendeliane e
Nmol/I
malattie complesse vedi Tabella 1.
Come tutti gli organismi viventi, le
piante interagiscono costantemente
con l’ambiente in cui vivono, che
muta, spesso in modo ostile, nelle
19
Ottobre/Novembre 2011
OBIETTIVOFARMACISTA
Tabella 1 - Malattie Mendeliane
vs Malattie Complesse
Ereditarietà
Frequenza
Variazione
Fattore genetico
Influenza
dell’ambiente
monogenetica
“rare”
bimodale (si/no)
causale
no
multigenetica
comuni
continua
predisponente
sì
varie fasi della loro vita. La variabilità del materiale
non dipende solo dall’ambiente o dalla fase di crescita ma anche dal momento della raccolta, in giorni
successivi, e nel corso della stessa giornata.
Inoltre, il momento della raccolta influenza non solo
l’aspetto quantitativo, ma anche quello qualitativo dei
singoli metaboliti in considerazione di luogo, di stagione e di tipo di terreno.
La metabolomica è una prospettiva per il domani. Il
mondo delle piante è in continua interazione ed evoluzione, per sopravvivere e collaborare nell’ambiente
in cicli autorganizzantisi e autoregolantisi, e inventa in
ogni momento più molecole di quelle che l’insieme
delle multinazionali farmaceutiche possono anche solo immaginare. Non esistono all’interno modelli lineari causa-effetto.
I sistemi biologici sono sistemi complessi selezionati
attraverso lunghi processi evolutivi.
I sistemi biologici sono solo apparentemente dotati di
comportamento automatico: la materia vivente si autoregola correggendo gli errori e migliorando in corso
d’opera il progetto originario.
Questa capacità chiamata autoreferenzialità o retroazione, dipende dall’alto livello di organizzazione interna della materia vivente e dalla possibilità di sviluppare spontaneamente la propria struttura (autoorganizzazione). A livello atomico e molecolare la materia vivente non è distinguibile da quella non vivente. La differenza è nell’organizzazione delle macromolecole,
nella loro aggregazione o nella gerarchia che caratterizzano i sistemi che costituiscono l’organismo vivente. Un sistema biologico non è la semplice somma delle sue parti e le sue proprietà derivano dall’integrazione e non dalla sommatoria delle proprietà degli elementi che lo costituiscono.
I vantaggi derivanti dal fitocomplesso rispetto a un farmaco a molecola singola (naturale o di sintesi) possono essere sintetizzati come segue:
a) Migliore biodisponibilità. Molti flavonoidi modificano l'assorbimento di altri costituenti della pianta singolarmente considerati: i flavonoidi presenti
nelle foglie di Atropa belladonna migliorano l’assorbimento dell’atropina. Analogamente, quelli
presenti nelle sommità del Biancospino aumentano la biodisponibilità dei glicosidi digitalici e quindi la loro efficacia e tossicità.
b) Ridotta tossicità. I glucosidi salicilici presentano
una ridotta lesività sulla mucosa gastroenterica rispetto alla molecola di sintesi purificata, perché la
liberazione del metabolita attivo avviene solo nel
fegato dopo l'assorbimento intestinale, così come
le mucillagini e i tannini presenti nell’ipecacuana
riducono gli effetti irritanti e tossici dell’emetina,
modificandone anche l’assorbimento.
c) Azioni molteplici. Per la presenza contemporanea
di molti costituenti, l’effetto farmacologico del fitocomplesso comprende più attività biologiche come per esempio l’Echinacea, al tempo stesso antinfiammatoria e immunostimolante.
d) Attività sinergica. In alcuni casi è dimostrato che
una specifica attività biologica di una pianta è proprio dovuta alla presenza di vari costituenti: l'attività antidepressiva dell'iperico è dimostrata importante solo in presenza d’iperforina e flavonoidi,
piuttosto che dei singoli costituenti (ipericina,
iperforina, quercetina, ecc.).
Preparazione dei fitoterapici
Una titolazione adeguata dei
principi attivi contenuti nelle piante necessita di alcune
lavorazioni, come per il ciKeywords
bo; richiede la raccolta nel
periodo conveniente della
Fitoterapici
stagione (tempo balsamico)
preparazione, succo,
e la frantumazione di deterinfuso, decotto,
minate parti di pianta (radimacerato, polveri,
ce, foglia, frutto, ecc.) spestintura officinale, tintura
so preceduta o seguita da esmadre, olio essenziale,
siccamento a dare la “droga
estratto fluido, estratto vegetale”.
secco, frazioni
I metodi tradizionali di preomologhe purificate,
parazione delle droghe sono
macerato glicerinato
il succo, l’infuso (estrazione da fiori e foglie) e il decotto (estrazioni da radici,
corteccia, semi); oggi nei
laboratori galenici e nell’industria, per separare i prinKey Point
cipi attivi contenuti nelle
Una titolazione
droghe e presentarli in forme adatte per essere utilizadeguata dei principi
zate nella produzione dei
attivi contenuti nelle
preparati vegetali, i procedipiante necessita di
menti utilizzati sono di
alcune lavorazioni,
estrazione, concentrazione
come la raccolta nel
e frazionamento mediante
periodo conveniente
l'uso di varie tecniche, con
della stagione (tempo
la possibilità di ottenere
balsamico) e la
estratti standardizzati, oli
frantumazione di
essenziali e frazioni omolodeterminate parti di
ghe purificate.
pianta (radice, foglia,
La tabella Tabella 2 illustra
frutto, ecc.) spesso
le principali preparazioni fipreceduta o seguita
toterapiche, le caratteristiche
da essiccamento.
distintive e le raccomandazioni per il loro utilizzo.
Studi sull’efficacia della fitoterapia
Come per i farmaci di sintesi, l’efficacia terapeutica di
un fitocomplesso deve essere dimostrata da studi clinici controllati o, in alcuni casi, può essere ammessa
una revisione sistematica della letteratura scientifica.
Le caratteristiche metodologiche qualificanti la sperimentazione clinica si basano sul numero e l’omogeneità
20
Ottobre/Novembre 2011
Ottobre/Novembre 2011
21
MACERATO:
la droga viene
lasciata in acqua a
temperatura
ambiente per
alcune ore senza
l’azione del calore.
DECOTTO:
la droga
opportunamente
sminuzzata (radici,
legni, cortecce,
semi), immersa in
acqua fredda e
portata a ebollizione
per un periodo
variabile da 2 a 20
minuti circa. Questa
preparazione non
deve mai essere
applicata a piante
contenenti principi
attivi volatili.
POLVERE:
preparazione solida
omogenea ottenuta
mediante operazioni
meccaniche operate
sulla droga.
Utilizzate per la
confezione di
compresse, capsule
o cachet.
INFUSO:
preparazione liquida
ottenuta
estemporaneamente versando sulla
droga (fiori, foglie,
parti erbacee)
acqua bollente, e
lasciandovela a
contatto per 5-15
min. Dopo il
raffreddamento è
necessario filtrare il
preparato.
Tintura
Il termine olio
essenziale viene
abitualmente attribuito
all’essenza della
pianta una volta
estratta, e quindi
costituisce la vera e
propria preparazione
a uso farmaceutico.
Sono scarsamente
solubili in acqua. Non
si utilizza pura, anche
se in piccolissime
quantità, bensì
adeguatamente diluiti
in alcool o altro
solvente, oppure in
capsule.
Olio essenziale
(Essenza)
Frazione omologa
purificata (Estratta
frazionata)
Estratto Secco:
ottenuto per
evaporazione totale
del solvente a
temperatura inferiore a
50°C. La dimensione
molto piccola dei suoi
granuli lo rende molto
biodisponibile, perché
ne facilita sia
l’assorbimento sia
l’utilizzazione da parte
dell’organismo.
Preparazione che
consente l’estrazione
e la concentrazione
dei principi attivi.
Preparazione che
attraverso opportune
tecnologie estrattive
ottiene solo un
gruppo selezionato e
omogeneo di
Estratto Fluido:
costituenti chimici
preparazione liquida,
presenti nella pianta
densa, ottenuta con
(es. i polifenoli del tè
vari procedimenti a
verde privi di
partire generalmente
caffeina).
dalla droga secca
messa a contatto con Attualmente la
solvente (percolazione) migliore e più
utilizzata tecnologia
per l’estrazione, e
estrattiva è quella con
successivamente
CO2 supercritica, per
concentrata per
i numerosi vantaggi di
evaporazione fino a
efficienza estrattiva,
ottenere il rapporto
1:1 con i principi attivi economicità e qualità
del prodotto ottenuto.
della droga secca.
Durante la
conservazione può
lasciare un leggero
deposito sul fondo del
contenitore.
Estratto
Tabella 2 - Le Principali Preparazioni di Fitoterapici
TINTURA
OFFICINALE (Tintura
FU): ottenuta a partire
dalla pianta secca.
Il rapporto in peso
droga-solvente è 1:5,
cioè 200 g di droga
vegetale essiccata in 1 l
di alcool a una
gradazione variabile tra i
60° e gli 80°. In casi
Le polveri
particolari si utilizza un
micronizzate sono
rapporto droga-solvente
ottenute macinando pari a 1:10
la pianta essiccata e (peperoncino, digitale,
sottoponendo poi il lobelia, mirra, oppio,
prodotto ottenuto a zafferano).
setacciatura.
TINTURA MADRE
I principi attivi sono
(TM): estratto
presenti in quantità
idroalcolico (60-70°)
piuttosto limitata
ottenuto a partire dalla
(max. 10% del peso pianta fresca lasciata a
del prodotto finito)
macerare in un
perché ancora
solvente e quindi diluita
“intrappolati” nel
con acqua e alcool
tessuto vegetale,
secondo la proporzione
non sottoposti ad
di 9 parti di acqua e
alcun processo
alcool e 1 parte di
estrattivo e quindi
estratto. Va assunta
scarsamente
diluendola in poca
biodisponibili.
acqua non gasata a
temperatura ambiente e
tenuta in bocca per
almeno un minuto, per
favorire l’assorbimento
attraverso la mucosa
della bocca.
Polvere
Tisana
Preparato
costituito dai liquidi
presenti nei tessuti
vegetali, ottenuti
meccanicamente
per pressione della
pianta fresca.
Commercializzati
sotto vuoto senza
l’aggiunta di
coloranti o
conservanti, sono
una forma molto
semplice di
somministrazione
delle piante
medicinali.
Sospensione di
pianta fresca
(Succhi)
Ottenuto per
azione del
solvente acquaglicerina-alcool su
gemme fresche,
giovani germogli
ecc. Il macerato
glicerinato viene
diluito 1:10
secondo la
Farmacopea
omeopatica
francese.
Preparato privo di
markers fitochimici
e farmacologici
specifici.
Macerato
glicerinato
(gemmoterapico)
OBIETTIVOFARMACISTA
OBIETTIVOFARMACISTA
dei pazienti coinvolti, controllati in doppio cieco (paziente e medico ignari della
effettiva terapia prescritta)
Keywords
contro placebo o contro farmaco. A volte i trial non soFitoterapici efficacia,
no affidabili o ripetibili perfitoterapia studi clinici
ché le preparazioni fitoterapiche (ad esempio quelle cinesi) sono composte da miscelazione di molte erbe (anche più di 20), non tutte diKey Point
chiarate. Negli ultimi anni
numerosi studi clinici conCome per i farmaci di
trollati e revisioni sistematisintesi, l’efficacia
che della letteratura, appliterapeutica di un
cando i medesimi metodi
fitocomplesso deve
sperimentali adottati per i
essere dimostrata da
farmaci, hanno avuto l’obietstudi clinici controllati tivo di verificare se e in che
o, in casi limitati, da
misura siano confermate le
revisioni sistematiche
proprietà tradizionalmente
della letteratura
attribuite ai fitoterapici. Dal
scientifica.
2004, i National Institutes of
Health statunitensi hanno finanziato e stanno conducendo 47 studi clinici volti a indagare l’efficacia di fitoterapici per la cura e prevenzione ma sperimentazioni ulteriori sono auspicabili per
permettere un ricorso più estensivo e più sicuro e per
stabilire effetti terapeutici o sintomatici o palliativi.
Nella Tabella 3 sono elencati gli estratti fitoterapici
per i quali esistono evidenze scientifiche.
Reazioni avverse e interazioni con
farmaci e alimenti
L’uso di prodotti a base di
piante medicinali è andato aumentando in maniera esponenziale negli ultimi anni sotKeywords
to la spinta di un desiderio di
ritorno al “naturale”, inteso
Fitoterapici reazioni
come qualcosa di sicuro e sceavverse, piante
vro da rischi. In realtà il contossiche, fitoterapici
cetto di naturale come sinoniinterazioni
mo di sicurezza non è sempre
farmacologiche,
corretto; lo dimostrano le semcitocromo P450,
pre più frequenti segnalazioni
induzione enzimatica,
di reazioni avverse da prodotinterazioni cibo-farmaci ti erboristici. Tali reazioni possono essere causate da fattori
esterni alla pianta medicinale, correlati soprattutto alla qualità del materiale impiegato, o da fattori interni alla pianta
stessa, come la presenza di principi tossici. Un aspetto da
considerare è anche il tipo di preparato impiegato: oggi la
maggior parte delle piante medicinali vengono utilizzate
sotto forma di estratti, talvolta molto concentrati, quindi
con una composizione quali-quantitativa molto diversa da
quella dei preparati tradizionali, e gli effetti quindi non
sempre sono prevedibili. Inoltre i prodotti che vengono attualmente introdotti in commercio come integratori alimentari non richiedono prove di qualità, efficacia e sicurezza. Un ulteriore fattore di rischio nell’uso delle piante
medicinali è rappresentato dalla loro modalità d’impiego.
Quest’ultimo punto merita una particolare considerazione
BOX - La qualità dei preparati fitoterapici
I preparati a base di erbe officinali presentano maggior
complessità rispetto ai prodotti di sintesi.
• Variabilità intrinseca: considerando che l'80% delle
piante presenti nel mercato europeo proviene da raccolta
spontanea, è difficile definire la qualità delle sementi e parte delle piante utilizzate a causa delle variazioni naturali quali-quantitative della pianta (zona colturale, terreno e periodo
di raccolta, condizioni climatiche, stress atmosferici, malattie e trattamenti chimici).
• Instabilità degli ingredienti che le compongono e che
si degradano o modificano nel tempo.
• Composizione: i fitoterapici sono una miscela complessa
di composti chimici esistenti in natura, difficilmente caratterizzabili e in cui il principio attivo può non essere noto.
• Titolo in metaboliti secondari in risposta agli attacchi dei
patogeni.
• Quantità effettiva: non tutti i principi attivi sono stati isolati, caratterizzati o quantificati. Spesso l’efficacia è l’effetto
farmacologico di una non definita miscela di princìpi biologicamente attivi derivanti da una o più piante. A volte le
concentrazioni percentuali di principio attivo non corrispondono a quelle dichiarate.
• Variabilità dei processi: difficoltà di standardizzare la
raccolta, la lavorazione, l’estrazione e il magazzinaggio, il
trasporto delle piante per ridurre la variabilità della composizione quali-quantitativa e la stabilità del preparato.
• Variabilità della classificazione: registrazione e commercializzazione di preparati analoghi in funzione delle diverse indicazioni d'uso indicate dal produttore (es. integratori
dietetici o cosmetici) e quindi non sempre soggetti a registrazione specifica come avviene per le specialità medicinali.
• Presenza di adulteranti/contaminanti: non sempre è
previsto un controllo sulla presenza di adulteranti/contaminanti (batteri, pesticidi, metalli pesanti, agenti antiparassitari) potenzialmente dannosi al paziente.
Analisi di un fitocomplesso. La cromatografia su strato sottile (TLC, Thin Layer Chromatography) e la cromatografia liquida ad alte prestazioni (HPLC, High Performance
Liquid Chromatography) sono tecniche che permettono di
esaminare il fitocomplesso della droga con tutti i suoi componenti e, nel caso della HPLC, anche la quantità di ognuno di essi; esse permettono di accertare la presenza di sofisticazioni e/o di procedimenti non corretti utilizzati durante la raccolta, l'essicazione e l'estrazione. L'HPLC consente analisi quali-quantitative accurate, riproducibili e automatizzabili, con l'unico handicap del costo elevato.
Preparazione di un fitocomplesso. Le frazioni omologhe purificate (o estratti frazionati) sono preparazioni che
attraverso opportune tecnologie estrattive ottengono solo
un gruppo selezionato e omogeneo di costituenti chimici
presenti nella pianta (es. i polifenoli del tè verde privi di caffeina) e sono attualmente le preparazioni più utilizzate secondo i principi della moderna fitoterapia. Permettono di
utilizzare solo la frazione utile, oppure l’estratto totale privo dei costituenti responsabili di effetti collaterali.
A proposito di qualità, occorre notare che numerosi decessi sono anche stati documentati da farmaci sintetici o da
altre sostanze estranee alla composizione chimica dichiarata in etichetta.
22
Ottobre/Novembre 2011
OBIETTIVOFARMACISTA
Key Point
Le piante medicinali e
le loro preparazioni
sono costituite da
sostanze
farmacologicamente
attive e, come tali, in
grado di provocare
reazioni avverse e
interazioni quando
vengono impiegate
con farmaci.
in quanto generalmente chi assume preparati a base di piante medicinali lo fa per autoprescrizione, quindi completamente al di fuori del controllo
medico: ciò espone a rischio
d’interazioni farmacologiche,
particolarmente importanti e
gravi con farmaci con basso
indice terapeutico come il
warfarin o la digossina. Le
piante medicinali e le loro preparazioni sono costituite da
sostanze farmacologicamente
attive e, come tali, in grado di
provocare reazioni avverse e
interazioni quando vengono
impiegate con farmaci.
Reazioni avverse
Non si utilizzano piante la cui tossicità è nota (tossicità intrinseca) ma numerose sono quelle di cui la tossicità acuta, sub-acuta e cronica, oltre che la teratogenicità e la cancerogenicità, non sono ancora accertate.
Sono state proposte diverse classificazioni delle reazioni avverse.
Le normative vigenti (linee guida della Good Clinical
Practice), distinguono:
• reazione avversa (Adverse Drug Reaction, ADR)
• evento avverso (Adverse Event, AE).
Una reazione avversa è considerata una risposta a un
farmaco non attesa che avvenga alle dosi prescrivibili
abitualmente. Un evento avverso è una reazione clinica negativa che si presenta durante un trattamento con
un farmaco, senza che vi sia correlazione fra la somministrazione e l’evento. Le reazioni avverse possono
essere classificate in due tipi:
• reazioni di tipo A: avvengono in seguito a una risposta esagerata del farmaco somministrato in dosi abituali; sono prevedibili in base a studi farmaco-tossicologici;
• reazioni di tipo B: sono imprevedibili in base alle
caratteristiche farmaco-tossicologiche del farmaco;
sono chiamate anche reazioni idiosincrasiche. Sono sovente molto gravi, ma rare.
Un esempio può essere dato dalla camomilla, la quale
può provocare reazioni allergiche che possono essere
comprese fra le reazioni di tipo B nelle persone sensibili agli allergeni che agiscono sull’IgE1. Nella Tabella 4
di pag. 24 sono riportati i vari tipi di reazione avversa.
Interazioni
L’interazione può essere definita come alterazione dell’effetto di un farmaco causata dalla somministrazione contemporanea di un’altra sostanza, quale un farmaco di sintesi o una droga vegetale. Può dare origine alle seguenti situazioni:
- Sinergismo: avviene fra due sostanze con effetto
farmacologico simile. Questo produce un aumento
degli effetti che si possono sommare in modo totale o parziale o esaltarsi a vicenda. Per esempio le
piante medicinali che contengono sostanze coumarin-like (camomilla, passiflora, anice, liquirizia, arpagofito, ecc.) possono dare origine a un effetto ad-
Tabella 3 - Estratti fitoterapici per i quali esistono evidenze scientifiche
Fitoterapico o fonte vegetale
Effetto/patologia
Studi clinici/review considerati
Aesculus hippocastanum, ippocastano
Insufficienza venosa
Allium sativum, aglio
Cynaria scolymus, carciofo
Ipercolesterolemia
Ipercolesterolemia
Echinacea purpurea, echinacea
Ginkgo biloba, ginkgo
Glycine max, soia
Hypericum perforatum, iperico
Mentha piperita, menta
Panax ginseng, ginseng
Pausinystalia yohimbe, yohimbee
Pygeum africanum (Prunus africana), pigeum
Immunostimolante (raffreddore)
Claudicatio intermittens,
malattia di Alzheimer
Sindrome climaterica
Depressione lieve e media
Colon irritabile
Immunostimolante, adattogeno
Disfunzione erettile
Ipertrofia prostatica benigna
Serenoa repens, serenoa
Ipertrofia prostatica benigna
Tanacetum parthenium, partenio
Valeriana officinalis, valeriana
Vitex agnus castus, agnocasto
Zingiber officinale, zenzero
Emicrania
Insonnia
Sindrome premestruale
Prevenzione della nausea e vomito
MacKay, 2001; Pittler MH et al, 2004.
Cochrane DB Syst Rev CD003230
Stevenson, 2000
Pittler MH et al, 2002. Cochrane DB
Syst Rev CD003335
Block, 2003
Pittler MH, 2000
Ernst, 1999
Chen, 2004
Linde, 2002
Pittler MH, 1998
Lim, 2004
Riley, 1994
Wilt T et al, 2002. Cochrane DB Syst
Rev CD001044
Boyle, 2004
Wilt T et al, 2002. Cochrane DB Syst
Rev CD001423
Ernst, 2000
Hallam, 2003
Schellenberg R, 2001
Vishwakarma, 2002
Adattato da: F. Firenzuoli, La Fitoterapia ANMFIT e G. Dobrilla, G. Coruzzi, Fitoterapia, Il Pensiero Scientifico Editore 2005.
23
Ottobre/Novembre 2011
OBIETTIVOFARMACISTA
Tabella 4 - Tipologie di reazioni avverse
Caratteristiche
Tipo A
Tipo B
Meccanismi
Precauzioni
Qualitativamente normali
Forma farmaceutica e via
di somministrazione
Qualitativamente anormali
Variazioni dei parametri farmacocinetici
Correlate all’attività farmacologica Modificazioni recettoriali, alterazioni dei
meccanismi omeostatici
Qualitativamente normali
Sottoprodotti di sintesi
Qualitativamente anormali
Non correlate all’attività
farmacologica
Aggiustamento della dose
Impiego di farmaci più selettivi
Terapia sintomatica
Anamnesi farmacologica,
per idiosincrasie o allergie
Prodotti di degradazioni
Eccipienti, additivi, coloranti, leganti,
produzione di metabolici anomali, deficit
genetici, reazioni immunomediate
Tabella tratta da: Casadei G, Silva A. Farmacosorveglianza, pag. 66
ditivo se assunte con farmaci anticoagulanti e causare emorragia2. Le piante ad azione diuretica non
devono essere assunte con farmaci diuretici perché
possono dare origine ad un effetto additivo.
- Antagonismo: si esercita fra due farmaci che possono avere una azione simile o differente. L’antagonismo può verificarsi in modo parziale, quando
l’effetto dell’associazione è inferiore a quello di
ciascuno dei componenti, oppure totale quando gli
effetti si neutralizzano per cui il risultato è nullo.
- Potenziamento: avviene fra due sostanze di differente attività; gli effetti dell’associazione sono superiori ai farmaci presi singolarmente.
Le interazioni possono essere di natura farmacocinetica o farmacodinamica.
Le interazioni farmacodinamiche si manifestano quando le sostanze agiscono sullo stesso recettore, sito d’azione o sullo stesso sistema fisiologico. Possono causare sia una diminuzione sia una somma degli effetti.
Sono prevedibili qualora si conosca la farmacocinetica dei principi attivi coinvolti.
Le interazioni farmacocinetiche, che compromettono
il metabolismo dei principi attivi, possono verificarsi:
- A livello dell’assorbimento: una riduzione ne comporta una diminuzione dell’effetto. La dissoluzione del composto dipende dalle sue proprietà fisicochimiche e dal pH del mezzo in cui si trova. Alcune condizioni concorrono all’aumento della velocità di svuotamento gastrico, quali fame, digiuno,
ansia, ipertiroidismo, posizione sul fianco destro,
altre la rallentano come acidi grassi nella dieta, depressione, ipotiroidismo, posizione sul fianco sinistro, farmaci con proprietà anticolinergiche, antidepressivi, oppiacei. L’ingestione di cibo provoca
un aumento del flusso sanguigno epatico; l’estrazione di un farmaco è inversamente proporzionale
al flusso sanguigno epatico per cui si ha una minore eliminazione presistemica con conseguente aumento dei livelli plasmatici dei farmaci. I tannini
possono modificare l’assorbimento di farmaci per
precipitazione delle proteine di membrana. I lassativi di sintesi e/o vegetali aumentano la velocità del
transito intestinale, interferendo con i farmaci che
vengono assorbiti nell’intestino. Le piante con pro-
-
-
-
-
24
prietà lassative più conosciute sono quelle che contengono antranoidi (la cascara e la senna, la frangula, il rabarbaro, l’essudato secco delle foglie dell’aloe. Il gel dell’aloe non contiene antranoidi, ma
può essere contaminato dalle foglie)4. I tensioattivi, pur essendo teoricamente inerti, possono interagire chimicamente con il principio attivo riducendo la quantità disponibile all’assorbimento di quest’ultimo. Questo problema si pone anche per tensioattivi tipo sodio laurilsolfato e polisorbato 80,
usati come eccipienti per facilitare la dissoluzione
di farmaci poco solubili.
A livello della diffusione: vasocostrittori aggiunti a
soluzioni anestetiche locali iniettabili ne limitano
la diffusione (in questo caso l’interazione è favorevole).
A livello del trasporto: alcuni farmaci si legano alle proteine plasmatiche, in particolare all’albumina e il legame può essere modificato dalla presenza di una seconda sostanza. Soltanto la frazione libera di un farmaco è farmacologicamente attiva e
si può distribuire a livello tissutale. Il meccanismo
può essere di tipo competitivo quando si legano alla stessa proteina o non competitivo quando il farmaco inibitore modifica la conformazione o la
struttura della proteina (acido acetilsalicilico). La
riduzione di albumina libera può aumentare la frazione libera del farmaco che si diffonde dal plasma
al sito d’azione. Il trasporto può inoltre essere mediato da pompe di efflusso ATP-dipendenti, come
la glicoproteina P, situata sulla parte luminale delle cellule epiteliali del piccolo intestino, responsabile degli scambi trans-cellulari. È un enzima polivalente, barriera protettiva che limita l’assorbimento di sostanze tossiche. La glicoproteina P determina il grado di distribuzione del farmaco nell’organismo, aumentando l’efflusso biliare e urinario limitando l’assorbimento intestinale.
A livello di deposito: la fissazione non specifica dei
farmaci sui siti di deposito, in genere costituiti da
proteine tissutali, è importante nell’interazione fra
farmaci. Le sostanze acide sono quelle legate con più
forza per cui un immagazzinamento eccessivo può
essere indotto dall’interazione con un’altra sostanza.
A livello delle biotrasformazioni: un farmaco può
Ottobre/Novembre 2011
OBIETTIVOFARMACISTA
inibire la biotrasformazione di un altro. In questo
caso il risultato sarà un aumento dell’effetto con rischio di tossicità. Se invece un farmaco accelera il
metabolismo dell’altro, stimolando i sistemi enzimatici, il risultato sarà una diminuzione dell’effetto2-4.
La biotrasformazione in composti inattivi rappresenta la via principale di eliminazione di molti farmaci; le interazioni a questo livello possono essere molto importanti. In genere l’esistenza di un’interazione viene evidenziata come variazione della
durata e/o intensità dell’effetto farmacologico, come comparsa di effetti tossici e come variazione di
parametri farmacocinetici quali l’emivita plasmatica, la clearance e la velocità di eliminazione urinaria. Alcuni farmaci e droghe sono in grado di
modificare l’entità del processo stesso agendo sugli enzimi del fegato e su altri siti extraepatici, come ad esempio la mucosa gastrointestinale.
La forma di stimolazione metabolica più studiata è
l’induzione enzimatica che implica la sintesi ex novo
di enzimi della biotrasformazione, in particolare microsomiali. L’induzione può avvenire sia per aumento del volume degli epatociti, sia per aumento della
quantità di proteine microsomiali fra cui il citocromo
P450.
Le forme isomorfe del citocromo P450 (identificato
come CYP) sono responsabili dell’ossidazione dei farmaci, una delle vie attraverso la quale viene eliminato il farmaco. Le forme isomorfe sono circa 50, ma solo una piccola parte è coinvolta nel processo di biotrasformazione. Il CYP3A4 decompone il 50%,
CYP2D6 decompone il 30%, CYP2C9 decompone il
10% di tutte le sostanze medicinali. Il sistema funziona in modo dinamico, adeguando la loro attività in
funzione degli apporti quantitativi delle sostanze estranee.
La metabolizzazione enzimatica può essere influenzata da sostanze presenti nel mondo vegetale. I rischi per
il paziente derivano in realtà non dal fitocomplesso ma
dal medicinale di sintesi associato, spesso a ristretto
indice terapeutico, tanto che le interazioni farmacocinetiche sono spesso presenti anche con l’assunzione
di numerosi alimenti.
Il sistema P450 (CYP) è particolarmente sensibile alla modulazione indotta dai costituenti attivi delle piante. In molte piante, in seguito a studi sia in vitro sia in
vivo, le droghe sono state identificate come substrati
inibitori e/o induttori del sistema CYP. L’iperico, per
esempio è un potente induttore del CYP3A4. Contiene inoltre sostanze che inibiscono CYP1A2, CYP2C9,
CYP2C19, CYP2D6 e CYP3A4. Prevedere un’interazione con il sistema P450 è difficile per le difficoltà di
identificare i costituenti attivi responsabili. Tuttavia,
l’interazione prodotto naturale-citocromo P450 può
avere conseguenze cliniche e tossicologiche importanti. L’induzione, per esempio, dell’isoenzima CYP3A4
da parte dell’iperico può causare una diminuzione nel
sangue della concentrazione di alcuni farmaci, quali
l’indinavir e la ciclosporina, entrambi substrati del
CYP3A45.
Le interazioni verificate in vitro non sempre sono presenti anche in vivo. È possibile che in vivo la biodispo-
nibilità della sostanza inibente sia troppo bassa e non
raggiunga la concentrazione sufficiente per inibire l’isoenzima.
La capacità di stimolare o inibire il CYP450 e la glicoproteina P non riguarda solo i fitoterapici, ma anche
una notevole quantità di sostanze alimentari, come per
esempio quelle ricche di flavonoidi e polifenoli la cui
assunzione attraverso gli alimenti è di gran lunga superiore a quella attraverso gli integratori.
Durante un’osservazione casuale, circa 15 anni fa, si
evidenziò che il pompelmo è in grado di causare gravi alterazioni dei livelli ematici di alcuni farmaci di
sintesi.
Nonostante queste osservazioni, la maggior parte delle pubblicazioni, sia specialistiche sia divulgative, non
fanno alcun riferimento alle abitudini alimentari molto diffuse, come per es. che i pomodori possono potenziare l’azione di farmaci antiaggreganti. Nelle tabelle seguenti si trovano elencati i principali farmaci e
prodotti vegetali che inducono o inibiscono l’attività
enzimatica
Per valutare l’efficacia terapeutica la medicina basata
sull’evidenza richiede conferme con studi clinici condotti seguendo le regole della metodologia scientifica
sulla base di modelli sperimentali riproducibili.
Gli studi sperimentali in sigla RCT (Randomized Clinical Trials) in doppio cieco versus placebo condotti
sui prodotti vegetali medicinali sono sempre più numerosi e diffusi su autorevoli riviste specializzate.
Problematiche connesse agli studi
clinici sui prodotti fitoterapici
Numerose sono le problematiche connesse allo svolgimento di studi sui prodotti fitoterapici.
1) Per le interazioni, una delle cause che rendono diffi-
Tabella 5 - Principali farmaci induttori enzimatici
Antidepressivi
Triciclici
Fenazone
Barbiturici
Carbamazepina
Clorpromazina
Fenitoina
Glutetimide
Griseofulvina
Propranololo
Rifampicina
Tabella 6 - Principali farmaci inibitori enzimatici
Acido valproico
Cimetidina
Clofibrato
Cloramfenicolo
Clorpromazina
Dicumarolo
Disulfiram
Eritromicina
Fenprocumone
Furosemide
Imipramina
Isoniazide
Nortriptilina
Ossifenilbutazone
Propranololo
Sulfadiazina
Sulfafenazolo
Sulfametizolo
Sulfametoxazolo
Sulfinpirazone
Trimetoprim
Tabella 7 – Prodotti vegetali e sistema P450
Prodotti vegetali che inibiscono il sistema P450
Camomilla
Soia
Echinacea
Pompelmo
Iperico (in vitro)
Uncaria
Prodotti vegetali che inducono il sistema P450
Iperico (in vivo)
25
Ottobre/Novembre 2011
Salvia miltiorrhiza
OBIETTIVOFARMACISTA
cile stabilire la loro validità è dovuta al fatto che la
maggior parte dei dati deriva da case report e non da
studi epidemiologici o trial controllati. Purtroppo, per
loro stessa definizione, i case report non sono uniformi e quindi di non facile interpretazione.
2) Sarebbe importante condurre lo studio in doppio cieco e su un numero elevato di pazienti per bilanciare
variabili complementari quali abitudini di vita, età,
sesso, ma il reclutamento dei pazienti è difficile (una
delle possibili cause potrebbe essere per problemi etici) e alcuni pazienti lasciano lo studio prima del termine (drop–out).
3) Il costo di uno studio sperimentale è superiore a uno
studio non sperimentale, anche perché la procedura di
valutazione delle piante medicinali è complessa; negli
estratti sono infatti diversi i componenti attivi che contribuiscono all’azione farmacologia (fitocomplesso)6.
4) Si utilizzano preparati di erbe standardizzati. Standardizzazione significa aggiustare una preparazione di erbe a un definito contenuto di un costituente o di un
gruppo di costituenti d'attività terapeutica nota mediante l’aggiunta di eccipienti. In alcuni Stati Membri dell’U.E. l’espressione standardizzazione viene impiegata
per descrivere le misure adottate nel corso del processo
per pervenire a un prodotto di qualità riproducibile7.
Gli studi clinici vengono classificati secondo cinque
livelli d’importanza e di rilevanza rispetto all’evidenza dell’efficacia (vedi Tabella 8).
Il più elevato livello di evidenza dell’efficacia anche
per i farmaci vegetali, come si evidenzia dalla Tabella 8, proviene dalle meta-analisi e dalle revisioni degli
studi clinici pubblicati su riviste scientifiche. Questi
strumenti di valutazione dimostrano che la fitoterapia
è una pratica medica scientifica basata su indagini
condotte secondo i criteri della ricerca più avanzata9.
Gli ultimi sviluppi delle tecniche analitiche stanno rivoluzionando il settore, perché, se l’analisi dei farmaci è sempre stata relativamente facile, trattandosi
di molecole singole, per chiarire la composizione
delle piante e i rapporti fra i diversi componenti occorre valutare: frazionamento, isolamento, riconoscimento strutturale, relazione fra i composti. La metabolomica, campo multidisciplinare di ricerca fra biologia, chimica e matematica, destinato all’analisi
Tabella 8 - Parametri di classificazione dei livelli
di evidenza per gli studi clinici
Livello di
evidenza
Parametri
1a
Esistenza di meta-analisi e revisioni sistematiche
di numerosi studi clinici controllati
Esistenza di un solo studio clinico controllato
Esistenza solo di studi clinici non controllati, ma
di protocollo ben disegnato
Esistenza solo di studi clinici non sperimentali,
ma osservazionali con protocollo ben disegnato,
di studi caso-controllo e di studi di coorte
Esistenza solo di opinioni di esperti, monografie,
consensus conference
1b
2
3
4
Livelli di evidenza degli studi scientifici (Ernst, 2000)
quali-quantitativa di tutti i metaboliti nella cellula di
un organismo vegetale e cioè il fitocomplesso, ci permette di comprendere la sinergia. Per poter parlare in
modo scientifico di sinergismo, al di là dell’intuizione e dell’esperienza stratificata nell’antropologia, occorre una sintesi fra l’approccio analitico dei singoli
elementi e la conoscenza delle loro relazioni. Un
esempio lo può offrire la fitoterapia nella chemioprevenzione come strumento di approccio multitarget
che agisce sul processo patologico nella molteplicità
dei suoi stadi21.
Recentemente Hildebert Wagner, direttore del Centro
di Ricerca Farmaceutica presso l’Università di Monaco, ha ripreso e proposto anche per le droghe vegetali la definizione di Berembaum che definisce ‘sinergica’ un’interazione in cui l’effetto è maggiore della
somma degli effetti dei singoli componenti e maggiore dell’effetto di ogni singolo componente. Se in una
miscela di composti chimici tutti agiscono sul medesimo target, il risultato finale sarà la somma degli effetti di tutti i componenti, ma se i target su cui agiscono nella stessa patologia sono diversi, il risultato potrà essere sinergico (sinergia farmacodinamica); ne
sono un esempio biancospino (interazione fra procianidine e flavonoidi), aglio (ajoene e allucina), iperico
(ipericina, iperforina, xantoni, flavonoidi, procianidine), ecc. Accanto alle interazioni farmacodinamiche,
quando si parla di sinergia, esistono anche quelle farmacocinetiche positive.
Hanno origine nel caso in cui un componente aumenta la disponibilità di altri (nell’iperico, ad esempio la
procianidina aumenta la disponibilità dell’ipericina),
oppure nel caso che un composto aumenti la detossificazione di un altro tossico. Ricordiamo l’attività detossificante della liquirizia su altre piante in una formula complessa, dato che proviene dalla tradizione
cinese.
Le principali fonti di dati riguardanti le interazioni fra
farmaci ed erbe sono:
- Botanical Safety Handbook: consiste in una revisione delle pubblicazioni sulla sicurezza di 540 erbe più conosciute sul mercato americano. Le informazioni sono state tratte da 38 autorevoli fonti e da
centinaia di studi pubblicati e case report sulle singole erbe.
- Herb Controindications and Drug Interactions: la
seconda edizione è stata scritta da un medico ricercatore, FJ Brinker, che fornisce per ciascuna interazione un livello di evidenza. Il testo tratta 207 erbe e 214 interazioni erbe-farmaci con 79 piante.
La maggior parte delle interazioni sono documentati con studi in vivo. Altre, elencate nel libro, sono teoriche.
- Il volume 1 del British Compendium pubblicato dal
British Herbal Medicine Association, riporta 84
monografie di erbe, già descritte nell’edizione del
1990 nel volume 1 della British Herbal Pharmacopoeia.
- Monografie della Kommission E tedesca: la Commissione era composta da esperti medici e farmacisti, meglio conosciuta come Commissione E.
- WHO Monographs. La World Health Organization
(OMS) ha recentemente pubblicato 28 monografie di
piante medicinali ed elenca 14 interazioni farmaci-erbe9.
26
Ottobre/Novembre 2011
OBIETTIVOFARMACISTA
- Stockey Herbal Medicines Interactions. La Pharmaceutical Press ha pubblicato recentemente un
volume dedicato alle interazioni (evidence based)
delle medicine convenzionali con i prodotti fitoterapici.
Fitoterapia e opinioni scientifiche
Il Comitato nazionale italiano di bioetica ha approvato un documento in cui respinge qualsiasi forma di
Medicina non convenzionale, in quanto tali pratiche
non sono supportate da studi scientifici. Nello stesso
documento si precisa che la fitoterapia merita un trattamento a parte. Lo studio delle piante medicinali è già
compreso nella medicina accademica, in quanto è parte integrante della farmacognosia e branca della farmacologia. Fitoterapia e medicina convenzionale sono non metodologicamente distinte. Entrambe si basano sull’azione di composti chimici assunti in dosi sufficienti a esplicare un effetto misurabile. “La differenza è che la fitoterapia usa miscele di composti (fitocomplesso, estratto vegetale), mentre la medicina convenzionale usa principi singoli. Il muro ideologico che
separa i preparati di piante dai singoli principi attivi è
in realtà molto sottile” (Della Pepa).
Nell’ambito delle richieste sulle “Terapie non Convenzionali” è stato avviato un progetto dall’Istituto Superiore di Sanità che coinvolge l’Ufficio di Farmacovigilanza del Ministero della Salute. L’obiettivo del programma, come segnala il Direttore dell’Osservatorio
nazionale sull’impiego dei medicinali, è la volontà di
stimolare un’attenzione particolare sull’uso delle piante medicinali. Possono infatti presentare un’attività
farmaco-tossicologica specifica e interagire con farmaci di sintesi potenziandone o riducendone gli effetti. Con l’attivazione della scheda di segnalazione, il
Ministero della Salute ha riconosciuto che un farmaco
vegetale è un prodotto medicinale costituito da componenti farmacologicamente attive. Nella valutazione
di una reazione avversa, correlata a un farmaco, un
punto riguarda la possibilità d’interazioni farmaco-farmaco, farmaco-cibo, farmaco e mezzi diagnostici e, si
può aggiungere oggi considerato il crescente aumento
di utilizzo di fitoterapici, farmaco-piante medicinali.
Le piante medicinali sono considerate dalla maggior
parte della popolazione innocue e sovente utilizzate
come automedicazione: questo aumenta il rischio d’interazioni con i farmaci.
È stata elaborata una scheda da utilizzare per segnalare gli effetti avversi. La scheda deve essere indirizzata al Laboratorio di Biostatistica ed Epidemiologia
dell’Istituto Superiore di Sanità e si affianca a quella
già esistente per i farmaci di sintesi nell’ambito del
progetto di Farmacovigilanza promosso dal Ministero
della Salute. Si può quindi parlare di un insieme delle
attività mirate a raccogliere in modo sistematico e continuativo tutte le informazioni possibili sulla sicurezza dei farmaci in modo da poter assicurare che i farmaci disponibili sul mercato presentino nelle condizioni di utilizzo autorizzate, un rapporto beneficio/rischio favorevole per la popolazione.
La scheda di segnalazione è disponibile sul sito dell’ISS (http://www.epicentro.iss.it). Da Aprile 2002 ad
Agosto 2008 sono pervenute 315 segnalazioni riguardanti le sostanze non medicinali. Sono stati indicati
343 prodotti diversi: 71% a base di piante medicinali.
In merito all’età, al sesso emerge che il 65% dei casi
sono riferiti al sesso femminile e che sono coinvolte
tutte le fasce di età.
Le segnalazioni hanno riguardato prevalentemente
eventi gravi: nel 34% dei report è stata indicata un’ospedalizzazione, nel 6% l’evento aveva messo in pericolo la vita del paziente e sono stati riportati 3 decessi. In generale, le segnalazioni hanno evidenziato: problemi di adulterazione o contaminazione dei prodotti
utilizzati; rischi associati all’uso tradizionale di alcune piante; problemi con l’uso di prodotti d’importazione; rischi d’interazione con farmaci convenzionali.
Interazioni cibo farmaci
L’assunzione contemporanea di piante officinali può
alterare il metabolismo, l’assorbimento, l’eliminazione dei farmaci di sintesi; anche alimenti ricchi di flavonoidi e polifenoli, che spesso presentano concentrazioni superiori a quelle dei fitoterapici, possono attivare le proteine microsomiali, fra cui il citocromo
CYP450.
Uno dei frutti più diffusi, il pompelmo, contiene sostanze in grado di inattivare l’isoenzima CYP3A4, responsabile del metabolismo di numerosi farmaci. L’inibizione dell’isoenzima, secondo recenti studi, avviene entro 4 ore e gli effetti si prolungano per 24 ore,
pertanto anche assumendo a distanza farmaco e frutto
la risposta non cambia.
È stato inoltre osservato che l’effetto si manifesta sia
con il frutto intero sia con il succo, ma anche con mirtillo, the, cioccolato, verdure a foglia larga e pomodoro.
I rischi per il paziente, infatti, non derivano dal fitoterapico, bensì dai medicinali di sintesi a ristretto indice terapeutico a esso associati. Questa situazione
di fatto viene purtroppo spesso sottaciuta e impropriamente utilizzata come argomento contro la fitoterapia.
Il problema del sinergismo è inevitabilmente destinato a crescere per i fenomeni migratori umani, animali
e alimentari. Etnie diverse possono presentare isoenzimi deputati a metabolismi diversi e per questo farmaci attivi sui caucasici (quali le statine) possono portare a insuccesso terapeutico nei neri. Allo stesso modo, cibi diventati abituali, come il kebab, possono aprire problematiche sia per le contaminazioni sia per le
interazioni con sostanze alimentari di provenienza esotica, con strutture biochimiche e funzionali non note.
Si pongono quindi alcune domande:
• Quale sommatoria di effetti sarà determinata dalla
migrazione delle genti?
• Quali informazioni verranno dalle migrazioni dei
cibi che vanno nella loro totalità ad alterare l’espressione dei geni?
Le nuove prospettive di sviluppo della conoscenza (la
genomica, l’epigenomica, la transcriptomica, la proteomica, la metabolomica) serviranno a darci indicazioni sulla risposta attesa dell’uso associato di principi biologicamente attivi sullo stesso target.
27
Ottobre/Novembre 2011
OBIETTIVOFARMACISTA
Siti Internet
Per agevolare il farmacista nella ricerca di approfondimenti e informazioni aggiuntive presentiamo una valutazione qualitativa (da 1 a 4) dei siti Internet segnalati.
Oltre alla pertinenza dei contenuti presenti rispetto all'argomento oggetto del corso, i criteri utilizzati sono: quantità e qualità delle informazioni e dei servizi proposti,
chiarezza e precisione espositiva, aggiornamento e referenze dei dati proposti, facilità di navigazione. Se disponibili, viene fornita una valutazione prioritaria ai siti in
lingua italiana.
Epicentro
http://www.epicentro.iss.it/focus/erbe/fitosorveglianza.htm
Sezione Fitosorveglianza del sito del Centro Nazionale
di Epidemiologia dell'Istituto Superiore di Sanità. È
possibile scaricare la scheda di segnalazione di reazione avversa a prodotti fitoterapici e il link all'ultimo
numero di “Farmacovigilanza News”, la newsletter
dedicata ai prodotti medicinali a base di erbe.
Farmacovigilanza
http://www.farmacovigilanza.org/
Oltre alle novità presenti alla sezione Fitovigilanza,
contiene una sezione molto utile che illustra tutte le più
importanti interazioni segnalate tra erbe e farmaci ed
una ricca selezione di link esterni ai siti Internet di
associazioni e riviste utili per approfondire il tema delle
cure fitoterapiche.
Società italiana di fitoterapia
http://www.sifit.org/
Sito della Società Italiana di Fitoterapia.
SISTE
http://www.sisteweb.it/vari/master.aspx
Sito dell’associazione scientifica (Società Italiana delle
Scienze e Tecniche Erboristiche) che promuove la cultura delle scienze erboristiche, la crescita e l’aggiornamento culturale degli operatori del settore alimentare,
cosmetico e farmaceutico.
Bibliografia
1. ISTAT Indagine Multiscopo sulle famiglie “Condizioni di
salute e ricorso ai servizi sanitari” Anni 1999-2000
2. National Center for Complementary and Alternative
Medicine dei National Institute of Health. Elenco dei trial
clinici in corso su rimedi fitoterapici 3. Galante MA. Acta Phytotherapeutica. Società Italiana di
Fitoterapia. Reazioni avverse dei farmaci vegetali: un
reale problema?. 1999; vol 2: 130-4
4. Labuane JP. Farmacocinetica. Farmacocinetica ed
interazione tra farmaci. Masson. 1991; 100-12
5. Lechat P et al. Farmacologia medica. Interazioni fra
farmaci. Masson.1984: 91-100
6. Racagni G et al. Farmacologia generale ed applicata.
Masson 1986
7. Combs AB, Porter TH, Folkers K. Anticoagulant activity
of naphthoquinone analog of vitamin K and an inhibitor
of coenzyme Q10-enzyme systems. Res Commun Chem
Pathol Pharmacol 1976; 13: 109-14.
8. Zhou S et al. Interactions of herbs with cytochrome P450.
Drug Metab Rev. 2003 Feb; 35(1): 35-98.
9. Fugh-Berman A. Herb-drug interactions. Lancet 2000. J
8; 355 (9198): 134-8
10. Miglia S. Piante Medicinali. Evidenze di efficacia della
fitoterapia attraverso le meta-analisi e le revisioni
sistematiche Società Italiana di Fitoterapia. 2003; vol 2; 5:
11. Acta Phytoterapeutica. Glossario dei termini impiegati nei
documenti europei riguardanti I prodotti vegetali. 2001.
Vol 4; 1: 37
12. Farmacovigilanza News 12/13. A cura del Ministero della
Salute. Agenzia Italiana de Farmaco n. 12/13; giugno
2005
13. Grandi M, Denzio G. Interazione pianta medicinalefarmaco. Etnopharma-Intergraphica. Maggio 2007
14. Farmacovigilanza News 12/13. Ministero della Salute.
Agenzia italiana del farmaco n. 12/13 ; giugno 2005
15. Fugh- Barman A. A Herb-drug interactions. Lancet 2000.
355 (9198): 134-8
16. Capasso F, et al. Fitofarmacovigilanza. Springer, 2006
17. Monti L. La sorveglianza degli effetti indesiderati nel
campo dei prodotti vegetali. Natural1. 2007; Giugno: 7176
18. Dutto-Roy AK, Crosbie L, Gordon MJ. Effects of tomato
extract on human platelet aggregation in vitro. Platelets.
2001 Jun; 12: 218-27
19. Zhou S et al. Interactions of herbs with cytocrome P450.
Drug Metab Rev. 2003 Feb; 35: 85-98
20. Kane G,Lipsky J. Drug grape fruit interactions. Mayo
Clinic Proc 2000; 75: 933-42
21. 53° Congresso della GA, Società per la Ricerca sulle
Piante Medicinali, Firenze, Agosto 2005
28
Ottobre/Novembre 2011
Schede di informazione al paziente
Per la sicurezza delle medicine complementari e non convenzionali
Cosa sono?
Queste medicine e pratiche, nel loro insieme, sono di volta in volta
connotate come: complementari, non convenzionali, integrative,
tradizionali, non ortodosse, olistiche, naturali, dolci, ed altro ancora. Costituiscono un insieme di terapie, talvolta considerate anche
alternative, molto diffuse in Italia e nel resto del mondo. Le più
conosciute sono l’agopuntura che fa parte della medicina tradizionale cinese, l’omeopatia, la fitoterapia, l’osteopatia, la chiropratica e la medicina ayurvedica.
Funzionano?
Nella maggior parte dei casi l’efficacia è basata sull’uso e la pratica
consolidata, piuttosto che su evidenze prodotte con gli stessi metodi
scientifici utilizzati per i trattamenti convenzionali. Attualmente un
numero crescente di studi ne avvalora l’impiego in alcune situazioni:
per esempio, l’agopuntura per particolari tipi di dolore e la fitoterapia in alcune forme di depressione. In molti casi tecniche o prodotti
di origine naturale possono giocare un ruolo utile nel miglioramento
della qualità della vita piuttosto che per la cura delle malattie. In alcuni Paesi o Regioni sono offerte dai servizi sanitari pubblici.
Sono sicure?
Queste terapie sono in genere ritenute responsabili di minori effetti
collaterali rispetto alle terapie convenzionali. È sbagliato, però, il
concetto che i prodotti “naturali” (prodotti erboristici, integratori,
fitoterapici, omeopatici, ecc.) siano sicuri per definizione: tutti possono provocare effetti collaterali, reazioni allergiche o possono
interagire con altri farmaci. Oltretutto, per legge, non hanno un
foglietto illustrativo con avvertenze o indicazioni per l’uso.
Quali sono i rischi?
La salute del cittadino può essere messa a rischio, quando queste
terapie sono consigliate o prescritte in modo non appropriato o
senza la dovuta competenza, per uno o più dei seguenti motivi:
• assenza o ritardo di diagnosi
• ritardo o abbandono senza motivo di terapie appropriate
• sostituzione di medicinali convenzionali con preparati “naturali”
non adeguati
• preparazioni domestiche con erbe spontanee non controllate e
non sicure
• preparati contenenti piante o estratti non idonei, contaminati,
adulterati o tossici
• prodotti a composizione sconosciuta o con etichette non adeguate
• assunzione di dosi non corrette
• assunzione contemporanea di prodotti “naturali” e farmaci di sintesi: in alcuni casi è possibile avere un aumento della tossicità dei
farmaci o una riduzione della loro efficacia
Come informarsi?
Esistono riviste scientifiche o testi specifici dove si trovano informazioni controllate, sicure e documentate. Esistono tuttavia anche
molti libri e riviste divulgative su queste terapie, che non sempre
riportano dati affidabili, perché non verificati né verificabili, o
comunque non documentati. Sempre più frequentemente Internet
costituisce un punto di riferimento per ottenere informazioni su trattamenti medici anche non convenzionali o “alternativi”. Occorre
però tener presente che un sito è affidabile se riporta il responsabi-
le delle informazioni, le indicazioni per i contatti, la data di aggiornamento ed è privo di pubblicità per la vendita di prodotti.
Ricorda
Parlane con il tuo medico
Se pen si di poterti curare con una di queste terapie parlane
comunque sempre anche con il tuo medico curante.
Non abbandonare
Non abbandonare in nessun caso le terapie convenzionali senza
averne discusso con il medico.
Non affidarti
Non affidarti a ”presunti” ricercatori o esperti, al sentito dire, al faida-te o ai consigli di amici e conoscenti. Non affidarti all’automedicazione se non per disturbi minori o piccole patologie, e comunque
di breve durata. Parlane sempre con il farmacista o con il medico.
Non assumere né raccogliere
Non assumere prodotti a composizione sconosciuta, privi di etichetta, o senza consiglio di un esperto. Non assumere, se non prescritti, prodotti naturali in gravidanza o allattamento. In campi, prati
o boschi non raccogliere erbe spontanee per farne preparati ad
uso medicinale
Diffida
Diffida di canali distributivi come Internet o delle vendite domiciliari
prive delle dovute garanzie. Diffida della pubblicità di terapie o
rimedi miracolosi.
Informati
Informati sempre sui reali vantaggi di ogni terapia, sulle garanzie
di sicurezza ed efficacia, e in particolare quando ti venga proposta come sostitutiva di quella convenzionale.
Consulta
Consulta sempre un medico o un farmacista quando devi o vuoi
somministrare un prodotto naturale a un bambino o a un anziano,
anche se sani, e a maggior ragione se ammalati o in terapia con
altri farmaci.
Affidati
Per una terapia complementare o non convenzionale affidati sempre a un medico esperto, chiedendo al tuo medico di famiglia,
alla tua ASL, all’ Ordine dei Medici della tua Provincia e a Società
Scientifiche accreditate.
Conserva
Conserva i prodotti nella loro confezione di origine, lontano dalla
portata dei bambini, all’ asciutto, lontano da fonti di luce o di calore.
Segnala
Segnala sempre al tuo medico o al farmacista ogni sospetta reazione avversa a un medicinale o prodotto naturale. Segnala all’
Ordine dei medici o dei farmacisti chiunque ti prescriva o pratichi
terapie complementari, non convenzionali, o “alternative”, senza
averne i requisiti professionali.
Liberamente tratto dalla brochure a cura di
Istituto Superiore di Sanità, Roma
TIMBRO FARMACIA
✃
Per la sicurezza delle medicine complementari e non convenzionali - Ultimo aggiornamento 20/11/2011.
NOTA. Le informazioni fornite hanno lo scopo di informare ed educare ma non possono in alcuna maniera sostituire la valutazione medica, il consiglio, la diagnosi o il trattamento prescritti da medico o farmacista. I contenuti presentati vengono revisionati periodicamente e quando nuove informazioni mediche sono disponibili. Sul foglietto illustrativo
presente nella confezione del farmaco o del prodotto che sta assumendo troverà tutte le informazioni complete al riguardo.
OBIETTIVOFARMACISTA
Questionario ECM di valutazione apprendimento - Corso 3 - Modulo 2
Fitoterapia: aggiornamenti legislativi ed elementi essenziali per un corretto consiglio
Scegliere una sola risposta esatta per ogni domanda.
Per superare il test è necessario rispondere correttamente almeno al 80% delle domande (11 su 13)
Attenzione: l’ordine delle domande e delle risposte non corrisponde necessariamente all’ordine delle domande
e delle risposte del questionario disponibile online (come da nuova normativa ECM FAD).
1.
❏
❏
❏
❏
2.
❏
❏
❏
❏
3.
❏
❏
❏
❏
4.
❏
❏
❏
❏
5.
❏
❏
❏
❏
6.
❏
❏
❏
❏
A differenza dei farmaci di sintesi, le sostanze
attive vegetali si distinguono per essere:
a. costituite comunemente da singoli composti chimici
b. miscele complesse di composti chimici
c. costituite sia da composti singoli sia da miscele di
composti
d. nessuna delle risposte indicate
7.
Quale delle seguenti categorie di preparati a
base di erbe officinali NON è presente nella
suddivisione operata dall’attuale legislazione
dell'Unione Europea?
a. prodotti fitoterapici considerati medicinali e che
rientrano nella Direttiva comunitaria 65/65/EEC
b. prodotti fitoterapici che non vantano proprietà
terapeutiche, ma ugualmente considerati prodotti
medicinali
c. prodotti fitoterapici prodotti artigianalmente
d. prodotti che vengono utilizzati come alimenti, cosmetici
e supplementi terapeutici (non rispondono ai criteri della
Direttiva comunitaria 65/65/EEC)
8.
Su quale dei seguenti concetti NON si basa la
moderna fitoterapia?
a. sia i costituenti farmacologicamente attivi sia quelli non
attivi concorrono a determinare l'attività terapeutica totale
della pianta medicinale
b. i tannini, le vitamine, i sali minerali e le mucillagini
rivestono un ruolo diretto e indiretto
c. i tannini, le vitamine, i sali minerali e le mucillagini
possono ridurre l’eventuale tossicità o modulare la
farmacocinetica di altre molecole
d. sia i costituenti farmacologicamente attivi sia quelli non
attivi non hanno dimostrato alcuna tossicità potenziale
Quale dei seguenti vantaggi NON rientra fra
quelli riferiti all’azioni dei fitoterapici rispetto ai
farmaci convenzionali?
a. attività sinergica dei suoi composti
b. migliore efficacia
c. migliore biodisponibilità
d. ridotta tossicità
Quali sono i procedimenti più avanzati e
utilizzati per le preparazioni fitoterapiche più
propriamente farmaceutiche?
a. procedimenti di estrazione con solventi e di distillazione
b. infusi e decotti
c. tinture
d. oli essenziali
Quali delle seguenti caratteristiche rendono
problematica la valutazione qualitativa dei
preparati fitoterapici?
a. la variabilità dei processi di raccolta, preparazione e
conservazione
b. la variabilità intrinseca delle piante
c. la variabilità della classificazione dei diversi prodotti
d. tutte le risposte indicate
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
9.
❏
❏
❏
❏
Per quale dei seguenti estratti fitoterapici
esistono evidenze scientifiche per il trattamento
dell’ipercolesterolemia?
a. Cynaria scolymus e Echinacea purpurea
b. Allium sativum e Cynaria scolymus
c. Hypericum perforatum e Panax ginseng
d. Echinacea purpurea e Hypericum perforatum
Per quale dei seguenti estratti fitoterapici
esistono evidenze scientifiche per il trattamento
dell’emicrania?
a. Echinacea purpurea
b. Serenoa repens e Allium sativum
c. Tanacetum parthenium
d. Zingiber officinalis
Quale delle seguenti sono erbe con proprietà
lassative, che, aumentando la velocità del
transito intestinale, possono interferire con i
farmaci che vengono assorbiti nell’intestino?
a. cascara
b. senna
c. frangula
d. tutte le erbe riportate hanno proprietà lassative
10. Secondo una recente indagine ISTAT qual è la
percentuale di italiani che fa regolarmente
ricorso a terapie non convenzionali?
❏ a. 14%
❏ b. 17%
❏ c. 10%
❏ d. 7,5%
11. Una reazione avversa è considerata:
❏ a. una risposta non attesa a un farmaco che si verifica a un
dosaggio più alto di quello prescritto abitualmente
❏ b. una risposta non attesa a un farmaco che si verifica a un
dosaggio prescritto abitualmente
❏ c. una reazione clinica negativa che si presenta durante un
trattamento con un farmaco, senza che vi sia correlazione
fra la somministrazione e l’evento
❏ d. nessuna delle definizioni riportate
12. Quale frutto contiene sostanze in grado di
inattivare l’isoenzima CYP3A4, responsabile del
metabolismo di numerosi farmaci?
❏ a. pompelmo
❏ b. mela
❏ c. pera
❏ d. arancia
13. Per quale dei seguenti estratti fitoterapici
esistono evidenze scientifiche per il
trattamento dell’ipertrofia prostatica
benigna?
❏
❏
❏
❏
31
a. Echinacea purpurea e Valeriana officinalis
b. Serenoa repens e Pygeum africanum
c. Tanacetum parthenium
d. Zingiber officinalis
Ottobre/Novembre 2011