cardiopatia in gravidanza - Lezioni di Medicina
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Materiale del sito http://www.lezionidimedicina.altervista.org/ CARDIOPATIA IN GRAVIDANZA Le cardiopatie sono le più importanti cause di morte materna per motivi non ostetrici durante il parto o la gravidanza. In gravidanza si hanno varie modificazioni cardiocircolatorie: - aumento del volume ematico (perché aumenta il plasma; si chiama anemia della gravidanza) e della gittata dal 30 al 50%. - ipercoagulabilità (rischio trombotico). - riduzione di resistenza (polmone e circolazione sistemica ma anche nel distretto utero- placentare). - la pressione sistolica resta uguale (come anche la polmonare), la pressione diastolica invece diminuisce (aumento pressione differenziale) e aumenta pressione venosa degli arti inferiori. EDEMI PERIFERICI Le gambe si gonfiano (se aumenta il volume sanguigno, i tessuti sono più imbibiti; nelle 24 h dopo il parto i liquidi tornano in circolo dai sinusoidi placentari della circolazione materna ma si rischia lo scompenso e allora sarebbe bene dare diuretici per eliminare quest’eccesso di liquidi in circolo). In realtà gli edemi sono dovuti anche all’aumento della ritenzione idrica e alla compressione della vena cava inferiore da parte dell’utero (se la paziente dovesse svenire, bisogna metterla su un fianco, non supina e a gambe alzate come si fa di solito, per non premere sulla vena cava). Le vene si distendono meglio e la pressione colloido- osmotica del sangue è diminuita (aumenta plasma a scapito delle proteine) e vengono prodotti ormoni che aumentano la possibilità di varici nelle pazienti predisposte. SINDROME DA IPOTENSIONE CLINOSTATICA Innescata dalla compressione della vena cava: in posizione supina diminuisce la gittata, e si compensa con l’aumento delle resistenza vascolari per mantenere la pressione costante. Ma se alla riduzione della gittata si associa una reazione parasimpatica vagale, si ha bradicardia e allora la resistenza non aumenta più. Si ha invece una critica diminuzione di pressione con ipotensione. Materiale del sito http://www.lezionidimedicina.altervista.org/ ATTIVITA’ FISICA La donna in gravidanza ha una ridotta riserva cardiaca (ridotta capacità di affrontare lo sforzo). Il parto implica modificazioni brusche a livello cardiovascolare, mentre lungo tutta la gravidanza sono modificazioni graduali: la contrazione uterina aumenta il ritorno venoso (pressione venosa centrale) aumentando la gittata e la pressione arteriosa sistemica e polmonare. Questo aumenta il lavoro cardiaco. Se la paziente è cardiopatica, tali cambiamenti sono mal tollerati. La pressione sistolica alla caviglia deve essere sempre maggiore di quella misurata al braccio nello stesso momento (è un sistema utilizzato per trovare le stenosi): quindi la pressione degli arti inferiori è maggiore di quella degli arti superiori! PUERPERIO E’ bene dare diuretici se c’è scompenso (sarebbe meglio che una donna in scompenso cardiaco non affrontasse la gravidanza; comunque all’inizio della gravidanza è bene valutare il grado di scompenso per sapere se vi è un rischio) o quando il liquido torna in circolo rapidamente come dopo il parto. La posizione del cuore (l’ECG in gravidanza può apparire modificato rispetto alle condizioni normali) si modifica, si ha iperventilazione (indotta da progesterone che fa respirare meglio) per bilanciare l’anemia, ma si rischia dispnea. CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLA GRAVIDANZA - Ipertensione polmonare grave Scompenso cardiaco Sindrome di Marfan (dilatazione aorta, alterazione dei tessuti con rischio di dissezione) Ostruzione severa di mitrale e aorta (stenosi più pericolosa dell’insufficienza) Aorta bicuspide (può dare endocarditi, è la patologia che ne crea di più) ARITMIE Le aritmie possono essere caratterizzate da QT lungo e tachicardia ventricolare con torsione di punta e rischio di fibrillazione ventricolare: può dare morte improvvisa. Inoltre può comparire la CARDIOMIOPATIA PERIPARTUM (ultimo mese di gravidanza o 5 mesi dopo il parto) in donne prima sane. Materiale del sito http://www.lezionidimedicina.altervista.org/ In gravidanza ci può essere un soffio sistolico perché aumenta il flusso sanguigno e quindi anche la turbolenza (ipercinesia ). Se la paziente aveva già un prolasso della mitrale, il click mesosistolico può scomparire; può venire anche extrasistole. Quando l’aritmia non è chiara, si possono usare antiaritmici non specifici tranne l’amiodarone perché può dare ipotiroidismo fetale congenito. La fibrillazione atriale va trattata come il rischio embolico, cioè al di fuori della gravidanza, e si può fare la cardioversione elettrica. Nei pazienti stabili si può procedere a manovre vagali, dare adenosina endovena come terapia immediata e poi ßbloccanti per la cura nel tempo. I calcio- antagonisti come la nifedipina sono vasodilatanti ma possono compromettere il flusso uterino e sono teratogeni. PARTO CESARIO: quando - artropatia dimensioni > 4 cm dissezione / aneurisma aortico se ha usato warfarin o cumadin ci può essere emorragia intracranica fetale, comunque di solito si usa calcieparina e antiaggreganti come l’aspirina perché gli altri due sono teratogeni se dati prima del 5°- 6° mese, tuttavia sono indicati se la paziente ha protesi meccaniche. MISURAZIONE PRESSIONE IN GRAVIDANZA Da non fare seduti perché aumenta la compressione della vena cava e allora si ha la pressione falsamente aumentata. Per evitare la compressione della cava, si deve far mettere la paziente su un fianco, e sono necessarie più rilevazioni per escludere un’ipertensione da camice bianco. Se c’è ipertensione devo dare ß- bloccanti e non ACE – inibitori perché questi ultimi sono teratogeni (angiotensina II è indispensabile per l’organogenesi del bambino!). In caso di gestosi la donna va messa a riposo. CHIRURGIA CARDIACA Fra la 13° e la 28° settimana di gravidanza.
