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CARDIOPATIA IN GRAVIDANZA
Le cardiopatie sono le più importanti cause di morte materna per motivi non ostetrici
durante il parto o la gravidanza.
In gravidanza si hanno varie modificazioni cardiocircolatorie:
- aumento del volume ematico (perché aumenta il plasma; si chiama anemia della
gravidanza) e della gittata dal 30 al 50%.
- ipercoagulabilità (rischio trombotico).
- riduzione di resistenza (polmone e circolazione sistemica ma anche nel distretto
utero- placentare).
- la pressione sistolica resta uguale (come anche la polmonare), la pressione
diastolica invece diminuisce (aumento pressione differenziale) e aumenta
pressione venosa degli arti inferiori.
EDEMI PERIFERICI
Le gambe si gonfiano (se aumenta il volume sanguigno, i tessuti sono più imbibiti; nelle
24 h dopo il parto i liquidi tornano in circolo dai sinusoidi placentari della circolazione
materna ma si rischia lo scompenso e allora sarebbe bene dare diuretici per eliminare
quest’eccesso di liquidi in circolo).
In realtà gli edemi sono dovuti anche all’aumento della ritenzione idrica e alla
compressione della vena cava inferiore da parte dell’utero (se la paziente dovesse
svenire, bisogna metterla su un fianco, non supina e a gambe alzate come si fa di
solito, per non premere sulla vena cava).
Le vene si distendono meglio e la pressione colloido- osmotica del sangue è diminuita
(aumenta plasma a scapito delle proteine) e vengono prodotti ormoni che aumentano la
possibilità di varici nelle pazienti predisposte.
SINDROME DA IPOTENSIONE CLINOSTATICA
Innescata dalla compressione della vena cava: in posizione supina diminuisce la gittata,
e si compensa con l’aumento delle resistenza vascolari per mantenere la pressione
costante. Ma se alla riduzione della gittata si associa una reazione parasimpatica
vagale, si ha bradicardia e allora la resistenza non aumenta più. Si ha invece una
critica diminuzione di pressione con ipotensione.
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ATTIVITA’ FISICA
La donna in gravidanza ha una ridotta riserva cardiaca (ridotta capacità di affrontare
lo sforzo).
Il parto implica modificazioni brusche a livello cardiovascolare, mentre lungo tutta la
gravidanza sono modificazioni graduali: la contrazione uterina aumenta il ritorno
venoso (pressione venosa centrale) aumentando la gittata e la pressione arteriosa
sistemica e polmonare. Questo aumenta il lavoro cardiaco. Se la paziente è
cardiopatica, tali cambiamenti sono mal tollerati.
La pressione sistolica alla caviglia deve essere sempre maggiore di quella misurata al
braccio nello stesso momento (è un sistema utilizzato per trovare le stenosi): quindi la
pressione degli arti inferiori è maggiore di quella degli arti superiori!
PUERPERIO
E’ bene dare diuretici se c’è scompenso (sarebbe meglio che una donna in scompenso
cardiaco non affrontasse la gravidanza; comunque all’inizio della gravidanza è bene
valutare il grado di scompenso per sapere se vi è un rischio) o quando il liquido torna in
circolo rapidamente come dopo il parto.
La posizione del cuore (l’ECG in gravidanza può apparire modificato rispetto alle
condizioni normali) si modifica, si ha iperventilazione (indotta da progesterone che fa
respirare meglio) per bilanciare l’anemia, ma si rischia dispnea.
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLA GRAVIDANZA
-
Ipertensione polmonare grave
Scompenso cardiaco
Sindrome di Marfan (dilatazione aorta, alterazione dei tessuti con rischio di
dissezione)
Ostruzione severa di mitrale e aorta (stenosi più pericolosa dell’insufficienza)
Aorta bicuspide (può dare endocarditi, è la patologia che ne crea di più)
ARITMIE
Le aritmie possono essere caratterizzate da QT lungo e tachicardia ventricolare con
torsione di punta e rischio di fibrillazione ventricolare: può dare morte improvvisa.
Inoltre può comparire la CARDIOMIOPATIA PERIPARTUM (ultimo mese di
gravidanza o 5 mesi dopo il parto) in donne prima sane.
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In gravidanza ci può essere un soffio sistolico perché aumenta il flusso sanguigno e
quindi anche la turbolenza (ipercinesia ). Se la paziente aveva già un prolasso della
mitrale, il click mesosistolico può scomparire; può venire anche extrasistole.
Quando l’aritmia non è chiara, si possono usare antiaritmici non specifici tranne
l’amiodarone perché può dare ipotiroidismo fetale congenito.
La fibrillazione atriale va trattata come il rischio embolico, cioè al di fuori della
gravidanza, e si può fare la cardioversione elettrica. Nei pazienti stabili si può
procedere a manovre vagali, dare adenosina endovena come terapia immediata e poi ßbloccanti per la cura nel tempo.
I calcio- antagonisti come la nifedipina sono vasodilatanti ma possono compromettere
il flusso uterino e sono teratogeni.
PARTO CESARIO: quando
-
artropatia dimensioni > 4 cm
dissezione / aneurisma aortico
se ha usato warfarin o cumadin ci può essere emorragia intracranica fetale,
comunque di solito si usa calcieparina e antiaggreganti come l’aspirina perché gli
altri due sono teratogeni se dati prima del 5°- 6° mese, tuttavia sono indicati se
la paziente ha protesi meccaniche.
MISURAZIONE PRESSIONE IN GRAVIDANZA
Da non fare seduti perché aumenta la compressione della vena cava e allora si ha la
pressione falsamente aumentata. Per evitare la compressione della cava, si deve far
mettere la paziente su un fianco, e sono necessarie più rilevazioni per escludere
un’ipertensione da camice bianco.
Se c’è ipertensione devo dare ß- bloccanti e non ACE – inibitori perché questi ultimi
sono teratogeni (angiotensina II è indispensabile per l’organogenesi del bambino!).
In caso di gestosi la donna va messa a riposo.
CHIRURGIA CARDIACA
Fra la 13° e la 28° settimana di gravidanza.
