Alla Direzione Territoriale del Lavoro di Ascoli Piceno Via L.Marini, 7/b, 63100 Ascoli Piceno e-mail: [email protected] PEC: [email protected] La sottoscritta ______________________________________nata a _____________________________________ Il __________________residente/ domiciliata a ____________________________________________________ Via ____________________________________________tel. ___________________________________________ C.F._________________________________________ e-mail ___________________________________________ alle dipendenze di ______________________________ esercente (2) nel settore � PUBBLICO � Sanità � Ricerca � Forze di Polizia � PRIVATO � Sanità � Industria � Servizi � Personale Militare � Ristorazione � Pulimento � Altro � Trasporto � Altro con sede di lavoro in ________________________Via _______________________________________________ tel.____________ fax __________________ e-mail/PEC______________________________________________ assunta: (2) � a tempo indeterminato � determinato fino a__________________� � con contratto di inserimento con contratto di collab.a progetto � Altro avente la qualifica di (2) � Operaio � Impiegato � Quadro � Dirigente attualmente addetta alle seguenti mansioni (indicare dettagliatamente)______________________________ _____________________________________________________________________________________________ Con conseguente: � rischio biologico � rischio chimico � movimentazione carichi � esposizione rx � attività su mezzi di trasporto � stazionamento in piedi � Altro trovandosi: � al _________mese di gravidanza (data presunta del parto: __________________) � in periodo di allattamento entro il 7° mese dopo il parto (allegare cert.di nascita o autocertificazione) attualmente in servizio/assente dal lavoro per _______________________________________________ CHIEDE l’interdizione dal lavoro ai sensi dell’art. 17, Comma 2, lettere b) e c) T.U. 26.03.2001, n. 151, ritenendo di trovarsi in una delle condizioni previste dalla stessa norma. Al riguardo fa presente1: � di aver consegnato al datore di lavoro il certificato medico di gravidanza; � di non essere stata spostata ad altre mansioni compatibili con il suo stato di gravidanza � di essere stata spostata a mansioni che ritiene incompatibili con il proprio stato di gravidanza ; Allega i seguenti documenti ai fini della validità dell’istanza: � certificato di gravidanza 2 � certificato di nascita del bambino o autocertificazione � documento di identità in corso di validità � ultima busta paga disponibile. Data 1 2 Firma Indicare la voce di interesse. N.B. Il certificato medico di gravidanza, che va allegato esclusivamente nel caso di gestazione in atto, deve riportare: - le generalità della lavoratrice; - l’indicazione dell’azienda di appartenenza e della sede di lavoro; - il mese di gestazione e la data presunta del parto.