La riabilitazione nelle lesioni della cartilagine Claudio Gavioli, Poliambulatorio Riacef, Modena - Spezzano Cartilagine Tessuto complesso con funzioni specifiche di resistenza al carico e alle forze di taglio priva di vasi e di nervi e dotato di scarsa capacità di rigenerazione in vivo Cartilagine La cartilagine possiede una particolare disposizione delle fibre che le conferiscono una diversa resistenza alle forze a seconda della direzione di applicazione con minore resistenza alla deformazione tensile quando le forze sono perpendicolari alla sua superficie e maggiore quando le forze sono parallele Punto cruciale In ambito riabilitativo è di fondamentale importanza la determinazione e la quantificazione degli stimoli corretti per prevenire e trattare la patologia cartilaginea Stimoli eccessivi: Rischio di necrosi dei condrociti. Negli esperimenti da laboratorio si è visto alcuni condrociti sono più forti di altri e che una parte va incontro a necrosi per apoptosi. Relazione tra stimolazione meccanica e omeostasi della cartilagine Gli stimoli meccanici vengono infatti trasdotti in eventi biologici intracellulari e sono in grado di modulare la sintesi della matrice extracellulare o la sua degenerazione attraverso l’espressione genica. Tipo di carico applicato I carichi ciclici provocano una maggiore formazione di matrice I carichi statici la diminuiscono Importanza dell’esercizio Gli esercizi, il movimento passivo continuo e la mobilizzazione sembrano avere quindi effetti benefici L’immobilizzazione viceversa, provoca un’alterazione della sintesi dei proteoglicani, un assottigliamento e una minor consistenza del tessuto cartilagineo. Fattori predisponenti l’insorgenza di osteoartite: Età Peso Sesso femminile Familiarità Attività lavorativa Precedenti traumi o lesioni legamentose e meniscali Ginocchio varo e valgo Malattie reumatiche e metaboliche Di ciò bisognerà tener conto nel suggerire lo svolgimento dell’attività fisica più appropriata. Ekstein F, Faber S, Muhlbauer R: Functional adaptation of human joints to mechanical stimuli. Osteoarthritis Cartilage 10: 44 – 50, 2002 In uno studio condotto su giovani adolescenti si è visto come durante la fase evolutiva e di crescita gli stimoli possano favorire una maggiore superficie articolare totale e una migliore qualità della cartilagine negli sportivi rispetto ai non sportivi sia negli uomini che nelle donne Come capire se gli stimoli applicati sono corretti? Prima di tutto occorre osservare il morfotipo del paziente, individuare eventuali fattori di rischio tipo obesità, male – allineamenti. Raccogliere un’attenta anamnesi alla ricerca di un’eventuale storia di traumatismi importanti Bisogna indagare: Metodi d’allenamento Periodizzazione degli allenamenti Frequenza degli impegni agonistici Stato di forma fisica generale Osservazione clinica del paziente Osservazione diretta della deambulazione Analisi dinamica del passo alla ricerca di anomalie del pattern motorio che possano accelerare i processi degenerativi articolari Progetto riabilitativo Recupero della flessibilità articolare Rinforzo muscolare Recupero della flessibilità muscolare Ricondizionamento atletico Recupero della coordinazione e del controllo motorio Costante monitoraggio clinico Fatica muscolare: Porta a modificazioni del pattern motorio che causa a sua volta alterazioni della cinematica del ginocchio al momento del contatto del tallone con il suolo con conseguente diminuzione della capacità di ammortizzare i carichi. Metodo di selezione del tipo degli esercizi di rinforzo muscolare Bisogna tenere conto della sede, estensione profondità della lesione per selezionare l’attività più idonea, l’angolo articolare al quale lavorare, il numero e la tipologia delle sedute riabilitative in piscina in palestra e sul campo. Adattare i carichi in base alle risposte del paziente E’ fondamentale adattare in tempo reale il lavoro di rinforzo, di ricondizionamento e di recupero del controllo neuro – motorio in relazione ai sintomi che il paziente descrive e alle reazione delle articolazioni Rinforzo in catena cinetica aperta o chiusa? Entrambe queste metodiche sono complementari e non ci sono significative differenze nelle forze generate durante l’allenamento. E’ più importante determinare la velocità con la quale svolgere gli esercizi, il numero si serie e di ripetizioni e selezionare i gradi di lavoro più sicuri evitando ad esempio i gradi elevati di flessione quando si hanno problemi prossimali della rotula. Patologia femoro rotulea Ottimizzare il rinforzo dei rotatori dell’anca, dei glutei e dei muscoli del tronco che intervengono in modo significativo nella fase di decelerazione durante la corsa diminuendo in questo modo i carchi sull’apparato estensore del ginocchio Scambio d’informazioni E’ fondamentale uno scambio d’informazioni tra l’equipe riabilitativa, il medico sociale, l’allenatore e il preparatore atletico in modo da definire l’attività di mantenimento modificando i carichi a seconda dei casi. Ad esempio evitando o limitando i balzi in modo da prevenire sovraccarichi articolari che possano causare degenerazione cartilaginea. Rieducazione del gesto atletico sul campo I pazienti hanno superato con successo la progressione riabilitativa che prevede il trattamento in piscina e in palestra e presentano: - Gestualità della vita quotidiana senza disturbi - Soddisfacente recupero di forza documentato con isocinetica, corsa lenta sul nastro trasportatore senza disturbi Vad V, Hong HM, Zazzali M, Agri N: Exercise Recommendations in Athletes with Early Osteoarthritis of the Knee. Sports Med 32: 729 – 39, 2002 Per passare alla fase sul campo devono essere soddisfatti i seguenti requisiti: - 120 gradi di flessione del ginocchio - Normale dinamica del passo - Salita e discesa dalle scale senza disturbi - Corsa senza deviazioni assiali di compenso - Forza, velocità di reazione e resistenza della muscolatura del lato affetto = a quello sano Velocità di reazione muscolare E’ importante la “readiness” muscolare anticipatoria dell’appoggio plantare al fine di evitare elevate forze di impatto della corsa e del cammino e spiacevoli sensazioni soggettive Veloshin D, Wosk J Influence of artificial shok absorbers on human gait Negli individui affetti da osteoartrosi di ginocchio è presente una capacità di assorbimento dell’impatto (shok attenuation) del 30% inferiore rispetto a quelli sani American Orthopedic Society for Sports Medicine E’ importante educare gli atleti a tecniche di atterraggio dai balzi più sicure Importanza di un allenamento neuromuscolare ed esercizi pliometrici per ridurre i movimenti di abduzione e adduzione del ginocchio che si verificano nelle ricadute dai salti Importanza di rendere flessibile la catena muscolare posteriore Concetto di gradualità che deve tenere conto delle risposte del paziente Simulare con gradualità, dosando intensità e frequenza di carico, le situazioni tipiche dello sport specifico in cui la fase più delicata per le superfici cartilaginee è l’atterraggio e la capacità di attenuare gli impatti della corsa, dei balzi, dei salti Segnali di sovraccarico Idrarto Comparsa di dolore Sedute sul campo Frequenza variabile in base alle caratteristiche del paziente – atleta: da 1 a 6 sedute settimanali a seconda che si tratti di uno sportivo occasionale o di un atleta professionista. Test di soglia aerobica e anaerobica Permette di calcolare l’intensità ideale, ovvero quella che permette di al soggetto di migliorare la sua condizione aerobica, di ridurre la percentuale di grasso corporeo e di evitare i rischi legati ad un eccessivo affaticamento durante le sedute favorendo un valido ricondizionamento fisico Obiettivi della rieducazione sul campo Completare il recupero di forza e flessibilità Migliorare il controllo neuromuscolare Correggere deficit posturali e compensi scorretti Migliorare la qualità tecnica del gesto sportivo Effettuare il condizionamento fisico Stilare un programma di mantenimento sport specifico finalizzato alla prevenzione del reinfortunio Grazie per l’attenzione