Allegato 1 - Cipacounseling

Allegato 1
Screening iniziale
Six-item screener
Le faro alcune domande che le richiederanno l’uso della memoria. Le dirò i nomi di tre oggetti
che lei dovrà ripetere. Dopo un pò le richiederò nuovamente i nomi dei tre oggetti. Per cortesia
ripeta: PANE, CASA, GATTO (eventualmente ripetere le tre parole se il paziente non è in
grado di memorizzarle la prima volta ma fino ad un massimo di 3 volte).
Il paziente ha ripetuto correttamente le tre parole? …....................Si
SBAGLIATO
NO
CORRETTO
1. In che anno siamo?............................................................0
1
2. In che mese siamo?............................................................0
1
3. Oggi, che giorno è della settimana....................................0
1
Può ripetere i tre oggetti che le ho detto precedentemente? Un punto per ogni oggetti
indovinato
4. Pane =
0
1
5. Casa =
0
1
6. Gatto =
0
1
Proseguono lo studio i pazienti che hanno avuto almeno un punteggio di 4
Allegato 2
SELF-CARE OF HEART FAILURE INDEX
Data _______
Codice ________
SEZIONE A:
Di seguito sono elencate le istruzioni più comuni che vengono date alle persone con scompenso
cardiaco.
Con che frequenza ha effettuato quanto segue nel corso dell’ultimo mese?
Mai o
raramente
Qualche
volta
Spesso
Sempre o
tutti i
giorni
1. Pesarsi?
1
2
3
4
2. Controllare se le caviglie sono gonfie?
1
2
3
4
3. Cercare di evitare di ammalarsi (ad es.
vaccinandosi per l’influenza, evitando persone
malate)?
1
2
3
4
4. Fare un pò di attività fisica? (es. giardinaggio,
piccole pulizie domestiche)
1
2
3
4
5. Rispettare gli appuntamenti per le visite ed i
controlli medici?
1
2
3
4
6. Mangiare cibi con poco sale
1
2
3
4
7. Fare un po’ di ginnastica per 30 minuti al
giorno?
1
2
3
4
8. Prendere le medicine prescritte?
1
2
3
4
9. Mangiare cibi con poco sale quando è fuori
casa (al ristorante, a casa di amici ecc.)?
1
2
3
4
10. Utilizzare un sistema che l’aiuta a ricordare di
prendere le medicine? (ad esempio, scrivendo
gli orari sulle scatole dei farmaci).
1
2
3
4
SEZIONE B:
Molti pazienti hanno dei sintomi dovuti allo scompenso cardiaco, come problemi di respirazione e
caviglie gonfie.
Nel mese scorso ha avuto problemi respiratori o gonfiore alle caviglie?
(Segnare solo una risposta).
0) No (Se ha risposto No, passare alla Sezione C, prossima pagina)
1) Si
11. Se nell’ultimo mese ha avuto problemi respiratori o gonfiore alle caviglie, quanto rapidamente
li ha riconosciuti come sintomi dello scompenso cardiaco?
Non li ho
riconosciuti
Non rapidamente
Abbastanza
rapidamente
Rapidamente
Molto
rapidamente
0
1
2
3
4
Se lei ha affanno o caviglie gonfie con che probabilità mette in atto uno dei seguenti rimedi?
Improbabile AbbastanzaProbabile Probabile
Molto
Probabile
12. Ridurre il sale nella dieta
1
2
3
4
13. Bere di meno
1
2
3
4
14. Prendere un compressa di
diuretico in più (per urinare di
più)
1
2
3
4
15. Chiamare il medico o
l’infermiere per chiedere cosa
fare
1
2
3
4
16. Pensi all’ultima volta che ha provato uno dei rimedi appena elencati a causa dell’affanno o
delle caviglie gonfie.
Quanto è sicuro/convinto che il rimedio attuato le sia stato utile?
Non ho attuato alcun rimedio Non sicuro Poco sicuro Sicuro Molto sicuro
0
1
2
3
4
SEZIONE C:
In generale, Lei ritiene di essere in grado di:
No
Qualche
volta
Frequentemente
Quasi
Sempre
17. Prevenire l’insorgenza dei sintomi dello
scompenso cardiaco?
1
2
3
4
18. Seguire i consigli terapeutici che le sono
stati dati?
1
2
3
4
19. Valutare l’importanza dei sintomi dello
scompenso cardiaco?
1
2
3
4
20. Riconoscere i cambiamenti della sua salute?
1
2
3
4
21. Fare qualcosa per alleviare i sintomi dello
scompenso cardiaco?
1
2
3
4
22. Valutare l’efficacia dei rimedi attuati?
1
2
3
4
Proseguono lo studio solo i pazienti che in almeno 2 item della sezione A o B hanno avuto un
punteggio di 0, 1 o 2.
Attenzione i due requisiti (punteggio di almeno 4 al Six-item screener e due item con punteggio 0, 1
o 2 al SCHFI) devono essere presenti tutti e due.
Dove è stato arruolato il paziente?
1 □ In reparto (dopo ricovero per riacutizzazione di scompenso cardiaco)
2 □ In Ambulatorio
3□ Altro (specificare) _____________________________________________
Dati Paziente
Codice _________________________ Data______________________
Cognome: _______________________________________________________________________
Nome: __________________________________________________________________________
Via ____________________________________________________________________________
CAP __________________ Città ______________________________________ Pr. ___________
Tel. ___________________________________________________________________________
Cell. __________________________________________________________________________
e-mail _________________________________________________________________________
CONSENSO INFORMATO PER IL PAZIENTE
Intervento personalizzato per migliorare il self-care (cura di sé) nei
pazienti affetti da scompenso cardiaco
COD
_______________________
.
Egregio Signore,
Gentile Signora,
La invitiamo a prendere parte ad una ricerca, autorizzata da un Comitato Etico Indipendente,
che ha l’obiettivo di valutare se un intervento educativo personalizzato (ovvero basato sulle
necessità specifiche di ogni persona), è in grado di migliorare la cura di sé nei pazienti affetti
da scompenso cardiaco. Il protocollo di questa ricerca è conforme alle Raccomandazioni a
guida dei sanitari nelle ricerche biomediche che coinvolgono soggetti umani (dichiarazione
di Helsinki).

BENEFICI CHE DERIVERANNO DA QUESTA RICERCA
I dati che deriveranno da questo studio permetteranno di capire se un intervento educativo
personalizzato è migliore dell’informazione (che comunemente viene fornita a questa
tipologia di pazienti) per migliorare la cura di sé.

QUANTO TEMPO DURERA’ LO STUDIO. QUANTE ALTRE PERSONE VI
PARTECIPERANNO
La durata complessiva dello studio è di dodici mesi e in questo periodo le verrà chiesto, ogni
tre mesi, di rispondere alle domande di alcuni questionari che richiedono all’incirca 30
minuti di tempo.
COSA LE VERRÀ RICHIESTO PER PARTECIPA RE A QUESTA RICERCA
Se lei acconsente a parteCIPA re allo studio, le verrà chiesto di rispondere ad alcuni
questionari (tempo massimo 30 minuti). Dopo aver risposto ai questionari, in modo del tutto
casuale lei verrà assegnata solamente ad uno dei due seguenti gruppi:
1) gruppo di pazienti che riceverà l’intervento personalizzato;
2) gruppo di pazienti che riceverà l’assistenza standard prevista nel suo ospedale di
riferimento.
1) Gruppo: Se lei verrà assegnato al gruppo di pazienti che riceverà l’intervento educativo
personalizzato, le verrà chiesto di compilare altri questionari (circa 30 minuti) e poi
effettuerà un colloquio con un infermiere (circa 30 minuti) che l’aiuterà ad individuare e
modificare i comportamenti che possono peggiorare la sua malattia. Questo colloquio, per
finalità scientifiche, verrà audio-registrato. In seguito, lo stesso infermiere le telefonerà a
casa ogni due settimane, per tre volte, al fine di darle ulteriori consigli su come gestire lo
scompenso cardiaco. In seguito ogni 3 mesi, per 12 mesi (4 volte) verrà contattato
telefonicamente da un ricercatore per rispondere ad alcune domande (questa telefonata
durerà circa 30 minuti).
2) Gruppo: Se lei verrà assegnato al gruppo di pazienti che riceveranno l’assistenza
standard, le verrà chiesto di compilare alcuni questionari (circa 30 minuti) e poi verrà
contattato telefonicamente ogni 3 mesi per 12 mesi per rispondere ad altre domande (circa
30 minuti ogni volta).

RISCHI CHE CORRE NEL PRENDERE PARTE A QUESTA RICERCA
Non ci sono rischi nel parteCIPA re a questo studio.

BENEFICI CHE SI POSSONO TRARRE DA QUESTA RICERCA
Questa ricerca sarà molto importante per capire se un intervento educativo personalizzato è
utile per i pazienti con scompenso cardiaco al fine di migliorare la loro qualità di vita,
ridurre la riospedalizzazione, la mortalità e l’accesso in pronto soccorso.

CHI SONO I RESPONSABILI DI QUESTA RICERCA
Gli enti promotori della ricerca sono il Centro di Eccellenza per la Ricerca e la Cultura
Infermieristica e l’Università degli studi di Roma “Tor Vergata” Dipartimento di
Biomedicina e Prevenzione Cattedra di Scienze Infermieristiche. Lo studio avrà come
responsabili la Prof.ssa Rosaria Alvaro, professore associato di Scienze Infermieristiche
dell’Università Tor Vergata ed il Dott. Ercole Vellone, Assegnista di ricerca nella stessa
università. Il recapiti dei responsabili della ricerca sono i seguenti: Tel 06 7259 6802; e.mail:
[email protected].

PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
Tutti i dati che lei ci fornirà saranno confidenziali e trattati secondo la normativa vigente
sulla privacy.

LIBERTÀ DI PARTECIPA RE A QUESTA RICERCA
Lei è pienamente libero di parteCIPA re o di non parteCIPA re a questo studio, oppure di
ritirarsi in qualsiasi momento. Le sue scelte non avranno alcuna ricaduta sull’assistenza che
le viene fornita.
Allegato 3
QUESTIONARIO SOCIODEMOGRAFICO
DATA_______________
Codice___________________
La preghiamo di fornirci le informazioni che seguono
1. Sesso:
1. □ Maschio
2. □ Femmina
2. Età ________ anni
3. Stato civile:
1. □ Celibe/nubile
2. □ Coniugato/Convivente
3. □ Divorziato/Separato
4. □ Vedovo/a
4. Qual è il suo livello di istruzione?
1. □ Scuola elementare
2. □ Scuola Media
4. □ Scuola Superiore
5. □ Laurea
3. □ Scuola Professionale
5. Attualmente in quale città vive? __________________________________ (Prov. _______)
6. Nazionalità ______________________________________
7. Occupazione (attuale): 1. □ Operaio/a
4. □ Pensionato
2. □ Impiegato/a
3. □ Libero professionista
5. □ Altro (specificare) _____________________________________
8. Quante persone vivono con lei?
N° ________ persone
9. Quanti figli ha? N° ________ figli
10. Finanziariamente si definirebbe una persona che:
1. □ Ha più del necessario per vivere;
2. □ Ha giusto il necessario per vivere
3. □ Non ha il necessario per vivere, fa difficoltà ad andare avanti
ABITUDINI
11. Attualmente è fumatore?
1. □ Si
2. □ No
12. Attualmente beve bevande alcooliche?
1. □ Si
2. □ No
13. La sua altezza in cm è ______________ il suo peso corporeo in kg è __________________
SERVIZI UTILIZZATI
14. Che tipo di assistenza riceve per lo scompenso cardiaco? (può segnare anche più risposte)
1.
□
Nessuna
2.
□
Assistenza ambulatoriale
3. □ Day-Hospital
4. □ Assistenza domiciliare
5. □ Assistenza per via telefonica
6.
□
Telemonitoraggio (uno schermo che permette di
vedere il medico o l’infermiere)
7. □ Altro, specificare ___________________________________
15. Ha in casa una bilancia per pesarsi?
1.□SI
2.□NO
Dati Clinici
Charlson Comorbidity Index (Integrato)
Data
__/__/____
Cod. ______
Riportare se il paziente è attualmente affetto dalle seguenti malattie
1. Pregresso Infarto del Miocardio …………………………………..……0.□ No
1.□Si
2. Scompenso Cardiaco …..………………..………………………………
1.■Si
3. Malattie vascolari periferiche ....................................................................0.□ No
1.□ Si
4. Malattie cerebrovascolari minori senza danni permanenti (es. TIA)…… 0.□ No
1.□ Si
5. Emiplegia o paraplegia …..………………..………………………………0.□ No
1.□ Si
6. Malattia d’Alzheimer o altra demenza ………………………………..…0.□ No
1.□ Si
7. Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva …………………………...……..0.□ No
Asma, enfisema, bronchite cronica o malattia polmonare
cronica ostruttiva (dispnea a riposo o con attività):
1.□ Si
8. Malattia del tessuto connettivo …………………………………………..0.□ No
Lupus eritematoso sistemico, polimiosite, malattia del tessuto connettivo misto,
polimialgia reumatica, artrite reumatoide moderata o severa:
1.□ Si
9.Ulcera peptica ……………………………………………………………0.□ No
Ulcera peptica che richiede un trattamento
1.□ Si
10. Epatite cronica o cirrosi senza ipertensione portale ……………. .….. 0.□ No
e senza sanguinamento da varici esofagee
1.□ Si
11. Cirrosi con ipertensione portale o con sanguinamento …………….…0.□ No
di varici esofagee
1.□ Si
12. Diabete senza complicazioni ...................................................................0.□ No
Diabete che richiede farmaci (per via orale o insulina) non trattato con la
sola dieta.
1.□ Si
13. Diabete con complicazioni …………………………………………….. 0.□ No
Diabete con danno d’organo come retinopatia, neuropatia o nefropatia
1.□ Si
14. Emiplegia .................................................................................................0.□ No
Emiplegia o paraplegia a seguito di ictus o di altra causa
1.□ Si
15. Malattia Renale …………………………………………………………. 0.□ No
Moderata o grave malattia renale (con creatinemia > 3 mg/dL), con uremia, in
dialisi o storia di trapianto:
1.□ Si
16. Cancro senza Metastasi ………………………………………………..0.□ No
1.□ Si
17. Cancro con metastasi ……………………………………………………0.□ No
1.□ Si
18. AIDS ……………………………………………………………………0.□ No
1.□ Si
19. Leucemia ………………………………………………………………0.□ No
1.□ Si
20. Linfoma ………………………………………………………………0.□ No
1.□ Si
21. Fibrillazione atriale ……………………………………………………0.□ No
1.□ Si
22. Sleep apnea (apnea da sonno) …………………………………………0.□ No
1.□ Si
23. Ipertensione arteriosa ………………………………………………….0.□ No
1.□ Si
24. Anemia ………………………………………………………………..0.□ No
1.□ Si
25. Ipertensione polmonare ………………………………………………0.□ No
1.□ Si
26. Altro (specificare) ………………………………………………………………
27. Esami di laboratorio (riportare quelli più recenti)
Esame
27a Azotemia
27b Creatinina
27c BNP
27d Emoglobina
27e Sodio mEq/L
27f Potassio mEq/L
Valore
Range di riferimento riportati sul referto
Valore mancante
Data
28. Ecocardiogramma
Frazione di eiezione (in percentuale) _____
Data ecocardio ____/____/_______
29. Classificazione NYHA
1. □ Classe NYHA I: il paziente svolge le normali attività fisiche senza affanno (condizione di
normalità).
2. □ Classe NYHA II: il paziente sta bene a riposo ma nello svolgere le normali attività fisiche
avverte un moderato affanno.
3. □ Classe NYHA III: il paziente sta bene a riposo ma avverte un notevole affanno nello svolgere
attività fisiche anche modeste.
4. □ Classe NYHA IV: il paziente è affannato anche a riposo e qualunque attività fisica, anche lieve,
gli risulta faticosa o impossibile.
30. Da quanto tempo il paziente è affetto da scompenso cardiaco?
Anni ______ Mesi ______
31. Eziologia dello scompenso cardiaco
1. □ Ischemica;
2.
□
Non ischemica
3.
□
Idiopatica (causa sconosciuta)
4. □ Altro (specificare)__________________________________________________
32. Terapia farmacologica assunta dal paziente (scrivere i nomi dei farmaci)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
33. Il paziente effettua Ossigenoterapia
34. Il paziente è portatore di …. ?
0. □ NO
1. □ SI
1. □ Pacemaker monocamerale;
4.
□
2. □ Pacemaker bicamerale;
3. □ Pacemaker bi-ventricolare
Defibrillatore 5. □ Altro (specificare) _______________________________
1. Nei prossimi mesi ha intenzione di cambiare qualche suo comportamento o abitudine che
migliorerebbe il suo scompenso cardiaco?
1. □ No, già faccio il massimo e non potrei fare di meglio
2. □ No, potrei cambiare qualche mio comportamento ma non ho intenzione
3. □ No, ma ci sto pensando anche se non so se riuscirò a fare qualcosa
4. □ No, ma ci sto pensando seriamente e credo che cercherò di fare qualcosa
5. □ Sì, ho intenzione di cambiare i miei comportamenti o abitudini, almeno per un breve periodo
6. □ Sì, ho intenzione di cambiare i miei comportamenti o abitudini, per sempre
Se ha risposto da 3, 4, 5 o 6 alla domanda precedente, quale o quali comportamenti o abitudini
vorrebbe cambiare?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Da compilare dopo randomizzazione
Paziente randomizzato nel seguente gruppo:
□ “Gruppo CM solo paziente”
□ “Gruppo di controllo”
□ Paziente escluso allo screening iniziale per i punteggi del Six-item
screener e SCHFI.
Scheda Colloquio Motivazionale (Paziente)
(da compilare alla fine del CM)
Data ___________________________________ Codice __________________________________
Quale area (o aree) ha scelto di trattare il paziente?
1 □ Peso corporeo
sintomi
2 □ dieta
5 □ terapia farmacologica
3 □ attività fisica
4 □ riconoscimento
6 □ controlli medici 7 □ assunzione di liquidi
8 □ altro
specificare_________________________________________________________________
Quanto pensi che il paziente cambierà il comportamento di cui ha deciso di parlare?
Secondo me il
paziente
non cambierà
1
2
3
4
5
nel modo più
assoluto
il suo
comportamento
Data prima telefonata_______________
Data seconda telefonata ______________
Data terza telefonata _________________
Secondo me il
paziente
cambierà
del tutto il suo
comportamento
Scheda telefonate di follow up
Codice ________________________________________
Gruppo di studio: □ CM solo paziente
□ CM paziente e caregiver
Data Colloquio motivazionale: ______________
Prima telefonata di follow up
PAZIENTE
NOME_______________________________
DATA___________
SCRIVERE QUALI CONTENUTI SONO STATI DISCUSSI
1 □ Peso corporeo
sintomi
2 □ dieta
5 □ terapia farmacologica
3 □ attività fisica
4 □ riconoscimento
6 □ controlli medici 7 □ assunzione di liquidi
8 □ altro
specificare_________________________________________________________________
□ IL PAZIENTE HA RIFIUTATO LA TELEFONATA
Seconda telefonata di follow up
PAZIENTE
NOME_______________________________
DATA___________
SCRIVERE QUALI CONTENUTI SONO STATI DISCUSSI
1 □ Peso corporeo
sintomi
2 □ dieta
5 □ terapia farmacologica
3 □ attività fisica
4 □ riconoscimento
6 □ controlli medici 7 □ assunzione di liquidi
8 □ altro
specificare_________________________________________________________________
□ IL PAZIENTE HA RIFIUTATO LA TELEFONATA
Terza telefonata di follow up
PAZIENTE
NOME_______________________________
DATA___________
SCRIVERE QUALI CONTENUTI SONO STATI DISCUSSI
1 □ Peso corporeo
sintomi
2 □ dieta
5 □ terapia farmacologica
3 □ attività fisica
4 □ riconoscimento
6 □ controlli medici 7 □ assunzione di liquidi
8 □ altro
specificare_________________________________________________________________
□ IL PAZIENTE HA RIFIUTATO LA TELEFONATA