Esame ostetrico

Esame ostetrico
L’esame obiettivo consta di diverse fasi:
1. ESAME GENERALE
Prevede l’osservazione della donna a livello strutturale:
Colorito
Controllo del seno
Presenza di varici, emorroidi, edemi
Funzionalità visiva
Alvo e diuresi
Peso
PA prima della gravidanza
Indice di Brocà: evidenzia precocemente il rischio di diabete e/o cardiopatie. Peso reale
della donna diviso i centri menti di altezza escluso il metro per 100. Es. Kg 85:65 (1,65 h) x
100. L’indice risulta nella norma tra 80 e 120
2. PALPAZIONE
Con la palpazione addominale si può apprezzare il livello raggiunto dal fondo
uterino e la presenza di eventuali masse dolenti. Il livello massimo del fondo
uterino è raggiunto alla 38a settimana di gravidanza. Successivamente, sia per
l’iniziale impegno della parte presentata, sia per il rilassamento delle pareti
addominali, si verifica un abbassamento di 2-3 cm o poco più. Dopo la 26a-28a
settimana si possono stabilire alcuni dati importanti applicando le 4 manovre di
Leopold. Quando il fondo dell’utero raggiunge l’ombelicale trasversa la
gravidanza è al 6° mese. Inoltre dopo il 3° mese l’utero diventa extra pelvico.
3a
2a
1a
LINEA
SOPRAOMBELICALE
LINEA OMBELICALE TRASVERSA
LINEA
SOTTOMBELICALE
1a
2a
3a
METODO PER STABILIRE L’EPOCA DI GRAVIDANZA
Per determinare l’epoca di gravidanza è utile prendere un metro da sarta e
misurare la distanza tra la sinfisi pubica e il fondo uterino. A questo valore
aggiungiamo 2 cm ed otteniamo il numero delle settimane di gestazione.
D.S.F. + K = W
3.
PERCUSSIONE
La percussione è una tecnica impiegata per studiare le condizioni di organi sulla base delle
caratteristiche del suono prodotto percuotendo con uno o più dita, a piccoli colpi, una
determinata regione cutanea, sotto la quale sono situati i visceri in esame. Il suono prodotto può
essere timpanico se abbiamo la presenza di aria, o ottuso se è presente liquido o massa. La
percussione si rivela importante nella diagnosi dell’ascite, cioè del versamento di liquido nella
cavità addominale, tipico dei tumori all’ovaio.
4.
AUSCULTAZIONE
L’auscultazione in semeiotica ostetrica viene eseguita per apprezzare i suoni
(battito cardiaco fetale) ed i rumori (movimenti) del feto. Per eseguirla si
utilizzano strumenti specifici quali lo STETOSCOPIO DI PINARD, che permette di
individuare il b.c.f. non prima della 20a-22a settimana, od il rilevatore ad
ultrasuoni (effetto Doppler), che permette di percepire il battito già verso la 10 a12a settimana. Il focolaio di massima intensità corrisponde di regola al lato verso
cui è rivolto il dorso del feto. La frequenza del b.c.f. in condizioni normali è compresa tra 120 e 160
battiti al minuto. E’ utile ascoltare in contemporanea anche il battito della donna perché può
capitare che quello che si sta ascoltando sia il battito uterino e non quello fetale.
Usando il fonendoscopio, inoltre, è possibile sentire se ci sono movimenti intestinali specie nella
donna che ha subito interventi.
5. ISPEZIONE ED ESPLORAZIONE VAGINALE
L’ispezione consiste nell’osservazione della paziente. Il medico confermerà la presenza di:
Modificazioni cutanee e mammarie;
Colorazione livida-cianotica delle mucose visibili dei genitali esterni(Segno di Jacquemier);
Edemi alle caviglie;
Cicatrici dovute ad interventi precedenti;
Iperpigmentazione della linea alba (linea nigra);
Aumento del volume addominale;
Applicando lo speculum si confermerà l’esistenza di leucorrea gravidica e, osservando la portio, si
noterà il suo colorito cianotico.
L’esplorazione ostetrica viene praticata per via vaginale, previo svuotamento della vescica, e viene
denominata “ esame pelvico bimanuale”. La donna deve essere posta in posizione ginecologica
(litotomica). Calzati i guanti, è necessario divaricare con due dita della mano sinistra le grandi e le
piccole labbra. A questo punto bisogna introdurre delicatamente uno o due dita della mano
opposta in vagina. L’altra mano deve essere quindi posizionata sul fondo uterino. Nel primo
trimestre con la visita si apprezza la sofficità delle pareti vaginali, e se si divaricano le dita nei
fornici vaginali si apprezzano le pareti sporgenti dell’utero e il polso vaginale (segno di Osiander).
La portio e l’istmo sono più soffici (segno di Hegar).
ROLL OVER TEST
Si effettua per vedere se una donna è a rischio di gestosi. Si misura la PA sul fianco sinistro e poi
supina, per osservare la differenza tra le PAD. Una differenza = 20 rappresenta un rischio e quindi
l’ostetrica dovrà intervenire modificando la dieta e prevedendo controlli più assidui.
PELVIMETRIA ESTERNA ED INTERNA
La pelvimetria esterna si esegue attraverso tre metodiche: il pelvimetro di
Baudeloque, il metro a nastro e la losanga del Michaelis. Il pelvimetro di
Baudeloque era uno strumento usato in passato dalle ostetriche; aveva
forma di compasso con piastrina graduata e con estremi liberi a bottone per
misurare i diametri esterni del bacino. Il metro a nastro viene fatto passare
sull’apofisi spinosa della V vertebra lombare, sulle fosse iliache esterne,
sopra i grandi trocanteri e sul margine superiore della sinfisi pubica. La
losanga del Michaelis è rappresentata dalle linee immaginarie che
congiungono l’apofisi spinosa della V vertebra lombare, le due fossette
lombari e l’inizio del solco tra le natiche. Nei bacini normali quello che si
ottiene è un rombo regolare. La pelvimetria interna avviene manualmente
secondo la progressione:
palpazione del coccige
palpazione della superficie anteriore del sacro
palpazione delle spine ischiatiche ai lati
valutazione della consistenza e dell’elasticità delle parti molli
MANOVRE DI LEOPOLD
La 1a MANOVRA DI LEOPOLD consiste nel determinare il livello raggiunto dal
fondo uterino. L’ostetrica, rivolta verso la testa della paziente, pone le mani
con il margine ulnare sull’addome della donna cercando di identificare
esattamente il fondo uterino. Palpando accuratamente si riesce ad
identificare quale grossa parte fetale è situata a livello del fondo.
La 2a MANOVRA DI LEOPOLD consente di stabilire se il feto è in situazione longitudinale, trasversa
od obliqua. Le due mani dell’esaminatore vengono messe a piatto lateralmente
all’utero e si cerca di avvicinarle verso la linea mediana. L’avvicinamento è
possibile quando il feto è in posizione longitudinale, mentre non è possibile
quando il feto è in posizione obliqua o trasversa. Facendo scorrere le due mani
dall’alto in basso e viceversa ed esercitando una live pressione si avverte dal
lato ventrale del feto la presenza di irregolarità dovute alle piccole parti (arti
superiori ed inferiori); invece dal lato del dorso fetale si apprezza una
superficie convessa e liscia.
La 3a MANOVRA DI LEOPOLD si esegue con una sola mano e consiste
nell’afferrare fra pollice da un lato e indice e medio dall’altro la parte presentata
del feto al di sopra della sinfisi pubica. E’ possibile così riconoscere se la parte
presentata è liberamente mobile (ballottabile) al di sopra dell’ingresso pelvico
oppure se è già iniziato il suo impegno.
La 4a MANOVRA DI LEOPOLD viene eseguita dall’operatore rivolto verso i piedi
della paziente. Egli affonda la punta delle dita di ambedue le mani dall’esterno all’interno lungo il
contorno dello stretto superiore, tra questo e la parte presentata. E’ possibile capire il grado di
discesa della parte presentata.
Tramite l’esplorazione vaginale è possibile valutare la presentazione e la
posizione del feto.
Per diagnosticare il grado di penetrazione della parte presentata nella
pelvi (impegno) si utilizzano sia la 3a che la 4a manovra di Leopold, oltre
che l’esplorazione vaginale. La progressione può essere espressa come
una frazione: 5/5 al di sopra del piano dello stretto superiore significa che
la testa è completamente palpabile (MOBILE), 4/5 significa che è
ADATTATA, 3/5 è TENDENTE ALL’IMPEGNO, a 2/5 l’IMPEGNO è INCOMPLETO, ad 1/5 avviene
l’IMPEGNO vero e proprio e a 0/5 la testa è PROFONDAMENTE IMPEGNATA
La 5a MANOVRA DI LEOPOLD o MANOVRA DI ZANGEMEISTER si esegue ponendo le due mani a
piatto sul ventre della donna, una al di sopra della sinfisi e l'altra al di sopra della testa fetale. Se la
mano appoggiata sulla testa è lievemente più bassa della mano appoggiata sul pube, non vi è
sproporzione; se le due mani sono sul medesimo piano, vi è un modesto grado di sproporzione ed
il parto per le vie naturali dovrebbe essere ancora possibile; se la mano appoggiata sulla testa è a
livello superiore della mano appoggiata sulla sinfisi, vi è un notevole grado di sproporzione ed il
parto per le vie naturale non è possibile.
REGOLA DI JOHNSON
Viene applicata per conoscere il peso del neonato. Alla 38° ws si procede alla misurazione sinfisifondo e si sottrae un numero corrispondente al grado di impegno:
testa fetale fuori dalla pelvi = -13
testa fetale adagiata = -12
testa fetale adattata = -11
Il risultato della sottrazione viene moltiplicato per 155 e viene considerato il 10% in più o in meno
del totale
ES: 38-13=25 x 155= 3875 gr + o – 10%