Formulario Richiesta Scintigrafia Ossea

MEDICINA NUCLEARE AZIENDALE
P.O. Teramo Tel. 0861/429348 Fax 0861/429345 – P.O. Atri Tel. 085/8707330
email:[email protected]
RICHIESTA
UNITA’ OPERATIVA
Complessa Aziendale
di MEDICINA NUCLEARE
SCINTIGRAFIA OSSEA
in priorità B (breve) / D (differita).
Direttore: F. Fabiani
UBDP
PRIORITA’ DELLA PRESTAZIONE: Urgente (Pronto Soccorso), Breve, Differita, Programmata (CUP).
Provision of nuclear
medicine services: in vitro
and in vivo diagnosis and
therapy. Provision of
echography diagnosis and
endocrinological services
Erogazione di
prestazioni di medicina
nucleare: diagnosi in
vivo, in vitro e terapia.
Erogazione del servizio
di diagnostica
ecografica e visite
endocrinologiche.
Dirigenti Medici:
Dott.ssa DeVincentis
Il Presente formulario va compilato in tutte le sue parti allegando la documentazione richiesta, altrimenti non verrà preso
in considerazione.N.B. Si rammenta, inoltre, che la decisione dell’esecuzione dell’indagine, spetta al Medico Nucleare,
secondo il D.L.S. n° 230, art. 111
ESAME: 1) OSSEA TOTAL BODY
2) OSSEA SEGMENTARIA
3) OSSEA TRIFASICA
NOME :………………………………………COGNOME……………..………………………..
Data di nascita………………….…………..indirizzo……………………………………………
Tel/Cell……………………………………..……................……………………..………………
medico referente………………………………………………tel:……………………………....
QUESITO CLINICO E DIAGNOSI (accertata o presunta)
() Screening pre- operatorio () Follow-up () Stadiazione () Politraumatismi ossei
() Consolidamento fratture () Malattia reumatica () Dolore di n.d.d. () Infrazioni ossee
() Vitalità dell’osso
() Osteomielite () Morbo di Paget
() Fratture da stress
() Sospetta mobilizzazione artroprotesi () Follow- up trapianti () Artriti settiche ()
NOTIZIE ANAMNESTICHE:………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………………………….………
claustrofobia: si / no barellato: si / no autosufficiente: si / no
Escludere gravidanza o allattamento
Dott. Braca
Dott.ssa Spitilli
TERAPIA IN ATTO
….……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
ALLEGARE ESAMI DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI EFFETTUATI, MARKERS TUMORALI / MARKERS
METABOLISMO OSSEO.
Interventi chirurgici: si /no …………………………………………………………………………………..
Pregresse fratture: si / no
Pregressa radioterapia: si / no
data…………………………….
Pregressa chemioterapia: si / no
Il Medico richiedente (timbro e firma)
………………………
Data e ora dell’esame verranno comunicati telefonicamente
MN1 A14
Rev. 3
Data Rev: 18/04/2014
NB: portare impegnativa del medico curante e dello specialista con indicato: 1) Visita Medico Nucleare 2) OSSEA W.B. e/o 3)
OSSEA segmentaria o 4) ossea TRIFASICA con priorità breve o differita.
Il giorno indicato, il paziente resterà presso la medicina nucleare per 4-6 ore prima di poter tornare al proprio domicilio o
reparto di degenza.
PRENDERE VISIONE DELL’INFORMATIVA RELATIVA ALL’ESAME:
http://www.aslteramo.it/prestazioni/dimm_mednucltemoduli.asp
SPAZIO RISERVATO AL REPARTO
Esame con appropriatezza
( )A
( )B
( )C
Esame non appropriato
Il MEDICO NUCLEARE ……………………………………………………….