Cognome e nome ………………………………….…………………………………. SCHEDA AUDIOMETRICA Data di nascita ……………. Azienda ……………………..………………………. Data: ….. / ….. / …………… Anamnesi familiare (1) : (2) : Rischio aud. extralav. (4) Anamnesi otologica Patologie in atto (3) Rischio ototossico Negativa Negativa : (5) Mansione ………………………………………..……………………………………….. No : Assente : Assente Disturbi sogg./extraud. Denunce INAIL/inden. (6) (7) : Assenti : No Positiva: ………………...…………………………………………………………. Positiva: ………………...…………………………………………………………. ………………...…………………………………………………………. Sì: …………...………………...……………………………………………………… Presente: ………………...…………………………………………………………. Presente: ………………...…………………………………………………………. Presenti: ………………...…………………………………………………………. Sì: …………...………………...……………………………………………………… Indagine otoscopica Obiettività C.U.E. e MT Au dx Obiettività C.U.E. e MT Au sn ……..…………………………… ……..…………………………… ……..…………………………… ……..…………………………… ……..…………………………… ……..…………………………… ……..…………………………… ……..…………………………… Esame audiometrico tonale liminare Simboli usati -10 Non mascherato 0 Via aerea 10 Perdita uditiva (dB) 20 Via ossea Mascherato Via aerea Via ossea Au Dx (rosso) 30 Au Sx (blu) 40 50 Esame condotto per via aerea, per via ossea, con mascheramento, mediante utilizzo audiometro: …………………………………………... 60 70 Ambiente di prova idoneo: 80 Cabina Silente Campo libero: effettuato controllo psicoacustico 90 100 Riposo acustico: ore …….……. minuti …….……. 110 120 __________________________ Frequenze (Hz) 250 500 1000 1500 2000 3000 4000 6000 8000 Il Tecnico Audiometrista Referto: ………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………. Classif. Merluzzi: Au dx ………. Au sn ………. Classif. MPB: Au dx ………. Au sn ………. __________________________ Il Medico Competente (1) : Grado di parentela e patologia (2) : Otite acuta/cronica, purulenta/non purulenta, con o senza perforazione timpanica, otosclerosi, neurinoma, sindrome di Meniere o menieriforme, cocleopatie, pregressi traumi cranici e interventi chirurgici, altre patologie dell'orecchio, disturbi dell'equilibrio, ecc. (3) : Rinite, sinusite, faringite, ecc. (4) : Traumi acustici; esposizione abituale a rumori intensi: discoteca, sport motoristici e acquatici, strumenti musicali, musica ascoltata in cuffia, caccia, poligono di tiro, uso di armi da fuoco in genere, ecc. (5) : Esposizione a solventi organici: tricloroetilene/toluene/xilene/stirene, solfuro di carbonio, CO, pesticidi; uso prolungato di farmaci: antibiotici aminoglicosidi e penicilline, diuretici, antimalarici, chinidina, antitubercolari, salicilati e FANS, antitumorali, antivirali, ecc. (6) : Presenza di acufeni/ronzii, pienezza auricolare, diminuzione udito, instabilità , ecc. (7) : Denuncia ASL/INAIL, riconosciuta/non riconosciuta, % invalidità.
