L`ascoltazione cardiaca

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AGGIORNAMENTO MEDICO, 38, 7-8, 2014
Il cardiopatico: come visitarlo
Seconda parte: L’ascoltazione cardiaca
Daniele Rovai
Fellow della Società Europea di Cardiologia
Dirigente di Ricerca, Istituto di Fisiologia Clinica del CNR, Pisa
POSIZIONE DEL PAZIENTE
E DEL MEDICO
L’ascoltazione cardiaca viene inizialmente
effettuata con il paziente supino. Per ottimizzare i risultati dell’ascoltazione è
importante che il paziente sia in posizione confortevole, che abbia il torace
scoperto, che la stanza sia sufficientemente riscaldata e che l’ambiente sia
silenzioso (1, 2).
Per ascoltare eventuali soffi mitralici o
toni aggiunti si chiede poi al paziente di
assumere un decubito laterale sinistro
e lo si ascolta di nuovo sul focolaio mitralico, cioè all’apice del cuore (Figura 1),
possibilmente in apnea espiratoria.
In alcune situazioni è utile ascoltare il
paziente seduto. Questa posizione consente di esplorare meglio le variazioni
del secondo tono sul focolaio della polmonare, utili ad esempio nel sospetto
di un difetto del setto interatriale. L’ascoltazione del paziente in posizione seduta,
con il busto flesso e il torace appoggiato allo stetoscopio, posto sul focolaio
di ascoltazione dell’aorta o della polmonare (Figura 2), è invece utile quando
l’ascoltazione in decubito supino faccia
porre il sospetto di un’insufficienza aortica o polmonare.
confortevole sia per il paziente che per
il medico. Fu nel 1816 che venne inventato il fonendoscopio. Il Dottor Laennec
fu chiamato a consulto presso una ragazza che presentava i sintomi di una cardiopatia, ma in cui l’ispezione, la palpazione e la percussione non fornivano
reperti conclusivi a causa dell’obesità
della paziente. Per non imbarazzare la
ragazza, il Dottor Laennec prese un
foglio di carta, lo arrotolò ben stretto a
forma di cilindro e ne applicò un’estre-
mità al precordio della paziente. Avvicinando poi l’orecchio all’altra estremità,
poté ascoltare il battito cardiaco più chiaramente che se non avesse applicato
l’orecchio direttamente sul torace. Il Dottor Laennec non si limitò a questa felice
intuizione, ma dedicò i tre anni successivi della sua vita a studiare le correlazioni
fra reperti acustici e quelli anatomo-patologici, pubblicando poi il primo testo
sull’ascoltazione mediata (3).
Dal foglio di carta arrotolato di Laen-
Figura 1
Ascoltazione cardiaca in decubito laterale sinistro. Con il paziente ruotato sul fianco sinistro e in
apnea espiratoria si pone lo stetoscopio sul focolaio di ascoltazione della mitrale, che corrisponde
all’itto della punta.
STETOSCOPIO
In passato i medici effettuavano
l’ascoltazione cardiaca ponendo l’orecchio direttamente sul precordio del
paziente; questo tipo di ascoltazione
diretta o immediata era imprecisa e poco
©2014,
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sui rumori a bassa frequenza.
nec si è passati presto al fonenFigura 2
Con una piccola pressione quedoscopio e poi allo stetoscopio
(Figura 3). In buona parte degli Ascoltazione cardiaca con il paziente seduto e col busto flesso. Il sti stetoscopi sono assimilabili a
stetoscopi attualmente in com- paziente è flesso e in apnea espiratoria e appoggia il torace sullo una campana e consentono di
apprezzare bene i rumori a
mercio l’operatore può scegliere stetoscopio posto sul focolaio di ascoltazione dell’aorta.
bassa frequenza; aumentando
fra l’uso di una membrana e di
la pressione la membrana viene
una campana, che hanno indicastirata e consente di apprezzazioni e modalità di utilizzazione
re meglio i rumori a frequenza
differenti. La membrana conpiù alta. Più recentemente sono
sente, infatti, di sintonizzarsi sui
stati prodotti stetoscopi eletrumori ad alta frequenza e va
tronici dotati di un microfono e
appoggiata con fermezza al toradi un convertitore analogico-digice; la campana consente invece
tale (4). Sia i toni che i soffi vendi sintonizzarsi sui rumori a più
gono pertanto registrati in forbassa frequenza e va solo lievemato digitale e possono essere
mente appoggiata al precordio.
riascoltati, memorizzati su un
Con la campana è infatti la cute
computer, elaborati, rappredel paziente, lievemente tesa dal
sentati in forma grafica e inviabordo della campana stessa, che
ti a distanza (5).
agisce da membrana.
Dal punto di vista pratico la
membrana viene utilizzata in tutti
i pazienti e su tutti i focolai, menFOCOLAI DI
tre la campana viene usata solASCOLTAZIONE
tanto per i rumori a bassa freCARDIACA
quenza, cioè il terzo tono, il
quarto tono e il rullio diastolico
Poiché la genesi dei toni cardella stenosi mitralica, che sono
diaci e dei principali soffi è precommercio stetoscopi cardiologici dotameglio udibili sul focolaio di ascoltavalentemente di origine valvolare, i focozione della mitrale, all’apice cardiaco.
ti della sola membrana, che, essendo
lai di ascoltazione cardiaca prendono
Negli ultimi anni sono stati messi in
rugosa, consente di sintonizzarsi anche
il nome delle quattro valvole cardiache
Figura 3
Fonendoscopio e stetoscopio. Il fonendoscopio (a sinistra) è rigido e consente l’ascolto con un solo orecchio, mentre lo stetoscopio (a destra) consente un ascolto bi-auricolare.
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L'ASCOLTAZIONE CARDIACA
SFREGAMENTI PERICARDICI
Gli sfregamenti pericardici sono prodotti
dall’attrito fra il foglietto parietale e viscerale del pericardio (1, 2), alterati da processi patologici per lo più di natura flogistica o irritativa. Gli sfregamenti possono essere fini, quasi leggeri, oppure
più intensi, fino ad assumere un carattere
raspante. Alcune caratteristiche fondamentali degli sfregamenti ci aiutano a
riconoscerli. Innanzitutto la loro intensità varia con la posizione del paziente;
può accadere così che gli sfregamenti
non siano apprezzabili in posizione supina, ma che lo diventino facendo assumere al paziente un lieve decubito laterale sinistro o dopo aver lievemente sollevato la spalliera del letto; in altri casi,
gli sfregamenti sono meglio udibili con il
paziente prono e appoggiato sui gomiti.
Una seconda caratteristica è che
l’intensità degli sfregamenti pericardici
varia con gli atti respiratori e talora essi
sono apprezzabili soltanto in una fase
del respiro. A questo scopo si ascolta il
paziente durante una respirazione tranquilla e gli si chiede di interrompere il
respiro al nostro comando, nella fase in
cui gli sfregamenti sono meglio udibili.
Questa manovra consente anche di differenziare gli sfregamenti pericardici da
quelli pleurici, che ovviamente scompaiono in apnea.
Gli sfregamenti pericardici sono poi
meglio udibili nelle fasi del ciclo cardiaco
nella quale i due foglietti si spostano maggiormente, vale a dire durante la sistole
ventricolare, durante la fase di riempimento rapido e durante la sistole atriale,
anche se essi non occupano necessariamente tutte queste fasi in tutti i pazienti. Da
tutto ciò si comprende facilmente come gli
sfregamenti pericardici vadano solitamente
ricercati con cura, a eccezione di quelli
più intensi, che saltano all’orecchio anche
dell’esaminatore più distratto.
colarmente apprezzabili all’ascoltazione
cardiaca. Poiché le bioprotesi hanno un
diametro solitamente inferiore rispetto
alle valvole native, esse generano frequentemente un lieve gradiente. Per questo motivo le bioprotesi impiantate in
posizione aortica si accompagnano a un
soffio sistolico eiettivo del tutto indistinguibile da quello di una stenosi aortica
lieve (39, 40). Le bioprotesi impiantate
in posizione mitralica non generano invece alcun soffio, mentre possono generare un click di apertura.
Le protesi meccaniche generano invece toni con un timbro metallico in relazione alla loro chiusura e apertura. Talora questi toni sono così evidenti che si
possono apprezzare anche in vicinanza
del paziente, senza l’uso dello stetoscopio. L’apprezzare toni metallici e
intensi è indicativo di un buon funzionamento della protesi, infatti l’intensità dei
toni protesici si riduce quando i foglietti si ricoprono di depositi trombotici
(panno protesico) (41). Anche le protesi
meccaniche sono in genere lievemente
stenosanti e si accompagnano a un soffio sistolico se impiantate in posizione
aortica.
RUMORI EXTRA-CARDIACI
Una varietà di rumori possono interferire con l’ascoltazione cardiaca, portando così a diagnosi errate. Prima di tutto
occorre escludere rumori esterni, come
quello prodotto da altre persone che
parlano nella stanza. Occorre poi che lo
stetoscopio sia fissato saldamente alla
cute del paziente, evitando rumori prodotti dal suo sfregamento con i peli o la
cute. Il rumore respiratorio può interferire con l’ascoltazione cardiaca, dando
false impressioni di soffi, per cui si chiede al paziente di rimanere in apnea per
pochi secondi.
ATTEGGIAMENTO MENTALE
TONI PROTESICI
La chiusura dei foglietti delle protesi valvolari biologiche non produce toni parti-
La parola d’ordine per estrarre il maggior
numero di informazioni dall’ascoltazione
cardiaca è concentrazione. Il medico
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deve pertanto isolarsi mentalmente dalla
situazione circostante, porre lo stetoscopio nella posizione corretta, esercitare il giusto grado di pressione ed esplorare tutti i focolai di ascoltazione. Per
ogni focolaio l’attenzione va posta su un
elemento per volta. Per raggiungere la
giusta concentrazione alcuni medici chiudono gli occhi durante l’ascoltazione di
ogni singolo focolaio, come quando si
ascolta la musica al buio. Se tutto è normale l’ascoltazione cardiaca può essere
limitata ai quattro focolai principali, ma
se alcuni reperti sono patologici si indaga un’area più vasta alla ricerca dell’irradiazione di eventuali soffi o di altri rumori. Alcuni medici sono in grado di effettuare un’ascoltazione più intuitiva, confrontando i reperti del singolo paziente
con quelli normali e patologici ascoltati
in precedenza. Un approccio analitico è
comunque utile per affinare le proprie
capacità diagnostiche.
RINGRAZIAMENTI
I disegni sono opera di Gabriele Rovai,
scultore, autore di numerose opere in
marmo, bronzo e terracotta, di dipinti a
olio, disegni e litografie e dei libri “Il
mestiere del marmista” e “Dall’argilla al
marmo”.
Bibliografia
1. O’Rourke RA, Shaver JA, Salerni R, et al. Cardiac
auscultation. In: Alexander RW, Schlant RC, Fuster
V (Eds), Hurst’s The Heart. 9th ed. McGraw-Hill,
New York, 1998, 272-342.
2. Braunwald E. The history. In: Braunwald E, Zipes
DP, Libby P, editors. Heart Disease. A textbook of
cardiovascular medicine. 6th ed. W.B. Saunders
Company, Philadelphia, 2001, 57-81.
3. Laennec R. De l’auscultation mediate. Brosson et
Claudè, Paris, 1819.
4. Grenier MC, Gagnon K, Genest J Jr, et al. Clinical
comparison of acoustic and electronic stethoscopes and design of a new electronic stethoscope. Am J Cardiol 1998; 81: 653-6.
5. Fragasso G, De Benedictis M, Palloshi A, et al.
Validation of heart and lung teleauscultation on an
Internet-based system. Am J Cardiol 2003; 92:
1138-9.
6. Dock W. Mode of production of the first heart
sound. Arch Intern Med 1933; 51: 737-46.
7. Leatham A. Splitting of the first and second heart
sounds. Lancet 1954; 267: 607-14.