la semeiotica dello scompenso cardiaco

Scompenso Cardiaco tra ormoni e clinica
Aosta, 5 Marzo 2010
LA SEMEIOTICA DELLO
SCOMPENSO CARDIACO
Giampaolo Carmosino
S.C. di Medicina Generale
Ospedale “U. Parini”
Aosta
DEFINIZIONE 1
Sia le linee guida americane che quelle europee
definiscono lo scompenso una sindrome clinica.
“Lo scompenso cardiaco è una sindrome clinica
derivante da un disturbo strutturale o funzionale che
altera la capacità del ventricolo di riempirsi
adeguatamente e di espellere il sangue”.
2009 Update guidelines ACC/AHA
DEFINIZIONE 2
IN PARTICOLARE, QUELLE EUROPEE LO
DEFINISCONO UNA SINDROME CLINICA
CON LE SEGUENTI CARATTERISTICHE:
1 – Sintomi tipici di scompenso cardiaco
2 – Segni tipici di scompenso cardiaco
3 – Evidenza oggettiva di anomalia cardiaca,
strutturale o funzionale a riposo.
QUINDI DIAGNOSI CLINICA.
ESC GUIDELINES 2008
Criteri Diagnostici per Scompenso
Cardiaco
CRITERI MAGGIORI
CRITERI MINORI
Ortopnea o dispnea parossistica notturna
Edemi declivi
Turgore giugulare
Tosse notturna
Rantoli polmonari
Dispnea da sforzo
Cardiomegalia
Epatomegalia
Edema polmonare acuto
Versamento pleurico
Ritmo di galoppo
Ridotta capacità vitale
Reflusso epatogiugulare
Tachicardia (> 120 b/min)̀
PER LA DIAGNOSI: 2 CRITERI MAGGIORI
O 1 CRITERIO MAGGIORE + 2 MINORI (criteri
sostanzialmente clinici)
Framingham Heart Study
ANAMNESI
Valutare:
la presenza di storia di angina,
pregresso infarto del miocardio,
procedura di rivascolarizzazione miocardica,
fattori di rischio CV
storia di ipertensione arteriosa
racconto di palpitazioni frequenti
storia familiare
abitudini
farmaci in corso
comorbidità
Il diabete mellito
Studio di popolazione: 8460 pz diabetici e 9156 controlli
Periodo di osservazione: 30 mesi.
Dimostra che nei pz diabetici è aumentato il rischio di sviluppare SC.
%
14
Diabetici
12
10
Non diabetici
8
6
4
2
0
presenza di SC
(n=1131)
sviluppo di SC
(n=435)
Nichols GA Diabetes Care 2001;24:1614
Il diabete mellito
25958 uomini e 22900 donne con diabete tipo 2
Follow-up medio 2.2 anni. Al peggiorare dello scompenso glicometabolico, aumenta
Il rischio di sviluppare SC.
Rischio di sviluppo
di CHF
HbA1c
RR (95% CI)
<7%
4.5 (2.9-7.0)
7-8%
5.8 (3.8-8.9)
8-9%
6.3 (4.1-9.7)
9-10%
8.3 (5.5-12.6)
>10%
9.2 (6.2-13.8)
Iribarren C Circulation 2001;103:2668
Da valutare anche
i problemi nutrizionali
Uno stato di malnutrizione per eccesso
(ipernutrizione; obesità)
Uno stato di malnutrizione per difetto
(iponutrizione)
Iponutrizione e scompenso cardiaco
- Ipotrofia-atrofia dei muscoli periferici scheletrici che
causa intolleranza allo sforzo fisico
- Ipotrofia della massa miocardica che causa:
a) riduzione della gittata sistolica
b) riduzione della performance cardiaca a
riposo e specie sotto sforzo
Obesità e scompenso cardiaco
n 5881 pz nello studio Framingham
Sovrappeso: 30% delle donne, 48% degli uomini
Obesi 16%. Follow-up medio 14 mesi
Incidenza maggiore di nuovi casi di scompenso
cardiaco nei pz in sovrappeso o obesi.
Kenchaiah S. NEJM 2002;347:305
Primo punto della definizione di SC:
i sintomi
LA DISPNEA
Sensazione soggettiva di respiro difficoltoso
- Descritta come: affanno, fiato corto,
affaticamento, soffocamento, fame d’aria.
Meccanismo patogenetico: ඹ pressione
venosa e capillare polmonare con stasi
polmonare interstiziale.
La dispnea può essere: - a riposo
- sotto sforzo
- ortopnea
- dispnea parossistica notturna.
Ortopnea
Dispnea presente in posizione supina,
alleviata dalla posizione seduta.
Meccanismo:
in posizione supina si verifica una ridistribuazione
dei liquidi dalle estremità inferiori verso il torace
con conseguente congestione venosa polmonare.
Dispnea parossistica
notturna
Gravi episodi di dispnea improvvisa che insorgono
durante la notte e risvegliano il paziente
Meccanismo: Aumento del ritorno venoso in posizione
supina.
I sintomi: LA FATICA
- Descritta come: stanchezza, debolezza alle gambe,
dolore alle cosce durante il cammino, fatica quando si
fa uno sforzo.
Cause:
- ridotta perfusione del muscolo
- anormalità istologiche e biochimiche
- malnutrizione
- atrofia, ridotta forza muscolare e resistenza
- scarso adeguamento della gittata cardiaca allo
sforzo
Attraverso la valutazione della dispnea e della fatica si è
costruita la classificazione funzionale della NYHA.
Classificazione funzionale NYHA
Classe I: attività fisica assolutamente normale.
L’attività fisica abituale non provoca astenia,
dispnea, né palpitazioni.
Classe II: lieve limitazione dell’attività fisica;
benessere a riposo, ma l’attività fisica abituale
provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina.
Classe III: grave limitazione all’attività fisica;
benessere a riposo, ma attività fisiche di entità inferiore
a quelle abituali provocano sintomi.
Classe IV: incapacità a svolgere qualsiasi attività
senza disturbi; i sintomi di IC sono presenti a riposo,
con aumento dei disturbi ad ogni minima attività
IC conclamata
Poiché lo SC conclamato è
solo la punta dell’Iceberg,
gli americani hanno proposto
una nuova classificazione
IC non correttamente
disfunzione
diastolica
diagnosticata
+
disfunzione sistolica
Disfunzione ventricolare
sinistra asintomatica
New Approach to the Classification
of Heart Failure
Stage
A
B
C
D
High risk for developing heart failure (HF)̀
Patient Description
Hypertension
CAD
Diabetes mellitus
Family history of cardiomyopathy
Asymptomatic HF
Previous MI
LV systolic dysfunction, LVH
Asymptomatic valvular disease
Symptomatic HF
Known structural heart disease
Shortness of breath and fatigue
Reduced exercise tolerance
Refractory
end-stage HF
Marked symptoms at rest despite maximal
medical therapy (eg, those who are recurrently
hospitalized)̀
Modified from Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:2101–2113.
New Classification of Heart Failure
ACC/AHA Staging v/s NYHA Functional Class
ACC/AHA HF Stage1
NYHA Functional Class2
A At high risk for heart failure but without
structural heart disease or symptoms
of heart failure (eg, patients with
HTN or coronary artery disease)
B Structural heart disease but without
symptoms of heart failure
CStructural heart disease with prior or
current symptoms of heart failure
DRefractory heart failure requiring
None
I
Asymptomatic
II
Symptomatic with moderate exertion
III Symptomatic with minimal exertion
IV Symptomatic at rest
specialized interventions
1
Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:2101–2113.
New York Heart Association/Little Brown and Company, 1964. Adapted from: Farrell MH et al.JAMA.2002;287:890–897.
2
Classificazione di Killip
(definisce la gravità dello scompenso nel
contesto del'IMA)
Stadio I: assenza di scompenso cardiaco
Stadio II: presenza di scompenso di circolo
(rantoli, ritmo di galoppo)
Stadio III: SC severo (edema polmonare)
Stadio IV: shock cardiogeno
ESC Guidelines 2008
Altri sintomi: LA TOSSE
In genere di tipo non produttivo,
a volte associata ad emottisi.
Scatenata da: sforzo fisico, decubito supino,
riposo notturno.
La genesi risiede nella congestione della mucosa
bronchiale con eccessiva produzione di muco;
la rottura dei capillari bronchiali distesi e
congesti causata dalla tosse provoca l’emottisi.
Altri sintomi: LE PALPITAZIONI
Alcuni pazienti lamentano batticuore,
sensazione di battito accelerato.
La tachicardia può essere a riposo, da emozione,
durante sforzo
episodi ripetitivi e di breve durata: TPSV
episodi prolungati : fibrillazione/flutter atriale
Altri sintomi: L’ANGINA
La causa più frequente di scompenso cardiaco è
la cardiopatia ischemica.
Valutare
- stabilità
- instabilità
- comparsa a riposo
- utilizzo di nitrati sl
Altri sintomi: I CAPOGIRI
Se correlati con il cambio di posizione (da sdraiati a in piedi)
sono frequentemente legati a ipotensione ortostatica,
in gran parte indotta dai farmaci vasodilatatori.
Se invece i capogiri non sono correlati con il cambio
di posizione, va presa in considerazione una diagnosi
differenziale fra causa cardiaca (esempio aritmie) e
causa non cardiaca.
Astenia
Affaticabilità
Ridotta tolleranza
all’esercizio
Confusione
Difficoltà di concentrazione
Cefalea
Insonnia
Ansia
Ipoperfusione
muscolare
Ipoperfusione
cerebrale
Anoressia
Gonfiore
addominale
Dolenzia
addominale
Stipsi
Nausea
Congestione
circolo portale
IMPORTANTE
1 - I sintomi non correlano con la severità della
disfunzione cardiaca; possono però influenzare la
prognosi se persistono dopo terapia adeguata.
2 - Non possono essere utilizzati per stabilire la
titolazione ottimale dei farmaci in quanto gli
effetti degli stessi sulla mortalità non sono
correlati direttamente alla sintomatologia: il
dosaggio va adattato fino al raggiungimento della
dose massima tollerata.
ESC GUIDELINES 2008
Secondo punto della definizione
di SC:
i segni
I segni di congestione
edema agli arti inferiori (eventuali cambiamenti cutanei
e sottocutanei)
ascite e/o epatomegalia
congestione polmonare (rantoli fini e crepitanti,
versamento pleurico)
turgore giugulare
(paziente in decubito a 45 gradi)
e del reflusso epato-giugulare
(determinato da una pressione esercitata sull'ipocondrio destro per
circa 10 secondi)̀
I segni: L’OBIETTIVITA’ CARDIACA
Studio sul Turgore
giugulare
80
N 2569 pz SOLVD. In 280 pz era presente
turgore giugulare. Follow-up medio32±12
mesi. I pz con turgore giugulare hanno
peggiore prognosi.
70
60
50
40
30
20
10
0
Mortalità
totale
Osped
per CHF
Morte/osp
per CHF
Mortalità
Per CHF
Presenza di turgore giugulare
Assenza di turgore giugulare
Drazner MH. NEJM 2001;345(8):574
I segni: FREQUENZA CARDIACA
Un polso irregolare depone per un’aritmia.
La tachicardia è un segno di iperattivazione simpatica.
Il rilievo di un polso debole indica una
compromissione avanzata della funzione ventricolare.
Una FC > 100 b/min possiede una bassa sensibilità
ma una alta specificità per la diagnosi di SC.
SEGNI POLMONARI
Versamento pleurico
Rantoli polmonari
PALPAZIONE Torace
Addensamento: FVT
aumentato
Versamento:
scomparsa FVT
Pneumotorace:
scomparsa FVT
Pleurite: sfregamenti
pleurici
PERCUSSIONE Torace
Suono chiaro e non
timpanico:
campo polmonare
normale.
PERCUSSIONE Torace
Suono chiaro e
timpanico:
Pneumotorace
Cavità
Suono di Skoda
sottoclaveare
(versamenti pleurici
importanti)
Triangolo di Garland
PERCUSSIONE Torace
Suono ottuso e
timpanico:
Addensamento
polmonare con
pervietà dei bronchi
Versamento pleurico
(limite superiore:
tessuto polmonare
aerato)
PERCUSSIONE Torace
Suono ottuso e non
timpanico:
Versamento pleurico
Addensamento
polmonare con
bronchi occlusi
PERCUSSIONE Torace
Pleurite:
Linea di DamoiseauEllis(A): a convessità
superiore.
Triangolo di Garland (B):
iperfonetico e timpanico
(polmone aerato spostato
in alto dal versamento)
Triangolo di Grocco (C):
ottusità lieve (spostamento
mediastinico sotto la
pressione del versamento)
PERCUSSIONE Torace
Trasudati pleurici:
Limite superiore: ha un
andamento orizzontale.
Suono di Skoda: chiaro e
timpanico. Sottoclaveare
(versamenti pleurici
importanti). Determinato
dalla detensione del
parenchima polmonare aerato
sospinto in alto dal liquido.
ASCOLTAZIONE Torace
Versamento pleurico:
MV assente.
Soffio bronchiale: trasmissione del soffio
laringo-tracheale attraverso il versamento
liquido intrapleurico.
ASCOLTAZIONE Torace
DD con congestione.
Bronchite: i rantoli si
ascoltano nella fase
iniziale ed
intermedia dell'inspirazione. Sono a
medie e grosse
bolle (di pertinenza
dei medi e grossi
bronchi).
ASCOLTAZIONE Torace
Congestione
polmonare: rantoli
a piccole bolle e
crepitanti udibili
nella fase finale
dell'inspirazione.
Sono di pertinenza
bronchiolare ed
alveolare.
Terzo punto della definizione di
SC:EVIDENZA OGGETTIVA DI
ANOMALIA CARDIACA
Ricerca di:
CARDIOMEGALIA
TERZO TONO
SOFFI CARDIACI
Attraverso la clinica o esami strumentali.
ECOCARDIOGRAMMA
ESC GUIDELINES 2008
ISPEZIONE
ITTO della punta
(quando) visibile al V spazio intercostale (VI
negli anziani) 1 cm all'interno
dell'emiclaveare
Varianti fisiologiche nei macrosplancici (+ in
alto ed all'esterno) e nei longilinei (+ in
basso ed all'interno)
Spostato all'esterno per dilatazione (vizi
valvolari ad es.) ed ipertrofia cardiaca
PALPAZIONE
CARATTERI DELL'ITTO
Estensione > 2 cm può essere
espressione di IVS
Un itto particolaremnte esteso è
espressione di dilatazione del VS
(insufficienza aortica, cardiopatia
dilatativa)
PALPAZIONE
FREMITI:
FREMITI
sono il corrispettivo ascoltatorio dei soffi (vizi valvolari)
al mesocardio (pervietà del setto interventricolare)
II spazio intecostale dx, (aneurisma aorta ascendente)
SFREGAMENTI
(dei foglietti pericardici infiammati): si distinguono dai
fremiti in quanto variano facilmente e rapidamente di sede
ed intensità
PERCUSSIONE
Per la delimitazione dell'area cardiaca.
Ricerchiamo i margini:
Margine destro (atrio dx): sulla margino sternale dx
Margine sinistro: dalla articolazione condro-sternale della
III costa all'itto della punta
Misuriamo:
Emidiametro dx (h): congiunge la linea mediana con il
punto di maggior convessità dell'arco inferiore dx (circa
4 cm)
Emidiametro sx (h'): congiunge la linea mediana con il
punto più sporgente della'aroc inferiore sin (circa 8 cm)
PERCUSSIONE
Calcoliamo:
Indice o rapporto
cardiotoracico:
cardiotoracico
Diametro trasverso
massimo del cuore
(h + h'): diametro
toracico x 100.
Normalmente è
inferiore al 50% Se
superiore,
cardiomegalia o
versamento
pericardico.
ASCOLTAZIONE
I Tono: rappresenta la
chiusura della
mitrale
(componente
maggiore)
ASCOLTAZIONE
II Tono: corrisponde
alla chiusura della
valvole aortiche e
polmonari.
ASCOLTAZIONE
III Tono: vibrazioni
prodotte durante la
fase di riempimento
rapido (inizio della
diastole).
L'equivalente
patologico del III
tono è il galoppo
protodiastolico o
ventricolare.
ASCOLTAZIONE
IV Tono
ASCOLTAZIONE
FOCOLAI DI
ASCOLTAZIONE
A: II spazio intercostale
parasternale dx
P: II s. i. p. sx
T: IV s.i. Ai 2 lati dello
sterno
M: V s.i. 1 cm all'interno
emiclaveare
ASCOLTAZIONE
SOFFI CARDIACI
SISTOLICI
Da eiezione: flusso
anterogrado
attraverso le
semilunari (stenosi
aortica e
polmonare). Di
solito mesositolico
(forma a diamante).
ASCOLTAZIONE
SOFFI CARDIACI
SISTOLICI
Da rigurgito: flusso
retrogrado
attraverso le
valvole A-V
(insufficienza M e
T). Di solito
olosistolico.
ASCOLTAZIONE
SOFFI CARDIACI
DIASTOLICI
Da eiezione: flusso
anterogrado
attraverso le
valvole A-V
(stenosi mitralica).
Mesotelediastolico
(riempimento
ventricolare +
eiezione atriale).
ASCOLTAZIONE
SOFFI CARDIACI
DIASTOLICI
Da rigurgito: flusso
retrogrado
attraverso le
valvole semilunari
(insufficienza
aortica e
polmonare).
Protodiastolico.
ASCOLTAZIONE
SOFFI CARDIACI INNOCENTI
Nei bambini ed adolescenti
Negli adulti in condizioni iperdinamiche (febbre,
ipertiroidismo, gravidanza, anemia)
Hanno bassa intensità (< 3/6 sL)
Non si irradiano
Si modificano con i cambiamenti di postura
(diminuiscono o scompaiono in posizione eretta
o seduta)
Più frequenti alla base
ASCOLTAZIONE
SCALA DI LEVINE (intenistà dei soffi)
Grado 1: molto lieve. Viene udito solo dopo
adeguata concentrazione.
Grado 2: lieve. Udito immediatamente dopo aver
appoggiato lo stetoscopio sul torace.
Grado 3: moderatamente lieve. Tra 2 e 4.
Grado 4: moderatamente intenso. Si associa al
fremito.
Grado 5: intenso. Viene udito anche appoggiando
solo il margine dello stetoscopio.
Grado 6: estremamente intenso. Il soffio viene
udito anche con stetoscopio non a contatto con la
parete toracica.
I segni: L’OBIETTIVITA’ CARDIACA
N 2569 pz SOLVD
In 597 pz era presente il terzo tono
Follow-up medio32±12 mesi. Si associa
a peggiore prognosi per SC.
Terzo tono
70
60
50
40
30
20
10
0
Mortalità
totale
Osped
per CHF
Morte/osp
per CHF
Mortalità
Per CHF
Presenza di terzo tono
Assenza del terzo tono
Drazner MH. NEJM 2001;345(8):574
GRAZIE
PER
L'ATTEN
ZIONE!
Forme
cliniche
IC
Sistolica
IC
Diastolica
Meccanismo
Alterazione fase di contrazione
Alterazione fase di rilasciamento
e/o riempimento ventricolare
CLASSIFICAZIONE
Di nuova insorgenza
Transitorio
Cronico
Insorgenza acuta o
lenta
Episodico o
recidivante
(miocarditi)
Persistente stabile o
in aggravamento
Forme
cliniche
Meccanismo
IC Sinistra
Congestione Venosa
polmonare
Accumulo di liquidi a monte del ventricolo
coinvolto
Congestione venosa
periferica
IC
Destra
PERCUSSIONE Torace
Va effettuata
mantenendo il dito
parallelo agli spazi
intercostali. Se
sull'osso, le
vibrazioni vengono
trasmesse
lateralmente con
minor profondità
del cono di
percussione.
PERCUSSIONE Torace
Parete Toracica
anteriore:
Clavicola
Regione infraclaveare
Spazi intercostali
PERCUSSIONE Torace
Parete toracica
posteriore:
Trapezio
Sulla spina dela
scapola
Spazi intercostali
Questionario della British Medical
Research Council
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4
GRADO 5
mi manca il respiro solo per attività
fisica intensa
mi manca il respiro se si corro in
pianura o in leggera salita
cammino più lentamente dei miei
coetanei in pianura per la
mancanza di respiro, o devo
fermarmi per respirare quando
cammino in pianura
mi fermo per prendere fiato dopo
aver percorso circa 100 mt in
pianura o dopo pochi minuti
non esco di casa perchè mi manca
troppo il fiato
ASCOLTAZIONE
SFREGAMENTI PERICARDICI
Rumori crepitanti causati dalla presenza di fibrina
conseguente a processo flogistico
Mancanza di sede abituale di massima intensità
Mancanza di rapporto costante con con una
determinata fase della rivoluzione cardiaca
Variabilità di sede ed intensità in rapporto ai
cambiamenti di posizione
Manzanza di irradiazione