Occlusioni intestinali

14/04/2017
Occlusioni intestinali
Sono il 25% delle cause di
addome acuto
Occlusioni intestinali
Il contenuto intestinale subisce un arresto
e non può progredire attraverso il tubo
digerente
Occlusioni intestinali
Occlusioni intestinali
Meccaniche
1. Cause endoluminali:
calcoli, corpi estranei, peli
Meccaniche
Non Meccaniche
(ileo paralitico, adinamico)
2. Cause parietali:
neoplasie, stenosi infiammatorie, ecc.
3. Cause extraparietali:
briglie, neoplasie non intestinali
Occlusioni intestinali
Tipi di Occlusione intestinale meccanica
Stenosi del
lume
endoluminale
parietale
Meccaniche
1. Cause endoluminali:
calcoli, corpi estranei, invaginazioni, peli
extraparietale
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14/04/2017
Occlusioni intestinali
Occlusioni intestinali
Meccaniche
Meccaniche
2. Cause parietali:
neoplasie, stenosi infiammatorie, ecc.
Occlusioni intestinali
Meccaniche
3. Cause extraparietali:
briglie, neoplasie non intestinali
Occlusioni intestinali
Meccaniche
Alte: digiuno-ileali
Basse: coliche
acute
Occlusioni intestinali
Meccaniche
Semplice:
una sola
ostruzione
croniche
Occlusioni intestinali
Meccaniche
Doppia:
Un segmento intestinale
è chiuso in due punti:
briglia, ernia, volvolo, valvola ileo-cecale
continente (ad ansa chiusa)
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Occlusioni intestinali
Cancro del colon in occlusione
Meccaniche
doppie
•cancro del sigma stenosante
•valvola ileocecale continente
Occlusione del
colon ad ansa chiusa
mancato
rilasciamento della
valvola ileocecale
cancro
sigma
cieco
Occlusioni intestinali
Occlusioni intestinali
Meccaniche
Meccaniche
Aderenze o briglie: 49%
Mortalita’: 10-15%
Neoplasie: 16%
Ernie: 15%
30%: se c’è strangolamento
Intestino tenue: 80%
Colon: 20%
45-50%: se età > 70 anni
occlusione con e senza sofferenza
vascolare (strangolamento)
Occlusioni intestinali
Problematiche
• distensione delle anse e dell’addome
• disidratazione
• ischemia della parete intestinale
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Occlusioni intestinali
OCCLUSIONE INTESTINALE
FISIOPATOLOGIA
Problematiche
Presupposti fisiopatologici
Problematiche cliniche
Come fare diagnosi
Come impostare la terapia
Cosa deve fare il chirurgo
OCCLUSIONE INTESTINALE
FISIOPATOLOGIA
Effetti della distensione delle anse
• Arresto della peristalsi
• Riduzione escursione respiratoria
• Ipoperfusione splancnica
(sindrome
compartimentale addominale, SCA o ACS)
• Ischemia parete intestinale
Occlusioni intestinali
Presupposti fisiopatologici
Gas
Perché si distendono le anse
intestinali?
I gas presenti nell’intestino derivano
principalmente da aria ingerita, quindi azoto.
Ogni giorno si producono circa 6 litri di CO2 dalla
reazione tra HCl gastrico e HCO3 prodotto da fegato e
pancreas.
Una parte dei gas intestinali deriva dalla
fermentazione degli zuccheri da parte dei batteri:
idrogeno e metano.
Occlusioni intestinali
Occlusioni intestinali
Presupposti fisiopatologici
Presupposti fisiopatologici
Liquidi
Liquidi
Nell’intestino tenue di un uomo di
70 kg giornalmente,oltre agli alimenti,
transitano circa 4-10 litri di secrezioni.
I liquidi e gli elettroliti secreti giornalmente
nell’intestino (succo gastrico, bile, succo
pancreatico, secrezioni intestinali)
costituiscono i ¾ dell’intero contenuto di
acqua del corpo).
L’80% vengono riassorbite
dall’intestino tenue mentre il colon
riassorbe buona parte dei liquidi.
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LIQUIDI SECRETI NEL TUBO DIGERENTE
(valore in ml/die; valori del Na+ e K+ in mEq/l)
MIN
MED
MAX
Na+
K+
SALIVA
500
1500
2000
30
19.5
SUCCO GASTRICO
100
1500
4000
60
5-10
SUCCO DUODENALE
100
500
2000
60
5-10
BILE
50
500
800
145 5.2
SUCCO PANCREATICO
100
500
800
140 4.6
SUCCO ENTERICO
100
3000
9000
110 5.1
Occlusioni intestinali
Presupposti fisiopatologici
Alterazioni idroelettrolitiche
Nell’occluso una notevole quota
di questi liquidi diviene funzionalmente
non utilizzabile
• per perdite esterne (vomito)
• per sequestro nelle anse
disidratazione
OCCLUSIONE INTESTINALE
FISIOPATOLOGIA
Occlusioni intestinali
Presupposti fisiopatologici
Alterazioni idroelettrolitiche
Alte (80%)
Disidratazione rapida
Vomito
Scarsa superficie di assorbimento
Alcalosi metabolica
Basse (20%)
Disidratazione più lenta
Maggiore superficie di assorbimento
Occlusioni intestinali alte
Superficie di assorbimento limitata
Disidratazione rapida
Notevole perdita di HCl
La capacità di assorbimento decresce con l’aumentare
Alcalosi metabolica
della distensione
ipokaliemia
Occlusioni intestinali
Occlusioni intestinali
Presupposti fisiopatologici
Presupposti fisiopatologici
Alterazioni idroelettrolitiche
Modificazioni flora batterica intestinale
Occlusioni intestinali basse
Superficie di assorbimento ampia
Disidratazione lenta
La stasi determina una colonizzazione
rapida e massiva di germi a monte
dell’ostruzione (in particolare anaerobi)
Notevole distensione delle anse
Progressiva riduzione del riassorbimento
Disidratazione grave
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Occlusioni intestinali
Occlusioni intestinali
Presupposti fisiopatologici
Presupposti fisiopatologici
La distensione !!
La distensione !!
•Ischemia delle pareti intestinali
Necrosi e perforazione (più rapida se c’è
strangolamento)
•Innalzamento del diaframma
•Aumento della pressione
endoaddominale
Passaggio delle endotossine
nel cavo peritoneale
Shock settico grave
OCCLUSIONE INTESTINALE
Occlusioni intestinali
SINTOMATOLOGIA
Problematiche
Presupposti fisiopatologici
Problematiche cliniche
Come fare diagnosi
Come impostare la terapia
Dipende da:
• Patologia responsabile
• Sede dell’occlusione
• Fase di osservazione
(precoce o tardiva)
Cosa deve fare il chirurgo
OCCLUSIONE INTESTINALE
OCCLUSIONE INTESTINALE
SINTOMATOLOGIA
SINTOMATOLOGIA
Dolore (+/- nell’ileo paralitico)
• A tipo colica (occlusione ileale)
• Violento improvviso e continuo (strangolamento)
Vomito
• Precoce e violento (occl. duodeno-digiuno,strangol.)
• Ingravescente gastrico e/o biliare (occl. ileale)
• Tardivo, fecaloide (occl. colica)
• Tachicardia
• Ipotensione
•
• Oligo-Anuria
disidratazione
(Shock ipovolemico)
• Dispnea (sollevamento del diaframma)
• Febbre
• Alterazione dell’equilibrio acido-base
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Occlusione Intestinale
ESAME OBIETTIVO
Occlusioni intestinali
Approccio clinico
Anamnesi: precedenti interventi
Esame obiettivo addominale
C. M. uomo 70 aa
Ispezione
Cicatrici (pregressi interventi chirurgici sull’addome)
Ernie
Distensione addominale (dd con ascite)
Mucose aride
Palpazione
Dolorabilità
Masse
Ernie (riducibilità)
Percussione
TEC aumentato
Auscultazione
Timbro metallico e guazzamento
ER fecalomi, neoplasie, ampolla vuota
Occlusioni intestinali
Approccio clinico
Esame obiettivo generale
•ipotensione
•contrazione diuresi
•tachicardia
•dispnea (EGA)
Occlusione Intestinale
OCCLUSIONE INTESTINALE
ESAMI DI LABORATORIO
DIAGNOSTICA
↑ GB (strangolamento)
↓ Ht
↓↑ Na+
↓ K+
↓ Cl↑ Azotemia
↑ LDH
↑ GOT
↑ GPT
Obiettivi
sequestro di liquidi
• Confermare la diagnosi di occlusione
• Individuare la causa
• Riconoscere la sede
sofferenza ischemica
• Escludere la presenza di strangolamento
EGA
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OCCLUSIONE INTESTINALE
RX diretta addome in piedi
DIAGNOSTICA
RX diretta addome in piedi
• Consente di stabilire il tipo di occlusione e la sede
dei livelli idroaerei
• Calcolo radiopaco a valle delle anse distese (ileo biliare)
• Corpi estranei
• Aria libera sottodiaframmatica (perforazione intestinale)
• Possibile l’uso di mezzo di contrasto
(per OS, dal SNG o clisma)
L.M.D. ♂ 81 ANNI
Stenosi del colon subito sotto
l’angolo colico sinistro
Tc Addome-Pelvi
Distensione
cieco
Stenosi
del
sigma
Occlusioni intestinali
Problematiche
Presupposti fisiopatologici
Problematiche cliniche
Cosa deve fare l’infermiere
Come impostare la terapia
Cosa deve fare l’infermiere
Controllare i parametri vitali:
-PA, FC, FR, diuresi, temperatura,
saturazione.
- stato di idratazione (mucose)
- stato di coscienza
(specie negli anziani)
Cosa deve fare il chirurgo
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Occlusioni intestinali
Sondino nasogastrico
Problematiche cliniche
Monitoraggio dei presidi e della terapia medica
•SNG
•Catetere vescicale
•CVC (PVC)
•Reintegro volemico
•Equilibrio acido-base
•Profilassi antibiotica
OCCLUSIONE INTESTINALE
TERAPIA MEDICA
Sondino di
Kentor
nelle occlusioni
potenzialmente
reversibili
• Infusione di cristalloidi e colloidi
• Correzione squilibrio idro-elettrolitico
• Nutrizione Parenterale Totale (NPT)
• Antibiotici (Gram+, Gram-, anaerobi)
OCCLUSIONE INTESTINALE
Occlusioni intestinali
Problematiche
Presupposti fisiopatologici
Problematiche cliniche
TRATTAMENTO CHIRURGICO
•
Obiettivi:
1. Eliminare la causa se possibile
2. Ripristinare il transito intestinale
3. Ridurre la distensione addominale
Cosa deve fare l’infermiere
Come impostare la terapia
Cosa deve fare il chirurgo
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OCCLUSIONE INTESTINALE
Resezione sec. Hartmann
TRATTAMENTO CHIRURGICO
• Sezione di briglie aderenziali
• Derotazione del volvolo con o senza
resezione di ansa ischemica
• Decompressione intraoperatoria
• Verifica di vitalità delle anse
intestinali
• Resezione intestinale con o senza ano
artificiale
• Solo ano artificiale
DGN uomo 64 aa: intervento
T.D. 82 aa
RG uomo 83 aa
Cancro del colon in occlusione
•colectomia totale
Resezione sec. Hartmann
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PSEUDOSTRUZIONE INTESTINALE
Occlusioni intestinali
(ileo paralitico)
CAUSE
Meccaniche
Non Meccaniche
(ileo paralitico, adinamico)
PSEUDO-OSTRUZIONE INTESTINALE
QUADRO CLINICO
•Marcata distensione addominale
•Chiusura dell’alvo
•Vomito tardivo
•Assenza della peristalsi
DGN uomo 64 aa:
Diretta Addome
Peritoniti
Colecistiti
Pancreatite
Colica renale
Masse retroperitoneali
Infezioni sistemiche
Uremia
Traumi
Farmaci
ganglioplegici
Arresto della
peristalsi con
meccanismo
neurologico (SNA)
PSEUDO-OSTRUZIONE INTESTINALE
Il trattamento deve essere il più
possibile
conservativo
e
mirato
prevalentemente alla risoluzione della
causa primaria.
•Terapia infusionale
•SNG e/o sonda rettale
•Terapia antibiotica
N.B.un’eccessiva distensione può
sofferenza ischemica dell’ansa.
essere
causa
di
DGN uomo 64 aa
In anestesia epidurale
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DGN uomo 64 aa
Conclusioni
Nelle occlusioni semplici la compromissione
delle condizioni generali (shock ipovolemico)
insorge più tardivamente nelle occlusioni
basse e dipende dal tempo trascorso
dall’inizio dell’occlusione.
Conclusioni
Nelle occlusioni intestinali complicate
da strangolamento, l’insorgenza dello
shock è più precoce ed è più grave.
La contaminazione del cavo peritoneale
da parte di germi ed endotossine
innesca lo stato settico e peggiora la
prognosi.
Conclusioni
Compito dell’infermiere è quello di:
- monitorizzare i parametri vitali
ed il loro andamento.
- controllare che l’idratazione sia
efficacie
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