Occlusioni intestinali
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14/04/2017 Occlusioni intestinali Sono il 25% delle cause di addome acuto Occlusioni intestinali Il contenuto intestinale subisce un arresto e non può progredire attraverso il tubo digerente Occlusioni intestinali Occlusioni intestinali Meccaniche 1. Cause endoluminali: calcoli, corpi estranei, peli Meccaniche Non Meccaniche (ileo paralitico, adinamico) 2. Cause parietali: neoplasie, stenosi infiammatorie, ecc. 3. Cause extraparietali: briglie, neoplasie non intestinali Occlusioni intestinali Tipi di Occlusione intestinale meccanica Stenosi del lume endoluminale parietale Meccaniche 1. Cause endoluminali: calcoli, corpi estranei, invaginazioni, peli extraparietale 1 14/04/2017 Occlusioni intestinali Occlusioni intestinali Meccaniche Meccaniche 2. Cause parietali: neoplasie, stenosi infiammatorie, ecc. Occlusioni intestinali Meccaniche 3. Cause extraparietali: briglie, neoplasie non intestinali Occlusioni intestinali Meccaniche Alte: digiuno-ileali Basse: coliche acute Occlusioni intestinali Meccaniche Semplice: una sola ostruzione croniche Occlusioni intestinali Meccaniche Doppia: Un segmento intestinale è chiuso in due punti: briglia, ernia, volvolo, valvola ileo-cecale continente (ad ansa chiusa) 2 14/04/2017 Occlusioni intestinali Cancro del colon in occlusione Meccaniche doppie •cancro del sigma stenosante •valvola ileocecale continente Occlusione del colon ad ansa chiusa mancato rilasciamento della valvola ileocecale cancro sigma cieco Occlusioni intestinali Occlusioni intestinali Meccaniche Meccaniche Aderenze o briglie: 49% Mortalita’: 10-15% Neoplasie: 16% Ernie: 15% 30%: se c’è strangolamento Intestino tenue: 80% Colon: 20% 45-50%: se età > 70 anni occlusione con e senza sofferenza vascolare (strangolamento) Occlusioni intestinali Problematiche • distensione delle anse e dell’addome • disidratazione • ischemia della parete intestinale 3 14/04/2017 Occlusioni intestinali OCCLUSIONE INTESTINALE FISIOPATOLOGIA Problematiche Presupposti fisiopatologici Problematiche cliniche Come fare diagnosi Come impostare la terapia Cosa deve fare il chirurgo OCCLUSIONE INTESTINALE FISIOPATOLOGIA Effetti della distensione delle anse • Arresto della peristalsi • Riduzione escursione respiratoria • Ipoperfusione splancnica (sindrome compartimentale addominale, SCA o ACS) • Ischemia parete intestinale Occlusioni intestinali Presupposti fisiopatologici Gas Perché si distendono le anse intestinali? I gas presenti nell’intestino derivano principalmente da aria ingerita, quindi azoto. Ogni giorno si producono circa 6 litri di CO2 dalla reazione tra HCl gastrico e HCO3 prodotto da fegato e pancreas. Una parte dei gas intestinali deriva dalla fermentazione degli zuccheri da parte dei batteri: idrogeno e metano. Occlusioni intestinali Occlusioni intestinali Presupposti fisiopatologici Presupposti fisiopatologici Liquidi Liquidi Nell’intestino tenue di un uomo di 70 kg giornalmente,oltre agli alimenti, transitano circa 4-10 litri di secrezioni. I liquidi e gli elettroliti secreti giornalmente nell’intestino (succo gastrico, bile, succo pancreatico, secrezioni intestinali) costituiscono i ¾ dell’intero contenuto di acqua del corpo). L’80% vengono riassorbite dall’intestino tenue mentre il colon riassorbe buona parte dei liquidi. 4 14/04/2017 LIQUIDI SECRETI NEL TUBO DIGERENTE (valore in ml/die; valori del Na+ e K+ in mEq/l) MIN MED MAX Na+ K+ SALIVA 500 1500 2000 30 19.5 SUCCO GASTRICO 100 1500 4000 60 5-10 SUCCO DUODENALE 100 500 2000 60 5-10 BILE 50 500 800 145 5.2 SUCCO PANCREATICO 100 500 800 140 4.6 SUCCO ENTERICO 100 3000 9000 110 5.1 Occlusioni intestinali Presupposti fisiopatologici Alterazioni idroelettrolitiche Nell’occluso una notevole quota di questi liquidi diviene funzionalmente non utilizzabile • per perdite esterne (vomito) • per sequestro nelle anse disidratazione OCCLUSIONE INTESTINALE FISIOPATOLOGIA Occlusioni intestinali Presupposti fisiopatologici Alterazioni idroelettrolitiche Alte (80%) Disidratazione rapida Vomito Scarsa superficie di assorbimento Alcalosi metabolica Basse (20%) Disidratazione più lenta Maggiore superficie di assorbimento Occlusioni intestinali alte Superficie di assorbimento limitata Disidratazione rapida Notevole perdita di HCl La capacità di assorbimento decresce con l’aumentare Alcalosi metabolica della distensione ipokaliemia Occlusioni intestinali Occlusioni intestinali Presupposti fisiopatologici Presupposti fisiopatologici Alterazioni idroelettrolitiche Modificazioni flora batterica intestinale Occlusioni intestinali basse Superficie di assorbimento ampia Disidratazione lenta La stasi determina una colonizzazione rapida e massiva di germi a monte dell’ostruzione (in particolare anaerobi) Notevole distensione delle anse Progressiva riduzione del riassorbimento Disidratazione grave 5 14/04/2017 Occlusioni intestinali Occlusioni intestinali Presupposti fisiopatologici Presupposti fisiopatologici La distensione !! La distensione !! •Ischemia delle pareti intestinali Necrosi e perforazione (più rapida se c’è strangolamento) •Innalzamento del diaframma •Aumento della pressione endoaddominale Passaggio delle endotossine nel cavo peritoneale Shock settico grave OCCLUSIONE INTESTINALE Occlusioni intestinali SINTOMATOLOGIA Problematiche Presupposti fisiopatologici Problematiche cliniche Come fare diagnosi Come impostare la terapia Dipende da: • Patologia responsabile • Sede dell’occlusione • Fase di osservazione (precoce o tardiva) Cosa deve fare il chirurgo OCCLUSIONE INTESTINALE OCCLUSIONE INTESTINALE SINTOMATOLOGIA SINTOMATOLOGIA Dolore (+/- nell’ileo paralitico) • A tipo colica (occlusione ileale) • Violento improvviso e continuo (strangolamento) Vomito • Precoce e violento (occl. duodeno-digiuno,strangol.) • Ingravescente gastrico e/o biliare (occl. ileale) • Tardivo, fecaloide (occl. colica) • Tachicardia • Ipotensione • • Oligo-Anuria disidratazione (Shock ipovolemico) • Dispnea (sollevamento del diaframma) • Febbre • Alterazione dell’equilibrio acido-base 6 14/04/2017 Occlusione Intestinale ESAME OBIETTIVO Occlusioni intestinali Approccio clinico Anamnesi: precedenti interventi Esame obiettivo addominale C. M. uomo 70 aa Ispezione Cicatrici (pregressi interventi chirurgici sull’addome) Ernie Distensione addominale (dd con ascite) Mucose aride Palpazione Dolorabilità Masse Ernie (riducibilità) Percussione TEC aumentato Auscultazione Timbro metallico e guazzamento ER fecalomi, neoplasie, ampolla vuota Occlusioni intestinali Approccio clinico Esame obiettivo generale •ipotensione •contrazione diuresi •tachicardia •dispnea (EGA) Occlusione Intestinale OCCLUSIONE INTESTINALE ESAMI DI LABORATORIO DIAGNOSTICA ↑ GB (strangolamento) ↓ Ht ↓↑ Na+ ↓ K+ ↓ Cl↑ Azotemia ↑ LDH ↑ GOT ↑ GPT Obiettivi sequestro di liquidi • Confermare la diagnosi di occlusione • Individuare la causa • Riconoscere la sede sofferenza ischemica • Escludere la presenza di strangolamento EGA 7 14/04/2017 OCCLUSIONE INTESTINALE RX diretta addome in piedi DIAGNOSTICA RX diretta addome in piedi • Consente di stabilire il tipo di occlusione e la sede dei livelli idroaerei • Calcolo radiopaco a valle delle anse distese (ileo biliare) • Corpi estranei • Aria libera sottodiaframmatica (perforazione intestinale) • Possibile l’uso di mezzo di contrasto (per OS, dal SNG o clisma) L.M.D. ♂ 81 ANNI Stenosi del colon subito sotto l’angolo colico sinistro Tc Addome-Pelvi Distensione cieco Stenosi del sigma Occlusioni intestinali Problematiche Presupposti fisiopatologici Problematiche cliniche Cosa deve fare l’infermiere Come impostare la terapia Cosa deve fare l’infermiere Controllare i parametri vitali: -PA, FC, FR, diuresi, temperatura, saturazione. - stato di idratazione (mucose) - stato di coscienza (specie negli anziani) Cosa deve fare il chirurgo 8 14/04/2017 Occlusioni intestinali Sondino nasogastrico Problematiche cliniche Monitoraggio dei presidi e della terapia medica •SNG •Catetere vescicale •CVC (PVC) •Reintegro volemico •Equilibrio acido-base •Profilassi antibiotica OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA MEDICA Sondino di Kentor nelle occlusioni potenzialmente reversibili • Infusione di cristalloidi e colloidi • Correzione squilibrio idro-elettrolitico • Nutrizione Parenterale Totale (NPT) • Antibiotici (Gram+, Gram-, anaerobi) OCCLUSIONE INTESTINALE Occlusioni intestinali Problematiche Presupposti fisiopatologici Problematiche cliniche TRATTAMENTO CHIRURGICO • Obiettivi: 1. Eliminare la causa se possibile 2. Ripristinare il transito intestinale 3. Ridurre la distensione addominale Cosa deve fare l’infermiere Come impostare la terapia Cosa deve fare il chirurgo 9 14/04/2017 OCCLUSIONE INTESTINALE Resezione sec. Hartmann TRATTAMENTO CHIRURGICO • Sezione di briglie aderenziali • Derotazione del volvolo con o senza resezione di ansa ischemica • Decompressione intraoperatoria • Verifica di vitalità delle anse intestinali • Resezione intestinale con o senza ano artificiale • Solo ano artificiale DGN uomo 64 aa: intervento T.D. 82 aa RG uomo 83 aa Cancro del colon in occlusione •colectomia totale Resezione sec. Hartmann 10 14/04/2017 PSEUDOSTRUZIONE INTESTINALE Occlusioni intestinali (ileo paralitico) CAUSE Meccaniche Non Meccaniche (ileo paralitico, adinamico) PSEUDO-OSTRUZIONE INTESTINALE QUADRO CLINICO •Marcata distensione addominale •Chiusura dell’alvo •Vomito tardivo •Assenza della peristalsi DGN uomo 64 aa: Diretta Addome Peritoniti Colecistiti Pancreatite Colica renale Masse retroperitoneali Infezioni sistemiche Uremia Traumi Farmaci ganglioplegici Arresto della peristalsi con meccanismo neurologico (SNA) PSEUDO-OSTRUZIONE INTESTINALE Il trattamento deve essere il più possibile conservativo e mirato prevalentemente alla risoluzione della causa primaria. •Terapia infusionale •SNG e/o sonda rettale •Terapia antibiotica N.B.un’eccessiva distensione può sofferenza ischemica dell’ansa. essere causa di DGN uomo 64 aa In anestesia epidurale 11 14/04/2017 DGN uomo 64 aa Conclusioni Nelle occlusioni semplici la compromissione delle condizioni generali (shock ipovolemico) insorge più tardivamente nelle occlusioni basse e dipende dal tempo trascorso dall’inizio dell’occlusione. Conclusioni Nelle occlusioni intestinali complicate da strangolamento, l’insorgenza dello shock è più precoce ed è più grave. La contaminazione del cavo peritoneale da parte di germi ed endotossine innesca lo stato settico e peggiora la prognosi. Conclusioni Compito dell’infermiere è quello di: - monitorizzare i parametri vitali ed il loro andamento. - controllare che l’idratazione sia efficacie 12
