Le occlusioni intestinali UNIVERSITA` DEGLI STUDI DI BOLOGNA
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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BOLOGNA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA CATTEDRA DI FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CHIRURGICA (Prof. Roberto Giardino) Le occlusioni intestinali OCCLUSIONE INTESTINALE Sindrome caratterizzata dall’arresto brusco, completo e persistente del transito del contenuto intestinale, con maggiori o minori alterazioni idroelettrolitiche responsabili di uno stato di sofferenza generale e con alvo chiuso a feci e gas OCCLUSIONI INTESTINALI MECCANICO ILEO Per cause organiche che creano ostacoli anatomici DINAMICO su base funzionale OCCLUSIONI INTESTINALI ILEO MECCANICO ENDOLUMINALI intasamento ed ostruzioni PARIETALI restringimento o stenosi invaginazione ESTRINSECHE compressione angolature strangolamento volvolo OCCLUSIONI INTESTINALI ILEO DINAMICO PROVOCATO DA NUMEROSE CONDIZIONI CHE AGISCONO SULL’INNERVAZIONE DEI VISCERI SPLANCNICI O SULLA CONTRATTILITA’DELLA MUSCOLATURA LISCIA - inibizione della motilità > tono inibitore simpatico ILEO PARALITICO < tono attivatore parasimpatico < attività plessi intramurali ILEO SPASTICO - esaltazione motilità > tono attivatore parasimpatico OCCLUSIONI INTESTINALI Ileo Meccanico • • • • • • • • • • • Processi flogistici Processi neoplastici Aderenze e briglie Traumi addominali Ernie complicate Fecalomi Fitobezoari Tricobezoari Ileo biliare Ileo da ascaridi Volvolo ILEO MECCANICO OSTRUZIONE alterazione della pervietà del lume intestinale senza sofferenza vascolare del tratto intestinale interessato STROZZAMENTO O STRANGOLAMENTO con sofferenza vascolare del tratto intestinale interessato e possibile evoluzione verso la gangrena e la perforazione ILEO MECCANICO DA OSTRUZIONE Lesione della parete Stenosi (es. neoplasia) All’ interno del lume (es. ileo biliare) Causa extraparietale compressione esterna da massa angolatura da briglia Stenosi intestinale su base infiammatoria Morbo di Crohn Stenosi intestinale su base neoplastica Carcinoma del grosso intestino ILEO BILIARE Passaggio di un grosso calcolo dalla colecisti nel lume dell’intestino tenue attraverso una fistola colecisto-enterica Arresto del calcolo a livello della valvola ileo-cecale Bezoari Tricobezoari ammassi di capelli o peli Fitobezoari ammassi di residui vegetali Fecalomi Stipsi ostinata soprattutto nell’ anziano Prolungata permanenza a letto Farmaci deprimenti la motilità intestinale Ileo meccanico con strozzamento CINGOLO ERNIARIO BRIGLIA ADERENZIALE VOLVOLO INVAGINAZIONE Ernie dei visceri addominali Per ERNIA si intende la fuoriuscita di un viscere o parte di esso dalla cavità che normalmente lo contiene, attraverso un orifizio preformato o neoformato, accompagnato dalla sierosa che normalmente lo riveste. Lo strozzamento erniario può avvenire a livello del colletto o di un anello inestensibile con sofferenza vascolare degli organi fuorusciti (epiploon, tenue...) Classificazione delle ernie addominali Esterne inguinale (75%) -obliqua esterna -diretta -obliqua interna (rara) crurale ombelicale epigastrica sedi più rare: lombare otturatoria dello Spigelio perineale ischiatica Ernie dei visceri addominali Interne da briglia aderenziale della borsa omentale dei recessi duodeno-digiunali del recesso intersigmoideo del recesso retrociecale prevescicali paravescicali sopravescicali Briglie aderenziali Possono determinare occlusione con meccanismi di Trazione sulla parete intestinale Angolatura del tratto intestinale Strangolamento di un’ ansa nel cingolo formato dalla briglia. Volvolo E’ la torsione di un ansa intestinale sul proprio asse mesenterico Costituisce una delle condizioni più frequenti di strangolamento Nell’ adulto la torsione avviene frequentemente in presenza di briglie aderenziali Il volvolo può interessare: l’ intestino tenue il colon destro (più rari) il sigma Sintomatologia -Dolore -Alvo chiuso a feci e gas -Tumefazione circoscritta con timpanismo Invaginazione intestinale Si può definire come l’ erniazione di un tratto intestinale nell’ intestino stesso. Più frequente a livello dell’ ileo terminale e del cieco La sofferenza vascolare è dovuta alla compressione dei vasi mesenterici del cilindro invaginato Primitiva nel bambino (Invaginazione intestinale del lattante) Secondaria nell’ adulto (es. in presenza di polipi ) Sintomatologia nel bambino Massima frequenza fra 4 e 12 mesi Dolori addominali parossistci Vomito Feci muco-sanguinolente Palpazione: “budino” d’ invaginazione Esplorazione rettale – Rx clisma opaco Sintomatologia nell’adulto Dolore addominale Emissione di sangue dall’ ano Quadro subocclusivo /occlusivo Palpazione: possibile budino d’ invaginazione Esplorazione rettale: muco/sangue nell’ ampolla Rx clisma opaco OCCLUSIONI INTESTINALI Ileo Dinamico ILEO PARALITICO • • • • • • • • Stati dolorosi / tossinfettivi Peritoniti / emoperitoneo Traumi addominali Interventi chirurgici Fenomeni ischemici Squilibri elettrolitici - Ipokaliemia Intossicazione - Farmaci Uremia ILEO SPASTICO • • • Les.nervose centr./perif. Irritazioni locali Riflessi dolorosi Cause farmacologiche di ileo dinamico Effetto collaterale di chemioterapici Soprattutto alcaloidi della vinca (Descritti casi in corso di trattementi con vindesina, dacarbazina –vincristina, citosina arabinoside) Effetto collaterale della somministrazione di oppiacei Altre possibili cause farmacologiche Amitriptilina + anticolinergici Psicofarmaci in generale Loperamide Miorilassanti OCCLUSIONI INTESTINALI FISIOPATOLOGIA LOCALI distensione delle pareti < capacità di riassorbimento MODIFICAZIONI GENERALI alterazioni acido/base squilibri idroelettrolitici meccanismi di compenso OCCLUSIONI INTESTINALI su base organica Turbe elettrolitiche Differenti a seconda della sede dell’occlusione Sopravateriana Sottovateriana o duodenodigiunale Del tratto distale del tenue o bassa colica OCCLUSIONI INTESTINALI Occlusione Sopravateriana VOMITO H2O, Cl־, H+ Modesta perdita di Na+ >[HCO3] ־plasmatica >perdita renale di Cl־ e Ca++ (ipocalcemia cloropenica) ALCALOSI METABOLICA pH > 7,4 OCCLUSIONI INTESTINALI Occlusione Sottovateriana VOMITO H2O, Cl־, H+, HCO3־ Na+, K+, Mg+, Ca++ <[HCO3] ־plasmatica iponatriemia, ipokallemia >perdita renale di H+ ACIDOSI METABOLICA pH < 7,4 OCCLUSIONI INTESTINALI Occlusione distale del tenue H2O, K+, Na+, HCO3־ (potassio intracellulare) vomito tardivo >[H+ ] e <[HCO3 ]־ plasmatica ACIDOSI METABOLICA pH < 7,4 OCCLUSIONI INTESTINALI Occlusione Colica Distensione colon assorbimento H2O, Na+ alterazioni flusso ematico parietale valvola ileocecale continente SI non alterazioni equilibrio acido/base ed idroelettrolitiche NO sindrome simile a occlusione ileale OCCLUSIONI INTESTINALI SINTOMI SEGNI CLINICI Dolore addominale (meccanico) Timpanismo Vomito Distensione addominale Alvo chiuso a feci e gas Resistenza della parete Peristalsi visibile Esplorazione: - punti erniari - rettale Laboratorio: Alterazioni dell’equilibrio acido-base ed elettrolitico Occlusione intestinale: indagini strumentali Ecografia addominale Livelli idroaerei TAC Esame Rx diretto dell’addome in posizione ortostatica RNM OCCLUSIONI INTESTINALI Approccio clinico all’ostruzione intestinale meccanica ANAMNESI Dolori crampiformi Distensione Vomito Chiusura alvo feci e gas Ernia conosciuta Precedente laparotomia OCCL.PARZIALE SEGNI CLINICI Iperperistaltismo Dolenza alla palpazione Leucocitosi RX addome diretto OCCL.COMPLETA Trattamento non chirurgico Liquidi e.v. Decompressione Controlli radiologici GUARIGIONE Aggravamento sintomi SOSPETTO STRANGOLAMENTO Sondino nasogastrico Reidratazione e.v. Antibiotici e.v. Riequilibrio acido/base INTERVENTO
