Amputazione di gamba

Università degli Studi di Torino
Dipartimento di Discipline Medico-Chirurgiche
S.C.D.U. Chirurgia Vascolare 2
Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Direttore: Prof. P. Rispoli
Il punto di vista del Chirurgo vascolare.
Indicazioni, livelli di amputazione,
tecniche chirurgiche
Dr. Giacomo Capaldi
Graffiti presenti in Europa e Sud
America dimostrano questa pratica
già in epoca neolitica ( 43.000 a.C.)
Codice di Hammurabi
Intervento
chirurgico
2200-2300
a.C. più antico nella pratica
medica , per quei tempi unica soluzione di
malattie o di traumi per preservare la vita
600 a.C.
25-50 d.C.
460-370 a.C.
I° descrizione di una
Primo ad enunciare i principi
amputazione terapeutica
moderni dell’amputazione
• Sezione attraverso il tessuto
•Sezione nel tessuto
sano, sezione dell’osso ischemico
e
e transarticolare
regolarizzazione del moncone
• Antisepsi con vino ed
con raspa.
aceto
• Emostasi tramite legatura
dei tramite cauterio
•Emostasi
vasi , cauterio se persistenza
con ferro rovente od olio
del sanguinamento
bollente
Dalla caduta dell’Impero Romano
sino al Rinascimento
Per anni la chirurgia
La
mortalità venne
era elevatissima
demolitiva
eseguita
(50-80%)
legatae l’emostasi
al gesto
senza anestesia
cruento
ed
all’inefficace
senza legatura dei vasi ma
anestesia ma soprattutto alla
con la(amp.coscia
cauterizzazione
sepsi
62%) con
ferri roventi o olio bollente
Ambrase Parè (1510-1590)
Reintrodusse i principi di Celso
e concepì l’amputazione non
come un intervento solo
demolitivo ma come una
procedura ricostruttiva
ideando protesi funzionali
molto simili a quelle odierne
1844 Anestesia generale con etere
1867 Antisepsi
Joseph Lister
L’avvento dell’ ANTISEPSI e dell’
ANESTESIA INALATORIA permisero
di procedere più razionalmente1844
nella
Horace Wells
ricostruzione
del
moncone
di
amputazione rendendolo più idoneo
alla protesizzazione e riducendo al
15% la mortalità1846
di Thomas
questiMorton
pazienti.
• Guerra Civile Americana
(miglioramento della pratica chirurgica e
dell’organizzazione ospedaliera)
• Prima Guerra Mondiale (500.000 amp.
28% di mortalità per gangrena gassosa)
• Seconda Guerra Mondiale
(emotrasfusione - terapia ATB- tecniche
riabilitative)
• Guerra di corea (1950-53 )
• Guerra del Vietnam (1960-1975)
- Ridotta mortalità - più sopravissuti
- Rapidi trasferimenti verso ospedali
militari (M.A.S.H. UNITS).
- Nascita della moderna chirurgia
vascolare (rivascolarizzazioni distali
Kunlin )
-Uso dell eparina sodica E.V.
- Protesizzazione precoce,
I°opzione amputazione di gamba
L’amputazione ha assunto un significato
assai diverso nel corso della storia
dell’uomo e della medicina.
Nei tempi più antichi essa fu considerata una via di
salvezza per il malato ed un esempio di efficacia e di
abilità del chirurgo.
Oggi per molti chirurghi è sinonimo
di sconfitta o di necessaria resa di
fronte al punto di non ritorno
rappresentato da un estesa
gangrena o da una lesione
traumatica non ulteriormente
aggredibile.
Tuttavia in un paziente in cui il piede o una sua parte
non è più vitale e funzionale l’amputazione
costituisce il primo passo verso il recupero e il
rinnovo della sua funzione.
L’amputazione
rappresenta invece il
concretizzarsi e l’inizio
della riabilitazione per
questi pazienti, molti
dei quali debilitati sia
fisicamente sia
psicologicamente dai
tentativi protratti di
salvare l’arto o una sua
parte
Malgrado i progressi della
Lechirurgia
amputazioni
vascolare
degli arti
ed
inferiori
endovascolare
sono ogni
10 volte
anno più
in
frequenti
Italia vengono
rispetto
eseguite
a quelle
circa
degli
7000
arti
amputazioni
superiori di
gamba o di coscia
I Traumi come causa di
Le
amputazione
arteriopatie
rappresentano
degli arti
inferiori
all’origine
circa il sono
22% di
tutte le
di circa
l’70% delle
amputazioni
amputazioni degli arti
inferiori
Rispettivamente
5% ed il 3%
delle amputazioni è dovuto
L’incidenza
delle
a neoplasie
e deformazioni
amputazioni è 25 volte più
elevata nei diabetici che
nella popolazione generale
Quando amputiamo ?
Quando il tessuto non è più vitale e non si può
sostituire con un altro tessuto
Quando l’infezione non è eradicabile
“conservativamente” (antibiotici)
Quando l’infezione mette a rischio
l’arto e/o la vita del paziente
FASCITE NECROTIZZANTE
Quando esistono deformità incorreggibili che
non permettono una adeguata deambulazione
o causano continue recidive d’ulcera
Ischemia acuta irreversibile (sensibilità –
motilità assente, contrazione muscolare,
ipotermia, aspetto marmoreo dell’arto).
•
• Ischemia senza possibilità di rivascolarizzazione
chirurgica o endovascolare non responsiva alla
terapia medica.
(deserto vascolare/mediocalcinosi)
• Quando il dolore è incontrollabile
Determinazione del livello di amputazione
Stabilire dove vi è una sufficiente irrorazione
che permetta la guarigione del moncone
possibilmente di prima intenzione.
• scegliere la sede più
distale di amputazione
• nelle amputazioni
maggiori cercare di
conservare l’articolazione di
ginocchio
• nelle amputazioni minori
conservare un adeguato
appoggio plantare
Valutazione clinica
La denutrizione
unodel
deipaziente
fattori prognostici
•Condizioni
generali edè Età
• Valutazione
dei polsi
sfavorevoli
piùarteriosi
importanti nei pazienti
• Gradiente termico
Amputati
• Ispezione (aspetto della cute- presenza di edema
– anchilosi di ginocchio)
Un apporto calorico giornaliero adeguato e la
valutazione dei parametri di malnutrizione
Questo tipo di valutazione prevede la guarigione
sono
fondamentali
PCR)di
nell’80%
delle
amputazioni (albuminemia,
di coscia ed un 60%
insuccesso nella scelta del livello sotto il ginocchio
Valutazione strumentale
•
- Misurazione del valore di fluorescenza
- Misurazione
dellaed
clearance
dello Xenon
Ecocolor
doppler
eventuale
esame angiografico
-Termometria cutanea
( distalizzazione
dell’amputazione
- Misurazione
isotopica della
presione di perfusione )cutanea
• Determinazione delle pressioni segmentarie
(se P>50mmHG-88%
Metodica economica,di successo dell’amputazione sotto il
facile esecuzione,
ginocchio)
Semplice da eseguire ,non
ripetibile
invasiva, valida nei diabetici,
• Misurazione transcutanea di O2 (TCpO2)
non affidabile in caso di edema
Po2> 40mmHg 100% di guarigione,ipercheratosi
di I intenzione
e negli obesi
• Flussimetria Laser doppler (flusso ematico cutaneo è correlato
alla velocità media dei Gred alla loro densità per volume minuto)
Classificazione
Amputazioni maggiori (senza conservazione d’appoggio)
Amputazione di coscia al III medio
Amputazione di gamba al III medio
Disarticolazione d’anca
Amputazioni minori (con conservazione d’appoggio)
Amputazioni di dita del piede
Amputazione trans-metatarsale
Disarticolazione trans-metatarsale (tecnica Lisfranc)
Disarticolazione medio-tarsica (tecnica Chopart)
Disarticolazione inter-tibio-calcaneare (tecnica di Ricard)
Disarticolazione tibio-tarsica (tecnica di Syme)
Amputazione di coscia
Vengono realizzati due lembi, anteriore
e posteriore che formeranno la classica
“bocca di squalo”
Le commessure dei lembi si trovano a
2cm dal piano di sezione ossea
Si lega il peduncolo vascolare
Si infiltra con Naropina il nervo
sciatico e lo si sezione molto in alto
nello spessore dei muscoli
Si seziona l’osso il cui margine si
liscia con la raspa
Si avvicinano i due lembi con dei punti
cutanei staccati
Disarticolazione d’anca
Intervento eseguito
raramente e riservato ai
casi d’ischemia grave o
di infezione grave di un
moncone corto, già
ridotto.
Amputazione di gamba
Si preparano due lembi: un grande
lembo posteriore ben imbottito dalle
Tibia
e perone
vengono
lisciate
a livello
masse
muscolari
posteriori
e un
piccolo
della
loroanteriore
sezione. Il perone dovrà essere
lembo
sezionato cranialmente rispetto alla tibia
Le commessure dei lembi si trovano a
Si2cm
sutura
del gastrocnemio
dall’aponeurosi
piano di sezione
ossea
con l’aponeurosi antero-laterale
Si lega il peduncolo vascolare
Si avvicinano i due lembi con dei punti
cutanei
staccati
Si infiltrano
con Naropina il nervo tibiale
e peroneale
Amputazioni minori
Il moncone va
lasciato aperto in
caso di infezione
La preoccupazione di una
La suola
plantare èper il
“statica
equilibrata”
costituita
da cute spessa e
piede
amputato,
riccamente vascolarizzata
fondamentale
in ortopedia,
rispetto
alla cute
dorsale.
passa
in secondo
piano
nel
Essa vaarteriopatico.
quindi preservata
paziente
al massimo
e deve
Nella
patologia
ischemica si
ricoprire completamente
ricercherà,
innanzitutto, una
la superficie d’appoggio
cicatrizzazione
cutanea
rapida e di buona qualità
Amputazione transmetatarsale
Amputazione transfalangea
Amputazione transmetatarsale
Amputazione di Lisfrang e Chopart
Hanno lo svantaggio di causare un o squilibrio muscolare
tra M. estensori e flessori del piede causando un
atteggiamento equino-varo
Amputazione di Syme
Può essere esguita in presenza di gangrena o infezioni
plantari
Necessita di un a buona vascolarizzazione del lembo
plantare
Complicanze
- Decesso
-Infezione del moncone
- Deiscenza del moncone
- Contrattura in flessione
- TVP
- Embolia polmonare
6-10%
12-28%
3-28%
1-3%
12.5-14.3%
1-3%
Una corretta amputazione è l’inizio di una buona riabilitazione