Studio dell`impatto riabilitativo dell`alterata percezione dell

EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
Studio dell’impatto riabilitativo dell’alterata percezione
dell’immagine corporea nel paziente amputato agli arti inferiori
C. DAMIANI
L’esperienza dell’amputazione rappresenta necessariamente un
evento fortemente traumatico ed un cambiamento radicale nella vita
della persona.
La perdita di un arto indubbiamente dà luogo ad una modificazione oltre che dell’aspetto fisico anche dei lineamenti psicologici
del paziente, problema quest’ultimo che riveste una notevole importanza e che deve essere tenuto sempre presente da parte del riabilitatore in quanto spesso si dimostra un elemento capace di pregiudicare il buon esito del programma terapeutico Le reazioni psicologiche sono provocate da un conflitto interno
che si viene a stabilire per l’alterata percezione del “Sé” scaturita dall’incongruenza di una immagine corporea interiore, rimasta pressoché immutata e rinforzata soprattutto dalla presenza dell’arto fantasma, e una immagine esteriore acquisita con l’amputazione nella
quale il paziente non si identifica.
Il soggetto amputato esperisce la perdita di una parte di sé, si
incrina il concetto di Sé a livello del vissuto corporeo, con una ferita
narcisistica penosa.
L’amputazione causa una crisi d’identità che coinvolge il senso di
sé, colpendo le certezze più elementari.
In linea generale – è possibile accomunare a quasi tutti gli amputati, particolarmente nei primi tempi che seguono l’intervento chirurgico, la tendenza ad essere introversi, sfiduciati, irascibili, ad isolarsi,
a non mostrarsi se non opportunamente coperti, ad interrompere o
a diminuire le relazioni sociali quasi sempre con la motivazione del
non essere accettati, di essere presi per diversi, di non sentirsi più
persone normali.
In realtà anche se sono presenti degli elementi di fondo in comune, non è possibile ricondurre la psicologia dell’amputato a canoni
fissi di comportamento in quanto questa è influenzata da numerosi
fattori prettamente soggettivi quali l’età, il grado di cultura, la professione, le cause che hanno indotto l’amputazione, il supporto familiare, il carattere - Un soggetto anziano per esempio, vede nell’amputazione l’epilogo della vita sociale, mentre è possibile che un paziente
più giovane veda nella protesizzazione la fine di un decorso patologico particolarmente sofferente che lo ha condotto all’invalidità e
professionale e sociale.
Nei pazienti che subiscono un’amputazione, dal punto di vista
psicologico, si evidenziano sentimenti di rabbia, angoscia, esitamento, ritiro, scoraggiamento, una difficoltà di rapporto con se stessi e
con gli altri, il dramma dell’autonomia fortemente limitata.Si insinuano vissuti depressivi, sentimenti di non accettazione di sé e l’ansia
per l’integrità corporea incrinata che può trasformarsi in angoscia
paralizzante per il sentimento di perdita. Nel soggetto amputato posVol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
San Raffaele Portuense, San Raffaele spa, Roma
siamo trovare la paura di non sentirsi accettato, l’imbarazzo di sentirsi diverso, l’impotenza di fronte alla malattia, l’amarezza per la propria condizione, l’invidia per chi ha ancora le gambe.
In particolare nell’amputazione degli arti inferiori diverse forme
di disagio si sovrappongono. La visibilità della menomazione coinvolge relazioni allargate; la possibilità di movimento nel proprio territorio, nello spazio vitale, è compromessa e può essere recuperata
solo in parte, anche se talvolta molto bene, con l’ausilio della protesi, quell’ arto meccanico che accompagnerà il paziente tutta la vita e
che dovrà essere integrato nell’immagine di sé. Nel caso degli arti
inferiori, è centrale inoltre il concetto dell’autonomia: considerarsi
come persone capaci di camminare ancora, di re-imparare a camminare.
Per questi pazienti diventa centrale il “riconoscersi”, considerarsi
ancora se stessi, nonostante la parte mancante.
È fondamentale dunque, la ricerca di una continuità di sé nonostante l’amputazione: “l’essere ancora” pur non “essendo” più come
prima.
L’amputazione colpisce, lede innanzi tutto l’integrità del Sé con
tutte le sue articolazioni.
Sul piano psicologico, il termine Sé si riferisce prevalentemente e
più correttamente, ad un significato soggettivo ed esperenziale-riflessivo, al vissuto di sé, all’esperienza di sé, alla rappresentazione di sé.
Rogers individua tale “esperienza di sé” a tre livelli: un livello organismico o reale, un livello percepito, un livello ideale. Quando i tre
livelli si sovrappongono in modo congruo ed autentico, si articolerebbe un vero sé, in caso contrario siamo in presenza di un falso sé.
Si sottolinea quindi l’aspetto introspettivo del concetto di un sé esistente solo in quanto esperito o direttamente vissuto.
James (1980) sistematizzò le tre grandi aree del Sé, comunque
interdipendenti ed intercorrelate tra loro: il vissuto corporeo (material self), l’identità psicologica (spiritual self) l’identità sociale (social
self).
Nelle persone amputate, la mutilazione avviene a livello del vissuto corporeo, ma necessariamente il dramma ha una risonanza
profonda e sconvolgente nelle altre aree.
La complessa organizzazione della rappresentazione interna di sé
con le sue componenti coscienti ed inconsce, organismiche, percettive, ideali, viene duramente colpita. Con l’amputazione questa organizzazione subisce una perdita, una destrutturazione, che altera e
EUROPA MEDICOPHYSICA
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DAMIANI
STUDIO DELL’IMPATTO RIABILITATIVO DELL’ALTERATA PERCEZIONE DELL’IMMAGINE CORPOREA NEL PAZIENTE AMPUTATO AGLI ARTI INFERIORI
Tabella I. – Parametri originali valutati nello studio ed utilizzati per le analisi statistiche.
Parametro/ Variabile
Strumento di Valutazione
Abbreviazione
Percezione della proria immagine
Disabilità funzionale
Sesso
Presenza della protesi in data di ammissione
Amputee Body Index Scale
Funtional Independence Measure (Riabilitazione)
Informazione Demografica
ABIS
FIM
SEX
Informazione Demografica
Center for Epidemioplogic Studies scale – Depression
MC Gill Questionnaire – Dolore percepito complessivamente
STAI-Y 1 (Ansia di stato)
STAI-Y 2 (Ansia di tratto)
SF36 Questionnaire - Qualità della vita Mentale
SF36 Questionnaire - Qualità della vita Fisica
Trinity Amputation & Prosthesis Experience Scales – Adattamento Generale
Trinity Amputation & Prosthesis Experience Scales – Adattamento Sociale
Trinity Amputation & Prosthesis Experience Scales – Adattamento alle Limitazioni
PROT
CESD
MPQT
STAIY1
STAIY2
QoL Ment
QoL Phys
GA
SA
LA
Depressione
Dolore
Ansia di stato
Ansia di tratto
Percezione della propria attività intellettiva
Percezione della propria attività fisica
Adattamento generale alla protesi
Adattamento sociale alla protesi
Adattamento alle limitazioni causate dalla protesi
deforma la totalità. Interviene una profonda difficoltà ad integrare
l’esperienza dell’amputazione, a trovare armonia tra il campo esperenziale traumatico e la rappresentazione percettiva, armonia nel
concetto di sé come persona amputata, con il rischio di una non
corrispondenza tra i tre livelli del sé.
In letteratura, recenti ricerche sottolineano la relazione tra percezione corporea e benessere psicosociale. La percezione della disabilità, da parte del paziente amputato, si correla frequentemente con
problematiche psicologiche quali tendenza ad ansia, depressione e
bassa autostima.
Una percezione negativa della propria immagine corporea (valutata attraverso la somministrazione di test quali Tapes, Abis e del
McGill Pain Questionnaire) comporta uno scarso adattamento psicosociale e difficoltà relative alla sfera interpersonale.
Un fattore che risulta fondamentale è la buona integrazione della
protesi: la soddisfazione per la protesi si correla con bassi livelli di
disturbo dell’immagine corporea.
È stata trovata una differenza significativa tra soggetti maschi e
femmine: i maschi risentono di più del problema del funzionamento
sociale e della realizzazione lavorativa; per le donne è importante il
fattore estetico nell’uso della protesi.
Altro fattore che si correla con disturbi dell’immagine corporea e
più in generale influisce sulla qualità della vita dell’amputato è la
percezione dell’arto fantasma: pazienti che hanno esperienza dell’arto fantasma sono più soggetti a disturbi della sfera emotiva, più
depressi e facilmente stressabili.
In considerazione di quanto detto, è stato condotto uno studio
pilota, monocentrico, in aperto, in pazienti con amputazione dell’arto inferiore. I pazienti provengono da strutture del San Raffaele
S.p.A. Il reclutamento è iniziato nel 2004 ed è terminato nel 2008. In
dati relativi a 33 pazienti sono stati utilizzati per le analisi statistiche,
tra cui 24 (73%) maschi e 9 (27%) femmine. I pazienti sono stati sottoposti a due visite: una di ammissione ed una di dimissione. Una
serie di questionari sono stati somministrati per valutare gli aspetti
psicologici e funzionali dei pazienti che avevano subito l’amputazione di un arto inferiore
Obbiettivi
Verificare l’esistenza di un disturbo della percezione della propria
immagine nei pazienti amputati e la sua entità in relazione al recupero funzionale, al grado di depressione, all’ansia, al dolore, alla
percezione della propria qualità di vita e all’adattamento di protesi.
1. Valutare l’esito del trattamento riabilitativo in relazione alla perce-
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zione della propria immagine, al grado di depressione, all’ansia,
al dolore, alla percezione della propria qualità di vita e all’adattamento di protesi.
2. Valutare se esiste una forte correlazione tra tutti i parametri di
valutazione dello studio, ed in particolare tra la percezione della
propria immagine e il grado di adattamento alla protesi.
Materiali e metodi
Analisi Descrittive
Le variabili dipendenti ABIS e FIM sono state investigate graficamente tramite box-plots. Le osservazioni fortemente influenti sono
state eliminate e la distribuzione delle variabili così modificate è stata investigata tramite test di Shapiro-Wilk e graficamente tramite istogrammi di densità della distribuzione. Per meglio approssimare la
distribuzione normale è stato necessario utilizzare come endpoint
primario la differenza dai valori basali della FIM (DBFIM). Statistica
riassuntiva (n, media, deviazione standard, minima, massima, 25°
percentile, 50° percentile e 75° percentile) è stata calcolata per ogni
parametro. La frequenza di maschi e femmine reclutati nello studio è
stata riportata. La correlazione tra tutte le coppie di variabili è stata
ottenuta tramite il metodo di Pearson. Considerando come variabile
dipendente DBFIM, la correlazione tra tutte le coppie di variabili originali e derivate è stata ottenuta per tutti i soggetti.
Analisi Parametriche
I modelli di regressione meglio esplicativi della variabilità di ABIS
e di DBFIM sono stati selezionati investigando il rapporto di verosomiglianza tra modelli innestati. Le variabili esplicative candidate per
l’inclusione o meno dal modello di regressione per l’ABIS sono le
seguenti: giorno di visita, sesso, disabilità funzionale, depressione,
ansia di stato, ansia di tratto, dolore complessivo, qualità della vita
mentale e fisica, adattamento generale alla protesi, adattamento
sociale alla protesi e adattamento alle limitazioni causate dall’utilizzo
di una protesi. Le variabili esplicative candidate per l’inclusione o
meno dal modello di regressione per DBFIM sono le seguenti: valori
basali e differenza dal basale relativa all’ABIS, alla depressione,
all’ansia di stato e di tratto, al dolore, alla qualità della vita fisica e
mentale, valore basale della FIM ed sesso. L’analisi di varianza è stata adottata per ottenere una stima dell’effetto di ogni variabile esplicativa selezionata.Il livello critico di significatività statistica è stato
stabilito al 5%.Il software STATA/SE V10 è stato utilizzato per le analisi statistiche (Tab. I).
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October 2008
STUDIO DELL’IMPATTO RIABILITATIVO DELL’ALTERATA PERCEZIONE DELL’IMMAGINE CORPOREA NEL PAZIENTE AMPUTATO AGLI ARTI INFERIORI
DAMIANI
Risultati (Fig. 1)
Figura 1. – Scatter-Plot illustrativo della correlazione tra il disturbo della percezione della propria immagine e l’adattamento generale alla protesi.
Conclusioni
Analisi Descrittive
e. Non esiste una forte correlazione tra il recupero funzionale e altri
parametri monitorati durante lo studio.
a. Si osserva un lieve miglioramento del disturbo della percezione
della propria immagine dalla visita di ammissione nello studio
alla visita di dimissione.
b. Si osserva un buon recupero funzionale in data di dimissione dallo studio.
c. Esiste una forte correlazione negativa tra il disturbo della percezione della propria immagine e i seguenti parametri: l’adattamento generale e sociale alla protesi e la qualità della vita percepita
come attività fisica e mentale;
d. Esiste una forte correlazione positiva tra il disturbo della percezione della propria immagine e i seguenti parametri: il sesso, la
depressione e l’ansia di stato e di tratto.
Analisi Parametriche
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a. È emerso che il disturbo della percezione della propria immagine
è maggiormente dipendente dal livello di adattamento alla protesi
e dal livello di ansia di tratto.
b. In dettaglio, un miglior adattamento sociale alla protesi ha un’influenza benefica sulla percezione della propria immagine, mentre maggiore è il livello di ansia di tratto, generata dalla risposta ad una situazione stressante, peggiore è la percezione della propria immagine.
c. È emerso un importante recupero funzionale nel tempo, tuttavia
nessun altro parametro psico-sociale e clinico è risultato avere un
significante effetto sul recupero funzionale.
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