Percorso per la presa in carico
socio-sanitaria delle persone con
demenza nella ASL 2 Lucca
Marco Vista
Marco Farne’
Lo stato attuale
Percorso DiagnosticoTerapeutico delle Demenze
Soggetto con disturbi di memoria
Il bisogno viene rilevato dal soggetto stesso o, più
frequentemente, dal nucleo famigliare
Sistema di Cure Primarie
MMG
Conosce il profilo cognitivo/comportamentale dei suoi assistiti e può
identificare i segni del decadimento cognitivo al loro insorgere, anche
avvalendosi delle segnalazioni dei famigliari.
Per la conferma diagnostica, per la diagnosi differenziale delle demenze, per
l’organizzazione del trattamento farmacologico dei disturbi cognitivi e/o
comportamentali e per la stabilizzazione delle situazioni complesse, si avvale
dei servizi multidisciplinari organizzati dedicati alla cura delle demenze.
Visita specialistica Neurologica in Ambulatorio Divisionale
della U.O. Neurologia
1.Anamnesi con particolare riferimento alle attività della vita quotidiana (ADL,
IADL)
2.Esame obiettivo neurologico
3.Mini-mental State Examination (MMSE) per determinare la gravità
4.Richiesta di esami (se indicati):
• Esami ematochimici (emocromo, glicemia, sodio, potassio, calcio,
TSH, Vit. B12, folati, omocisteina, funzionalità renale ed epatica;
HIV, VRDL, markers ETP se indicati)
5.Test neuropsicologici di II livello (se indicati: punteggio del MMSE> 20 o in
casi selezionati)
6.Esame di neuro immagini:
• TC cranio senza MDC
• RM encefalo senza MDC (se indicata)
7.Inserimento lista presa in carico Unità di Valutazione Alzheimer, UVA (se
indicata)
Unità di Valutazione Alzheimer della U.O. di
Neurologia/1
Personale attuale:
2 medici
1 infermiera professionale dedicata
1 psicologa
Unità di Valutazione Alzheimer della U.O. di
Neurologia/2
1.Presa in carico con anamnesi approfondita mirata e valutazione
esami per giungere ad una ipotesi diagnostica, dopo eventuale
approfondimento diagnostico con esami di II livello:
i. test neuropsicologici specifici
ii. neuroimmagini funzionali (SPECT, PET, fRM)
iii. analisi Liquor (Aβ1-42, Tau totale, pTau, Proteina 14-3-3)
iv. analisi genetiche (ApoE, APP, PS-1, PS-2)
v. EEG
Circa 1300 accessi/anno nella sola Piana di Lucca
a. 950 visite/anno per la gestione dei disturbi cognitivi
b. 350 visite/anno per la gestione dei disturbi
comportamentali
Unità di Valutazione Alzheimer della U.O. di
Neurologia/3
2.Valutazione con scale appropriate di:
i. livello di gravità della demenza con la Global Deterioration
Scale (GDS)
ii. disturbi comportamentali (Neuropsychiatric Inventory, NPI,
Cornell Depression Scale, CDS)
iii. consapevolezza malattia (Questionario di consapevolezza dei
deficit, DIQ)
iv. comorbilità (CIRS)
v. qualità di vita con la Cornell-Brown Scale (CBS)
vi. stress del caregiver (Caregiver Burden Inventory, CBI)
Unità di Valutazione Alzheimer della U.O. di
Neurologia/4
3.Comunicazione diagnosi al paziente e/o alla famiglia
4.Gestione del trattamento farmacologico di:
i. Disturbo cognitivi (Nota AIFA85: AChEI, memantina): visita a 3
mesi e successivamente, se confermata terapia, ogni 6 mesi (su
pre-appuntamento), per valutazione efficacia e sicurezza terapia
ii. Disturbi del comportamento (depressione, ansia, deliri,
allucinazioni, insonnia, aggressività, …): utilizzo di farmaci
antipsicotici di seconda generazione con follow-up bimestrale
Unità di Valutazione Alzheimer della U.O. di
Neurologia/5
5.Interfaccia con l’Unità di Valutazione Multidimensionale:
i. trasmissione delle informazioni sullo stato della persona
assistita (condizioni di gravità, bisogni del soggetto stesso e
della famiglia, criticità nella gestione della malattia)
ii. condivisione di una progettualità di percorso assistenziale che
integri l’intervento sanitario
Unità di Valutazione
Multidimensionale
1.Segnalazione da parte dell’UVA via telematica e/o via informatica di un caso al
PUA
2.Registrazione dei dati
3.Classificazione delle condizioni del bisogno acquisendo le informazioni dalla Unità
di Valutazione Alzheimer che se complesso socio-sanitario viene inserito nel
percorso per la valutazione multidimensionale della non autosufficienza
4.Valutazione e pianificazione: Piano Assistenziale Personalizzato (PAP)
5.Monitorizza i risultati
Il futuro che ci aspetta:
luci e ombre all’orizzonte
La struttura delle UVA: i dati del
progetto UNIVA
Bianchetti, 2011
La struttura delle UVA: i dati
dell’ISS e del progetto UNIVA
ISS (2005)
UNIVA (2011)
Test
neuropsicologici
50%
92.2%
Presenza di
Psicologi
48%
77%
Neuroimaging
n.d.
45.1%
Biomarkers
liquorali
n.d.
16.9%
Test genetici
n.d.
17.7%
Riabilitazione
cognitiva
19.4%
35.9%
Unità di Valutazione Alzheimer
•
•
•
•
Libertà progettuale
Generosità personale
Cultura diffusa
Collaborazione fra funzioni professionali
diverse
• Attenzione alla medicina narrativa
Trabucchi, 2011
Unità di Valutazione Alzheimer
• Valutazione delle comorbidità:
– Ricovero in Ospedale
• Rischio di aggravamento
• Post-acute care
– Modello di Sanità ad alta intensità di cure
Trabucchi, 2011
Una sfida che ci attende
Un quadro di riferimento ideale
per le UVA
Trabucchi, 2011
Percorsi di sostegno per i
caregivers
1. il coinvolgimento dell'intero sistema familiare per
favorire scambi relazionali, far crescere il valore
della assunzione di responsabilità e della
solidarietà;
2. un maggiore sostegno con interventi flessibili ed
individuali di supporto della rete formale (ricoveri di
sollievo, di pronto intervento, centri diurni
integrati, assistenza domiciliare);
3. la valorizzazione delle risorse e delle competenze
informali, accanto a quelle formali, per migliorare la
qualità della vita di chi riceve e chi dà la cura.
Quali bisogni esprime il caregiver?
A . Bisogno di informazioni
chiare sulla malattia
B. Bisogno di essere ascoltato/a
C. Bisogno di indicazioni di percorsi
(burocratici, sanitari, sociali)
D. Bisogno di sostegno nella
quotidianità anche per potersi
riappropriare di spazi personali
E. Bisogno di sostegno farmacologico
(per il tono dell’umore, per
dormire…)
F. Bisogno di confronto con persone
che hanno lo stesso problema
Alcuni interventi per migliorare il
lavoro delle UVA
Trabucchi, 2011
Grazie per l’attenzione!
