N. 81
24 luglio 2000
PRIMA O DOPO I PASTI?
Prima o dopo i pasti? Questa è la domanda cui spesso il farmacista deve rispondere nel dispensare un farmaco. Molte
volte, il medico non fornisce indicazioni esaurienti al momento della prescrizione e il foglietto illustrativo non sempre
riporta informazioni sulle modalità di assunzione in relazione ai pasti. Le interazioni cibo-farmaci, oltreché molteplici,
possono essere molto complesse, ma fortunatamente, nella maggior parte dei casi, non sono tali da compromettere
l’efficacia della terapia o da rappresentare un pericolo per il paziente. Il farmacista deve sapere in quali casi è
importante prestare attenzione al problema, in quali altri lo è meno o non lo è affatto.
Le possibili interazioni
L’evenienza più probabile è che farmaci e cibo interagiscano durante il transito comune nel tratto gastrointestinale. In
generale, assumere un farmaco “a stomaco vuoto” (che significa un’ora prima o due ore dopo l’assunzione del cibo e
non semplicemente prima del pasto) consente una più rapida comparsa dell’effetto atteso. La presenza di cibo nello
stomaco, infatti, può avere una influenza diversa a seconda delle sue caratteristiche. I cibi solidi rallentano lo
svuotamento gastrico e diminuiscono la velocità (e a volte anche la quota) di assorbimento di alcuni farmaci; il
fenomeno è più accentuato con cibi molto caldi, viscosi e ricchi di grassi. I liquidi, al contrario, accelerano il passaggio
attraverso lo stomaco e quindi riducono l’intervallo di tempo fra l’assunzione del farmaco e la comparsa dell’azione. Un
assorbimento rallentato non incide necessariamente sull’entità, ma può influire sulla rapidità di comparsa dell’effetto
terapeutico. Nel caso di terapie croniche ciò ha scarsa rilevanza, mentre la velocità di assorbimento può essere
importante quando sia richiesta una tempestiva attenuazione dei sintomi, come in presenza di un dolore acuto (es.
paracetamolo). Nel caso degli antiinfiammatori non steroidei (es. ibuprofene, diclofenac, naproxene), è preferibile
assumerli a stomaco pieno per ridurre (in parte) la gastrolesività, ben sapendo però che questo va a scapito della rapidità
d’azione. Un compromesso accettabile può essere quello di assumere la prima dose a stomaco vuoto con molta acqua e
le successive a stomaco pieno.
Talora, il consiglio di distanziare il cibo dalla somministrazione non deriva da una interazione diretta con gli alimenti
ma dal fatto che i farmaci sono sensibili all’acidità gastrica e, se il transito attraverso lo stomaco viene rallentato dalla
presenza del cibo, la conseguente inattivazione ne riduce la biodisponibilità. Per questo motivo, antibiotici come
l’azitromicina (es. Zitromax), l’eritromicina (es. Eritrocina), l’ampicillina (Amplital) e la penicillina V (Fenospen)
vanno assunti preferibilmente a stomaco vuoto. Un’altra ragione per somministrare determinati farmaci lontano dai
pasti è la possibilità che alcune sostanze presenti negli alimenti ne impediscano l’assorbimento. L’esempio più noto è
quello delle tetracicline, in modo particolare la tetraciclina (es. Ambramicina), che vengono legate (“chelate”) dal calcio
contenuto soprattutto nel latte e nei latticini (ma anche dal ferro, dall’alluminio e dal magnesio); la quota chelata non è
più disponibile per svolgere l’azione terapeutica e la concentrazione del farmaco nel sangue può ridursi di oltre il 50%
rispetto all’atteso. Lo stesso accade coi chinoloni [es. ciprofloxacina (Ciproxin)] il cui assorbimento viene ostacolato
dalla presenza di ferro negli alimenti (ma, attenzione, anche del ferro contenuto negli integratori minerali) e dal calcio.
Altri farmaci “sensibili” al calcio sono i bifosfonati [alendronato (es. Fosamax), ac.clodronico (es. Clasteon)], il
bismuto (es. Denol), il fluoro (es. Zymafluor), che devono essere perciò assunti lontano dai pasti, soprattutto se ricchi di
prodotti caseari.
Esistono per contro circostanze nelle quali, per svariati motivi, è meglio assumere i farmaci a stomaco pieno. E’ il caso
dei farmaci il cui assorbimento viene favorito dalla presenza di cibo nello stomaco [es. nitrofurantoina (es.
Neofuradantin), griseofulvina (es. Fulcin), spironolattone (es. Aldactone)] o quando si desidera attenuare l’effetto
irritante dei farmaci sulla mucosa gastrica [ad. esempio i già citati FANS o il ferro (es. Ferrograd)].
Altri esempi
Tra gli ACE-inibitori, oggi molto utilizzati nel trattamento dell’ipertensione e dell’insufficienza cardiaca, solo il
captopril (Capoten) deve essere assunto a stomaco vuoto. Quando si dispensano questi farmaci, bisogna ricordare al
paziente di non condire gli alimenti con i sostituti del sale che sono a base di potassio, per il rischio di iperpotassemia. I
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pazienti che sono in trattamento con anticoagulanti orali non devono modificare drasticamente la loro dieta abituale
introducendo quantità elevate di alimenti ricchi in vitamina K, perché questa vitamina riduce l’effetto anticoagualante.
Fra questi alimenti rientrano i vegetali a foglia verde (cavoli, spinaci, lattuga, broccoli, cavolini di Bruxelles), i ceci, il
fegato di maiale e di manzo. L’interazione fra cibo e farmaci più famosa è quella che riguarda i farmaci antidepressivi
MAO-inibitori, per le reazioni anche gravi che ne derivano. Nel nostro paese è in commercio un solo anti-MAO, la
tranilcipromina contenuta in associazione nella specialità Parmodalin. Chi assume questo farmaco deve evitare gli
alimenti ad elevato contenuto in tiramina: in presenza di questo antidepressivo infatti, la tiramina non viene inattivata e
può rendersi responsabile di pericolosi aumenti di pressione arteriosa. Fra gli alimenti da evitare rientrano i formaggi
fermentati, (N.B. quasi tutti i formaggi tranne poche eccezioni, come ad esempio la ricotta, sono fermentati), i vini rossi
(tipo Chianti o Porto), alcuni tipi di birre, le aringhe marinate, gli insaccati, il fegato di pollo e manzo, gli estratti di
lievito. Anche cioccolato, caffè e fave possono causare queste reazioni. Le restrizioni dietetiche devono proseguire per
tre settimane dopo la sospensione del farmaco. Per la moclobemide (Aurorix), un MAO-inibitore A selettivo, queste
interazioni risultano meno accentuate.
Con quale liquido assumere un farmaco?
Il tipo di liquido o di bevanda con cui si assume il farmaco ha una sua rilevanza. Basti pensare alle segnalazioni sempre
più frequenti di interazioni con il succo di pompelmo: una delle sostanze in esso contenute, la naringina (quella che gli
conferisce il tipico gusto amaro), interferendo con alcuni enzimi che intervengono nella metabolizzazione dei farmaci, è
infatti in grado di aumentarne l’effetto. Questa interazione interessa ad esempio i calcio-antagonisti, (es. nifedipina,
felodipina, amlodipina), la cisapride, la terfenadina, il triazolam, la ciclosporina. Anche se nel nostro paese non è una
abitudine molto diffusa, sarà bene quindi sconsigliare sempre il succo di pompelmo come veicolo per assumere i
farmaci. Per mascherare il sapore sgradevole di un farmaco, il succo di arancia va bene, ricordando però che l’acidità
può alterare alcuni antibiotici. Per ridurre l’irritazione gastrica si può assumere il farmaco con il latte, da evitare però
con i farmaci “sensibili” al calcio. A scanso di equivoci, l’acqua naturale rimane la scelta più opportuna, meglio se a
temperatura ambiente e in abbondante quantità, così da impedire che il farmaco aderisca alle pareti dell’esofago e da
facilitarne nel contempo la dissoluzione e il successivo assorbimento. In nessun caso vanno usate bevande alcooliche.
Meglio evitare anche le bevande calde (thè, caffè).
Quando suggerire una particolare attenzione
• se il paziente assume farmaci con basso indice terapeutico (es. anticoagulanti, antiepilettici, digitale, il litio), per i
quali la dose tossica è molto vicina alla dose terapeutica, le somministrazioni devono essere costanti in relazione ai
pasti;
• nel caso di pazienti anziani, in cui lo svuotamento dello stomaco può essere rallentato, l’alimentazione può essere
scadente o non equilibrata. Anche una scarsa idratazione può avere conseguenze sul destino dei farmaci assunti;
• quando si dispensano farmaci che agiscono sul Sistema Nervoso Centrale non è superfluo ricordare di non assumere
vino e bevande alcoliche, per una possibile azione sommatoria;
• quando si sia al corrente che il paziente intende iniziare una dieta ipocalorica o passare ad una dieta vegetariana, o se
introduce particolari alimenti in grande quantità.
Bibliografia: Kirk JK. Significant drug-nutrient interaction. Am Fam Phys 1995; 51:1175 - Mc Innes K. Drug interaction with
grapefruit juice. Can Pharm J 1998;131:30 –– Drugdex, Drug Monographies - Bonati M. Cibo, farmaci e assorbimento
gastrointestinale. R&P 1985; 101.
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