Recenti progressi in chirurgia Oncologica digestiva

Recenti progressi in chirurgia
Oncologica digestiva
Marco Amisano
S.C. Chirurgia Generale
Ospedale Santo Spirito
Casale Monferrato
La chirurgia è fra le discipline mediche più
antiche.
Ed è la più antica fra le
discipline oncologiche….
Dal 1600 a.C. al XV secolo d.C.
1600 a.C.
Due papiri egizi contengono le prime descrizioni del cancro. Contro tumefazioni
infiammatorie e tumori maligni, il "papiro di Eber" consiglia incisioni,
medicamenti e trattamenti magici. Il "papiro di Smith" è un vero trattato
chirurgico e descrive il trattamento per tumori non infetti della mammella.
400 a.C.
Il termine "carcinoma", derivato dal greco karkinos (granchio), è usato per la
prima volta da Ippocrate di Coo, vissuto tra il 460 e il 377 a.C.
II secolo d.C.
I medici dell'epoca romana identificano vari tipi di tumore. Galeno di Pergamo
(129-200 d.C.) introduce il termine "sarcoma" riferendosi ai tumori carnosi.
III sec. d.C. - XV sec. d.C.
Per tutto il Medioevo la causa del cancro continua ad essere identificata in un
eccesso di "bile nera", uno dei quattro "umori" del corpo (sangue, bile gialla,
bile nera e flegma). Secondo la "dottrina degli umori" il benessere dell'uomo
dipende dall'equilibrio di questi fluidi.
Dal XVI al XVIII secolo
XVI sec.
Nel 1590, due fabbricanti olandesi di occhiali, Johannes Jansen e il figlio
Zacharias, inventano il microscopio. Il termine “cellula” fa la comparsa nei testi
di biologia.
XVII sec.
Accantonata definitivamente la dottrina degli umori, la causa del cancro viene
identificata in anomalie del sistema linfatico. Il chirurgo tedesco Fabricius
Hildanus rimuove i linfonodi ingrossati nelle operazioni di asportazione del
cancro alla mammella. Johann Scultetus esegue mastectomie totali.
XVIII sec.
Si comincia a parlare di cause ambientali del cancro. Vengono evidenziati per la
prima volta gli effetti cancerogeni di alcune sostanze, tra cui il tabacco da fiuto
per il cancro del naso e la fuliggine per il cancro allo scroto degli spazzacamini
Nasce una nuova disciplina: l’oncologia medica.
Il XIX secolo
Il XIX secolo è il preludio della medicina moderna: grazie ai progressi della
microscopia, si scopre che le cellule cancerose hanno un aspetto molto diverso
rispetto alle cellule sane circostanti. Rudolph Virchow fonda la patologia
cellulare e stabilisce che l'origine del cancro deve essere cercata nelle cellule. In
chirurgia vengono introdotti gli anestetici e i primi antisettici. Compare una
nuova disciplina: l'epidemiologia.
1842
Il medico veronese Domenico Rigoni-Stern compie una delle prime indagini
statistiche epidemiologiche sul cancro. Rigoni-Stern analizza i dati
di mortalità per cancro in maniera sistematica, suddividendoli per fasce di età,
sesso e occupazione. Ne risulta che: l'incidenza dei tumori aumenta con l'età; il
cancro è più frequente tra gli abitanti delle città che tra quelli delle campagne;
le persone sposate hanno meno probabilità di ammalarsi di cancro.
1859
Charles Darwin pubblica "L'origine delle specie per mezzo della selezione
naturale".
1865
Il monaco Gregor Mendel spiega le leggi dell' ereditarietà.
Dal 1900 al 1929
1903
Il radio, un metallo fortemente radioattivo, scoperto nel 1898 dai coniugi
Marie e Pierre Curie, si dimostra efficace nel trattamento del cancro.
1913
Sulla rivista femminile americana Ladies' Home Journal compare un articolo
che descrive i sintomi del tumore: "Ai primi sintomi sospetti, rivolgetevi a un
bravo medico e chiedetegli la verità…Il rischio non è nell'intervento
chirurgico, ma nell'intervento tardivo". È la prima campagna pubblica
di prevenzione .
1914
Studiando le uova dei ricci di mare lo zoologo tedesco Theodor Boveri
ipotizza che il cancro sia dovuto ad anomalie dei cromosomi .
1928
Nel 1928 Alexander Fleming il primo antibiotico , la penicillina. Ma la
scoperta non riscuote grande successo. Si dovrà aspettare la II guerra
mondiale perché lo studio degli antibiotici venga ripreso.
Dal 1930 al 1952
Dall'inizio del secolo fino alla II guerra mondiale le armi contro il cancro
erano sostanzialmente due: la chirurgia e la radioterapia.
Ma alcune scoperte effettuate negli anni '40 dimostrano che il cancro
non è invulnerabile ai farmaci: è l'alba della chemioterapia. Migliorano
le tecniche diagnostiche: contro il rischio di tumori e di metastasi, si
raccomandano prevenzione e diagnosi precoce. Antibiotici e trasfusioni
permettono interventi chirurgici sempre più efficaci.
1946
George Papanicolaou mette a punto il primo metodo di diagnosi
precoce: il Pap-test per il cancro alla cervice dell'utero, a quei tempi il
più grave e frequente tumore tra le donne. Grazie al Pap-test la mortalità
per questo tipo di malattia crolla.
1947
Sidney Farber dimostra l'efficacia di un farmaco (l'aminopterina) contro
la leucemia nei bambini. E' la prima volta che un farmaco riesce a
fermare, almeno temporaneamente, il cancro.
Dal 1953 al 1969
Con la scoperta del Dna inizia l'era della biologia molecolare e
della genetica .
Il tentativo di identificare tutte le sostanze chimiche che possono
causare il cancro coincide con la crescente consapevolezza da
parte del pubblico dei problemi ambientali.
Si comincia a parlare di un possibile nesso tra l'aumentata
incidenza del cancro e l'inquinamento.
1953
A Cambridge James Dewey Watson e Francis Harry Compton Crick
scoprono la struttura a doppia elica del Dna . Nel 1962 Watson e
Crick riceveranno il Nobel per la medicina.
1964
Marshall Nirenberg, Har Gobind Khorana, e Robert Holley svelano
il linguaggio del Dna, individuando le quattro basi
azotate (Adenina, Citosina, Timina e Guanina) che ne
compongono l'alfabeto.
Dal 1970 al 1981
1970
Peter Duesberg e Hidesaburo Hanafusa scoprono il primo oncogene . È il
gene src ed è in grado di innescare la crescita cellulare incontrollata (cioè il
cancro!) nel pollo.
1973
Viene avviata la prima sperimentazione clinica della quadrantectomia per
il cancro al seno, una nuova metodologia chirurgica messa a punto da
Umberto Veronesi. Si tratta di un intervento conservativo, che asporta solo
la parte malata della mammella riducendo al minimo la mutilazione della
paziente. La sperimentazione si concluderà con successo nel 1981. Nel 2002
la tecnica riceverà il pieno riconoscimento della comunità scientifica
internazionale.
1974
Frederick Sanger, Allan Maxam e Walter Gilbert mettono a punto due
tecniche per sequenziare il Dna, cioè per determinare l'ordine preciso
delle basi sul Dna.
Dal 1982 al 1999
Grazie al progresso dell'informatica, vengono messi a punto nuovi mezzi
per la diagnosi dei tumori. La diagnostica per immagini permette di
visualizzare in dettaglio organi e tessuti. Da questo momento è possibile
"vedere" il tumore - anche nelle sue primissime fasi - in aree del corpo
non accessibili con l'esame fisico o con la sola radiologia.
Si cercano terapie farmacologiche sempre più efficaci, più selettive e
sempre meno invasive: nasce il concetto di " bersagli terapeutici ". Le
proteine e i geni "sbagliati" che danno origine alle malattie potrebbero
essere colpiti da farmaci su misura (target therapy)in grado di
distinguere tra tessuti sani e tessuti malati.
1990
Il Progetto Genoma Umano intende completare l'inventario del
genoma, cioè la lettura della sequenza completa di basi azotate (A, C, T e
G) che compongono il nostro codice genetico.
Dal 2000 a oggi
Il 26 giugno 2000 si conclude il Progetto Genoma Umano. Viene
pubblicata la mappa completa del genoma umano.
Dal 2000 a oggi
Il 26 giugno 2000 si conclude il Progetto Genoma Umano. Viene
pubblicata la mappa completa del genoma umano.
Si moltiplicano i farmaci intelligenti, che colpiscono target cellulari
precisi, presenti solo nelle cellule malate.
Dal 2000 a oggi
Il 26 giugno 2000 si conclude il Progetto Genoma Umano. Viene
pubblicata la mappa completa del genoma umano.
Si moltiplicano i farmaci intelligenti, che colpiscono target cellulari
precisi, presenti solo nelle cellule malate.
Migliora la determinazione della prognosi dei singoli tumori,
attraverso la caratterizzazione genetica della malattia nel singolo
individuo, nell'ottica di una medicina sempre più personalizzata.
Dal 2000 a oggi
Il 26 giugno 2000 si conclude il Progetto Genoma Umano. Viene
pubblicata la mappa completa del genoma umano.
Si moltiplicano i farmaci intelligenti, che colpiscono target cellulari
precisi, presenti solo nelle cellule malate.
Migliora la determinazione della prognosi dei singoli tumori,
attraverso la caratterizzazione genetica della malattia nel singolo
individuo, nell'ottica di una medicina sempre più personalizzata.
Infine si lavora sulla ricerca di marcatori molecolari in grado di
facilitare anche le diagnosi precoci .
IERI
OGGI
DOMANI
SINCRETISMO
SCIENTIFICO
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Medicina
Tecnica chirurgica
Fisica
Biologia molecolare
Tecnologia
Informatica
Scienza dei materiali
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Chirurgia
Oncologica
Moderna
Screening
Riduzione
del rischio
chirurgico
Metodo
Evoluzione
della
tecnica
Evoluzione
tecnologica
Atteggiamento
multidisciplinare
Prospettive di screening
• I programmi di screening per
il carcinoma del colon-retto
possono ridurre la mortalità
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Colonscopia: maggior sensibilità diagnostica,
ridotta accettabilità
Sigmoidoscopia: migliore accettazione, ma non
identifica il 30-40% delle lesioni
Sangue occulto: è la metodica più accettabile,
bassa sensibilità, va ripetuto almeno ogni 2 anni
I marcatori fecali e la colonscopia virtuale vanno
ancora considerare a livello sperimentale
• Attenta valutazione preoperatoria del
paziente:
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Oncologo
Radioterapista
Chirurgo
Endoscopista
Anestesista
Enterostomista
Nutrizionista
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• Stretta assistenza nel periodo peri- e
postoperatorio
“Grande taglio, grande chirurgo..!”
Chirurgia mini-invasiva
PRESERVAZIONE DELLA FORMA
E DELLA FUNZIONE DELL’ORGANO
• Per decenni i chirurghi hanno fondato la loro pratica clinica su
una serie di convinzioni imparate e trasmesse dai maestri e
sui libri relative alla gestione preoperatoria, intra e
postoperatoria del paziente chirurgico, in particolare sulla
nutrizione, sul controllo del dolore, sulla ripresa dell’attività
fisica.
• Negli anni 90 tuttavia un chirurgo danese, Henrik Kehlet ha
analizzato criticamente la questione e si è reso conto che
buona parte di questi dogmi in realtà non erano basati
sull’evidenza e, cosa più importate, una volta infranti non solo
non peggiorava ma migliorava significativamente il decorso
dei pazienti.
• Ha quindi messo a punto un protocollo definito ‘fast track
surgery’ (ERAS – enhanced recovery after surgery) , che
si sta diffondendo in tutti gli ambienti chirurgici.
• Il proctocollo presenta tra i vantaggi una dimissione
precoce, non è tuttavia questo l’unico ed il principale
obiettivo: il risultato più importante è una riduzione
dello ‘stress’ operatorio, del disagio postoperatorio e
quindi una riduzione delle complicanze.
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Equipe specializzate
Centri specializzati
Società Chirurgiche nazionali e internazionali
Formazione costante
Letteratura scientifica
Ampia diffusione ed esportabilità
dell’informazione e delle conoscenze
• Auditing/Registri
• Qualità
Nuovi dispositivi
NOTES (Natural Orifice
Transluminal Endoscopic Surgery)
TEM - TAMIS
Chirurgia Robotica
Laparoscopia 3D
Corretta stadiazione preoperatoria del tumore
Profilo genetico del tumore
Radioterapia
Chemioterapia neoadiuvante
e adiuvante
Trattamento delle metastasi
e dei tumori localmente avanzati
• Possibilità di spingersi nell’affrontare
quadri oncologici sempre più complessi
• Risultati a breve e lungo termine
sempre migliori
• Costante confronto e dialogo fra gli
specialisti
• Cura del paziente, non della malattia