11 CAPITOLO І I TUMORI INFANTILI I tumori infantili sono molto

CAPITOLO І
I TUMORI INFANTILI
I tumori infantili sono molto diversi dai tumori degli adulti per
tipo, per velocità di accrescimento e per prognosi. Nel bambino,
in generale, il tumore più frequente è il gruppo delle leucemie
(33%), seguito dai tumori del sistema nervoso centrale (SNC)
(22%), i linfomi (12%), il neuroblastoma (7%), i sarcomi dei
tessuti molli (7%) e i tumori ossei (6,4%). Le percentuali
variano secondo la fascia d’età. Altri tumori più rari ancora sono
il retinoblastoma, l’epatoblastoma, il Sarcoma di Ewing, i
tumori delle cellule germinali e altri tipi estremamente rari.
“Un tumore è una crescita di tessuto relativamente autonoma,
alterata ereditariamente”.2
1. La leucemia linfoblastica acuta
Tra le leucemie infantili, la Leucemia Linfoblastica Acuta
(LLA) costituisce il 75%, e il resto è costituito da vari tipi di
Leucemia Mieloblastica Acuta (LMA). Sono rarissimi i casi di
leucemia cronica, una forma che colpisce soprattutto gli adulti.
Le leucemie sono un gruppo di malattie caratterizzate da una
crescita rapida e incontrollata a livello del midollo osseo dove
vengono elaborate le cellule del sangue, di cellule immature
tumorali (blasti). Nelle forme di LLA, i blasti provengono
dalla serie dei linfociti. Le cellule tumorali infarciscono il
midollo osseo inibendo la crescita delle cellule midollari
normali che danno origine alle cellule del sangue (globuli rossi,
globuli bianchi, piastrine).
Il sangue stesso, quindi, si
impoverisce, riempiendosi di blasti, causando i classici sintomi
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H. PITOT, Fundamentals of oncology, Marcel Dekker Inc, New York 1986, p. 5
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dovuti a carenza di globuli rossi (anemia), di globuli bianchi
(leucopenia) e di piastrine (piastrinopenia).
1.1. L’epidemiologia
25-35 nuovi casi all'anno ogni 1.000.000 di soggetti di età
inferiore a 15 anni. Picco di incidenza a 3-5 anni di età.
Rappresenta il 75-80% di tutte le leucemie pediatriche.
1.2. I segni clinici
Anoressia, astenia e pallore cutaneo dovuto all’anemia , febbre
per infezioni varie per la carenza di cellule bianche
immunocompetenti, lividi e petecchie (piccole emorragie
cutanee) per la carenza di piastrine. Sintomi vari per la
sovrapproduzione di blasti nei sedi di produzione di cellule
ematiche
quali
(ingrossamento
dolori
di
osteoarticolari,
milza
e
fegato),
epatosplenomegalia
linfoadenomegalia
(ingrossamento diffuso di ghiandole linfatiche).
1.3. La diagnosi
All'esame emocromocitometrico si evidenzia: aumento del
numero dei globuli bianchi, con presenza di blasti linfoidi
(cellule immature della serie linfatica), diminuzione del numero
delle piastrine, anemia per diminuzione del numero dei globuli
rossi. Va eseguito un prelievo di midollo osseo che evidenzia:
presenza di cellule blastiche (cellule immature) in percentuale
superiore al 25% rispetto alle restanti cellule. Analisi molto
specialistiche delle cellule tumorali permetteranno di classificare
la malattia come appartenente ad un sottogruppo molto specifico
di LLA, dando indicazioni sul protocollo terapeutico da seguire.
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1.4. La terapia
Viene seguito un protocollo, della durata di 2-3 anni, distinto in
varie fasi:
• Induzione: vengono somministrati chemioterapici in modo da
determinare la scomparsa dei blasti da sangue circolante e
ridurre a meno del 5% quelli nel midollo osseo (remissione).
Questa fase dura 4-6 settimane, dopo di che si passa alla
prossima fase di terapia
• Profilassi del SNC: Per prevenire una infiltrazione di cellule
tumorali
a
chemioterapici
livello
cerebrale,
direttamente
vengono
all'interno
somministrati
del
liquido
cerebrospinale(il liquido che bagna l’intero sistema nervosa
centrale); questa terapia può essere associata a radioterapia del
cranio.
• Reinduzione forzata: alcuni mesi dopo la fase di induzione
vengono
somministrati
nuovamente
chemioterapici
per
distruggere cellule leucemiche residue che stanno nuovamente
proliferando.
• Terapia
di
mantenimento:
la
somministrazione
di
chemioterapici a dosaggio più basso per mantenere la
remissione completa. Dura alcuni anni, fino alla fase “fuori
terapia”. Dopo 5 anni fuori terapia senza una ricaduta (la
ricomparsa di blasti nel midollo osseo), si presume la guarigione
definitiva.
• Altre terapie: Trapianto di midollo osseo (TMO) - soltanto per
le leucemie ad alto rischio o per una ricaduta dopo la fine della
terapia standard; radioterapia testicolare - nel maschio, in alcuni
casi, per evitare metastasi testicolare; Radioterapia craniale –
quando si trova una infiltrazione di blasti nel sistema nervosa
centrale SNC alla diagnosi.
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1.5. La prognosi
Ricadute in pazienti fuori terapia nei 2 anni successivi allo stop
terapeutico: 15-25% . Sopravvivenza globale a 5 anni: 80%
Dopo i 5 anni, i casi di ricaduta sono rarissimi e si presume
guarito il paziente.
2. La leucemia mieloblastica acuta
Le leucemie costituiscono il 33% dei tumori infantili. Tra le
leucemie infantili, la Leucemia Linfoblastica Acuta (LLA)
costituisce il 75%, e il resto è costituito da vari tipi di Leucemia
Mieloblastica Acuta (LMA). Sono rarissimi i casi di leucemia
cronica, una forma che colpisce soprattutto gli adulti. La LMA
ha prognosi peggiore della LLA.
2.1. L’epidemiologia
5-10 nuovi casi all'anno ogni 1.000.000 di soggetti di età
inferiore a 15 anni.
Rappresenta il 20% di tutte le leucemie pediatriche.
2.2. I segni clinici
Pallore cutaneo, astenia, anoressia, perdita di peso, febbre,
epatosplenomegalia
(ingrossamento
di
milza
e
fegato),
emorragie cutanee e mucose, linfoadenomegalia (ingrossamento
diffuso di ghiandole linfatiche), ipertrofia gengivale.
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2.3. La diagnosi
All'esame emocromocitometrico si evidenzia: aumento del
numero dei globuli bianchi, con presenza di blasti e granulociti
senza precursori intermedi ("hiatus leucemico"), diminuzione
del numero delle piastrine, anemia per diminuzione del numero
dei globuli rossi. Va eseguito un prelievo di midollo osseo che
evidenzia: presenza di cellule blastiche (cellule immature) in
percentuale superiore al 25% rispetto alle restanti cellule. I blasti
possono
mostrare
caratteristiche
delle
cellule
mieloide
(“differenziati”) oppure non mostrare questa differenziazione
(“non differenziati”). Ci sono 9 sottogruppi di LMA (M0-M9)
distinti secondo il tipo di cellula leucemica, il suo livello di
maturazione e il grado di differenziazione. Il sottogruppo
determina la scelta di terapia.
2.4. La terapia
Viene seguito un protocollo distinto in varie fasi:
• Chemioterapia
di
induzione:
vengono
somministrati
chemioterapici in modo da determinare la scomparsa dei blasti
da sangue circolante e ridurre a meno del 5% quelli nel midollo
osseo.
• Chemioterapia post-remissione: ha lo scopo di mantenere la
remissione
completa
mediante
somministrazione
di
chemioterapici.
• Profilassi del Sistema Nervoso Centrale (SNC) per evitare
infiltrazione di blasti nel SNC: infusione di chemioterapia
direttamente
nel
liquido
cerebrospinale
per
puntura
lombare, radioterapia al cranio.
• Trapianto di midollo osseo: per i sottogruppi di LMA che
solitamente non rispondono alle terapie standard e in caso di
ricaduta dopo la sospensione delle terapie standard
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2.5. La prognosi
Sopravvivenza globale libera da malattia a 5 anni di pazienti
sottoposti a chemioterapia tradizionale: 40-50%. Sopravvivenza
globale libera da malattia a 3 anni di pazienti sottoposti a
chemioterapia e trapianto di midollo osseo: 55%
3. La leucemia mieloide cronica
Si possono individuare due forme:
tipo adulto: malattia a decorso cronico, caratterizzata da
una crescita, a livello del midollo osseo, di leucociti
(globuli bianchi) del gruppo dei granulociti, che esita
costantemente in un quadro acuto (crisi blastica);
tipo giovanile: malattia rara, simile alla forma tipo adulto
ma con la differenza che nelle cellule non si riscontra
una anomalia cromosomica tipica della prima.
3.1. L’epidemiologia
• Leucemia mieloide cronica tipo adulto: 1-2 nuovi casi all'anno
ogni 1.000.000 di soggetti di età inferiore a 15 anni. Picco di
incidenza l'adolescenza.
• Leucemia mieloide cronica tipo giovanile: Qualche centinaio
di casi in totale. Picco di incidenza sotto i 2 anni di età.
Prevalenza nel sesso maschile con un rapporto maschi/femmine
di 2/3 : 1.
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3.2. I segni clinici
•
tipo adulto: Malessere generale, astenia, pallore cutaneo,
irritabilità, vaghi dolori ossei diffusi, epatosplenomegalia
(ingrossamento di milza e fegato), disturbi intestinali, febbre.
• tipo giovanile: linfoadenomegalia (ingrossamento diffuso di
ghiandole linfatiche), manifestazioni emorragiche, reazione
cutanea
eritemato-desquamativa,
epatosplenomegalia
(ingrossamento di milza e fegato), broncospasmo, dispnea
(difficoltà respiratoria).
3.3. La diagnosi
All'esame emocromocitometrico si evidenzia: aumento del
numero dei globuli bianchi, con scarsa presenza di blasti (meno
dell'1%) e precursori dei granulociti, aumento del numero delle
piastrine, lieve anemia per diminuzione del numero dei globuli
rossi. Va eseguito un prelievo di midollo osseo che evidenzia:
presenza di metaplasia granulocitica. Caratteristica di questa
forma è la presenza di una anomalia cromosomica denominata
cromosoma Philadelphia.
3.4. La terapia
• tipo
adulto: trapianto di midollo osseo da donatore
compatibile; in alternativa chemioterapia ed autotrapianto di
midollo osseo nei pazienti cromosoma Philadelphia negativi.
• tipo giovanile: trapianto di midollo osseo da donatore
compatibile.
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3.5. La prognosi
• tipo adulto: sopravvivenza media 30 mesi.
• tipo giovanile: sopravvivenza media 9 mesi. Con Trapianto di
Midollo Osseo (TMO): sopravvivenza media 55%
4. Il linfoma di Hodgkin (LH)
Tumore delle ghiandole linfatiche (linfonodi) di origine linfoide
o
monocitico-macrofagica
con
presenza
di
cellule
caratteristiche: cellule di Reed-Sternberg.
4.1. L’epidemiologia
3-8 nuovi casi all'anno ogni 1.000.000 di bambini di età
inferiore a 15 anni. Le linfome, di Hodgkin e Non Hodgkin,
costituiscono il 15% delle patologie oncologiche infantili. Picco
di incidenza: in adolescenza. Prevalenza nel sesso femminile
con un rapporto maschi/femmine di 1:2. E’ possibile che alcune
infezioni stimolano l’insorgenza di questo tumore.
4.2. I segni clinici
Linfoadenomegalia (ingrossamento di ghiandole linfatiche) più
frequentamente a livello del collo e delle clavicole, con febbre,
sudorazione notturna, perdita di peso, prurito severo. Se sono
colpite le ghiandole linfatiche del torace, si possono presentare
sintomi di tosse o dispnea (difficoltà respiratoria). Possono
essere colpite anche le ghiandole delle ascelle e dell’inguine.
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4.3. La diagnosi
Deve essere effettuata la biopsia di uno o più linfonodi colpiti.
4.4. La terapia
Chemioterapia + radioterapia.
4.5. La prognosi
Sopravvivenza globale a 5 anni: 91%
5. I Linfomi non Hodgkin (LNH)
Tumori delle ghiandole linfatiche (linfonodi) costituiti da un
gruppo eterogeneo di neoplasie che originano dal tessuto
linfatico. Possono essere colpiti linfonodi di testa, collo, gola,
torace o addome, e i linfomi sono generalmente classificabili in
LNH a cellule B, tipo Burkitt e non-Burkitt, che hanno origine
in linfociti Be LNH a cellule T che hanno origine in linfociti
T. Ci sono molti sottogruppi.
5.1. L’epidemiologia
4-10 nuovi casi all'anno ogni 1.000.000 di bambini di età
inferiore a 15 anni. Picco di incidenza a 7-11 anni. Nell’età 1519 anni, predomina la forma Linfoma a cellule grandi.
Prevalenza nel sesso maschile con un rapporto maschi/femmine
di 3:1.
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5.2. I segni clinici
Gonfiore indolore di linfonodi colpiti. La sintomatologia varia a
seconda del distretto linfonodale interessato:
• torace: tosse, febbricola, dispnea ingravescente (difficoltà
respiratoria), versamento pleurico (presenza di liquido nella
cavità pleurica.
• addome:
dolori addominali, vomito, presenza di massa
addominale.
• collo o inguine: presenza di linfonodi ingrossati e duri del
diametro superiore a 2-3 cm.
5.3. La diagnosi
Deve essere effettuata la biopsia di uno o più linfonodi colpiti;
va eseguito inoltre l'aspirato midollare (midollo osseo), per
evidenziare eventuale infiltrazione ed occupazione degli spazi
midollari
(leucemizzazione)
e
un
esame
del
liquido
cerebrospinale per evidenziare eventuale infiltrazione del
sistema nervoso centrale; inoltre altri esami strumentali utili per
la diagnosi sono: TAC, ecografia, RMN.
5.4. La terapia
Chirurgica nelle forme localizzate. Chemioterapia nelle forme
più diffuse associata a Radioterapia. Trapianto di midollo nelle
forme resistenti alla terapia tradizionale.
5.5. La prognosi
Sopravvivenza globale libera da malattia a 5 anni: 72%
Sopravvivenza nei linfomi di I-II grado 85-100%.
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