Lo
scarso
successo
della
terapia
farmacologica per la fibrillazione atriale (FA)
ha
incoraggiato
molti ricercatori a esplorare strategie
alternative (1-9). Recenti studi randomizzati
hanno dimostrato che la strategia ablativa è
superiore alla terapia con farmaci antiaritmici
in pazienti con FA parossistica / persistente
(10-12) e più di recente anche in pazienti con
FA "cronica"(13). Tuttavia che questa
superiorità si traduca in un reale beneficio in
termini di morbilità e mortalità deve ancora
essere dimostrato. Negli ultimi anni il numero
delle procedure di ablazione di FA è cresciuto
in tutto il mondo con tempi di procedura
sempre più brevi, permettendo così
l'inclusione di pazienti con patologie
cardiache strutturale e con FA di lunga
data/permanente. A causa delle ottime
percentuali di successo riportate dai gruppi
pionieristici e dalla attraente possibilità di una
cura definitiva per la FA, molti pazienti hanno
iniziato a ricercare questo approccio curativo
cosi’ come molti elettrofisiologi e centri lo
offrono in accordo con le nuove linee guida.
Dal 1999 al 2007 abbiamo effettuato presso
l’ospedale San Raffaele di Milano più di
15.000 procedure di ablazione di FA con un
totale di successo a lungo termine > 90% nei
pazienti con FA parossistica / persistente e
dell'80% nella FA permanente riportando una
bassa incidenza di complicanze maggiori.
Nonostante lo sviluppo di sempre più nuove
tecnologie e strumenti, i meccanismi della FA
sono molteplici e molti rimangono ancora
sconosciuti. Tre anni fa, abbiamo dimostrato
per la prima volta il vantaggio della
denervazione vagale in pazienti con FA
parossistica
che
si
sottoponevano
all’ablazione e tali osservazioni sono ancora
oggi una pietra miliare per la comprensione
della fisiopatologia e del trattamento della FA.
Attualmente, tuttavia, abbiamo bisogno di
avere
maggiori
informazioni
sulla
fisiopatologia della FA permanente per
commisurare
o
limitare
i
bersagli
dell’ablazione dato che i pazienti con FA di
lunga durata o permanente richiedono un’
ablazione estesa e avvolte la ripetizione della
procedura. Dati recenti del nostro laboratorio
indicano che la progressione dalla forma
parossistica iniziale alla forma di FA
persistente o permanente è relativamente
rapida e può essere prevista da variabili
cliniche (14). Come risultato, l'identificazione
di soggetti ad alto rischio di progressione è
utile per un timing ottimale nell’esecuzione
dell’ ablazione evitando una procedura
tardiva quando ormai la FA è divenuta
permanente. Attualmente, le
strategie
ablative per pazienti con FA permanente e
con associate patologie cardiache strutturali
sono complesse, di lunga durata, meno
efficaci e sono associate ad un elevato
rischio di complicanze. Nel corso degli ultimi
2 anni gruppi pionieristici hanno confermato i
nostri precedenti risultati, anche in pazienti
con FA permanente utilizzando un approccio
graduale,
che
comprende
l’aggiunta
sequenziale di ulteriori bersagli dell’ablazione
tramite ripetute procedure ablative così da
limitare o modificare i substrati anatomici,
elettrofisiologici e / o autonomici (15). Se l’
eliminazione del substrato è davvero cruciale
per il risultato, la mappatura ed i sistemi di
navigazione dovrebbero essere in grado di
visualizzare con esattezza la complessità
dell’ anatomia dell’atrio sinistro al fine di di
collocare con precisione le lesioni evitando
inutili e pericolose applicazioni della RF
(radiofrequenza) compensando eventuali
imprecisioni (Figura 1).
L'ablazione
circumferenziale della vene polmonari (o
CPVA) è la procedura standard effettuata a
Milano presso l’Ospedale San Raffaele. La
procedura viene eseguita tramite cateteri
manuali o in remoto con cateteri magnetici
morbidi con tempi più rapidi rispetto ad altri
approcci (16). La CPVA è costituita da grandi
linee circumferenziali di lesione eseguite
punto per punto tali da consentire la
disconnessione di tutte le vene polmonari
(PV), la denervazione vagale e la non
inducibilità sia di FA che di tachicardia atriale
(AT)
alla
fine
della
procedura.
I dati accumulati dal nostro laboratorio
indicano che nei pazienti con FA parossistica
/ persistente senza ingrandimento atriale la
CPVA da sola è associata ad ottimi risultati,
mentre nei pazienti con FA di lunga durata /
persistente o permanente e con atri dilatati
ulteriori lesioni lineari sono necessarie per
raggiungere la non inducibilità di aritmie.
Gli obiettivi della CPVA
Lo scopo dell’ ablazione transcatetere è
l’eliminazione del trigger e la modifica del
substrato mediante la minor quantità di
lesioni possibile. Il ripristino del ritmo sinusale
stabile e la non inducibilità a fine procedura
sia di FA che di TA è il gold standard della
CPVA. Tuttavia, molti pazienti con FA di
lunga
durata
/permanente
dopo
il
conseguimento del ritmo sinusale al termine
della procedura, sono ancora suscettibili di
inducibilità
di
FA/TA
sostenute
che
richiedendo ulteriori lesioni lineari nell’atrio
sinistro (LA) per raggiungere la non
inducibilità. Gli end point della procedura di
CPVA standard includono la disconnessione
elettrica delle PV, la denervazione vagale,
linee di lesione posteriori e la linea dell’istmo
mitralico; ulteriori lesioni lineari, tra cui la
disconnessione del seno coronarico (CS),
sono gli ultimi bersagli. Gli obiettivi vengono
ottenuti
con
un
unico
catetere
mappatore/ablatore. Allo stato attuale, non
usiamo la tecnologia con pallocino dato che il
nostro approccio non si limita solamente alla
disconnessione delle PV e dato che
il
raggiungimento di multipli obiettivi preclude il
suo uso. Inoltre, la PV hanno anatomie
largamente variabili da paziente a paziente,
con una vasta gamma di diametri e la
frequente presenza di osti comuni in oltre il
30% dei pazienti rendono difficile l’uso di
questa tecnologia.
La disconnessione delle PV.
Le linee circonferenziali sono localizzate nel
tessuto atriale al di fuori del ostio delle PV,
una zona spesso denominata antro (Figura
1). Le lesioni sono disegnate per circondare
le PV di destra e di sinistra singolarmente o in
coppia. La convalida dell’ isolamento elettrico
con il catetere per la mappatura circolare non
viene eseguito nel nostro laboratorio dal
momento
che
abbiamo
eseguito
un vero e proprio isolamento elettrico distale
attraverso l’abbattimento dei potenziali
riduzione (riduzione > 90% dell’ampiezza
dell’elettrogramma), anche all'interno delle
aree
circondate
(ampiezza
dell’elettrogramma < 0.1 mV).
La
disconnessione delle PV viene ottenuta con
la stabilità ottimale del catetere e il contatto
con la parete che residua in una rapida
attenuazione degli elettrogrammi atriali
durante ogni erogazione di RF fino alla loro
completa eliminazione (Figura 2). Segnali in
zone parzialmente ablate richiedono ulteriori
applicazioni di RF prima di passare al
successivo sito di ablazione.
Gli obiettivi autonomici della denervazione
vagale.
Quando possibile, l'eliminazione dei riflessi
vagali in siti di innervazione nel corso della
procedura
rappresenta uno degli obiettivi più importanti
dato che la denervazione vagale è un forte
elemento predittore per il successo a lungo
termine della procedura ablativa(Figura 3).
Per prima cosa abbiamo dimostrato che la
CPVA induce una denervazione vagale non a
lungo termine, ma transitoria che comunque
ne incrementa l’efficacia a lungo termine (8).
Questi risultati sono stati confermati da molti
altri autori con diversi approcci ablativi ed ora
la denervazione vagale costituisce una nuova
affascinante strategia per l’ablazione della
FA. I nostri risultati sulle modificazioni della
HRV dopo ablazione aggiungono nuove
intuizioni
per
la
comprensione dei meccanismi della FA e del
suo trattamento. Mentre si praticano le lesioni
standard della CPVA, le erogazioni di RF
evocano riflessi vagali in circa 30% dei
pazienti. Vanno annoverati come riflessi
vagali la bradicardia sinusale (FC<40 battiti
al minuto), l’ asistolia, il blocco AV e l’
ipotensione che si verificano entro pochi
secondi dall'inizio dell’ applicazione della RF
(Figura 3). Se viene evocato un riflesso di
questo tipo l'energia a RF viene fornita fino a
quando tali riflessi vengono aboliti, o fino ad
un massimo di 30 secondi . Lo scopo dell’
ablazione in questi siti è la cessazione del
riflesso, seguito da tachicardia sinusale o FA.
La mancata riproduzione dei riflessi con
ripetute applicazioni di RF è considerato una
conferma della denervazione. In base alla
nostra esperienza, abbiamo sempre tentato
di stimolare e quindi ablare tali siti per
denervazione vagale. Abbiamo riportato una”
mappa autonomica” dettagliata del LA come
obiettivo dell’ ablazione dimostrando che
come la vena polmonare superiore sinistra
anche la regione settale è riccamente
innervata
(8).
Le linea posteriore e dell’istmo mitralico.
Nella procedura standard di CPVA vengono
praticate linee di ablazione supplementari
lungo la parete posteriore ed il tetto del LA
tra le due serie di lesioni che collegano le PV
superiori ed inferiori e l’annulus mitralico
(Figura 1). La linea dell’istmo mitralico viene
utilizzata per prevenire la tachicardia atriale
macrorientrante postablazione (5,16,17) e per
ridurre
ulteriormente
il
substrato
aritmico(Figura 3). La completezza della linea
dell’istmo mitralico è un importante obiettivo
elettrofisiologico e viene convalidata durante
la stimolazione epicardica da CS (seno
coronarico)
e durante la mappatura del seno coronarico,
in cerca di potenziali doppi lungo la linea di
blocco, e confermata dal pacing differenziale
(5). Il minimo intervallo tra doppi potenziali
nell'istmo mitralico durante il pacing da CS
dopo blocco è di 150 ms, ciò dipende dalle
dimensioni atriali e dall’estensione delle
cicatrici e delle lesioni (5).
Linea dell’ istmo cavotricuspidalico
I pazienti con FA e storia di flutter atriale
comune o pazienti con FA permanente
vengono sottoposti ad ablazione della linea
dell'istmo
cavotricuspidalico.
Non inducibilità di FA / TA.
Se tutti gli endpoint vengono raggiunti alla
fine della CPVA standard ed il paziente è in
ritmo sinusale, la non inducibilità di FA / TA è
l’ ultimo obiettivo.
Lesioni lineari addizionali e
disconnessione del seno coronarico
Se l’inducibilità della FA e della TA persiste
anche dopo la cardioversione, rivediamo
accuratamente le linee di lesione e le aree
ablate per verificare potenziali residui e
applicare radiofrequenza quando serve. Se
necessario, vengono eseguite delle linee di
ablazione aggiuntive (di solito tetto, setto o la
base del LA) prima dell’isolamento del CS,
che è l'ultimo obiettivo (Figura 4). La
compartimentalizzazione viene valutata dalla
presenza
di
un
“corridoio”
di
potenziali doppi e dalla dimostrazione di
attivazione verso la linea del blocco entrambi
i lati. Una completa linea del tetto del LA può
essere dimostrata dall’attivazione progressiva
in senso caudocraniale sulla parete
posteriore durante stimolazione dalla LAA. La
fervida attività atriale dalla muscolatura del
CS può essere un conduttore per la FA di
lunga durata o permanete. La disconnessione
elettrica del seno coronarico dall’atrio viene
eseguita con l’ablazione a livello endocardico
o epicardico (o entrambi). L’eliminazione
totale dell’ attività elettrica del seno
coronarico
è
l’obiettivo
ideale,
ma
l'organizzazione dell’attività elettrica del CS
e/o il rallentamento della frequenza locale
con dissociazione fra il potenziale di attività
del CS e del LA viene considerato pure come
prova di isolamento del CS. Siti del CS
endocardici e/o epicardici sono frequenti
target di ablazione nei pazienti con FA
permanente ed atrii dilatati.
Rimappaggio post-ablazione
Una volta che è stata ottenuta la non
inducibilità della FA/TA, il LA viene
nuovamente mappato, e le mappe preablazione e post-ablazione di attivazione
vengono confrontate (Figura 1). Nei pazienti
in ritmo sinusale, la rimappatura postablazione del LA viene fatta usando la mappa
pre-ablazione per l'acquisizione di nuovi punti
per confrontare le mappe di voltaggio bipolari
pre e post ablazione. Nei pazienti in FA,
dopo il ripristino del ritmo sinusale, il
mappaggio post-ablazione è effettuato
utilizzando la mappa anatomica acquisita
durante la FA per convalidare l’accuratezza
delle
lesioni.
Il blocco incompleto viene rivelato dalla
propagazione dell’impulso in tutta la linea
ablativa e richiede ulteriori applicazioni di RF
peril completamento della linea nonostante la
non-inducibilità.
Selezione dei pazienti per la procedura
ablativa.
I pazienti con chiare controindicazioni alla
terapia anticoagulante (eparina o warfarin)
non sono considerati potenziali candidati per
la CPVA, che può essere eseguita anche in
pazienti
anziani
sino agli 80 anni di età che abbiano FA
permanente e/o protesi valvolari meccaniche
mitralica o aortica. La procedura è indicata in
pazienti sintomatici con fibrillazione atriale
refrattaria
alla
terapia farmacologica antiaritmica o che
desiderano la possibilità di avere una terapia
a lungo termine della FA, evitando la terapia
anticoagulante permanente. La terapia
farmacologica per le indicazioni non
aritmologiche viene generalmente continuata.
Sebbene non ci sia un consenso per quanto
riguarda la sospensione dei farmaci
antiaritmici, per evitare effetti confondenti
riguardo all’ablazione, ad eccezione di
farmaci antiaritmici come l’amiodarone e la
digossina vengono sospesi per dopo più di 5
emivite. Se le aritmie sintomatiche lo
richiedono, una terapia antiaritmica efficace
può essere continuata. Una bassa frazione
d’eiezione del ventricolo sinistro non
rappresenta una controindicazione assoluta
alla CPVA.
Preparazione pre-procedura
Un
mese
prima
dell’
ablazione,
l’ecocardiogramma transesofageo (TEE)
rappresenta l’esame di scelta per escludere
la presenza di trombi in atrio sinistro o in
auricola, i quali sono considerati una
controindicazione assoluta alla procedura
ablativa che viene rinviata sino a che la
presenza di trombi cardiaci viene esclusa da
un
nuovo
TEE
durante
terapia
anticoagulante. Nei pazienti con FA
permanente un’adeguata ed efficace terapia
anticoagulante deve essere praticata e in
almeno tre prelievi consecutivi bisogna avere
un range di INR compreso tra 2.5 e 3.5
prima della procedura. Viene richiesto inoltre
un monitoraggio elettrocardiografico Holter
delle 24 ore, e registrazioni trans telefoniche
quotidiane random o sintomo-guidate. Una
radiografia del torace e prove di laboratorio
sono anche necessarie per escludere
patologie che precludano la terapia
anticoagulante. Alla dimissione, si esegue
abitualmente
un
ecocardiogramma
transtoracico. Tre giorni prima della
procedura, i pazienti che assumono terapia
anticoagulante orale la interrompono. La
notte prima dell’ ablazione, si inizia l'infusione
di eparina per raggiungere valori di ACT tra
200
e
250
secondi; l’ eparina viene interrotta solo 2 ore
prima della procedura per eseguire in modo
sicuro la puntura transettale. Si utilizza anche
una dose di infusione peso-dipendente di
narcotico,
come
remifentanil (0,025-0,05 mcg / kg / minuto).
La
cardiochirurgia
dovrebbe
essere
prontamente
accessibile
per
eseguire
procedure di emergenza chirurgica quando
necessario. Un’ecocardiografia al letto del
paziente in laboratorio di elettrofisiologia
dovrebbe essere disponibile in primo luogo
per la diagnosi di tamponamento pericardico.
Il personale medico, infermieristico, tecnico e
di supporto deve essere adeguatamente
formato con un'appropiata esperienza prima
di iniziare un’ablazione di FA.
La procedura.
Solitamente, prima della puntura transettale,
un catetere viene inserito nel seno coronarico
per mappare l'attività atriale sinistra, e un
catetere multipolare viene posizionato
nell’atrio destro per mappare l’attività elettrica
dell’atrio
destro.
La CPVA richiede una singola puntura
transettale
per
il
catetere
di
mappaggio/ablazione.
Dopo
l’accesso
transettale viene somministrato un singolo
bolo di eparina per via endovenosa e
vengono prelevati 2 campioni di sangue ogni
15 minuti per controllare l’ACT che deve
essere mantenuto > 250 s o più.
.
Individuazione dei target di ablazione.
Sono necessari un’accurata identificazione
dei bersagli e un’ ablazione di durata
relativamente breve per evitare complicanze
maggiori e raggiungere con successo tutti gli
obiettivi. Attualmente, ciò viene facilitato
dall’uso della navigazione 3-D e di sistemi di
mappaggio che forniscono un’orientamento
preciso dal punto di vista anatomico ed
elettrofisiologico. La CPVA viene eseguita in
1 ora circa, ma può essere più lunga (sino a 3
ore) in pazienti con FA permanente a atrii
dilatati per raggiungere tutti gli obiettivi tra cui
la disconnessione del CS e la non inducibilità
della FA/TA. Non utilizziamo abitualmente
l’ecocardiografia intracardiaca e il catetere
Lasso.
L’attuale mappaggio elettroanatomico.
Vantaggi e svantaggi. Generalmente, nel
valutare i vantaggi relativi dei sistemi di
posizionamento
elettroanatomico,va
per
prima cosa considerata la necessità di
precisione, riproducibilità e compatibilità con
i cateteri ablatori. Non possono essere
trascurate inoltre le questioni di costo (16).
Uno degli svantaggi di tutti i sistemi di
mappaggio è che essi sono operatore
dipendenti
dato
che
necessitano
principalmente del movimento del catetere
per creare la geometria virtuale. Mappe
elettroanatomiche incomplete o inesatte
possono esitare in un’anatomia deformata, in
una difficile navigazione del catetere sui
target d’ ablazione pianificati o nella presenza
nel set di lesioni di potenziali ad alta
voltaggio. Se viene applicata una forza
maggiore,
la
mappa
virtuale
risulta
deformata, conducendo ad una sovrastima
della superficie e del volume. Una migliore
risoluzione spaziale 3-D comporta una
navigazione più sicura, mappe più dettagliate,
e infine una facilitazione nel raggiungimento
dei target di ablazione in siti endocardici
desiderati (Figura 1). La possibilità di
catalogare i punti di interesse permette
all'operatore di rivedere i siti di interesse in
qualsiasi momento per fare linee di lesione
contigue e complete. Abitualmente utilizziamo
i sistemi di mappaggio CARTO (BiosenseWebster, Diamond Bar, CA, USA) e l’EnSiteNavX (St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA),
che hanno notevolmente accorciato il tempo
di fluoroscopia migliorando il profilo di
sicurezza della procedura (figura 1). La
precoce adozione da parte del nostro gruppo
del sistema di mappaggio CARTO, ha
permesso una ricostruzione accurata della
complessa anatomia atriale sinistra ed ormai
viene accettata dall’intera comunità di
elettrofisiologia che esegue l’ablazione di FA
(2). Il sistema CARTO localizza in continuo la
posizione del catetere utilizzando tre campi
magnetici molto bassi, mentre il sistema
NavX è basato su campi elettrici generati da
tre coppie di elettrodi cutanei ortogonali in 3
assi X, Y,e Z. (Figura 1). A differenza del
CARTO, il nuovo NavX consente di ottenere
una ricostruzione 3-D sia della punta e che
del corpo del catetere, che è particolarmente
utile in aree "difficili" come gli osti delle PV, la
cresta, l’anulus mitralico e l’area settale. Il
monitoraggio del catetere con il sistema
NavX viene ottenuto da un indicatore di
vicinanza che, sulla base dell'intensità del
colore della punta del catetere permette
all'operatore di controllare il contatto ottimale
del catetere di ablazione, contatto che
quando associato all’abbattimento del
potenziale atriale indica il conseguimento dell’
obiettivo (Figura 1). Durante le applicazioni
della RF il movimento cardiaco, il dolore e la
respirazione sono tutti fattori che influiscono
sulla stabilità del posizionamento del
catetere, ma il software NavX consente di
ridurre al minimo l'entità del movimento dei
bersagli, nonché gli artefatti respiratori.
Quando si va ad ablare la parete posteriore,
che è una zona vulnerabile a maggior rischio
di perforazione cardiaca, la presenza di
dolore può causare modificazioni della
frequenza respiratoria e la compensazione
respiratoria da parte del NavX è utile per il
mantenimento della stabilità del catetere.
Inoltre, la tecnologia Navx è in grado di
creare separatamente qualsiasi anatomia
desiderata per ogni target dell’ablazione che
si traduce in una più accurata ablazione in
particolar modo di target difficoltosi come
l’ostio delle PV, il loro antro, la parete
posteriore, e il CS (figure 4 e 5). Sebbene il
sistema NavX Ensite consenta di raccogliere
rapidamente e sequenzialmente molti punti,
nelle aree difficili si preferisce acquisire i punti
manualmente come nel sistema CARTO .
Un altro importante vantaggio del sistema
NavX rispetto al CARTO è che i movimenti
del paziente durante la procedura non
riguardano la ricostruzione della mappa in
quanto il catetere di riferimento si muove
anche per la presenza di patch attaccati al
corpo del paziente. Come per il sistema
CARTO, dopo l'ablazione una mappa di
voltaggio viene mostrata da un gradiente
colorimetrico per verificare il completo
abbattimento dei potenziali lungo le linee di
lesione e al loro interno (Figura 1).
Attualmente, con entrambi i sistemi
elettroanatomici in pochi minuti siamo in
grado
di
ricostruire
l’anatomia del LA ed i target di ablazione. La
ricostruzione delle PV e dei loro osti
rappresenta il primo passo e viene
confermata
dall'uso
simultaneo
di
fluoroscopia, elettrogrammi, e gradienti di
impedenza.
Tipicamente
e
contemporaneamente, una volta che il
catetere entra nella PV, la punta viene vista
al di fuori dell'ombra cardiaca su fluoroscopia,
i valori di impedenza significativamente
aumentano ( oltre 4 Ohm al di sopra
dell’impedenza atriale sinistra), e gli
elettrogrammi
atriali
scompaiono. Una volta che le PV vengono
visualizzate, una ricostruzione sequenziale
dettagliata dell’atrio di sinistra viene eseguita
comprese le pareti posteriori e anteriori, la
LAA, il tetto, il setto e l’anulus mitralico con il
suo
istmo.
Il setto e il canale tra LAA e il LSPV spesso
richiedono l'acquisizione di molti punti in più
rispetto ad altre zone. La LAA, che si
identifica con la presenza di elettrogrammi
atriali non frazionati e di grande ampiezza e
larghi elettrogrammi ventricolari con un’
attività elettrica organizzata in FA, essa
rappresenta una delle ultime aree che viene
mappata. Il canale tra LAA e LSPV e mostra
potenziali che tipicamente sono più piccoli di
quelli della LAA ma più alto e più frazionato
che nel resto dell'atrio sinistro. Se il canale
non viene ricostruito con precisione, il lato
sinistro della lesione circumferenziale può
essere posizionato troppo vicino al LAA o
all'interno dell’ostio delle PV che possono
determinare
una
scarsa
efficacia
e
complicanze maggiori, come la perforazione
della
LAA
stenosi delle PV. Anche se la ricostruzione
del tetto è più facile richiedendo meno punti
da acquisire, una non corretta interpolazione
dei dovrebbe essere evitata quando si utilizza
il
sistema
CARTO.
Ablazione dei target desiderati
Una volta che l’atrio sinistro e le principali
vene polmonari sono state adeguatamente
ricostruite,
viene
erogata
energia
a
radiofrequenza, che nel nostro laboratorio è il
tipo di energia più frequentemente utilizzata,
per
l’ablazione
endocardica
dei
sopramenzionati target elettrofisiologici ed
anatomici. Negl’ultimi tre anni abbiamo
utilizzato un catetere 4mm irrigato invece
dell’8 mm irrigato che ha dimostrato avere
alcune limitazioni tra le quali la propensione
alla formazione di coaguli ed una erogazione
insufficiente di energia nelle aree a basso
flusso ematico. Il catetere irrigato permette di
distribuire adeguatamente l’energia e di
ottenere delle lesioni più grandi minimizzando
il rischio embolico. Nel nostro approccio ,
l’efficacia
dell’erogazione
delle
radiofrequenze è e rimane importante ma
cerchiamo di moderare la loro potenza nelle
aree a rischio in funzione di una maggiore
sicurezza. Di solito utilizziamo un più basso
settaggio della potenza (30-50 W) ed un
flusso di irrigazione di 2ml/min ( durante il
mappaggio) e fino a 50ml/min durante
l’ablazione ( in base al sito d’erogazione delle
radiofrequenze).
Per
le
lesioni
circonferenziali, le radiofrequenze vengono
erogate ad una distanza di circa 1 cm
dagl’osti (invece di 5 mm) riducendo in
questo modo il rischio di stenosi delle vene
polmonari. Se si verifica un incremento
dell’impedenza (> 10 Ohms) o il paziente
accusa un dolore urente, le radiofrequenze
vengono interrotte immediatamente. Quando
l’ablazione inizia il flusso di irrigazione
aumenta da 2 a 17ml/min mentre i valori di
impedenza e di temperatura alla punta del
catetere vengono costantemente monitorati.
L’energia in uscita viene limitata a 50 W con
una temperatura massima di 48 C durante
tutta la procedura, ma valori più bassi
vengono utilizzati nella parete posteriore e
nel seno coronarico per ridurre il rischio di
lesione delle strutture adiacenti. Di solito le
linee di lesione circonferenziali sono praticate
cominciando
dalla
porzione
laterale
dell’annulus tricuspidalico e spostandosi
posteriormente, poi anteriormente a sinistra
delle vene polmonari, si supera il crinale tra la
LSPV e l’atrio e andando a chiudere la
lesione sulla parete posteriore dell’atrio. Le
vene polmonari di destra vengono isolate in
un modo simile e successivamente vengono
fatte posteriormente altre 2 linee che
collegano le due linee circonferenziali. Le
linee circonferenziali vengono addattate in
base all’anatomia individuale della giunzione
tra vena polmonare ed atrio. Una singola
linea circonferenziale circonda le due VP
ipsilaterali in presenza di osti distanti tra loro
meno di 20 mm, in presenza di un ostio
comune o di una dipartizione in branche
precoce. Se anatomicamente possibile noi
pratichiamo anche una linea di lesione tra i 2
ostii per ridurre ulteriormente il substrato
anatomico
ed
elettrofisiologico.
Caratteristicamente in paziente con FA
permanente ed atrii dilatati, mentre
effettuiamo la disconnessione del seno
coronarico e prima del ripristino del ritmo
sinusale, si assiste ad una regolarizzazione
del ciclo con una trasformazione in TA ed una
morfologia uniforme dell’onda P. Con il nostro
approccio c’è un ripristino del ritmo sinusale
in pressocchè la totalità dei pazienti con FA
permanente. Il ripristino a RS si ha
immediatamente o previa trasformazione in
TA. La procedura ha successo quando tutti
gli endpoints vengono raggiunti.
Ablazione delle aree critiche
L’ottenimento di tutti gli endpoint è cruciale
ma può essere difficoltoso in aree specifiche.
Di
solito
applicazioni
ripetute
di
radiofrequente di breve durata, alta intensità
e flusso di irrigazione più alte sono
necessarie attorno alla VPSS dove il
potenziale atrile è difficile da eliminare. . Il
completo abbattimento dei potenziali atriali
nella cresta tra la VPSS e l’auricola richiede
applicazioni di RF più lunghe e con una
potenza più elevata. Se la cresta è troppo
stretta la linea di ablazione viene fatta
passando alla base dell’auricola. Le VPD e
l’istmo mitralico sono altri due siti difficoltosi
sia per il mappaggio che per l’ablazione e
richiedono continui aggiustamenti nel setting
delle RF.
Le linee di lesione incomplete
soprattutto in prossimità dell’istmo mitralico
possono residuare in gap che vanno a
sostenere una tachicardia atriale post
ablazione incessante. Nei pazienti portatori di
protesi valvolari meccaniche il mappaggio e
l’ablazione in prossimità dell’area mitralica
può risultare difficoltoso; tuttavia nella nostra
esperienza non si è verificato nessun caso di
intrappolamento del catetere. La linea
dell’istmo mitralico richiede la validazione
della disconnessione con manovre di pacing
e in una minoranza di paziente anche
applicazioni all’interno del seno coronarico.
L’ablazione dei siti di connessione tra il SC e
la muscolatura atriale richiede molta
attenzione e richiede dei settaggi più bassi
nell’energia e nel flusso di irrigazione per
evitare la perforazione ed il tamponamento
cardiaco. Di solito noi pratichiamo due
applicazioni di radiofrequenze a bassa
energia (tra i 15 ed i 30 W) dal distale al
prossimale
invece
che
una
singola
applicazione per mantenere la temperatura
bassa ed evitare potenziali complicanze. La
parete posteriore rappresenta anche un’area
potenzialmente a rischio di complicanze quali
la fistola atrio-esofagea e il tamponamento
cardiaco. E’ ben conosciuto che la parete
posteriore non solo è la parete più sottile
dell’atrio sinistro ma è in stretta correlazione
con
l’esofago.
Quando
applichiamo
radiofrequenze in quest’area noi utilizziamo
un settaggio più basso in termini di energia e
di flusso di irrigazione.
Outcome clinico
Gestione del post procedura e delle
complicanze. Alla fine della procedura di
solito utilizziamo del solfato di protamina per
permettere la rimozione degli introduttori.
Successivamente la gestione comprende la
terapia anticoagulante embricando dapprima
eparina e warfarin (fino al raggiungimento del
valore ideale di INR) e successivamente
continuando con il solo anticoagulante orale.
La possibilità di ottimizzare i parametri in
funzione delle aree più critiche permette di
avere un minor tasso di incidenza di
complicanze maggiori. Il tamponamento
cardiaco deve essere escluso in tutti i
pazienti che hanno ipotensione nel postprocedura. Nella nostra esperienza tuttavia
tale complicanza è molto rara se si presta
attenzione ai settaggi utilizzati. Solo pochi
pazienti hanno richiesto una pericardiocentesi
a seguito del versamento pericardico e
abbiamo riportato solo un caso di fistola
atrioesofagea. L’insorgenza tardiva (6-10
giorni dopo l’ablazione) di uno stato febbrile
con o senza sintomi neurologici dovrebbe
sempre indurre al sospetto di fistola atrio
esofagea che dovrebbe essere esclusa
tramite una tac spirale con contrasto. Nella
nostra estesa esperienza che contempla oltre
15000 casi di CPVA non ci sono stati
decessi
perioperatori,
o
complicanze
maggiori quali stenosi delle VP, lesione del
nervo frenico o occlusione delle coronarie. Le
complicanze minori sono poco frequenti,
mentre un versamento pericardico non
emodinamicamente significativo interessa
circas il 4% dei pazienti. Un dolore
pericarditico può essere presente nei primi
giorni deel post-procedura e solitamente è
responsivo ai salicilati.
Controllo del ritmo
L’assenza di sintomatologia potrebbe non
corrispondere ad un ripristino stabile del ritmo
sinusale e l’accuratezza della valutazione
delle ricorrenze post-ablazione il più delle
volte dipende dalla durata delle registrazioni
ECG. Solitamente dopo l’ablazione invitiamo i
pazienti a sottoporsi ad una registrazione
ECG secondo Holter dopo 1,3, 6 e 12 mesi e
ad un monitoraggio ECG transtelefonico
giornaliero e questo per valutare qual è il
carico
delle
ricorrenze
asintomatiche
dell’aritmia.
Efficacia
Nei primi due mesi dopo la procedura è
possibile che ci siano delle recidive di
fibrillazione atriale, tuttavia nella metà dei
casi esse costituiscono un fenomeno
transitorio e non richiedono una seconda
procedura. L’efficacia a lungo termine della
CPVA e > 90% nei pazienti con fibrillazione
atriale parossistica e di circa l’85% nei
pazienti con fibrillazione atriale permanente
allorquando non è stato possibile indurre FA
o TA al termine della procedura. Nei pazienti
con fibrillazione atriale parossistica e
denervazione vagale locale il tasso di
successo a lungo termine è più alto. Se c’è
ricorrenza di fibrillazione atriale persistente o
episodi frequenti di fibrillazione atriale
sintomatica o presenza di un flutter atriale
destro o sinistro sintomatico si propone una
seconda procedura a distanza di almeno sei
mesi dalla prima. La procedura è ripetibile per
un massimo di 3 volte.
Rimodellamento atriale
La valutazione delle potenziali conseguenze
dell’ablazione sulla contrattilità dell’atrio è
importante per la correlazione di questa con il
rischio tromboembolico. Dopo l’ablazione noi
valutiamo attentamente la funzione contrattile
dell’atrio sinistro sia nell’immediato postprocedura sia durante il follow-up a lungo
termine.
Nella nostra esperienza, dopo
l’ablazione i diametri i dell’atrio sinistro si
riducono e la funzione contrattile migliora, ma
la significatività di questi miglioramenti
dipende strettamente dalle dimensioni atriali
prima dell’ablazione.
Nei pazienti senza
recidive e con una buona funzione atriale noi
interrompiamo la terapia anticoagulante.
Tachicardia atriale post ablazione
Se durante la procedura sono stati raggiunti
tutti gli obiettivi, la tachicardia atriale post
ablazione si sviluppa in meno del 5% dei
casi, e di solito si tratta di una tachicardia da
macro/micro rientro piuttosto che di una
tachicardia atriale focale. Nella nostra
esperienza queste tachicardie dovrebbero
essere trattate inizialmente in maniera
conservativa tramite terapia farmacologica o
con la cardioversione. Solo nei pazienti
sintomatici si ripete la procedura al fine di
ottimizzare la terapia ablativa ed in molti casi
si ottiene il successo terapeutico. L’ablazione
dovrebbe essere eseguita non mediante
lesioni empiriche ma previo riconoscimento
del meccanismo sottostante. La morfologia
dell’onda P, il suo asse, e la continua
attivazione dell’atrio fa propendere per un
meccanismo
di
macrorientro
mentre
l’osservazione di una linea isoelettrica tra le
onde P fa propendere per una tachicardia
focale. Di routine noi eseguiamo sia una
mappa di voltaggio che di attivazione;
combinandole assieme a manovre di pacing
per un miglio risultato della terapia ablativa.
Di solito la mappa di attivazione mostra
l’attivazione più precoce e quella più tardiva
con una scala cromatica che fa riferimento ad
una finestra temporale pari al ciclo della
tachicardia. La più comune tachicardia atriale
post- ablazione è dovuta ad un macrorientro
ad
origine
dall’annulus
mitralico.
L’entrainment con intervalli post-pacing pari
al ciclo della tachicardia misurati in più di tre
siti attorno all’annulus mitralico superiore ed
inferiore, con un tempo d’attivazione attorno
all’annulus tricuspidalico pari al ciclo della
tachicardia depongono fortemente per una
diagnosi di tachicardia atriale ad origine
dall’annulus mitralico. Come nel caso del
flutter atriale destro istmo-dipendente, l’area
più stretta del circuito si situa tra la VPIS e
l’annulus. Di conseguenza il punto migliore
dove cercare i gap residui e dove ripetere
l’ablazione è proprio l’istmo mitralico. Per le
tachicardie atriali micro rientranti (lunghezza
del ciclo inferiore all’80%) originanti dalla
riconnessione degl’osti delle VP, l’ablazione
dei siti con attivazione più precoce che hanno
un entrainment occulto risulta essere molto
efficace.
Frequentemente le mappe di
voltaggio mostrano arre di voltaggio
preservato nei siti di attivazione precoce
suggerendo la presenza di aree non ablate in
precedenza o ablate in maniera insufficiente.
Il rientro attorno alle vene polmonari destre o
sinistre può essere dimostrato mediante
pacing dal seno coronarico distale e
prossimale, dal setto e dal tetto dell’atrio. La
loro gestione richiede l’uso di mappe
d’attivazione 3-D per delineare il decorso
della tachicardia e per identificare una linea di
lesione che colleghi le barriere anatomiche al
fine di interrompere i circuiti di tachicardia
atriale. Le RF vengono erogate dopo aver
ben identificato gl’istmi critici con una
dettagliata mappa elettroanatomica. Di solito
sono necessarie solo poche applicazioni di
RF per eliminare i circuiti di tachicardia e la
loro inducibilità.
Anticoagulazione
Lo stroke è una complicanza possibile e
temuta dell’ablazione dell’FA in particolare se
uno considera la possibilità che ci possano
essere degli episodi ischemici asintomatici.
Per prevenire lo stroke o altri eventi trombo
embolici in pazienti che non assumano in
cronico la terapia anticoagulante, viene
eseguito un’ecocardiogramma trans esofageo
dopo una terapia anticoagulante a breve
termine invece che dopo 3 settimane.
Anticoagulazione pre-ablazione
I pazienti con fibrillazione atriale permanente,
i pazienti a rischio (pazienti con fibrillazione
atriale persistente o con fibrillazione atriale
parossistica associata ad altri fattori di
rischio) richiedono una terapia anticoagulante
orale da almeno tre settimane documentate
da un sttento monitoraggio del valore di INR.
Raccomandiamo inoltre di eseguire un TEE
prima della procedura in tutti i pazienti che
presentino FA o che abbiano alto rischio di
eventi trombotici.
Terapia anticoagulante durante la
procedura d’ablazione
L’anticoagulazione
dovrebbe
essere
effettuata dopo l’esecuzione della puntura
transettale e spesso è necessario mantenere
un valore di ACT > 300 sec per ridurre il
rischio di trombosi dell’introduttore.
Strategia anticoagulante post-ablazione
Quale sia il miglior protocollo per
l’anticoagulazione nel post-procedura non è
ancora stato stabilito. A causa del rischio
embolico nel post-procedura si invita il
paziente
ad
osservare
una
terapia
anticoagulante orale nei primi 3 o 4 mesi. In
pazienti selezionati che non abbiano
evidenza di episodi aritmici a distanza di 4-6
mesi dall’ablazione noi interrompiamo il
coumadin e impostiamo una terapia con
aspirina (75-325 mg/die). In ogni caso i
pazienti ad alto rischio embolico dovrebbero
continuare la terapia con warfarin anche
qualora non ci sia evidenza di ricorrenze
aritmiche.
Mappaggio ed ablazione in remoto con
Stereotaxis
Attualmente la maggior parte delle procedure
di ablazione trans catetere vengono eseguite
manualmente in maniera tradizionale e
questo richiede un personale qualificato ed
esperto nella manipolazioni dei cateteri e
nell’ablazione. In un moderno laboratorio di
elettrofisiologia la presenza di sistemi di
navigazione magnetica fa si che vengano
limitate le differenze dovute al fattore umano
e che i risultati risultino più riproducibili. La
fattibilità di un sistema in remoto che non sia
operatore
dipendente,
potrebbe
rappresentare una alternativa interessante ed
attraente per i laboratori che potrebbero
ottenere in questo modo un tasso di
successo elevato minimizzando i rischi. La
recente possibilità di avere un catetere
magnetico con punta irrigata aumenterà i
benefici del sistema remoto potendo
effettuare delle lesioni più profonde
indipendentemente
dall’esperienza
dell’operatore. Abbiamo dimostrato che la
navigazione in remoto potrebbe facilitare sia il
mappaggio
che
l’avlazione
indipendentemente
dalla
destrezza
dell’elettrofisiologo. Il sistema di navigazione
magnetica utilizza cateteri morbidi dotati di 3
piccoli magneti sulla punta per un
orientamento ottimale nel campo magnetico
creato da due grandi magneti posizionati su
entrambi i lati del tavolo operatorio. Questo
sistema è formato da due componenti
indipendenti che comunicano tra loro: Il Niobe
Stereotaxis MNS e il sistema di mappaggio
elettroanatomico CARTO-RMT. Il Niobe
include una interfaccia informatica che è
controllata da una tastiera e da un joystick
che cambia l’orientamento dei due magneti
modificando l’orientamento del campo
magnetico e quindi la localizzazione e
l’orientamento della punta del catetere.
L’operatore sta in una stanza separata, a
distanza dalla fluoroscopia e dal corpo del
paziente. Questo sistema è combinato con il
sistema di mappaggio CARTO che è stato
modificato per supportare la navigazione
magnetica. Un catetere con punta magnetica
da 4-8 mm (Navistar-RMT, Biosense
Webster,Inc.) può essere collegato al
CARTO-RMT ed attualmente anche in
Europa sono disponibili cateteri con punta
irrigata. I tre magneti presenti nella porzione
distale del catetere permettono al catetere
ampie possibilità di orientamento dello stesso
mentre il movimento è garantito da un device
meccanico (Cardiodrive Stereotaxis). I vettori
del campo magnetico utilizzati per ciascun
target di navigazione e di ablazione possono
essere memorizzati e reimpiegati per l’
ablazione automatizzata. Può essere creata
un’
accurata
mappa
elettroanatomica
semplicemente utilizzando la funzione
automatica presente nel software Navigant
che è stata specificatamente disegnato per il
mappaggio dell’atrio sinistro. C’è anche la
possibilità di prendere dei punti addizionali in
aree di particolare interesse. L’acquisizione
sequenziali di diversi punti tutti attorno all’trio
sinistro con un contatto a parete stabile
dell’elettrocatetere permette di ricreare in
maniera accurata le geometrie cardiache
anche di quelle aree più complesse con un
sorprendente grado di accuratezza ed
efficacia. Nella
nostra
esperienza il
mappaggio e l’ablazione in remoto è stata
possibile in tutti i pazienti che si
sottoponevano all’ablazione di fibrillazione
atriale. Inizialmente i tempi della procedura
erano un pochino più lunghi rispetto alle
procedure manuali e questo a causa della
curva di apprendimento che nelle prime fasi
richiede
frequenti
aggiustamenti
nell’orientamento della punta del catetere. I
tempi dell’ablazione per completare le linee di
lesione attorno ad aree critiche come le VP di
destra sono più brevi in remoto che con
l’ablazione manuale suggerendo che con la
navigazione magnetica non ci sono siti difficili
da ablare evitando così applicazioni superflue
di RF e di conseguenza complicanze
maggiori.
Vantaggi del sistema remoto
L’orientamento
dell’elettrocatetere
è
interamente guidato dai vettori del campo
magnetico ed inoltre il catetere RMT è molto
più morbido dei cateteri tradizionali in
prossimità del segmento distale. Se il
catetere non ragiunge la localizzazione
prestabilita l’operatore deve semplicemente
spostare il catetere dall’ostacolo anatomico e
riavanzare verso la localizzazione desiderata
manipolando il campo magnetico. Questo
porta ad una minore traumatizzazione
dell’endocardio e ad un minor rischio di
perforazione cardiaca. Sempre nella nostra
esperienza non è stato riportato alcun caso di
perforazione cardiaca durante il mappaggio
delle aree dell’atrio sinistro con pareti
muscolari sottili. I cateteri “soft touch”
utilizzati nella navigazione magnetica portano
ad una minor deformazione delle camere
cardiache rispetto ai cateteri tradizionali e
questo a vantaggio di una ricostruzione
anatomica più accurata e di un minor utilizzo
della fluoroscopia.
Limitazioni del sistema remoto
Ci sono alcune limitazioni del sistema che
potranno essere risolte con l’avanzare del
progresso tecnologico. La dimensione e la
posizione dei magneti può interferire con la
visione fluoroscopia del cuore durante la
procedura. Tuttavia questo inconveniente può
essere ovviato dalla presenza di una più
accurata mappa elettroanatomica.
Fig. 1 Pre-and post-ablation color-coded voltage
maps of the left
atrium by CARTO (Panel A) and NavX (Panel B)
systems with typical
circumferential lesions as performed by CPVA are
shown in the
postero-anterior anatomic view. Note that inside
encircled areas no
voltage gradients are evident (red color).
Fig 2 During RF applications local atrial potentials
on the lesion
lines and within encircled areas become wider and
lower (black),
completely disappearing (light blue) within 20-50
seconds.
Fig. 3 At beginning of RF applications around the
left superior PV
(ablation site on the pre-ablation voltage map) a
vagal reflex is
elicited (RF1), attenuated (RF2), and then abolished
(RF3). Of note,
the ablation site at which the vagal reflex was evoked
is included in
the standard lesion set (post-ablation voltage map).
As shown, the
reflex resulted in hypotension and high degree AV
block.
Fig. 4 Anatomical map reconstructed by NavX guidance in a patient
with permanent AF. After completing the standard CPVA lesion set,
atrial fibrillation becomes more organized and slower resembling
an AT (cycle length 540 ms) which after coronary sinus disconnection
promptly converts to sinus rhythm (cycle length 660 ms). On the
map CS geometry is depicted in red and RF applications are tagged
in green. CS disconnection is performed under electroanatomic
Fig. 5 Post-ablation anatomic maps under NavX guidance of the left
atrium with simultaneous intracardiac recordings. The coronary
sinus geometry is represented in red. Note the shape of 2 catheters,
of which one is inside the coronary sinus (yellow) as reference
catheter and the other around the right PV ostium (white with green
tip) for mapping and ablation. After ablation local atrial potentials
around the right superior PV are dissociated from LA or completely
absent indicating PV disconnection (Panels A and B).
Fig. 6 Post-ablation anatomic maps under NavX guidance with
simultaneous intracardiac recordings in a patient with permanent
AF. The coronary sinus shape catheter is represented in yellow and
the tip irrigated ablation catheter in green. After completing the
lesion set, atrial fibrillation still persists but becomes slower and
more organized. An additional ablation line to further reduce the
substrate results in a further increase of the cycle length before
conversion to sinus rhythm.
