A.N.M.D.O.
FEDERDOLORE
LINEE REGIONALI DI INDIRIZZO PER L’ATTIVAZIONE E
L’ ACCREDITAMENTO
DI STRUTTURE PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL
DOLORE.
Bari, 2 Novembre 2009
Obiettivi generali:
1) Recepimento delle “ Linee guida per Ospedale senza dolore” (GU n.149 del 29.6.2001)
2) Attivazione di una rete regionale omogenea di servizi ed attività finalizzata alla
diagnosi e terapia del dolore
3) Istituzione di un Osservatorio Regionale Permanente che vigili sui tempi attuativi delle
linee programmatiche di indirizzo
4) Istituzione dei Comitati Aziendali di Lotta al Dolore
5) Corretto utilizzo dei farmaci nella terapia del Dolore
Premessa
La disciplina “terapia del dolore” è inserita tra quelle equipollenti alla Anestesia e Rianimazione
(DPR 483/ 10.12.1997) :pertanto è opportuno affidare la responsabilità delle strutture di diagnosi e
terapia del dolore a specialisti in Anestesia e Rianimazione.
Epidemiologia
Il dolore è definito come ” UNA SPIACEVOLE ESPERIENZA SENSORIALE ED EMOZIONALE
ASSOCIATA AD UN DANNO TISSUTALE REALE O POTENZIALE, O DESCRITTO COME
TALE” (Iasp, 1979).
Tale fenomeno complesso ricopre una naturale e importante funzione; infatti, quale sensazione
corporea, segnala la presenza di un male fisico (DOLORE ACUTO).
Purtroppo, però, il dolore non svolge sempre tale funzione; in particolare, nelle patologie croniche,
perde, con il progredire della malattia, la sua connotazione di segnalatore di pericolo e diventa, a
sua volta, una vera e propria malattia (DOLORE CRONICO).
Il dolore cronico da cancro è presente nello 0,7% della popolazione pugliese (dati del 2005), mentre
il dolore cronico non da cancro, nel 16,3% (con malessere percepito del 23,3%), continua a
rappresentare una problematica clinica ed assistenziale molto diffusa, soprattutto nei Paesi
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maggiormente evoluti dal punto di vista economico-sanitario dove, tra l’altro, negli ultimi decenni,
la durata della vita si è progressivamente allungata.
Infatti , l’innalzamento dell’età media della popolazione ha comportato una aumentata incidenza di
patologie cronico-degenerative caratterizzate,quasi sempre, da dolore e disabilità
(Anestesiol.,2003).
La drammaticità del problema è stata sottolineata dai risultati di una ampia ricerca internazionale,
(Pain in Europe 2003), che ha evidenziato come il 19% della popolazione adulta europea soffra di
dolore cronico (di cui il 6% risulta affetto da dolore di grado severo).
Se per il trattamento del dolore da cancro, esistono percorsi clinico-assistenziali acclarati
(oncologia, chirurgie oncologiche, radioterapia,hospice,ADI, volontariato e linee guida per farmaci
e non), lo stesso non accade in modo adeguato per la gestione del dolore non oncologico benché
caratterizzato da numeri decisamente più importanti.
Antichi retaggi culturali, che connotavano il dolore come sintomo ineluttabile, hanno contribuito a
sottovalutarne il significato ed a trascurarne la cura.
Attualmente, il trattamento del dolore risulta ancora inadeguato soprattutto per i seguenti motivi:
- il dolore è considerato inevitabile in alcune patologie ed in certi interventi terapeutici (chirurgia,
medicazioni, fisioterapia, indagini endoscopiche, ecc.) e non risulta essere una priorità, rispetto
all’insieme delle cure, in quanto conseguenza e non causa scatenante della malattia stessa;
- assenza della cultura del sollievo del dolore con gli stessi operatori sanitari che, spesso, tendono a
sottovalutare il problema;
- difficoltà nel reperire i farmaci per il trattamento del dolore (soprattutto oppiacei) e nel gestire in
modo corretto i tempi di somministrazione;
- difficoltà nel gestire gli effetti collaterali;
- resistenza, sia da parte di chi somministra, sia da parte di chi deve assumere farmaci antidolorifici.
In quest’ultimo decennio, la comunità internazionale si è mobilitata per modificare tale approccio e
l’OMS ha approvato il progetto “Ospedale Senza Dolore”, che è stato recepito da tutti i Paesi
occidentali e che ha, come obiettivo principale, quello di creare gli strumenti culturali ed operativi
necessari a combattere il dolore.
Nello specifico, in Italia, il Ministero della Salute ha pubblicato le “Linee Guida per la realizzazione
dell’Ospedale Senza Dolore”, (GU 29 giugno 2001 n. 149) ed ha reso più agevoli e semplici le
normative per la prescrizione dei farmaci analgesici oppiacei.
Tali linee guida prevedono che le Regioni adottino gli atti necessari alla loro applicazione, in
coerenza con la propria programmazione ed inseriscano la loro attuazione tra gli obiettivi e le
procedure di valutazione dei risultati delle Aziende Sanitarie .
In ottemperanza a quanto prescritto dalla normativa nazionale, le proponende Linee di Indirizzo
regionali riguardano, in particolare, l’organizzazione e lo svolgimento di azioni rivolte al paziente
ricoverato, o istituzionalizzato. Tale impostazione è il primo passo per affrontare le complesse
problematiche legate al dolore, al fine di debellare il dolore inutile, per poi estendere, in tempi
brevi, le opportune azioni alla rete di cure primarie, con il coinvolgimento dei Medici di Medicina
Generale (MMG) e dei Pediatri di Libera Scelta (PLS).
Le Linee di Indirizzo hanno il compito di definire una metodologia organizzativa della Rete
pugliese per la Lotta al Dolore ed i relativi percorsi diagnostico-terapeutici.
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LA RETE PUGLIESE PER LA LOTTA AL DOLORE (RPLD)
OBIETTIVI SPECIFICI
Una rete di strutture per la diagnosi e la terapia del dolore deve avere i seguenti obiettivi:
1) Offrire un adeguato trattamento del dolore a tutti i pazienti afferenti alle strutture
ospedaliere ovvero in qualsiasi situazione assistenziale, attraverso la diffusione e
l’applicazione di linee guida e raccomandazioni cliniche;
2) Attuare la continuità terapeutica nei pazienti con dolore acuto e cronico, attraverso
programmi di controlli nel tempo, anche in accordo con i Medici di Medicina Generale,
Pediatri di Libera Scelta e tutti gli specialisti operanti nel territorio;
3) Attuare l’integrazione delle strutture con la Rete Regionale di Cure Palliative, utilizzando
tutti gli strumenti più idonei compresa la Telemedicina;
4) Perseguire il miglioramento continuo della qualità delle cure erogate.
ARTICOLAZIONE
La RPLD deve essere costituita da:
a) Organismi di coordinamento:
1) Osservatorio Regionale Permanente per la Lotta al Dolore
2) Comitato Ospedale Senza Dolore (COSD)
b) Servizi:
1) per il Dolore Acuto (postoperatorio, da parto, traumatico ed altro)
2) per il Dolore Cronico:
- a)Ambulatorio/ Day Service
- b)Centri di Terapia del Dolore
- c)Centri Interdisciplinari di Terapia del Dolore
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FUNZIONI
A) ORGANISMI DI COORDINAMENTO
1) L’Osservatorio Regionale Permanente per la Lotta al Dolore
� Promuove la realizzazione ed attua il coordinamento di tutte le strutture idonee alla diagnosi e
terapia del dolore;
� Si raccorda, a livello organizzativo, clinico ed assistenziale, con la Rete di Cure Palliative;
� Fornisce le linee di indirizzo e ne segue l’andamento complessivo per assicurare al cittadino
l’erogazione di attività che corrispondano ai valori di equità di accesso e di trattamento,
appropriatezza e sicurezza delle prestazioni, diritto di partecipazione alle scelte;
� Elabora la scheda di registrazione dei dati sensibili per l’attuazione del percorso terapeutico;
� Garantisce i flussi informativi per il monitoraggio dello sviluppo delle attività e dei risultati
ottenuti;
� Promuove e organizza la formazione di base e continua di tutti gli operatori sanitari, coinvolti nel
trattamento del dolore, in ambito regionale, in accordo con le Università degli Studi. Nel
programma di formazione sono previsti corsi per formatori;
� Promuove l’educazione dei pazienti e dei loro familiari, riguardo all’assunzione di responsabilità
nell’informare precocemente gli operatori circa la comparsa, o la riacutizzazione del dolore e nel
rispettare le modalità e i tempi di somministrazione dei farmaci prescritti;
� Coordina la Campagna di Comunicazione in ambito regionale;
Inoltre:
1. valuta con cadenza periodica la prevalenza dei pazienti affetti da dolore (acuto e cronico) fra i
ricoverati delle strutture ospedaliere afferenti al Servizio Sanitario Regionale;
2. elabora una cornice metodologica comune per la realizzazione degli studi di osservazione
realizzati da parte delle singole strutture sanitarie pugliesi in questo ambito;
3. analizza, a livello intraospedaliero e interospedaliero, l’impatto delle strategie terapeutiche
utilizzate nella lotta al dolore, attraverso la raccolta dei dati correnti oppure promuovendo studi ad
hoc.
La realizzazione dell’Osservatorio in oggetto, nella sua prima fase, comprende:
1. identificazione dei referenti a livello delle singole strutture e condivisione delle finalità
d’indagine;
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2. identificazione dei metodi di studio e rilevazione dati (indagini ad hoc, monitoraggio di base, dati
correnti etc);
3. condivisione e diffusione degli strumenti di indagine;
4. raccolta ed analisi dei dati;
5. costituzione del primo data-set dell’Osservatorio Regionale Permanente per la Lotta al Dolore;
6. pubblicazione dei risultati.
Risultati attesi e Ricadute per il servizio sanitario regionale
Non sono disponibili ad oggi, dati certi in merito all’entità del fenomeno dolore fra i pazienti
ricoverati nelle strutture sanitarie pugliesi, né, di conseguenza, elementi di valutazione dell’impatto
di questo problema sulla salute pubblica.
L’inadeguato controllo del dolore da parte delle strutture sanitarie di ricovero può, infatti, incidere
sia in termini di morbosità, che di qualità della vita, così come a livello economico, influenzando il
consumo di risorse e i tempi di degenza.
L’omogeneizzazione della metodologia delle numerose iniziative a livello locale in Puglia
consentirà di utilizzare al meglio le energie e le risorse attualmente già impiegate per indagini di
prevalenza su questo argomento. Disporre di dati confrontabili permetterà, inoltre, a tutti i livelli,
conoscitivi, organizzativi, e scientifici, di progredire nella consapevolezza del problema e quindi nel
suo controllo.
Si deve tenere presente che esiste un interesse scientifico per indagini di questo tipo, essendo queste
scarse o limitate ad un numero insufficiente di pazienti reclutati.
2) Il Comitato Ospedale Senza Dolore (COSD, Legge n.149 del 29-06-2001)
Funzioni e compiti:
1. Promuovere l’educazione continua del personale coinvolto nel processo assistenziale sui principi
di trattamento del dolore, sull’uso dei farmaci e sulle modalità di valutazione del dolore;
2. Assicurare il monitoraggio dell’attuazione delle linee guida e la valutazione di efficacia;
3. Promuovere l’elaborazione e distribuzione di materiale informativo agli utenti relativo alla cura
del dolore.
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B) SERVIZI
Servizi di Analgesia postoperatoria e per il Dolore Acuto
In tutti gli Ospedali (Aziendali e Territoriali) dovrà essere assicurato il trattamento del dolore acuto,
con particolare riguardo:
- al dolore postoperatorio;
- all’analgesia del travaglio di parto;
- al dolore causato dalle procedure diagnostico-terapeutiche ( radiologia interventistica, biopsie,
endoscopie, etc.);
- al dolore in urgenza- emergenza.
Al fine di trattare in modo efficace il dolore nei pazienti sottoposti ad interventi chirurgici (siano
essi ricoverati in regime ordinario, in day service o che vengano sottoposti ad interventi chirurgici
in regime ambulatoriale ) è necessario che venga predisposto, in ogni Ospedale, un Servizio per
dolore acuto postoperatorio, che coinvolga tutte le figure professionali, interagenti con il paziente.
Nell’organizzare un servizio di analgesia postoperatoria, viene scelto un modello che non prevede
personale sanitario dedicato, ma si serve degli operatori già impegnati nei reparti chirurgici e nei
servizi di Anestesia.
Il servizio risulta composto da un Coordinatore Dirigente Medico del servizio di Anestesia e
Rianimazione, un Gruppo Interdisciplinare per l’Analgesia Postoperatoria (GIAP), da 1 o più
Nuclei Referenti per le Strutture Organizzative e da tutti gli operatori afferenti alle Strutture
Organizzative di Chirurgia e Anestesia.
I Nuclei devono essere in numero tale da garantire la copertura di tutte le articolazioni organizzative
aziendali.
Servizi per il Dolore Cronico
Requisiti minimi (linee guida SIAARTI, 1996 e DPR 14/01/1997)
a) Ambulatorio di terapia del dolore
Livelli di erogazione: ambulatorio / Day service
1) Requisiti strutturali
*area accoglienza
*sala visita (5m x 5m)
*spogliatoio per pazienti
*servizio igienico attrezzato anche per pazienti disabili
*area barellati
*sala di attesa con almeno 10 posti a sedere
*servizio igienico attrezzato per gli operatori
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2) Requisiti tecnologici
a) attrezzature sanitarie:
lettino per visita fornito di rotolo disposable
scaletta a 2 gradini per pazienti
diafanoscopio
lampada per uso medicale
carrello porta farmaci e strumenti per medicazioni
carrello per emergenza fornito di : * materiale per ventilazione (AMBU)
* materiale per intubazione
* monitor per funzioni vitali (ecg, saturimetro)
* aspiratore per liquidi
tavolino chirurgico mobile
set sterile di ferri chirurgici per piccoli interventi
set di biancheria sterile / monouso per piccoli interventi
fonendoscopio
sfigmomanometro
martelletto per neurologia ed altri strumenti diagnostici (diapason, rullo, fili di Von
Frey, ecc)
lucciola
piantana per flebo
gas medicali (ossigeno e area compressa) vuoto
b) attrezzature di servizio
prese elettriche a norma per apparecchiature elettromedicali
linea telefonica, linea WEB
lavandino
c) altre attrezzature per la struttura:
PC, stampante, fax
Armadio / archivio
Arredi necessari per gli ambienti di cui al punto 1 (sedie, scrivanie, segnaletica,
attaccapanni etc.)
3) Requisiti organizzativi
a) Figure professionali:
Medico Anestesista Rianimatore perfezionato in TACP (ad attività parziale /globale)
Infermiere professionale perfezionato
b) Tipologia prestazioni:
prima visita / visita di controllo
consulenze verso altre U.O.
colloquio medico / paziente / familiari
blocchi antalgici non neurolesivi
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c)
possesso di ricettario per oppiacei
contatti telefonici
attività amministrativa :*prenotazioni
* informazioni
* registro farmacia
* modulistica
* refertazione / archiviazione (informatica)
Funzionalità minima:
* 10 ore/ settimana di apertura all’utenza esterna
* 10 ore / settimana di consulenza
d) Dotazione minima di personale
(espressa in fabbisogno ore/anno calcolato su 250 giorni lavorativi/annui):
* 20 ore / settimana pari a 714 ore/anno per il personale medico
* 36 ore / settimana pari a 1296 ore /anno per personale infermieristico
* 6 ore / settimana pari a 216 ore / anno per personale ausiliario
L’attività di Day-service è programmata e attivata dal COSD e deve prevedere specifici “PAC”
(pacchetti assistenziali complessi) sulla base della regolamentazione regionale.
b) Centro di terapia del dolore
Livello di erogazione: ambulatorio / Day Service / Day Surgery
1) Requisiti strutturali
2 ambulatorio con requisiti di cui al punto a-1
Stanza per n.2 posti letto day hospital
2 spogliatoi pazienti
Aree disimpegno
2 Servizi igienici attrezzati anche per disabili
Area barellati
Sala attesa per almeno 15 persone
Ripostiglio
2) Requisiti tecnologici
a) attrezzature sanitarie per ambulatorio:
lettino visita fornito di rotolo disposable
scaletta a 2 gradini
diafanoscopio lampada per uso medicale
carrello porta farmaci e strumenti per medicazione
fonendoscopio
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sfigmomanometro
martelletto ed altri strumenti neurologici
lucciola
piantana per flebo
gas medicali (ossigeno e area compressa) vuoto
b) attrezzature sanitarie per Day hospital:
2 letti completo di degenza, snodabile
pompa PCA (per infusione continua di farmaci)
barra testa letto, con allacciamento per ossigeno
aspiratore
piantana flebo
fluoroscopio
colonna endoscopica
sterilizzatrice
d) attrezzature sanitarie comuni:
carrello per emergenza fornito di: * materiale per ventilazione (AMBU)
* materiale per intubazione
tavolino chirurgico mobile
ferri chirurgici sterili per piccoli interventi
biancheria sterile / monouso per piccoli interventi chirurgici
e) attrezzature di servizio per ogni Ambulatorio:
prese elettriche a norma per apparecchiature elettromedicali
linea telefonica e linea WEB
lavandino
f) attrezzature di servizio per Day hospital:
interfono
linea telefonica e linea WEB
prese elettriche per apparecchiature elettromedicali
lavandino
g) attrezzature per la struttura:
PC, stampante, fax
Armadio / archivio
Arredi necessari per gli ambienti di cui al punto 1 (sedie, scrivanie, segnaletica,
attaccapanni etc.)
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3) Requisiti organizzativi
a) Figure professionali:
medici Anestesisti Rianimatori perfezionati in TACP (dedicati interamente)
infermieri professionali perfezionati in TACP (dedicati interamente)
psicologo
tecnico radiologo
assistente sociale
ausiliari socio-sanitari
b) tipologia prestazioni:
quelle ambulatoriali (vedi sopra)
colloquio con psicologo (test psicologici e supporto)
colloquio con assistente sociale (per disabilità grave o prognosi infausta)
test diagnostici / antalgici
blocchi continui (centrali e periferici)
contatti telefonici
riunioni/discussioni casi clinici
possesso ricettario per oppiacei
attività amministrativa: *riunioni organizzative
*prenotazioni / informazioni
* registro farmacia
* modulistica
* refertazione / archiviazione
c) funzionalità minima:
* 30 ore / settimana su 5 gg. di apertura per esterni (attività ambulatoriali e strumentali)
* 15 ore / settimana di attività consulenziale
* 15 ore / settimana di day-hospital
* 3 ore / settimana di tecnico radiologo
* 3 ore / settimana di discussione casi clinici
* 15 ore / settimana di amministrazione (comprese le riunioni organizzative)
* 5 ore / settimana di supporto logistico al day-hospital
* 5 ore / settimana per consulenza psicologica
* 4 ore / settimana per colloqui ( medici / assistenti sociali)
c) dotazione minima di personale
(espressa in fabbisogno ore/anno calcolato su 250 giorni lavorativi/annui):
78 ore / settimana mediche = 15.6 ore / die = 3900 ore / anno
108 ore / settimana IP = 21.6 ore / die = 5.400 ore / anno
10 ore / settimana psicologo = 2 ore / die = 500 ore / anno
3 ore / settimana di tecnico radiologo = 0.6 ore / die = 150 ore / anno
8 ore / settimana assistente sociale = 1.6 ore / die = 460 ore / anno
10 ore / settimana ausiliario = 2 ore / die = 500 ore / anno
N.B. considerati 250 gg. lavorativi
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c) Centro interdisciplinare di terapia del dolore
Livello di erogazione: ambulatorio /Day service / Day surgery /One day surgery / Ospedalizzazione
domiciliare /Ricovero ordinario.
E’una struttura multidisciplinare che si integra, in continuità spazio-temporale, con le seguenti
funzioni assistenziali: Rianimazione, Oncologia, Ortopedia, Neurologia, Neurochirurgia, Chirurgia
Vascolare; Diagnostica RM-angiografica.
Essa è punto di riferimento (funzione “hub”) per la diagnosi ed il trattamento di pazienti affetti da
sindromi dolorose più complesse, provenienti dalle altre strutture (funzione “spoke”: ambulatorio
/Day service / Day surgery /One day surgery / Ospedalizzazione domiciliare ) della Rete .
1) Requisiti strutturali
2 ambulatorio con requisiti di cui al punto a-1
Stanza per n.2 posti letto day hospital /ricovero ordinari(con servizio igienico
interno)
2 spogliatoi pazienti
Aree disimpegno
2 Servizi igienici attrezzati anche per disabili
Area barellati
Sala attesa per almeno 15 persone
Ripostiglio
2) Requisiti tecnologici
c) attrezzature sanitarie per ogni ambulatorio:
lettino visita fornito di rotolo disposable
scaletta a 2 gradini
diafanoscopio lampada per uso medicale
carrello porta farmaci e strumenti per medicazione
fonendoscopio
sfigmomanometro
martelletto ed altri strumenti neurologici
lucciola
piantana per flebo
gas medicali (ossigeno e area compressa) vuoto
d) attrezzature sanitarie per day hospital-attività chirurgica con ricovero:
2 letti completo di degenza, snodabile
pompa PCA (per infusione continua di farmaci)
barra testa letto, con allacciamento per ossigeno
aspiratore
piantana flebo
fluoroscopio
colonna endoscopica
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sterilizzatrice
c) attrezzature sanitarie comuni:
carrello per emergenza fornito di: * materiale per ventilazione (AMBU)
* materiale per intubazione
tavolino chirurgico mobile
ferri chirurgici sterili per piccoli interventi
biancheria sterile / monouso per piccoli interventi chirurgici
h) attrezzature di servizio per ogni Ambulatorio:
prese elettriche a norma per apparecchiature elettromedicali
linea telefonica e linea WEB
lavandino
i) attrezzature di servizio per Day hospital/ricovero
interfono
linea telefonica e linea WEB
prese elettriche per apparecchiature elettromedicali
lavandino
j) attrezzature per la struttura:
PC, stampante, fax
Armadio / archivio
Arredi necessari per gli ambienti di cui al punto 1 (sedie, scrivanie, segnaletica,
attaccapanni etc.)
3) Requisiti organizzativi
d) caratteristiche professionali:
medici Anestesisti Rianimatori perfezionati in TACP (dedicati interamente)
infermieri professionali perfezionati in TACP (dedicati interamente)
psicologo
tecnico radiologo
assistente sociale
ausiliari socio-sanitari
e) tipologia prestazioni:
quelle ambulatoriali (vedi sopra)
colloquio con psicologo (test psicologici e supporto)
colloquio con assistente sociale (per disabilità grave o prognosi infausta)
test diagnostici / antalgici
blocchi continui (centrali e periferici)
applicazione di dispositivi per infusione di farmaci (CVC,Port-cath)
neuromodulazione / neurolesioni / epiduroscopia con peridurolisi
contatti telefonici
riunioni/discussioni casi clinici
possesso ricettario per oppiacei
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attività amministrativa: *riunioni organizzative
*prenotazioni / informazioni
* registro farmacia
* modulistica
* refertazione / archiviazione
f) dotazione minima di personale
(espressa in fabbisogno ore/anno calcolato su 250 giorni lavorativi/annui):
156 ore / settimana mediche = 31.2 ore / die = 7800 ore / anno
216 ore / settimana IP = 43.2 ore / die = 10.800 ore / anno
20 ore / settimana psicologo = 4 ore / die = 1000 ore / anno
6 ore / settimana di tecnico radiologo = 2.4 ore / die = 600 ore / anno
16 ore / settimana assistente sociale = 1.6 ore / die = 460 ore / anno
20 ore / settimana Ausiliario = 4 ore / die = 1000 ore / anno
N.B. considerati 250 gg. lavorativi
LA VALUTAZIONE DEL DOLORE
La valutazione del dolore deve essere diretta al riconoscimento di:
Tipo di dolore
Meccanismi fisiopatologici
Intensità del dolore
Conseguenze sul paziente, in termini di:
-Effetti fisici
-Effetti funzionali
-Fattori psicologici e sociali
L’operatore sanitario deve basare la propria valutazione su:
Amnesi clinica
Esame obiettivo generale e specifico
Raccolta dati algologici e sintomatologici
Analisi dati strumentali
Analisi dei dati di laboratorio
Raccolta dati funzionali.
Pertanto, è necessario che l’operatore sanitario determini:
Eziologia
Tipologia
Sede
Intensità
Irradiazione
Durata, periodicità
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Caratteristiche qualitative
Fattori causali, che provocano o che calmano il dolore
Consumo di analgesici
Eventuali effetti collaterali correlati alla terapia antalgica.
Per la rilevazione dell’intensità del dolore, la scala di valutazione raccomandata è quella numerica,
da 0 a 10 (ove: 0 = nessun dolore e 10 il più intenso dolore mai avvertito dal paziente). Tuttavia, in
particolari casi (bambini, pazienti con deficit mentali, ecc.), è compito del Comitato Aziendale
definire ulteriori strumenti di rilevazione.
La rilevazione del dolore è parte integrante della scheda grafica di rilevazione dei parametri vitali e
deve essere eseguita dal personale infermieristico e archiviata nella documentazione sanitaria. (linee
guida ministeriali)
REVISIONE E AGGIORNAMENTO DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
La registrazione degli interventi di valutazione e trattamento del dolore, deve essere effettuata con
strumenti facilmente reperibili, aggiornati, conformi alle effettive capacità del paziente e utilizzabili
con tempi di lavoro che non penalizzino il personale nello svolgimento delle proprie funzioni.
Per questo è necessaria l’introduzione, in cartella clinica e nella documentazione sanitaria di uso
corrente, delle scale di valutazione del dolore e di una scheda di registrazione.
La scheda per la rilevazione del dolore deve essere compresa nella scheda di rilevazione dei
parametri vitali e sempre allegata alla cartella clinica.
FORMAZIONE DEGLI OPERATORI SANITARI (Linee guida ministeriali G.U.n.149 del
29-06-2001)
Il COSD programma eventi formativi, che abbiano i requisiti prescritti dalle Linee guida
ministeriali.
Nello specifico:
1) L’attività di formazione del personale va rivolta agli operatori a seconda del bisogno formativo
presente nelle varie aree ospedaliere e non (mediche, chirurgiche, oncologica, pediatrica, ostetrica
etc)
2) la formazione deve avere carattere multidisciplinare ed interdisciplinare e coinvolgere
contestualmente medici e tutto il restante personale coinvolto nei processi assistenziali.
3) tra gli argomenti della fomazione si suggeriscono:
Le basi teoriche del dolore (concetti di neurofisiologia e tipologie)
Caratteristiche e modalità di trattamento del dolore cronico
Caratteristiche e modalità di trattamento del dolore acuto
Concetti di farmacologia clinica (scala dell’OMS)
Nozioni sull’uso degli oppiacei
Nozioni sulle modalità non farmacologiche nel trattamento del dolore
Valutazione del dolore e strumenti di rilevazione
Aspetti psicologici e comunicativi dei pazienti con dolore
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5) L’attività di formazione continua rientrerà nella formazione obbligatoria e dovrà pertanto
essere inclusa nelle ore di lavoro del personale
6) E’ raccomandata la consulenza dello psicologo per la redazione dei moduli formativi
7) Esposizione nei vari reparti di modelli di trattamento del dolore (scala OMS, tabelle di
equianalgesia).
Modalità di svolgimento dei Corsi di formazione per operatori sanitari
I corsi aziendali di formazione per operatori sanitari dovranno essere articolati in due livelli:
Livello di base
Il corso è rivolto a tutti gli operatori coinvolti nell’assistenza/gestione di pazienti con dolore
(medici, infermieri, psicologi, farmacisti, fisioterapisti, ecc.) ed ha come obiettivi:
• introdurre modalità comuni nell’approccio multidisciplinare nella gestione della cura ed assistenza
della persona con dolore attraverso atelier pratici e discussione di casi clinico assistenziali
• sviluppare le conoscenze e le abilità tecniche nella manutenzione di presidi per l’infusione di
farmaci per il controllo del dolore
• facilitare la conoscenza e, di conseguenza, l’utilizzo di tecniche di supporto al trattamento
farmacologico, quali le terapie fisiche (tens, agopuntura) e le terapie relazionali (counselling ed
educazione terapeutica).
Livello avanzato
Il corso è rivolto o a singole categorie professionali operanti nelle Unità operative specialistiche per
argomenti specifici, legati alle peculiari offerte terapeutiche antalgiche, o a gruppi multidisciplinari.
Gli obiettivi sono:
• favorire lo sviluppo di una cultura professionale multidisciplinare ed integrata per l’assistenza e la
cura delle persone sofferenti in ospedale
• promuovere lo sviluppo e l’aggiornamento delle conoscenze clinico biologiche e farmacologiche
del dolore acuto, cronico e neoplastico, attraverso interventi di esperti, la discussione e la ricerca
bibliografica guidata.
In considerazione dell’elevato impegno richiesto dalla formazione continua e dalla necessità di
accreditare gli eventi, le iniziative formative dei singoli COSD, saranno organizzate e coordinate tra
loro.
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CORRETTO UTILIZZO DEI FARMACI NELLA TERAPIA DEL DOLORE
Valutazione del dolore
La misurazione del Dolore è fondamentale per individuare la situazione del paziente e garantirne la
corretta strategia terapeutica al fine di controllare il dolore stesso.
Viene quindi stabilito un metodo di misurazione oggettiva ed univoca del grado di dolore descritto
dal paziente ed il dato ottenuto in questo modo viene registrato nella cartella clinica. In questo
modo, la rilevazione del Dolore, viene inclusa nei segni vitali che usualmente si rilevano nei
pazienti quali temperatura corporea, frequenza cardiaca e pressione arteriosa.
Valutazione e monitoraggio del Dolore rientrano nelle mansioni dell’infermiere che, garantisce un
costante aggiornamento delle condizioni del paziente sia in regime di ricovero, che ambulatoriale.
Stadi di valutazione del Dolore
Dolore Acuto
Ore ore Acuto
Dolore:
Dolore Cronico
Classificazione Temporale: in entrambe le categorie, si distinguono sindromi dolorose subacute,
episodiche ed intermittenti.
Individuazione del Tipo di Dolore (meccanismo fisiopatologico): Nocicettivo (Somatico e Viscerale),
Neuropatico (Periferico, Periferico-Centrale o Centrale), Idiopatico (Psicogeno) o misto.
Valutazione del “breakthrough pain”, aumento transitorio dell’intensità del Dolore che si manifesta
in un paziente sottoposto a terapia antalgica di base, nell’intervallo di tempo tra una
somministrazione e l’altra del farmaco. Va effettuata una registrazione del numero di episodi in cui
si manifesta questo tipo di sintomatologia.
Valutazione Qualitativa.
Esistono delle scale atte alla rilevazione dell’Intensità del dolore suddivise in:
Scale Analolgiche Visive (VAS)
NRS
Scale Numeriche (NRS)
Scale Verbali (VRS) o Scala Descrittiva Semplice (SDS)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Scale Cromatiche
VAS
Min
10 cm
Max
VRS o SDS
Dolore Assente ………………… 0
Dolore Lieve …………………….. 1
Dolore Moderato …………….. 2
Dolore forte …………………….. 3
Dolore insopportabile ….….. 4
16
100
La Scala utilizzata più di frequente è la NRS, in cui il Dolore da 1 a 4 corrisponde ad un’intensità
lieve, da 5 a 6 moderata e da 7 a 10 severa. Il successo terapeutico di una terapia antalgica si
raggiunge quando i valori si mantengono inferiori al 5 della Scala NRS.(1)
E’ possibile anche somministrare al paziente delle rappresentazioni figurate del corpo umano, delle
vere e proprie “mappe del dolore”, così che possa indicare con precisione i punti in cui si manifesta
i sintomi dolorosi.
Scale di Sollievo.
Il personale dedicato crea le Scale di Sollievo confrontando il livello del Dolore attuale con quello
basale esprimendone la riduzione in percentuale.
L’infermiere deve registrare i dati ottenuta dall’anamnesi del paziente su di un’apposita “Scheda di
valutazione del Dolore” che viene poi registrata nella cartella clinica.
Vanno effettuate in media tre valutazioni al giorno del Dolore attuale o del Dolore peggiore
lamentato dal paziente ovvero del Dolore più lieve, medio o peggiore riportato nell’arco delle 24
ore.
Valutazione psicosociale del paziente, specie in caso di Dolore cronico.
Va analizzata la situazione complessiva del paziente sia dal punto di vista emotivo, che relazionale.
Viene considerata la risposta personale ed il livello di autoconsapevolezza del soggetto, partendo
dal presupposto che la risposta al Dolore ed al trattamento è strettamente soggettiva.
Viene inoltre valutato il significato che riveste il Dolore sulla famiglia dell’interessato e le proprie
aspettative.(2)
17
Pazienti Pediatrici.
Anche nei bambini si verificano episodi di dolore di ogni genere: acuto, cronico oncologico e non
oncologico. Per i pazienti in età scolare,che sono capaci di esprimere le loro sensazioni, possono
essere utilizzate sia le Scale Analogico-Visive, che le Scale Numeriche ma sono consigliabili delle
“Scale a faccine” opportunamente studiate, che facilitano la registrazione del livello di Dolore.
I bambini in età prescolare vanno invece valutati in relazione a specifici parametri comportamentali
e fisici: pianto e sua intensità, espressione del viso, posizione che tendono ad assumere, ritmo
respiratorio, pressione arteriosa, temperatura corporea, sudorazione e battito cardiaco. Sono state
approntate scale di valutazione idonee alla registrazione del Dolore anche per questi pazienti quali
CHEOPS (Children’s Hospital of Easter Ontario Pain Scale); PIPP ( Premature Infant Pain Profile)
oppure CRIES (Cryng Requires O2 Increased vital signs Expression Sleepless). La più largamente
diffusa è la prima che corrisponde a ciò che viene riportato nella pagina che segue:(2)
Pianto
Espressione
Dorso
•assenza di pianto o lamento
•lamento
•pianto
•pianto disperato ed incontrollabile
•normale, composto
•sofferente, smorfie
•sorridente
•normale
•cambia posizione
•teso
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STRATEGIA TERAPEUTICA
Una volta inquadrata la situazione del paziente, si stabilisce la strategia terapeutica da perseguire.
Secondo ciò che viene stabilito dal Who ( già Oms), gli obiettivi da perpetuare a tal fine sono una
riduzione del dolore a riposo ed anche in posizione eretta e un aumento delle ore di sonno libere dal
dolore.
Distinguiamo due diverse modalità di approccio del trattamento del Dolore: casi di Dolore Acuto e
di Dolore Cronico.
DOLORE ACUTO
In queste situazioni, la terapia antalgica deve anticipare il dolore e non essere utilizzata di
conseguenza. Per ogni farmaco viene valutata l’efficacia dell’analgesia in relazione a
farmacocinetica e farmacodinamica della molecola ed al tempo stesso i possibili effetti collaterali.
A tal fine vengono perpetuate misure di monitoraggio continue.
Prendendo in considerazione la Scala VAS, il target da mantenere corrisponde a 3. Vengono
stabiliti tre livelli di analgesia: ad ognuno di questi corrisponde un adeguato trattamento
farmacologico. E’di estrema importanza inquadrare con precisione il livello da analgesia da
mantenere in modo tale da rientrare nei range previsti senza dover cambiare strategia terapeutica.
Il dolore post-operatorio rientra nella definizione di Dolore Acuto. Nel grafico (3) che segue vengono
indicati i livelli di trattamento in relazione alla tipologia dell’intervento chirurgico cui è stato
sottoposto il paziente.
CHIRURGIA MINORE
CHIRURGIA MEDIA
CHIRURGIA MAGGIORE
(ernia inguinale, chirurgia laparoscopica,ecc.)
(isterectomia, ecc.)
(ch. ginocchio, addome superiore, ecc.)
Paracetamolo; FANS;
Oppiacei Deboli
Infiltrazione Ferita
(Anestetico locale)
Blocchi periferici
Paracetamolo; FANS;
Oppiacei Deboli
Infiltrazione Ferita
(Anestetico locale)
Blocchi periferici
Oppiacei Sistemici(PCA)
Paracetamolo; FANS
Epidurale con Anestetici
loc.
Oppiacei Sistemici(PCA)
Alla terapia farmacologica va poi affiancata una adeguata terapia riabilitativa con sostegno di
fisioterapia e psicologico.
19
DOLORE CRONICO
Nella gestione della sintomatologia dolorosa cronica, il riferimento principale è costituito della
Scala Analgesica a Tre Gradini del Who (già OMS) presentata a Ginevra nel 1986, sotto riportata,
che indica la strategia terapeutica da adottare una volta inquadrato il paziente nel livello di Dolore
che riferisce.
III GRADINO: DOLORE SEVERO
VAS 7-10
PARACETAMOLO e FANS +
OPPIACEI PER IL DOLORE MODERATOSEVERO + ADIUVANTI
II GRADINO: DOLORE MODERATO
VAS 5-6
PARACETAMOLO e FANS +
OPPIACEI PER IL DOLORE LIEVE-MODERATO
+ ADIUVANTI
I GRADINO: DOLORE LIEVE
PARACETAMOLO e FANS +
ADIUVANTI
VAS 0-4
Si raccomanda di iniziare il trattamento antalgico sulla base dell’intensità del Dolore registrata e
non sulla sequenzialità dei gradini come, invece, veniva consigliato in passato. Una volta avviato il
paziente verso un corretto schema di terapia, eventualmente supportata da adiuvanti, si riscontra un
controllo soddisfacente del Dolore nella maggior parte dei casi. Il II gradino riporta i farmaci
maggiormente utilizzati nel dolore Acuto, in quanto la massima durata dell’effetto terapeutico dura
circa 4 settimane; al termine di tale periodo si sviluppano fenomeni di tolleranza ed è necessario
passare al III Gradino della Scala Antalgica per coprire le richieste del paziente.
Nei capitoli che seguono vengono indicati:
1. Raccomandazioni della Società Europea Cure Palliative
2. Farmaci non oppiacei
3. Farmaci oppiacei
4. Adiuvanti
5. Prevenzione e cura degli Effetti Collaterali
20
1. RACCOMANDAZIONI DELLA SOCIETA’ EUROPEA CURE PALLIATIVE
1) L’Oppiaceo di prima scelta nel dolore moderato-severo è la morfina.
2) La via ottimale di somministrazione della Morfina è quella orale. Sono necessari due tipi di
somministrazione: a rilascio immediato e rilascio retard ( usato nel trattamento di
mantenimento).
3) Il metodo più semplice di titolazione della dose, è rappresentato da una dose di Morfina a
rilascio normale ogni 4 ore ( o della Morfina sc ogni 8-12 ore ) e della stessa dose per il
dolore episodico ( breakthrough pain). Tale dose al bisogno può essere data tanto spesso
quanto sia necessaria ( fino a una ogni ora) ed il dosaggio quotidiano totale della Morfina
dovrebbe essere rivalutato giorno dopo giorno. La dose ad orario deve quindi essere
riaggiustata tenendo conto della dose totale di Morfina somministrata nelle 24 ore
precedenti.
4) Se il dolore si ripresenta regolarmente prima della successiva dose ad orario, essa deve
essere aumentata. In generale, la Morfina a rilascio immediato va somministrata ogni 4 ore,
mentre la formulazione retard ogni 12-24 ore. Anche i pazienti con dolore controllato, con i
dosaggi orari in atto, devono potere avere libero accesso a dosi a richiesta per il dolore
episodico.
5) La gestione ottimale del dolore si realizza con l’utilizzo della Morfina a rilascio immediato,
di conseguenza, se il trattamento terapeutico è stato iniziato con la Morfina retard, la
strategia terapeutica va modificata. I cambiamenti della dose a orari non devono essere
effettuati più ravvicinati di 48 ore, il che significa che la fase di titolazione della dose sarà
prolungata.
6) Per i pazienti in trattamento con Morfina a rilascio immediato ogni 4 ore, la dose doppia
prenotturna può rappresentare un modo semplice ed efficace per evitare di essere svegliati
dal dolore.
7) Sono disponibili diverse formulazioni a rilascio modificato. Non vi è evidenza che le
formulazioni a rilascio ogni 12 ore siano differenti per quel che riguarda la durata di effetto
e la potenza analgesica relativa. Lo stesso vale per le formulazioni a rilascio ogni 24 ore,
sebbene vi sia minore evidenza scientifica cui ricorrere.
8) Se i pazienti non sono in grado di assumere Morfina per via orale, la via alternativa
preferibile è quella sottocutanea. In genere non vi è alcuna indicazione a somministrare la
Morfina per via IM nel dolore cronico da cancro, perché la somministrazione SC è più
semplice e meno dolorosa.
9) Il rapporto medio di potenza relativa della Morfina per OS rispetto alla SC è tra 1:2 e 1:3
(cioè 20-30 mg di Morfina per OS sono equianalgesici a 10 mg SC).
10) In pazienti che richiedono Morfina parenterale continua, il metodo di somministrazione da
preferire è l’infusione continua SC.
21
11) L’infusione EV di Morfina può essere preferita in pazienti che hanno già una via venosa
aperta, con edema generalizzato, che sviluppano eritema, dolore o infiltrati sottocute con la
via di somministrazione SC, con disordini coagulativi o con circolo periferico insufficiente.
12) Il rapporto medio di potenza relativa della Morfina orale rispetto alla via venosa è tra 1:2 e
1:3.
13) La via buccale, sublinguale e nebulizzata non sono raccomandate dato che non vi è ad oggi
alcuna evidenza clinica di vantaggio sulle vie convenzionali.
14) Il Fentanyl citrato trans mucosa orale ( OTFC ) rappresenta un trattamento efficace per il
dolore episodico ( breakthrough pain ) nei pazienti stabilizzati con Morfina orale ad orario o
con un oppiaceo alternativo indicato nel III Gradino della Scala OMS.
15) Una gestione efficace del dolore con terapia a base di Oppiacei richiede che un’analgesia
adeguata sia raggiunta senza eccessivi effetti collaterali. L’applicazione della Scala a Gradini
dell’OMS permette l’efficace controllo del dolore cronico oncologico nella maggioranza dei
pazienti. Se non vi è un adeguato controllo del dolore ( vale a dire un VAS inferiore a 4 )
bisogna adottare vie di somministrazione spinale di analgesici oppiacei o metodologie non
farmacologiche.
16) Una piccola percentuale dei pazienti sviluppa effetti collaterali intollerabili conseguenti all’uso
di Morfina. In tali casi vanno considerati il passaggio ad un altro oppiaceo o il cambiamento
della via di somministrazione dell’analgesico.
17) Idromorfone ed Ossicodone, se disponibili nelle formulazioni a rilascio immediato e retard per
OS, risultano essere valide alternative alla Morfina per OS.
18) Il Metadone rappresenta una efficace alternativa, ma il suo utilizzo può essere complicato per
le notevoli differenze interindividuali dell’emivita plasmatici, della potenza analgesica relativa
e della durata d’azione. Non è raccomandato l’uso di Metadone da parte di personale non
specialistico.
19) Gli Oppiacei per via trasdermica sono efficaci alternative alla Morfina, ma questa via è più
adatta a pazienti con dose stabilizzata di Oppiacei. Può essere particolarmente vantaggioso, per
i pazienti nelle su dette condizioni, non in grado di assumere Morfina per OS, come alternativa
all’infusione SC.
20) La somministrazione spinale ( epidurale o intratecale ) di Oppiacei in associazione ad
anestetici locali o Clonidina deve essere valutata in pazienti con analgesia insufficiente o con
effetti collaterali intollerabili a dispetto dell’uso ottimale dei Farmaci Oppiacei e non Oppiacei
per via sistemica.
Le vie di somministrazione d’elezione dei farmaci Oppiacei sono quelle meno invasive, che
consentono analgesia adeguata in assenza di effetti collaterali. La via orale resta la modalità da
privilegiare nella pratica clinica. Vie alternative sono: la SC ( a boli o in infusione continua ), la
trasdermica, la sublinguale, l’EV continua, la trasmucosa orale e la via spinale. Il cambiamento
della via di somministrazione è, insieme alla rotazione degli Oppiacei, una delle strategie per
22
affrontare situazioni cliniche in cui l’indice terapeutico non sia ottimale o per insufficiente
analgesia con eccesso di effetti collaterali.
2. FARMACI NON OPPIACEI
PARACETAMOLO
Il PARACETAMOLO è un analgesico molto efficace dotato anche di attività antipiretica ma non
antiinfiammatoria, di conseguenza non presenta attività antiaggregante e gastrolesiva,
caratteristiche tipiche dei FANS. Le proprietà analgesiche ed antipiretiche vengono attribuite ad
un effetto diretto sui centri nervosi del dolore e della termoregolazione, probabilmente tramite
l’inibizione locale della sintesi delle prostaglandine. E’ disponibile in molte forme farmaceutiche ed
è un farmaco generalmente ben tollerato che può essere assunto anche in gravidanza. Secondo
vari studi(4) il Paracetamolo è d considerare come farmaco d’elezione nel trattamento del dolore
lieve-moderato considerando la notevole efficacia e la scarsa incidenza di effetti collaterali.
La concentrazione plasmatica raggiunge il valore massimo in 30-60 minuti e l’emivita plasmatica,
dopo la somministrazione di dosi terapeutiche, è di circa 2 ore. L’inizio dell’azione analgesica si
stima dai 5 ai 30 minuti, mentre il picco si ha tra 30 minuti e 2 ore. La durata complessiva
dell’azione analgesica è pari a 3-7 ore. La distribuzione avviene in maniera uniforme in tutti i
liquidi organici.
La dose terapeutica oscilla tra 0,5 e 1 g ogni 4-6 ore ( assumendo un massimo di 4 g/die)
nell’adulto e 10-15 mg/Kg/4 ore nei bambini. E’ somministrabile per via orale,rettale ed
endovenosa (come soluzione di propacetamolo, profarmaco di paracetamolo).
Gli effetti collaterali registrati sono: esantema cutaneo, disturbi gastro-intestinali (nausea,
vomito,dolori addominali), neutropenia, pancitopenia , trombocitopenia, danno renale e, in caso
di sovradosaggio, necrosi epatica dose-dipendente.
L’antidoto d a utilizzare in caso di intossicazione da Paracetamolo è l’N-acetilcisteina, che va
somministrata in bolo 140 mg/Kg seguiti da 70 mg/Kg ogni 4 ore per 17 dosi (5).
23
FANS (ANTIINFIAMMATORI NON STEROIDEI)
Si tratta di una classe di farmaci che possiede proprietà antiflogistiche, antipiretiche ed analgesiche
e che costituiscono il trattamento d’elezione per gran parte delle patologie infiammatorie croniche.
Tutti i farmaci che rientrano in questa categoria hanno come meccanismo d’azione l’inibizione
delle Ciclo-ossigenasi (COX), enzima che converte l’Acido Arachidonico in PGG2 e PGH2,
composti intermedi instabili che portano alla formazione delle Prostaglandine. Sono inoltre
responsabili della formazione di Prostacicline e Trombossani. Le COX sono presenti
nell’organismo umano in due isoforme: COX-1 che interviene nei normali cicli fisiologici ed è
presente nei vasi dove favorisce l’azione vasocostrittrice e proaggregante, nello stomaco (cellule
endoteliali e mucosa gastrica dove è responsabile della produzione di Prostaciclina ad azione
vasodilatatoria e mucosecernente) e nel rene e COX-2, indotta in condizioni infiammatorie da
citochine e mediatori flogistici(5) . L’inibizione della COX-2determina l’attività analgesica,
I FANS sono particolarmente efficaci in condizioni in cui l’infiammazione ha causato la
sensibilizzazione dei nocicettori a stimoli meccanici o chimici normalmente subliminali . Il dolore
che accompagna l’infiammazione ed il danno tissutale deriva probabilmente dalla stimolazione
locale di fibre nervose nocicettive e dall’aumentata sensibilità al dolore (iperalgesia), parzialmente
conseguenza di un’aumentata eccitabilità dei neuroni centrali nel midollo spinale
(“sensibilizzazione centrale”; Krottinen et al. 1994). (5) Sono comunemente impiegati nel dolore
cronico di tipo flogistico (soprattutto osseo, compreso quello da metastasi vertebrale) con risultati
clinici evidenti da una a tre settimane, altrimenti occorre passare ad altro (6).
Si ricorda che i FANS vanno somministrati utilizzando le dosi terapeutiche individuate dai trials
clinici, pertanto non è opportuno somministrare dosi sovramassimali che produrrebbero un notevole
aumento degli effetti tossici che non corrisponde ad un aumento dell’efficacia terapeutica. Allo
stesso tempo dosaggi inferiori a quelli raccomandati non garantiscono successo terapeutico e
comportano gli stessi avvenimenti avversi che si registrano quando si utilizzano dosi terapeutiche.
I principali effetti collaterali di questa classe di farmaci è rappresentata da complicanze a livello
gastrico ( elevata gastrolesività), renale polmonare e piastrinico.
I FANS sono costituiti da più categorie farmacologiche. Vengono di seguito trattate le molecole più
utilizzate nella pratica clinica e validate da numerosi studi.
AVVENIMENTI AVVERSI
Tutti i FANS possono determinare effetti indesiderati a carico del tratto gastroenterico.I più noti e
frequenti sono dispepsia e gastrite ma sono possibili, anche se meno comuni, ulcere, sanguinamenti
e perforazioni (incidenza annuale stimabile tra 1% e 4%) mentre erosioni asintomatiche sono
identificabili endoscopicamente nel 35-60% dei casi.Esistono fattori di rischio (“red flags”) per le
complicanze gastrointestinali (tab.3).L’esistenza di un solo fattore implica un rischio del 2% e
quella di tutti i fattori un rischio del 18% (7)
Non tutti i FANS sono gastrolesivi alla stessa maniera.Un minor rischio è descritto per il
paracetamolo (rischio relativo =1,2), seguito da ibuprofene (r = 3,1), nimesulide (r = 3,2) e
diclofenac (r = 3,7) mentre il maggior rischio è del ketorolac (r = 24,7), seguito da piroxicam (r =
15,5), indometacina, naprossene e ketoprofene(r = 10), (8). La gastrolesività FANS-correlata
determina costi annuali elevatissimi diretti (ospedalizzazioni ripetute, decessi) ed indiretti per la
consuetudine medica di prescrivere agenti gastroprotettori(9,10).
I FANS possono causare effetti avversi renali, in genere reversibili: alterazione della filtrazione
glomerulare,insufficienza renale acuta, necrosi papillare, sindrome nefrosica, nefrite interstiziale,
insufficienza renale cronica.Particolare cautela va impiegata negli anziani e nei pazienti a rischio
che vanno istruiti ad evidenziare eventuali segni di ritenzione idrica ( edemi, aumento di peso).
Sono descritti effetti sul SNC: cefalea, vertigini, nervosismo, depressione, insonnia, sonnolenza,
tinnito.
24
Il rischio cardiovascolare e’ prevalentemente indiretto, legato alla ritenzione idrica che può
peggiorare l’ ipertensione o precipitare una insufficienza cardiaca congestizia.
Sul sistema emopoietico i FANS possono essere responsabili di discrasie ematiche ( neutropenia,
trombocitopenia, anemia aplastica, anemia emolitica). Interferendo con la funzione piastrinica,
prolungano il tempo di sanguinamento. Al contrario, l’azione antiaggregante piastrinica dell’acido
acetilsalicilico è utilizzata a scopo cardioprotettivo.
I rischi di ipersensibilità vanno dalla rinite vasomotoria all’edema angioneurotico, all’orticaria,
all’edema laringeo, alla broncocostrizione ( è necessaria a tal proposito porre particolare attenzione
ai pazienti asmatici ) ed allo shock anafilattico nei casi più gravi.
L’ EMEA, l’agenzia Europea per il Farmaco (11), ha evidenziato anche reazioni avverse cutanee,
dalla fotosensibilità alle fatali sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi tossica epidermica, peraltro
rare.
Si segnalano infine rischi per il fegato, dal semplice movimento delle transaminasi fino ad epatiti
anche letali, e per il pancreas (pancreatiti).
IMPIEGO CLINICO NEL DOLORE ONCOLOGICO
Sia per l’ “effetto tetto” (un aumento delle dosi al di sopra di un dosaggio massimo non si
accompagna ad un aumento di efficacia ma solo ad un aumento degli eventuali effetti collaterali)
che per i possibili effetti avversi, il loro utilizzo è sempre molto limitato nel tempo considerate,
peraltro, la complessità e la inevitabile progressione della malattia dolorosa nel paziente
oncologico: in un ampio studio prospettico (12) la terapia con farmaci del primo scalino ha coperto
solo l’11% dei giorni di trattamento, in confronto al 31% dei giorni di trattamento con oppiacei
deboli ed al 49% dei giorni di trattamento con oppiacei forti.
Inoltre la necessità di somministrare gastroprotettori in una larga fascia di pazienti a rischio
comporta un innegabile aggravio dei costi.
In linea di massima sembrano farmaci vantaggiosi per periodi di trattamento relativamente brevi,
magari in presenza di sindromi dolorose particolari ( tumori o metastasi ossee, infiltrazione di
tessuti molli,articolari,miofasciali e periostei) ad elevata compresenza prostaglandinica periferica
anche se mancano ancora studi clinici controllati che possano confermare questo assunto.
Più realisticamente i FANS potrebbero essere usati essi stessi come adiuvanti in pazienti già
irrigimentati con terapia a base di oppiacei per contenerne la naturale “dose escalation” ( “opioid
sparing effect” con ritardo di sviluppo dell’inevitabile tolleranza) ovvero per momenti limitati
all’interessamento acuto muscolosheletrico.
Infine si ricorda che la combinazione di FANS è sempre controindicata se non irrazionale mentre va
promossa quella tra FANS e paracetamolo sulla base del diverso meccanismo d’azione e del
validato sinergismo (13).
In conclusione sembra ragionevole suggerire di valutare caso per caso sulla base del meccanismo
patogenetico del dolore, della prognosi tumorale, del tipo di paziente (comorbidità ed altre terapie) e
dei relativi fattori di rischio,tenendo conto di alcuni semplici punti fondamentali:
1) Prescrivere un solo farmaco per volta: irrazionali le associazioni FANS-FANS.
2) Prescriverne l’assunzione ad orari stabiliti (sulla base delle singole proprietà
farmacocinetiche) evitandone l’assunzione arbitraria sulla base della comparsa del dolore.
3) Dosaggi adeguati per periodi brevi.
4) Talora possono essere più efficaci degli analgesici oppiacei
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DERIVATI DELL’ ACIDO ARIL-PROPRIONICO
IBUPROFENE
Si tratta di un farmaco indicato particolarmente per il trattamento di artrite reumatoide ed
osteoartrosi.
La somministrazione avviene per via orale tramite assunzione di compresse che hanno un dosaggio
variabile da 200 a 800 mg. Nel trattamento del dolore lieve-moderato la dose raccomandata è di 400
mg ogni 4-6 ore per un totale di 1200-1800 mg/die. Nelle artriti possono essere utilizzati dosaggi
superiori a quelli descritti per un massimo di 3200 mg/die ripartiti in più dosi. Nel caso di una
somministrazione IM, il dosaggio da utilizzare è di 400-800 mg/die.
L’Ibuprofene è un derivato dell’Acido Aril-proprionico. Viene assorbito rapidamente registrando
massime concentrazioni plasmatiche in1-2 ore. L’emivita plasmatica corrisponde a 2 ore. La durata
dell’azione analgesica è di 6-7 ore.
La molecola è la più utilizzata nella pratica clinica in quanto risulta essere meno gastrolesiva
rispetto agli altri FANS: viene usata anche in pazienti con precedenti anamnestici di intolleranza
gastrica per altri antiinfiammatori. Gli effetti collaterali gastrointestinali compaiono solo nel 5-15%
dei pazienti che assumono Ibuprofene. Eccezionalmente si registrano episodi di rash cutanei tra gli
avvenimenti avversi.(1,5)
NAPROSSENE
Anche questa molecola appartiene alla classe dei derivati dell’Acido-Arilproprionico.
Il dosaggio terapeutico del Naprossene è di 500 mg da assumere 2 volte al giorno.
Somministrato per via orale, raggiunge le massime concentrazioni plasmatiche entro le 2-4 ore.
L’emivita plasmatica è di circa 12 ore, ma il valore aumenta del doppio in caso di pazienti anziani.
Gli effetti collaterali sono sovrapponibili a quelli elencati per tutti i FANS. Per limitarne la
gastrolesività è opportuno assumere la dose con il cibo o con il latte.(1,5)
KETOPROFENE
Condivide le stesse proprietà farmacologiche degli altri derivati dell’Acido Aril-Proprionico. La
caratteristica del Ketoprofene è di stabilizzare la membrana lisosomiale ed, allo stesso tempo, di
antagonizzare le azioni della bradichinina.
La somministrazione avviene anche in questo caso per via orale assumendo da 150 a 300 mg 3-4
volte al giorno(14). In pazienti pediatrici di età compresa tra 6 e 12 anni si possono usare dosi di 40
mg ogni 8 ore.
Le massime concentrazioni plasmatiche si registrano dopo 1-2 ore e la sua emivita è di circa 2 ore.
Le caratteristiche farmacocinetiche del Fluribuprofene sono sovrapponibili a quelle del
katoprofene.
Oltre a provocare gli avvenimenti avversi di cui sopra, il Ketoprofene può provocare ritenzione di
liquidi ed aumento della concentrazione plasmatica di creatinina. Si tratta tuttavia di fenomeni
transitori che si verificano essenzialmente in pazienti anziani o che assumono diuretici.(1,5)
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DERIVATI DELL’ACIDO ARIL-ACETICO
KETOROLAC TROMETHAMINA
Il Ketorolac è una molecola con spiccate proprietà analgesiche sistemiche ed un’efficacia
antiinfiammatoria moderata. soprattutto nel trattamento del dolore post-operatorio (escluso l’ambito
ostetrico) ma anche per il dolore cronico. Tuttavia l’AIFA, valutando il rapporto rischio-beneficio
del farmaco e dunque l’elevata gastrolesività che risulta essere superiore rispetto agli altri FANS, ne
raccomanda l’uso solo nel post-operatorio, in caso di coliche renali e per il trattamento a breve
termine del dolore moderato-severo. La durata complessiva del trattamento con il Ketorolac
corrisponde a 5 giorni di terapia per OS e 2 in caso di IM o EV.
La somministrazione del farmaco può avvenire per via orale, 10-20 mg seguiti da 10 mg ogni 4-6
ore, oppure per via IM o EV, 30 mg (0,5 mg/Kg) ogni 6 ore, con un tetto di dosaggio che
corrisponde a 120 mg/die.
Raggiunge la massima concentrazione plasmatica dopo 30-50 minuti ed ha un’emivita di 4-6 ore.
La durata complessiva della copertura analgesica oscilla tra 3 e 7 ore.
Tra gli avvenimenti avversi i più importanti si registrano a carico dell’apparato gastro-intestinale,
ma sono frequenti anche episodi di cefalea, palpitazioni e sonnolenza.(1,5)
DICLOFENAC
Il farmaco ha indicazioni per il trattamento del dolore cronico dovuto a artrite reumatoide,
spondilite anchilosante ed osteoartrosi e acuto, specie post-operatorio e in caso di coliche
renali. La potenza del Diclofenac è superiore a quella del Naprossene e dell’Indometacina in
quanto riduce le concentrazioni intracellulari di Acido Arachidonico libero nei leucociti.
Si somministra per OS, 50 mg ogni 8 ore o 100 mg/die per la formulazione retard ed IM, 75
mg ogni 12 ore.
Il picco plasmatico si realizza entro 2-3 ore e l’emivita corrisponde a 1-2 ore.
Gli effetti collaterali interessano l’apparato gastro-intestinale, il sistema nervoso (cefalea e
vertigini) e renale, in pazienti con pregresse affezioni dei reni.
DERIVATI DELL’INDOLO
INDOMETACINA
Possiede spiccate proprietà antiinfiammatorie, analgesiche ed antipiretiche. Viene utilizzata
per il trattamento di dolori reumatici, muscolo-scheletrici ed in caso di attacco acuto di gotta.
L’Indometacina è una molecola utile in campo ostetrico (tocolitico) e neonatologico.
Il farmaco viene assunto per OS,25-50 mg ogni 8-12 ore fino ad un massimo di 200 mg/die e
IM, 50-100 mg/die.
Raggiunge il picco plasmatico entro 2 ore a digiuno, mentre l’ emivita plasmatica è variabile in
funzione della circolazione entero-epatica entro 5 ore dalla somministrazione.
Effetti collaterali si verificano nel tratto gastro-intestinale e a livello neurologico (cefalea) e
renale in pazienti nefropatici. L’elevata tossicità, in caso di somministrazione prolungata, ne
limita l’utilizzo. In caso di somministrazione per OS, si consiglia l’utilizzo la sera per
limitarne gli avvenimenti avversi e favorire il riposo notturno del paziente.
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ARILSOLFONAMIDI
NIMESULIDE
Indicato nel trattamento di stati flogistici a carico dell’apparato osteoarticolare, nel trattamento
dell’emicrania e in molte sintomatologie dolorose acute.
La somministrazione avviene per via orale, 100-200 mg ogni8-12 ore fino ad arrivare ad un
massimo della dose di 400 mg/die. Può essere utilizzato in pediatria (6-12 anni) alla dose di 50
mg ogni 12 ore.
L’inizio dell’attività antalgica si registra a 1-2 ore dall’assunzione con un picco dopo 1-3 ore.
La durata complessiva dell’attività antalgica è di 6 ore.
Gli effetti collaterali sono quelli indicati fin’ora per gli altri FANS con particolare incidenza di
reazioni epato-tossiche.
ACIDO ACETIL SALICILICO
Il farmaco è ancora largamente utilizzato negli Stati Uniti mentre in Italia si è cercato di
limitarne l’utilizzo a causa dell’elevata incidenza di ulcerazioni ed emorragie gastriche. Può
essere usato in caso di dolore acuto di lieve intensità e di varia natura e nel trattamento
dell’Artrite Reumatoide. L’utilizzo del farmaco come antiinfluenzale è stato abbandonato in
favore del Paracetamolo che a parità di effetto, garantisce una minore incidenza di effetti
collaterali. Un basso dosaggio di aspirina a lungo termine blocca irreversibilmente la formazione
del trombossano A2 nelle piastrine, con un conseguente effetto inibitore sull'aggregazione delle
piastrine che si traduce in una fluidificazione del sangue. Questa proprietà la rende utile per ridurre
l'incidenza degli infarti usata in dosi di 100 mg.
Si somministra per via orale dose 325-650 mg ogni 4 ore per gli adulti e 50-75 mg/die per i
bambini. La dose globale giornaliera non deve comunque superare i 3,6 g (dose letale: 10 -30
g). E’ possibile nei neonati la somministrazione rettale.
Livelli plasmatici apprezzabili si ritrovano in meno di 30 minuti dalla somministrazione e la
massima concentrazione nel plasma si realizza in circa 2 ore, decrescendo immediatamente
dopo.Emivita: aspirina 15 min, salicilati 2 ore, a bassi dosaggi, fino a 12 ore per dosi
antiinfiammatorie.
OXICAMI
PIROXICAM
Alle dosi consigliate il Piroxicam risulta essere equivalente al Naprossene ed all’Indometacina
per il trattamento a lungo termine dell’artrite reumatoide, dell’osteoartrosi, della spondilit e
anchilosante e dei disturbi muscolo-scheletrici acuti. Il vantaggio di tale farmaco è la lunga
emivita che consente di effettuarne un’unica somministrazione giornaliera. Si tratta di un
farmaco meglio tollerato di Aspirina e Indometacina ma, nel complesso, presenta, come gli
altri FANS erosioni gastriche e prolunga i tempi di emorragia. Esistono tuttavia studi clinici
randomizzati in cui viene comparata l’attività analgesica del Piroxicam 20 e 40 mg con il
placebo nel trattamento del dolore post-operatorio di moderata e severa intensità: emerge una
buona copertura analgesica ( NNTB per il sollievo del dolore è 2,7 (2,1-3,8) per un intervallo
di confidenza (CI) pari al 95% e 1,9 (1,2-4,3) corrispondente al 95%) paragonabile agli altri
FANS ed ad una dose IM di Morfina. Gli avvenimenti avversi che si riscontrano con l’uso del
Piroxicam , inoltre, non risultano essere di molto superiori a quelli registrati con il placebo. (4)
28
La dose orale usuale è di 20 mg eventualmente suddivisi in 2 somministrazioni giorn aliere.
Raggiunge le massime concentrazioni plasmatiche entro 2-4 ore, va incontro a circolazione
enteroepatica ed ha un valore medio di circa 50 ore. Occorrono da 1 a 12 giorni per
raggiungere la concentrazione plasmatica stazionaria.
Gli effetti collaterali si manifestano nel 20% circa dei pazienti ed il 5% ne sospende la terapia.
Si manifestano effetti soprattutto a carico dell’apparato gastro-intestinale con incidenza
dell’ulcera peptica<1%. (5)
COXIB
ETEROCOXIB
Il farmaco è indicato per il trattamento sintomatico dell'osteoartrosi (OA), dell'artrite reumatoide
(AR) e del dolore e dei segni di infiammazione associati all'artrite gottosa acuta.
Eterocoxib viene somministrato per via orale e può essere assunto con o senza cibo. L'inizio
dell'effetto farmacologico può essere anticipato quando il farmaco viene somministrato lontano dai
pasti. Questo dato deve essere tenuto in considerazione in caso sia necessario ottenere un rapido
sollievo dai sintomi. Per l’Osteoartrosi la dose raccomandata risulta di 60 mg in
monosomministrazione giornaliera. Nell’Artrite reumatoide la dose raccomandata è di 90 mg in
monosomministrazione giornaliera. Per il trattamento dll’Artrite gottosa acuta la dose raccomandata
corrisponde a 120 mg in monosomministrazione giornaliera.
Etoricoxib 120 mg deve essere usato solo durante la fase acuta della sintomatologia. Negli studi
clinici sull'artrite gottosa acuta il farmaco è stato somministrato per 8 giorni. Il dosaggio per OA
non deve superare i 60 mg/die Il dosaggio per AR non deve superare i 90 mg/die Il dosaggio per
l'artrite gottosa acuta non deve superare i 120 mg/die, limitati ad un massimo di 8 giorni di
trattamento.
Nei pazienti con disfunzione epatica lieve (punteggio di Child-Pugh 5-6) non si deve superare il
dosaggio di 60 mg in monosomministrazione giornaliera. Nei pazienti con disfunzione epatica
moderata (punteggio di Child-Pugh 7-9) non deve essere superato il dosaggio raccomandato di 60
mg a giorni alterni. Non è necessario aggiustare il dosaggio per i pazienti con clearance della
creatinina pari a 30 ml/min (vedere sezione 5.2). L'uso di etoricoxib in pazienti con clearance della
creatinina <30ml/min è controindicato.
Il farmaco è controindicato nei pazienti ipertesi in cui la pressione arteriosa non è controllata
adeguatamente, nei pazienti con cardiopatia ischemica, arteropatia periferica e/o vasculopatia
cerebrale accertate.
Le concentrazioni di Etoricoxib allo stato stazionario vengono raggiunte entro sette giorni con la
monosomministrazione giornaliera di 120 mg, con un tasso di accumulo di circa 2, corrispondente
ad una emivita di accumulo di circa 22 ore. Con la monosomministrazione giornaliera di 120 mg, la
concentrazione plasmatica di picco (media geometrica della Cmax =3,6 µg/ml) allo stato stazionario
è stata osservata a circa 1 ora (Tmax) dalla somministrazione in adulti a digiuno.
29
CELECOXIB
Il farmaco è indicato per il trattamento sintomatico dell'osteoartrosi, dell'artrite reumatoide e della
spondilite anchilosante. La decisione di prescrivere un inibitore selettivo della COX-2 deve essere
basata su una valutazione dei rischi globali del singolo paziente.
Poichè i rischi cardiovascolari di Celecoxib possono aumentare con il dosaggio e con la durata
dell'esposizione, la durata del trattamento deve essere la più breve possibile e deve essere utilizzato
il dosaggio giornaliero minimo efficace. La necessità di trattamento e la risposta alla terapia
devono essere rivalutati periodicamente, specialmente nei pazienti con osteoartrosi
Celecoxib è un inibitore selettivo della ciclo-ossigenasi-2 (COX-2), efficace per via orale, quando
somministrato alla dose di 200-400 mg/die (intervallo di efficacia clinica). A queste dosi non à stato
osservato nel volontario sano un effetto inibitorio statisticamente significativo sulla COX-1
(misurato come inibizione ex-vivo del Trombossano B2 [TxB2]).Celecoxib è ben assorbito e
raggiunge il picco plasmatico dopo circa 2-3 ore. L'assunzione a stomaco pieno (pasto ricco di
grassi) ritarda l'assorbimento di circa 1 ora.
L'emivita di eliminazione è pari a 8-12 ore. Le concentrazioni plasmatiche allo steady state sono
raggiunte entro 5 giorni dall'inizio del trattamento. L'attività farmacologica viene esercitata dal
principio attivo immodificato. L'uso concomitante di Celecoxib e FANS diversi dall'aspirina va
rigorosamente evitato.
METAMIZOLO
Un cenno va fatto alla “Novalgina” che è un farmaco che presenta spiccate proprietà antipiretiche,
analgesiche ed antispastiche. Viene utilizzato nel trattamento del dolore di moderata intensità al
posto dei FANS che sono meno attivi e presentano una maggiore incidenza di effetti collaterali.
Si assume per OS, 20-40 gocce fino a 4 volte al giorno per gli adulti e 10-15 gocce per i bambini.
Gli effetti collaterali che si realizzano più di frequente sono agranulocitosi, trombocitopenia ,
leucopenia e gastrolesività, inferiore rispetto a quella dovuta all’utilizzo dei FANS, che si verifica
dopo somministrazioni a dosaggi elevati per lunghi periodi di tempo.
30
TABELLA DI UTILIZZO dei FANS
Nome generico
Emivita (h)Dose d’attacco
(mg)
Massima dose
Commenti
giornaliera
Aspirina
3-12
650 mg 4-6 h
6000
Ibuprofene
2-3
400 mg ogni 4-6 h
3200
Naprossene
12-13
500 mg ogni 12 h
1100
Ketoprofene
2-3
150-300 mg ogni
1200
6-8 h
Termine di paragone storico.
Possiede una gastrolesività
elevata che ne limita l’utilizzo
notevolmente.
Metaanalisi mostrano basso
rischio di tossicità GI
Efficacia ottimale alla dose di
1650 mg/die. Cautela per
pazienti con funzionalità
cardiaca, epatica o renale
fortemente ridotta.
Può causare fenomeni di
fotosensibilità
Flurbiprofene
5-6
100 mg ogni 12 h
300
Indometacina
4-5
50-100 mg ogni
200
8-12 h
Elevata tossicità in caso di
somministrazione prolungata
che ne limita l’utilizzo.
Ketorolac
4-6
Diclofenac
2
10-20 mg ogni 4-6 h
120
Esperienza limitata al trattamento
del dolore acuto. Elevato rischio per
reazioni gastrointestinali se utilizzato
fuori dalle indicazioni.
50 mg ogni 8 h
200
Particolare attenzione in pazienti
con pregresse affezioni renali per
gli effetti collaterali a carico dei
reni.
Piroxicam
Etoricoxib
45
22
20 mg ogni 24 h
30-60-90-120 mg/die
in base alla diagnosi
Celecoxib
8-12
200 mg/td
Somministrazione di 40 mg/die
per più di tre settimane sono
associate ad alta incidenza di
ulcera peptica.
120 mg/die Bisogna prestare attenzione nei
soggetti con pressione arteriosa
superiore a 140/90 mmHG e non
controllata
800 mg/die Bisogna prestare attenzione a
somministrarlo nei soggetti ad
alto rischio cardiovascolare
40
31
3. FARMACI OPPIACEI
I Farmaci Oppiacei, rappresentano il cardine della terapia antalgica e vengono classificati in base
all’entità del Dolore: Oppiacei per il trattamento del dolore lieve-moderato, II Gradino Scala OMS
(Tramadolo, Codeina, Destropropossifene) ed Oppiacei per il trattamento del dolore moderatosevero, III Gradino Scala OMS ( Morfina, Buprenorfina, Metadone, Ossicodone, Fentanyl,
Idromorfone).
a.Aspetti generali
Il termine oppiaceo è impiegato per tutte le sostanze naturali contenute nell’oppio (estratto da
Papaver somnifer) ma anche per quelle di sintesi correlate chimicamente alla morfina, capostite
degli analgesici narcotici.
Intorno agli anni ’80 furono scoperti gli oppioidi (sostanze endogene che rappresentano i naturali
ligandi dei recettori per gli oppioidi ed oppiacei) e questo, insieme alla diffusa terminologia
anglosassone opioids ha ingenerato ulteriore confusione : più giustamente si dovrebbero tradurre
come opiates i nostrani oppiacei, termine con cui vanno intesi pertanto i soli principi esogeni.
Questi ultimi rappresentano fino ad oggi lo strumento più potente nella terapia del dolore ed
esplicano la loro azione terapeutica mimando proprio quelle sostanze endogene, i peptidi oppioidi
(β-endorfine,encefaline,dinorfine) che sono ligandi nativi dei recettori oppioidi μ ( dove μ sta per
morfina : attualmente recettore MOR), κ ( dove κ sta per chetociclazina: attualmente KOR) e δ (
dove δ sta per –dotto-deferente: attualmente DOR); tali peptidi, che si presentano come brevi
sequenze di aminoacidi,modulano essenzialmente la trasmissione dei segnali lungo la via
nocicettiva ma sono implicati anche nella regolazione di altri eventi biologici quali i comportamenti
affettivi, la memoria, l’apprendimento, le risposte neuroendocrine, la termoregolazione, la motilità
gastrointestinale, la risposta immunologica .
Il recettore oppioide è invece una macromolecola proteica capace di riconoscere il mediatore
(ligando endogeno / esogeno), legarsi ad esso e generare una risposta attraverso una propria
modificazione morfologica.
Tali recettori appartengono alla superfamiglia dei recettori di membrana a sette domini, accoppiati
alle proteine G di membrana e la cui attivazione inibisce la produzione di cAMP da parte
dell’adenilciclasi, causa l’apertura dei canali del potassio (con aumento della corrente ionica verso
l’interno) e l’inibizione di quelli per il calcio voltaggio-dipendenti, con riduzione della conduttanza
(15).
Ciò riduce la liberazione di mediatori presinaptici (sostanza P) rilasciati a livello dei neuroni
afferenti al corno dorsale midollare a seguito di stimolo nococettivo; inoltre l’aumento del flusso
ionico potassico , produce una iperpolarizzazione postsinaptica: in questo modo gli
oppioidi/oppiacei raffreddano complessivamente la trasmissione sinaptica del segnale nocicettivo
(16)
.
I recettori oppioidi mostrano analogie per il 60%, a livello dei domini transmembrana e nei loop
intracellulari; i segmenti che differiscono sono localizzati alle estremità N-terminale e C-terminale e
nei loop extracellulari. Queste regioni sono considerate responsabili della diversità funzionale dei
recettori,peraltro a diffusione ubiquitaria.
L’attivazione di MOR e KOR,oltre all’analgesia, induce miosi per facilitazione del parasimpatico
innervante la pupilla; depressione respiratoria, per riduzione della sensibilità dei centri bulbari alla
CO2 ( solo azione μ ), anche se tale effetto è improbabile per dosi terapeutiche ed in presenza di
dolore intenso; azione antitussiva; disturbi gastrointestinali (stipsi da rallentata motilità e stasi
biliare da contrazione dello sfintere di Oddi); ritenzione urinaria (per aumento del tono sfinterico);
azioni cardiovascolari (ipotensione ortostatica per inibizione dei barocettori e riduzione del
consumo di ossigeno).Importanti le altre azioni sul SNC : euforia ed ansiolisi ( per attivazione δ e
μ, rispettivamente nel nucleus accumbens con rilascio di dopamina e nel locus coeruleus con
32
riduzione di noradrenalina); convulsioni e rigidità muscolare (per azione GABA negativa); impatto
neuroendocrino; nausea e vomito (da stimolazione dei chemocettori bulbari perivascolari).
Si segnalano inoltre prurito (per vasodilatazione cutanea istamino-mediata), riduzione della
contrattilità uterina ed immunosoppressione.
Gli oppiacei mostrano affinità e selettività differenti nei confronti di tali recettori: va da sé che i
farmaci che occupano meno recettori per ottenere il massimo effetto sono quelli con maggior
attività intrinseca.
Distinguiamo così:
agonisti puri (morfina): massima attività intrinseca; non effetto tetto, con azione
esponenziale, lineare e dose dipendente;
agonisti parziali (buprenorfina): minore attività intrinseca;
antagonisti: oppiacei che si legano al recettore inattivandolo ovvero che scalzano l’agonista
(naloxone)
agonisti-antagonisti: farmaci (pentazocina) che agiscono su più recettori , spesso con effetto
tetto,e con effetti psicomimetici difficilmente reversibili farmacologicamente.
Quanto detto serve ad evitare associazioni inutili (agonisti puri + parziali) o pericolose (agonisti +
agonisti/antagonisti) perché possono precipitare sindromi astinenziali.
b) Tolleranza
La tolleranza è la graduale riduzione in efficacia dell’effetto clinico di un farmaco per mantenere
il quale occorre aumentarne la dose ( 16,17).
Certo la tolleranza agli effetti collaterali (nausea,vomito,sedazione) è sicuramente favorevole ed
amplia la finestra terapeutica ma quella all’analgesia è sempre disastrosa: per il paziente, che
accumulerà sfiducia pensando che nessun farmaco lo aiuterà a gestire il suo dolore; per il medico
prescrittore che dovrà continuamente “adeguare” il suo piano terapeutico al dolore cronico non
controllato.
Alla base del fenomeno vi sono meccanismi di adattamento cellulare e molecolare (alla continua
interazione agonista-recettore) che comportano la internalizzazione (endocitosi) dei recettori
oppioidi (18) con sempre minori siti membranari disponibili per la mediazione dell’analgesia.
Il fenomeno si instaura in tempi variabili, da pochi giorni ad alcuni mesi, tra i vari pazienti e per i
vari farmaci (Fentanyl e Metadone presentano una minore tendenza allo sviluppo di tolleranza
rispetto alla Morfina).
Occorre considerare che spesso una richiesta troppo rapida di sollievo può invece celare una
progressione drammatica della malattia tumorale (16) ovvero una iperalgesia refrattaria indotta
proprio da oppiacei (19).
Il trattamento è essenzialmente duplice: uno preventivo che si basa sull’effetto “risparmio”
(sparing) dei farmaci non oppiacei (fans ed altri) associati agli oppiacei; l’altro basato sulla
rotazione ( switching ) ovvero nella sostituzione degli oppiacei o della relativa via di
somministrazione , grazie ad opportune tabelle di conversione posologica .
c) Dipendenza
La dipendenza fisica è un quadro, ancora poco conosciuto, di variazioni biochimiche che si
manifesta come sindrome di astinenza in caso di sospensione brusca dell’oppiaceo: è un effetto
sempre prevedibile, nell’uomo e nell’animale in seguito a somministrazioni ripetute.
Altra è la dipendeza psichica ( addiction ), un quadro comportamentale caratterizzato dall’uso
compulsivo di una sostanza, da un impegno costante verso il suo reperimento e consumo.
Nel dolore cronico da cancro l’abuso è molto raro e la sospensione controllata dell’oppiaceo ( ¼
della dose di partenza da dimezzare ogni due giorni) non precipita la comparsa di sintomi di
astinenza. Maggiore cautela occorre nei pazienti sofferenti di dolore cronico non oncologico,
33
magari con precedenza di storia di abuso, presenza di disturbi psichiatrici maggiori, “escalation”
farmacologica arbitraria e/o incontrollata.
d) Rotazione degli oppiacei
E’ la sostituzione di un oppiaceo con un altro, attraverso la stessa via o una alternativa, in corso di
terapia. Viene praticata soprattutto per:
presenza di effetti collaterali incontrollabili
analgesia inadeguata malgrado l’aumento delle dosi
comparsa di tolleranza
In realtà prima di effettuare la variazione è bene rivalutare il farmaco in uso nelle sue caratteristiche
farmacocinetiche: alcuni effetti clinici avversi sono legati a metabolici tossici. Talora può essere
sufficiente cambiare la via di somministrazione (per la morfina la concentrazione di morfina-6glicuronide è superiore dopo somministrazione orale rispetto alla parenterale, essendo la morfina
metabolizzata al primo passaggio epatico).
Prima di avviarsi per la rotazione,inoltre, occorre escludere altre concause per gli effetti avversi
ovvero adottare le misure previste per ottimizzare il bilancio analgesia-rezioni collaterali (20):
riduzione della dose
idratazione per eliminare metabolici tossici
evitare le associazioni farmacologiche
somministrazione di farmaci adiuvanti
E comunque, ossicodone, idromorfone e metadone sono gli oppiacei comunemente impiegati nelle
rotazioni (peraltro hanno pochi metabolici attivi) ovvero i farmaci transdermici (fentanyl e
buprenorfina) soprattutto nei pazienti con importanti effetti gastrointestinali.
Nella rotazione va considerato il rapporto di equianalgesia tra i diversi oppiacei (tab. che segue a
fine presentazione dei Faramci oppiacei) per evitare di incorrere in errori di sotto/sovradosaggio,
tenuto conto che le tabelle forniscono delle indicazioni di massima non fosse altro per la
soggettività individuale di risposta. Particolare è proprio il caso del metadone per il quale è richiesta
una opportuna esperienza : il rapporto di equianalgesia con la Morfina non è costante ma dipende
dalla quantità di morfina assunta in precedenza: in genere quanto più elevato è il dosaggio di
morfina tanto più elevato deve essere il rapporto di conversione da adoperare, anche se,
raggiungendo il metadone una concentrazione clinicamente efficace in maggior tempo, è spesso
necessario integrare la terapia prevedendo dosi di salvataggio durante i primi giorni.
e) Farmacologia clinica
Gli effetti clinici degli oppiacei sono espressione della quantità totale di farmaco che raggiunge gli
organi bersaglio mentre la loro durata dipende dalla distribuzione ed eliminazione dall’organismo:
pur essendo apparentemente simili, gli oppiacei mostrano peculiarità farmacodinamiche e
farmacocinetiche che meritano approfondimenti per un loro corretto impiego.
La scelta della via di somministrazione è poi importante per tanti risvolti.
La via orale, semplice ed in genere preferita dal paziente, è quella raccomandata da OMS ed EAPC
(Società Europea di Cure Palliative) anche se, per tale via, la biodisponibilità del farmaco, e quindi
l’efficacia clinica, viene diminuita dal primo passaggio metabolico epatico.
34
La via endovenosa e quella sottocutanea assicurano i più elevati livelli di biodisponibilità (non vi è
il primo passaggio epatico) e una concentrazione pressoché costante; permettono
l’autosomministrazione (PCA) e la possibilità di adeguare la dose alle variazioni del dolore.
Per il livello tecnologico impiegato, vanno riservate però a pazienti allettati e per brevi periodi ,
come i pazienti terminali.
Tra le vie parenterali quella transdermica ha i vantaggi della scarsa invasività, della buona
accettazione da parte del paziente e di una buona biodisponibilità (non primo passaggio epatico)
anche se il sistema soffre di un’ “inerzia” d’azione: prima della diffusione sistemica, il farmaco si
accumula a livello cutaneo con un ritardo di diverse ore ( circa 12 e più) prima che sia raggiunta una
concentrazione plasmatica efficace. Prima di iniziare un trattamento o una rotazione occorre quindi
provvedere ad assicurare il fabbisogno terapeutico in altro modo. Attualmente, solo fentanyl e
buprenorfina sono presenti sul mercato sotto forma di cerotti a matrice.
Valide alternative, soprattutto in occasione di vomito e disfagia, sono quella sublinguale e la
rettale, sebbene desuete.
La via spinale (epidurale e rachidea) permette di ottenere analgesia con più bassi dosaggi
considerata la vicinanza tra farmaco e recettore (spinale); tuttavia comporta maggiore invasività con
rischi emorragici, infettivi e di depressione respiratoria con una complessità di gestione e costi che
la fanno riconsiderare solo in pochi casi opportuni.
Interessante la via transmucosale attraverso la quale può essere impiegato il fentanyl in opportuna
formulazione e che consente una rapidità di effetto simile alla via endovenosa (5-15min), risultando
però più facilmente praticabile, grazie alla semplicità d’uso: è quindi un’ utile risorsa nelle crisi di
riacutizzazione dell’intensità del dolore (dolore episodico intenso - DEI) che richiedono un
intervento rapido.
Qualunque sia la via scelta, dopo la somministrazione di un oppiaceo,oltre all’azione principale,
dobbiamo attenderci gli effetti collaterali tipici di un’attivazione di recettori a diffusione molteplice;
tali effetti possono manifestarsi sia all’inizio, durante la titolazione del farmaco, sia nel
mantenimento con una comparsa che è influenzata da vari fattori.
Alcuni effetti sono molto frequenti ma tendono ad esaurirsi in pochi giorni: pensiamo a quelli
gastrointestinali (nausea,vomito) il cui pretrattamento sintomatico è sempre opportuno.
Altri come la stipsi o alcuni sintomi neurologici possono richiedere una revisione terapeutica in toto
ovvero terapie diverse.
L’assenza dell’effetto tetto per gli oppiacei forti consente di affermare che non esiste dose massima
per farmaci correttamente titolati, se non per la comparsa proprio di effetti collaterali non più
gestibili con semplici accorgimenti terapeutici.
Condizioni nelle quali va usata particolare prudenza sono l’età avanzata, l’insufficienza epatorenale, la concomitante somministrazione di farmaci ad effetto sul SNC.
E’ bene sottolineare che quelle citate non rappresentano una controindicazione assoluta all’impiego
di oppiacei, ma solo delle situazioni nelle quali il monitoraggio clinico in corso di terapia con
oppiacei deve essere ancor più assiduo, e le dosi vanno individuate dopo una valutazione clinica
globale.
35
f) I Farmaci
DOLORE LIEVE-MODERATO
TRAMADOLO
Il Tramadolo è un analgesico di sintesi, agonista debole dotato di attività analgesica centrale che si
realizza secondo due meccanismi d’azione
Interazione selettiva con i
recettori µ specifici
Inibizione della ricaptazione di
noradrenalina e serotonina a livello
sinaptico centrale
Si colloca nel II gradino della scala OMS e viene utilizzato nel trattamento del dolore acuto specie
post-operatorio e nella terapia del dolore cronico per un periodo non superiore alle 4 settimane.
Si somministra per OS ed IM usando dosaggi pari a 50-100 mg ogni 4-6 ore fino ad arrivare ad un
tetto di dose che corrisponde a 400 mg/die.
Ha biodisponibilita elevata, del 70% per via orale e del 100% per via intramuscolare con
metabolizzazione epatica in prodotti attivi, che hanno potenza anche di 2-4 volte superiore alla
molecola originaria, ad eliminazione renale.
L’inizio dell’azione terapeutica si registra in meno di un’ora con un picco plasmatico intorno alle 23 ore. La durata complessiva dell’attività antalgica varia da 3 a 6 ore.
I principali effetti collaterali sono a carico del SNC: convulsioni, ansia, allucinazioni, depressione
respiratoria fino ad arrivare all’apnea. L’antidoto da utilizzare in caso di sovradosaggio da farmaco
è il Naloxone. In caso di convulsioni si utilizzano Barbiturici o BDZ.
In commercio esiste un’ associazione di Tramadolo-Paracetamolo da utilizzare nel trattamento del
dolore lieve-moderato (specie post-operatorio e post-traumatico) che permette di utilizzare le
proprietà analgesiche di entrambi i componenti garantendo una buona compliance da parte del
paziente.
Sia le associazioni che il Tramadolo vengono erogate dalla farmacia dietro presentazione della
richiesta ripetibile.
CODEINA
Analogo morfinico a bassa potenza analgesica, deve la sua azione, principalmente, alla parziale
(10%) conversione metabolica a morfina da parte dell’enzima citocromo P450 (CYP2D6), enzima
peraltro non sempre codificato nel 10% della popolazione europea e nordamericana con, in questo
caso, inevitabile inattivazione della codeina stessa (21).
L’effetto bechico, frutto di legame recettoriale diverso, compare già per dosi non analgesiche.
Viene somministrata per OS, IM, EV, SC con dosi di 15-60 mg (0,5 mg/Kg) ogni 4 ore. La dose
massima corrisponde a 240 mg/die.
L’inizio dell’azione analgesica si realizza dopo 15 30 min in caso di somministrazione orale con un
picco dopo 30-60 minuti. La durata complessiva dell’azione varia da 3 a 6 ore.
36
Per dosi prossime a quelle della morfina, la codeina determina rapida insorgenza dei classici effetti
collaterali (sonnolenza, nausea, vomito, stipsi, coma, arresto respiratorio, apnea, aritmia cardiaca,
acidosi combinata respiratoria e metabolica, collasso cardiocircolatorio, arresto cardiaco, morte):
ciò ne limita l’impiego oltre certe dosi ( mediamente 30mg/dose) ovvero ne permette
l’associazione commerciale con paracetamolo o FANS ai fini di una di minima con efficacia
analgesica superiore a quella manifestata dai singoli componenti. Le associazioni che utilizzano i
due principi attivi nel trattamento del dolore lieve moderato hanno un limite: non permettono la
modulazione delle dosi da utilizzare dell’uno o dell’altro principio attivo in quanto la formulazione
è già precostituita.
L’antidoto in caso di intossicazione è il Naloxone, 0,4-2 mg da ripeter ogni 2-3 minuti, da
utilizzare EV, IM, SC.
La Codeina rientra nei farmaci riportati nell’ALLEGATO III BIS, incluso nella TABELLA II
sezione A della TABELLA 7 della FARMACOPEA UFFICIALE. Tutti i Farmaci elencati
nell’allegato , somministrati per via parenterale, vengono dispensati su presentazione della RMR
(ricetta ministeriale a ricalco). Tramite l’emanzione dell’Ordinanza del Ministero del Lavoro della
Salute e delle Politiche Sociali del 18 Giugno 2009, la dispensazione della Codeina ad uso orale,
come anche di alcune altre sostanze riportate nell’Allegato III bis, avviene su presentazione di
RNR (Richiesta non Ripetibile) poiché, tali farmaci, vengono iscritti nella Tabella II D.
DESTROPROPOSSIFENE
Il destropropossifene è strutturalmente simile al metadone. Il farmaco viene demetilato a norpropossifene, ancora attivo, ed eliminato per via renale. Pertanto vi è la possibilità di accumulo dei
metabolici, in caso di ridotta attività renale. Viene considerato un oppioide per il dolore
moderato.(22) e possiede effetti collaterali sovrapponibili a quelli provocati dalla Codeina. Mostra
un efficacia che varia da metà a due terzi di quella ottenuta con la Codeina somministrata per via
orale.
E’ disponibile in compresse da 30 mg, dosabili in 3-4 somministrazioni al giorno, sino ad un
massimo di 240 mg.(22)
Il picco plasmatico si raggiunge dopo 1-2 ore dall’assunzione di una dose orale di
Destropropossifene e la sua emivita varia da 6 a 12 ore.
Rientra nella TABELLA II sezione C e viene pertanto prescritto con RNR ( ricetta non ripetibile).
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DOLORE MODERATO-SEVERO
MORFINA
“Gold standard” tra gli oppiacei forti per il trattamento del dolore moderato-severo perché efficace,
ben tollerato e poco costoso, la morfina presenta una biodisponibilità, per via orale, del 30-50% con
picco ematico a 20-90min ed emivita variabile di 1-5 ore (per le formulazioni a rilascio immediato):
il farmaco va quindi somministrato in dosi da 10 a 60 mg ogni 4 ore per avere un’efficacia costante.
La morfina a lento rilascio ha un primo picco ematico dopo 2 ore, il secondo dopo 4-6 ore: occorre
quindi somministrarla ogni 8-12 ore. In caso di formulazioni ritardo (15-200 mg) ogni 8-12 ore.
Dopo glucuronoconiugazione, prevalentemente epatica, la morfina viene trasformata in M3G
(responsabile degli effetti avversi,soprattutto eccitatori) e M6G (con azione analgesica) ad
eliminazione renale; solo il 10% viene invece escreto immodifato nelle urine. E’ chiaro aspettarsi
conseguenze in caso di insufficienza epatica e renale: nel primo caso potremo avere un aumento
dell’emivita di eliminazione, sebbene esistano larghe riserve di processi metabolici di glicuronoconiugazione (23).L’insufficienza renale,attraverso una ritenzione di M3G, può precipitare la
tossicità neurologica tipica con allucinazioni,confusione,scosse miocloniche.
Esistono formulazioni a rilascio immediato sotto forma di sciroppo o sospensione ed in fiale per
uso parenterale ( EV lento, 2,5-15 mg in 4-5 minuti; 2,5-20 mg ogni 4 ore): le presentazioni orali
sono quelle più maneggevoli per una corretta titolazione con dosi iniziali, nel paziente naïve, in
genere inferiori ai 20mg/die da ripartire in sei somministrazioni. La dose notturna può essere
soppressa raddoppiando quella serale, senza grosse conseguenze cliniche. Individuato e
“personalizzato” il dosaggio efficace, la stessa dose può essere somministrata comodamente con la
formulazione a lento rilascio, suddividendola in 2-3 somministrazioni quotidiane.
Non vi è alcuna differenza di efficacia analgesica e tollerabilità tra le due formulazioni (24).
Occorre prevedere una dose di salvataggio, da somministrare in caso di acuzie, che è di circa 1/41/6 della dose giornaliera, sempre con la formulazione pronta. Per tale scopo, attualmente è
disponibile anche il fentanyl transmucoso quale compressa orodispersibile (sorta di “lecca-lecca”).
Una piccola percentuale di pazienti (10-30%) può essere “non responder” malgrado sia stato
impostato un trattamento corretto: studi correnti di farmacogenomica stanno isolando i geni che
identificherebbero questi pazienti. I Farmaci oppiacei utilizzati per il trattamento del dolore
moderato-severo sono inclusi nell’ALLEGATO III BIS e vengono dunque dispensati con RMR
quando richiesti come formulazione parenterale e con RNR se ad uso diverso da quello orale, come
previsto dall’Ordinanza Ministeriale del 18 Giugno 2009.
OSSICODONE
E’ un oppiaceo semisintetico, derivato della tebaina, che si differenzia dalla morfina per peculiarità
farmacocinetiche e farmacodinamiche .Dopo somministrazione orale, l’ossicodone manifesta una
biodisponibilità più elevata (circa l’80%) con , nelle formulazioni a rilascio immediato ( 5-40 mg),
un emivita di 2-3 ore ed efficacia clinica di 4-5 ore: può essere somministrato ogni 4-6-8 ore.In
commercio si trova anche Ossicodone, 5-10 e 20 mg, associato al Paracetamolo ( 325 mg). Con
questa associazione è possibile attuare un aumento dell’effetto analgesico ed una diminuzione degli
effetti collaterali, occorre tuttavia tener conto delle dosi massime di utilizzo del Paracetamolo.(3)
L’Ossicodone a lento rilascio ( 10-80 mg) può essere somministrato invece ogni 12 ore. La dose
massima è di 400 mg/die.
38
Viene metabolizzato dal citocromo CYP2D6 (con facile interferenza con altri farmaci ,come la
fluoxetina che l’inibisce) ad ossimorfone (con azione analgesica potente ma prodotto in quantità
trascurabile) e norossicodone,clinicamente inattivo.
Questi sono i motivi per cui il farmaco,più potente della morfina (rapporto 1:1,5-2),viene facilmente
impiegato nelle insufficienze epato-renali.
Mostra gli effetti avversi tipici degli oppiacei, anche se sono riportati minori disturbi cognitivi (30),
minor nausea-vomito (25) e minor prurito (26).
La prescrizione dell’Ossicodone segue ciò che previsto per la Morfina.
IDROMORFONE
Chetone idrogenato semisentico della morfina, l’idromorfone è 5-7 volte più potente ma ha emivita
breve (2-3 ore) con analgesia variabile da 3 a 6 ore. La sua biodisponibilità si aggira tra il 1:2 e 1:8
della dose orale.
Oltre che sui recettori μ, agisce,in maniera inferiore sui recettori δ. Ben assorbito per via orale, va
incontro ad un metabolismo di primo passaggio epatico con produzione di glucurono-coniugati
neurotossici idrosolubili che tendono ad accumularsi in caso di insufficienza renale (27).
Per via parenterale, essendo più solubile, è disponibile in concentrazioni più elevate per l’uso
rispetto alla morfina, sino a 100 mg/ml (in maniera simile all’ eroina adoperata in Inghilterra). Il
rapporto con la via orale è di circa 1:5, anche se esiste una consistente variabilità individuale.. Dal
punto di vista della farmacocinetica presenta delle analogie con la morfina. Gli effetti collaterali
sono sovrapponibili a quelli della morfina. (22)
E’ disponibile in forma a rilascio controllato. E’ una valida alternativa nei pazienti non responders
alla morfina.
L’Idromorfone è prescritto secondo ciò che previsto dall’Ordinanza Ministeriale del Giugno 2009.
FENTANYL
Agonista puro, altamente lipofilo ( e quindi idoneo alla via transdermica), ad azione rapida (per via
endovenosa e transmucosa) ha un potere analgesico 75-100 volte superiore alla morfina.
Metabolizzato a livello epatico, il fentanyl non da luogo a metabolici attivi; solo un 10% è eliminato
immodificato nelle urine con emivita di 3-7 ore: la somministrazione di dosi elevate e/o ravvicinate
può dare accumulo.
E’ disponibile in cerotti transdermici a matrice (il farmaco è disperso nel tessuto del cerotto) di
varie dosi (25,50,75 e 100 μg/h) con durata media di 72 ore ed un picco entro 16-24 ore con
emivita sovrapponibile: ma esiste una notevole variabilità interindividuale di risposta ( in alcuni
casi è necessario il rinnovo a 60 ore). Il sistema transdermico soffre di una “inerzia” di azione legata
alla creazione di un reservoir sottocutaneo : collocato il cerotto, occorrono almeno 12-14 ore perché
si raggiunga lo steady-state plasmatico ed altrettanto insiste dopo la sua rimozione; di ciò occorre
tenere conto nella prosecuzione terapeutica ad evitare “vuoti” di somministrazione ovvero relativi
sovradosaggi poiché il farmaco continua ad essere riassorbito dal sottocute. Per questi rispetti è
poco maneggevole laddove fossero necessari adeguamenti posologici repentini mentre è valido nei
pazienti stabili per il regime oppiaceo; rimane inoltre un’ottima alternativa alla via orale anche
perché gravato di minori effetti avversi, come la stipsi.
La formulazione transmucosale (lecca-lecca), data la rapidità d’azione (3-5 min, sovrapponibile
all’assorbimento per via endovenosa) e la facilità di impiego è ideale per il trattamento del dolore
episodico intenso (DEI) nei pazienti,oncologici e non, già stabilizzati con oppiacei. La rapidità di
39
azione è legata all’alta lipofilia del farmaco e all’ampia vascolarizzazione della vasta mucosa orale:
il farmaco raggiunge così rapidamente il sangue e l’equilibrio con il SNC ( 6 min contro i 18 della
morfina ) (28). L’azione decade poi in circa 2 ore: può quindi essere ripetuto sebbene questo non
elimini il rischio di accumulo (29).
Gli effetti collaterali sono quelli tipici degli oppiacei, con attenzione alla possibile depressione
respiratoria.
La dose ottimale non dovrebbe essere superiore del 20% della medicazione oppiacea di base ATC
(“around the clock”) ovvero è sempre consigliabile una titolazione individuale a partire dalle dosi
più basse (30).
Anche per il Fentanyl la dispensazione è prevista per le forme orali e transdermiche con RNR.
BUPRENORFINA
E’ un derivato semisintetico ed altamente lipofilo della tebaina, un derivato dell’oppio, con potenza
analgesica 25-50 volte superiore alla morfina; l’analgesia è più duratura ma essendo agonista
parziale per i recettori μ, può causare sintomi astinenziali in pazienti precedentemente trattati con
agonisti puri: esistono, tuttavia, studi sull’associazione buprenorfina-morfina che comunque non
hanno dimostrato effetti negativi per la competizione recettoriale (31); inoltre si comporta da
antagonista sui recettori κ. Il legame μ-recettoriale è molto intenso per cui, in caso di depressione
respiratoria, occorrono dosi superiori di naloxone.Essendo inattivata a livello intestinale, è
disponibile solo per via sublinguale, parenterale o transdermica.
Nel primo caso, ha una biodisponibilità del 60% con metabolismo epatico (attraverso il citocromo
P450 3A) a norbruprenorfina ad eliminazione epatica (75%) e renale (25%): l’effetto analgesico
compare dopo 15-45min ( picco a due ore) e dura in media 7 ore.
E’ disponibile anche in cerotto transdermico a matrice con varia posologia (35 - 52,5 e 70μg/h) che
corrispondono a 0,8 – 1,2 e 1,8 mg/die: l’effetto compare dopo circa 12 ore (“inerzia cutanea”) con
altrettanto lento decadimento dopo rimozione.
La dispensazione di Buprenorfina è effettuabile solo su presentazione di RMS anche per i preparati
ad uso parenterale che rimangono nella Tabella II A.
METADONE
Oppiaceo agonista idrosolubile, è facilmente e ben assorbito per via orale (biodisponibilità
dell’80%) con picco a 4 ore e durata analgesica di 4-6 ore; in realtà,nella somministrazione cronica,
la durata dell’effetto è maggiore perché l’emivita è molto lunga, fino a 60 ore con importante
accumulo tessutale e tutto ciò benchè sia disponibile come immediato rilascio (con metaboliti
epatici inattivi). E’ possibile quindi somministrarlo sotto forma di sciroppo ogni 8-12 ore (32) .
La somministrazione per OS è di 20 mg ogni 6-12 ore; EV 10 mg ogni 12 ore. Il rapporto
equianalgesico è variabile da 4 a 14 mg di morfina/1 mg di metadone
Proprio la lenta eliminazione più difficilmente precipita sindromi astinenziali ed è anche il motivo
del suo successo nelle dipendenze: lo steady-state viene raggiunto in diversi giorni eliminando così
la compulsione; d’altronde è controindicato nelle insufficienza epato-renale o nei pazienti anziani.
Attenzione alle associazioni farmacologiche: la rifampicina ne aumenta il catabolismo ;
benzodiazepine ed alcool incrementano sedazione e depressione respiratoria.
Anche il Metadone resta nella Tabella II A e viene dunque prescritto solo su RMS.
40
Rapporto di Potenza con la
Morfina
Durata d’azione (Ore)
Codeina-Diidrocodeina
1/10
3-5
Meperidina
1/8
2-3
Dipipanone
1/2
3-5
Tramadolo
1/5
5-6
Papaveretum
2/3
3-5
Destromoramide
2
2-3
Levorfanolo
5
6-8
Fenazocina
5
6-8
Metadone
5-10
8-12
Idromorfone
7,5
3-5
Buprenorfina (sl)
60
6-8
Fentanyl (transdermico)
150
72
Analgesico
41
DOSI EQUIANALGESICHE, EMIVITA E
DURATA DI AZIONE
Farmaco
Dose (mg) equianalgesica
Rapporto
IM/SC:PO
Emivita
(ore)
a 10 mg IM/SC di
morfina
Morfina
Codeina
Ossicodone
Propossifene
Idromorfone
Metadone
Ossimorfone
Fentanyl
Tramadolo
Buprenorfina
IM/SC
PO
10
20-30
60*
200
30
100
7.5
5-10***
10
120
0.8
130
15
1.5
1
0.1**
100
0.4
Durata di
azione
(ore)
2/3:1
6:1*
1.5:1
2:1
5:1*
2:1
10:1
1.2:1
-
2-3.5
3-6
2-3
3-4
2-4
2-4
2-4
2-4
4-8
3-4
1-3***
4-6
6-9
2-3
15-120
2-3
1-2***
?
2-3
Abbreviazioni: IM, intramuscolare; SC, sottocutaneo; PO, per os
* Derivato da studi a dose singola
**Empiricamente, fentanyl transdermico100 g/ora= circa 100 mg morfina im/sc nelle 24 ore
***Dati dose singola: l’infusione continua produce un accumulo lipidico ed escrezione terminale prolungata
42
3. ADIUVANTI
Talora nel trattamento di alcuni sintomi specifici o più spesso per ridurre il livello della soglia del
dolore un ruolo particolare lo rivestono i “farmaci adiuvanti l’analgesia” che sono essenzialmente:
CORTICOSTEROIDI
Questi farmaci possono essere utilizzati nella cura del dolore da cancro per la loro attività
analgesica, antiinfiammatoria, come stimolanti l’appetito e per migliorare il tono dell’umore.
Vengono particolarmente adoperati
in specifiche situazioni cliniche per il loro effetto
antiedemigeno (metastasi cedrebrali o midollari).
Es:
Betametasone: PO, 0,5 mg 3 volte/die
Prednisone:
PO, 5 mg 3 volte/die
ANTICONVULSIVANTI
I farmaci anticonvulsivanti sono dotati di azione stabilizzante sulla membrana neuronale e di
attività anti GABA; sono generalmente utilizzati nel trattamento di dolori correlati al danno dei
nervi. Vengono alleviati i dolori associati ad invasione neoplastica dei nervi, con neuropatia (dolore
lancinante) ed alcune sindromi di dolore centrale o di dolore post-amputazione.
Es:
Carbamazepina: PO, 100 mg 2 volte al giorno
Gabapentina: PO, 100-400 mg 3 volte al giorno
Lamotrigina: PO, 25 mg al mattino (la dose può essere aumentata dopo due settimane a
50 mg)
ANTIDEPRESSIVI
Gli antidepressivi triciclici bloccano i canali del sodio nella sede delle scariche ectopiche. Hanno
proprietà analgesiche, sono utilizzati negli stati dolorosi di tipo neuropatico correlati alla neoplasia e
nel dolore neoplastico complicato da depressione o insonnia. E’ prudente iniziare la
somministrazione solo dopo aver aggiustato la posologia di un oppioide. L’analgesia è
generalmente evidente entro una settimana.
Es: Amitriptilina: PO, 10-25-50 mg/die alla sera.
ANSIOLITICI
Vengono utilizzate Benzodiazepine ad emivita ultrabreve (Midazolam); ad emivita breve (
Delorazepam,ecc) e ad emivita lunga (Diazepam,ecc.). Si tratta di farmaci utilizzati nel dolore di
tipo neuropatico. Determinano, come gli Antidepressivi un innalzamento della soglia del dolore nei
pazienti affetti da sintomatologie di tipo cronico.
ANTIEMETICI e ANTISTAMINICI
Utilizzati al fine di controllare nausea e vomito indotti da chemio e radio-terapia, sedativi, dolore da
neoplasia. Inoltre, potenziano l’effetto analgesico degli Oppiacei e al tempo stesso ne contrastano
gli effetti collaterali quali, appunto, nausea e vomito.
Es:
Metoclopramide: PO/IM/EV 10 mg 30 min prima dei pasti ed al bisogno.
Granisetron: PO 1-2 mg 1 ora prima di sottoporsi a chemioterapia o 1-2 mg/die.
Tropisetron: EV 5 mg al mattino a digiuno in infusione lenta addizionata a sol. Fisiologica.
Aloperidolo: EV/IM/SC 1-4 mg/die.
43
PROTETTORI DELLA MUCOSA GASTRICA
Inibiscono l’acidità gastrica nella profilassi di pazienti sottoposti a terapia antalgica che prevede
l’uso dei FANS.
Es: PPI ( Omeprazolo, Lansoprazolo, Esomeprazolo, Pantoprazolo, ecc.)
BIFOSFONATI
Si tratta di inibitori del riassorbimento osseo che vedono utilizzo come adiuvanti nel trattamento
del dolore da metastasi ossee osteolitiche.
Es:
Palmidronato Disodico: EV 15-20 mg in infusione lenta ripetibile per 2-4 giorni o in cicli
mensili .
ANTISPASTICI
Utilizzati per il trattamento dei dolori gastro-intestinali e genitourinari.
Es: N-butilbromuro di Joscina.
•
•
•
•
•
•
Indicazioni nella terapia “adiuvante”:
Triciclici:
Nel dolore neurogeno continuo e in quello lancinante
Antiepilettci: Nel dolore neuropatico periferico lancinante
Gabapentina: Plessopatie, dolore neurogeno centrale, sindrome da
arto fantasma.
Lamotrigina: Dolore da deafferentazione centrale (intermittente e
continuo) .
Steroidi:
Dolore da compressione nervosa periferica compressione
midollo spinale.
Lassativi: Stipsi provocata dall’uso di oppiacei.(1,5)
peridurale del
44
4. PREVENZIONE DEGLI EFFETTI COLLATERALI
Nausea e vomito
Idratazione
Stipsi
Idratazione
Sedazione
Disturbi cognitivi
Mioclonie
Prurito
Depressione
respiratoria
Rotazione della via di . Antiemetici:
somministrazione e/o
metoclopramide
dell’oppioide
aloperidolo
proclorpromazina
clorpromazina
5-HT3 antagonisti
Rotazione della vita di
somministrazione e/o
dell’oppioide (trial con
fentanyl trasdermico o
metadone)
Idratazione, riduzione dose Rotazione della via di
oppioide, sospendere
somministrazione e/o
dell’oppioide
O ridurre ipnotici,
benzodiazepine, FANS, e
. Dieta con fibre
. Senna o lattulosio
. Naloxone orale
(in sperimentazione)
Farmaci adiuvanti:
metilfenidato
(non disponibile in Italia),
caffeina
Non usare il naloxone
Altri farmaci attivi sul SNC
Idratazione, riduzione dose Rotazione dell’oppioideFarmaci adiuvanti:
aloperidolo
oppioide, sospendere o
metotrimeprazina
ridurre ipnotici,
clorpromazina
benzodiazepine,
midazolamSCIC
FANS, ranitidina e altri
farmaci attivi sul SNC
Idratazione
Rotazione dell’oppioideFarmaci adiuvanti: baclofen,
diazepam, clonazepam,
bupivacaina
spinale,midazolam, valproato,
dantrolene sodico
Rotazione della via di Farmaci adiuvanti
Idratazione
somministrazione e/o antiistaminici; sperimentali:
dell’oppioide
naloxone/naltrexone,
butorfanolo intranasale,
propofol,
5-HT-3 antagonisti
Ridurre o sospendere
Ventilazione assistita seDiluire naloxone 400 g in 10
l’oppioide, sospendere o
FR < 8 min, paziente ml SF, somminsitrare 0,5 ml
ridurre tutti i farmaci ad
cianotico, coma
(20 g) IV ogni
azione sul SNC
2 min. fino a soddisfacente
respirazione; se necessario
praticare
boli ulteriori per la breve
emivita del naloxone
45
LEGISLAZIONE IN MATERIA DI STUPEFACENTI
Le ultime disposizioni legislative prese nel campo in questione cercano di agevolare l’impiego di
Farmaci Oppiacei nella Terapia del Dolore. La sostituzione nella FU delle vecchie tabelle (da I a
IV) con le nuove (TAB I, II; SEZ. A,B,C,D,E) è stata attuata al fine di agevolare la prescrizione di
taluni farmaci.
Si ricorda, inoltre, che secondo la Legge 16/11/2001 n. 405 art. 8, si elencano le “Particolari
modalità di erogazione di medicinali a tutti gli assistiti”. Nella disposizione si afferma che tutte le
Regioni e Prov. Aut. hanno la facoltà di assicurare l’erogazione diretta da parte delle Aziende
Sanitarie dei medicinali necessari al trattamento di pz in AD residenziale e semiresidenziale
limitatamente al primo ciclo di terapia, per il periodo immediatamente successivo alle dimissioni
dal ricovero o alla visita specialistica ambulatoriale. In particolare, I Farmaci dell’ALLEGATO III
Bis, possono essere trasportati e consegnati al domicilio del paziente da:
Personale Sanitario che opera nei Distretti Sanitari di base o nei Servizi Territoriali o negli
Ospedali Pubblici acccreditati
Infermieri Professionali che effettuano servizi di assistenza domiciliare nell’ambito dei
Distretti Sanitari di base o dei Servizi Territoriali delle ASL
Familiari del pz opportunamente identificati dal Medico o dal Farmacista Ospedaliero
Coloro che trasportano i medicinali, nelle quantità da consegnare, devono avere una certificazione
medica che ne prescrive:
POSOLOGIA
UTILIZZAZIONE a DOMICILIO del pz
La certificazione deve essere prodotta su carta intestata.
I Farmaci analgesici Oppiacei prescritti dal MMG di sua iniziativa od in accordo con gli specialisti
coinvolti nelle cure del pz in ADI sono dispensati dalla Farmacia Ospedaliera.
Un’innovazione nella prescrizione di farmaci Oppiacei utilizzati in terapia del dolore viene fornita
dall’ Ordinanza Ministeriale del 18 Giugno 2009 che consente una riallocazione dei medicinali
analgesici oppiacei utilizzati per la terapia del dolore elencati nell’allegato III-bis del Testo Unico,
con esclusione dei composti a base di Metadone e Buprenorfina,dalla Tabella II sezione A, alla
Tabella II sezione D limitatamente alle composizioni che seguono:
a) composizioni per somministrazioni ad uso diverso da quello parenterale contenenti codeina e
diidrocodeina in quantità, espressa in base anidra, superiore a 10 mg per unità di
somministrazione o in quantità percentuale, espressa in base anidra, superiore all'1% p/v
(peso/volume) della soluzione multidose;
b) composizioni per somministrazione rettale contenenti codeina, diidrocodeina e loro sali in
quantità, espressa in base anidra, superiore a 20 mg per unità di somministrazione;
c) composizioni per somministrazioni ad uso diverso da quello parenterale contenenti fentanyl,
idrocodone, idromorfone, morfina, ossicodone e ossimorfone; d) composizioni per
somministrazioni ad uso transdermico contenenti buprenorfina.
Pertanto, dal 20 giugno 2009, il regime di gestione e dispensazione dei medicinali sopra elencati è
il seguente:
46
possono essere dispensati dietro presentazione di ricetta medica non ripetibile o normale
ricetta SSN (in entrambi i casi la ricetta è valida trenta giorni); per le prescrizioni in regime
privato non si applica il limite prescrittivo per una cura di durata non superiore a trenta
giorni; per le prescrizioni in regime di SSN resta ferma la possibilità di prescrivere in
un'unica ricetta un numero di confezioni sufficienti a coprire un terapia massima di trenta
giorni;
non richiedono l'utilizzazione del buono-acquisto;
non devono essere registrati nel registro entrata e uscita (i medicinali attualmente in carico
devono essere scaricati indicando come causale l'ordinanza ministeriale 16.6.2009);
non devono essere obbligatoriamente tenuti in armadio chiuso a chiave;
quelli scaduti devono essere scaricati dal registro e smaltiti con le ordinarie procedure
relative ai medicinali non stupefacenti. Se i medicinali scaduti sono già stati presi in carico
dall'ASL e affidati in custodia al farmacista, prendere contatti con la stessa ASL per ricevere
direttive.
Successivamente, in data 8 Ottobre 2009, a causa di numerosi equivoci all’interno delle classi
mediche e dai farmacisti, viene pubblicata un’Ordinanza Ministeriale di chiarimento che entra in
vigore dal 22 Ottobre dello stesso anno.
L’Ordinanza determina più specificatamente della precedente quali sono i farmaci utilizzati a scopo
antalgico che vengono iscritti temporaneamente nella Tabella II sezione D. Le sostanze indicate
sono le seguenti:
a) Composizioni per somministrazioni ad uso diverso da quello parenterale, contenenti
codeina, diidrocodeina e loro Sali in quantità, espressa in base anidra, superiore a 100 mg
per unità di somministrazione o in quantità percentuale, espressa in base anidra, superiore al
25% p/v della soluzione multidose;
b) Composizioni per somministrazione rettale contenenti codeina, diidrocodeina e loro Sali in
quantità, espressa in base anidra, superiore a 100 mg per unità di somministrazione;
c) Composizioni per somministrazione orale contenenti ossicodone e suoi Sali in quantità,
espressa in base anidra, superiore a 10 mg per unità di somministrazione o in quantità
percentuale, espressa in base anidra, tale da superare il 2,5% p/V della soluzione multidose;
d) Composizioni per somministrazione rettale ossicodone e suoi Sali in quantità, espressa in
base anidra, superiore a 20 mg;
e) Composizioni per somministrazioni ad uso diverso da quello orale contenenti fentanyl,
idrocodone, idromorfone, morfina, ossimorfone;
f) Composizioni per somministrazioni ad uso trasdermico contenenti buprenorfina.
Viene inoltre specificato che, se la prescrizione viene effettuata con ricetta diversa da quella di cui
al Decreto del Ministero della Salute del 10/3/2006 o da quella del SSN, disciplinata dal Decreto del
Ministero dell’Economia e delle Finanze del 17/3/2008, il farmacista ha l’obbligo di accertarsi
47
dell’identità dell’acquirente e prendere nota degli estremi del documento di riconoscimento
trascrivendoli sulla ricetta.
48
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