UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI VERONA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA ELETTROCARDIOGRAMMA Le derivazioni bipolari nel piano frontale: D I, D II, D III Le derivazioni unipolari nel piano frontale: aVR, aVL, aVF, aVR aVL Caratteristiche di un vettore: Grandezza Direzione aVF Polarità Le derivazioni unipolari (precordiali) nel piano orizontale Caratteristiche di un vettore: Grandezza Direzione Polarità Le 12 derivazioni dell ECG di superficie completo. Caratteristiche di un vettore: • Grandezza • Direzione • Polarità L ECG normale La sincronia elettrica del ciclo cardiaco L analisi logica di un ECG L asse elettrico Il ritmo La frequenza Onda P P-R La depolarizzazione dei ventricoli: QRS La ripolarizzazione dei ventricoli: ST-T L asse elettrico del cuore nel piano frontale, +270 -90 aVR +210 -150 aVL +330 -30 +/-180 0 +120 aVF +60 +90 L’ECG Normale: Punti di vista sul cuore Ischemia ed ECG “ L’ischemia del miocardio può dare origine a modificazioni sia dell’onda P che del complesso QRS, segmento ST ed onda T in ogni derivazione mentre l’ischemia del tessuto di conduzione può dare origine a qualunque tipo di aritmia. Il campo delle alterazioni elettrocardiografiche che possiamo trovare nella cardiopatia ischemica è dunque molto ampio. Tuttavia, in presenza di patologia ateromasica è possibile avere un ECG del tutto normale […] Per esempio, il 50-75% dei pazienti certamente affetti da angina pectoris ha un elettrocardiogramma a riposo normale…” D.J. Rowlands Arterie Coronarie Miocardio di Conduzione Miocardio di Lavoro Metabolismo Aerobico Sangue Ossigenato La benzina del cuore L’albero coronarico LM: Tronco comune RCA: Destra CX: Circonflessa Territorio di distribuzione LAD: Discendente anteriore Aterosclerosi Coronarica Fumo Ipertensione Diabete Familiarità Dislipidemia Obesità Inserisci coronarografia normale sinistra e destra Inserisci ventricolografia normale in OAD Il continuum aterosclerotico Asintomaticità Possibile riduzione della riserva coronarica Flusso ridotto, possibilmente anche a riposo Flusso abolito da occlusione trombotica SINTOMATOLOGIA Flusso coronarico normale Angina da sforzo Angina instabile NSTEMI Infarto acuto STEMI Anatomia e funzione Atrio sx Atrio dx Apparati valvolari Ventricolo sx Ventricolo dx Nodo Seno-atriale Nodo Atrio-Ventricolare Fascio di His Branche dx e sx Fibre di His-Purkinjie Infarto Miocardico Analisi ECG: 8 passi Criteri elettrocardiografici diagnostici di infarto miocardco acuto Ischemia non infartuale Sub-endocardica (inclusa angina da sforzo) Sotto ST transitorio Infarto non Q (NQWMI) Sotto ST transitorio o Onde T appuntite (1) Inversione delle T (2) (IMA non transmurale o Sub-endocardico (1) Sub-epicardico (2) Ischemia miocardica Ischemia non infartuale trans-murale (inclusa angina Variante di Prinzmetal) Sopra ST transitorio Infarto a onde Q (QWMI) Nuove onde Q Di solito precedute da sopra ST; onde T iper-acute ed inversione delle onde T. Inserisci coronaria DA occlusa in IMA Inserisci ventricolografia con acinesia anteriore Criteri elettrocardiografici diagnostici di infarto miocardco acuto AMI/STEMI: (Sopra) slivellamento del segmento ST 2mm 2derivazioni consecutive IMA anteriore IMA anteriore e fibrillazione ventricolare Inserisci coronaria dx occlusa in IMA Inserisci ventricolografia con acinesia inferiore IMA inferiore IMA infero-posteriore Principali alterazioni onda T ISCHEMIA SUBEPICARDICA * Onde T invertite Principali alterazioni onda T ISCHEMIA SUBENDOCARDICA * Onde T alte, appuntite e simmetriche - diagnosi differenziale con iperkaliemia Principali alterazioni tratto ST LESIONE SUBENDOCARDICA * Sottoslivellamento tratto ST Principali alterazioni tratto ST LESIONE TRANSMURALE * Sopraslivellamento tratto ST Principali alterazioni QRS SOSPETTA LESIONE EQUIVALENTE * Blocco di branca sinistra completo di nuova insorgenza in presenza di sintomatologia tipica per angor protratto Principali alterazioni QRS PREGRESSA NECROSI * Onde Q patologiche Infarto Q anteriore Infarto acuto di parete inferiore http://homepages.enterprise.net/djenkins/ecghome.html IMA inferiore su BBSx http://homepages.enterprise.net/djenkins/ecghome.html N Engl J Med 1996;334:481-7 IMA inferiore con infarto del VDx From: Heart Disease 6th Edition. Braunwald E, Zipes D, and Libby P. 2001 Principali alterazioni di conduzione BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE * Onda P distante dal QRS >200 ms (I grado) * L’Onda P si allontana dal QRS fino a non condurre (II grado Mobitz I) * L’Onda P improvvisamente non conduce (II grado Mobitz II) * Dissociazione dell’onda P dal QRS (III grado) Principali alterazioni del ritmo TACHICARDIA VENTRICOLARE • Tachiaritmia a complessi larghi e ritmici >130 bpm • Spesso causa alterazioni emodinamiche • Può essere “senza polso” se troppo rapida Principali alterazioni del ritmo RITMO IDIOVENTRICOLARE E RITMO ACCELERATO (RIVA) • Ritmo Idioventricolare: 20-40 bpm • Complessi larghi, assenza onda P • Rimo idioventricolare accelerato • Tachiaritmia a complessi larghi solitamente < 130 bpm • Spesso si accompagna alla riperfusione Principali alterazioni del ritmo FIBRILLAZIONE ATRIALE • Assenza di onde P, intervalli R-R irregolari • L’atrio si contrae spasmodicamente >350 bpm • La risposta ventricolare può variare Principali alterazioni del ritmo FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE • Attività elettrica del tutto caotica • Sempre fatale se non trattata con DC-shock • Spesso segue un periodo di TV Pericardite acuta: segni ECG • Sopra-slivellamento ST – Riflette l’infiammazione pericardica – Deriv. DI, DII, aVL, e V3-V6 – aVR generalmente mostra sotto- ST • ST concavo ed ascendente – ST in AMI concavo ed a forma di “cupola” • PR-segment depression – Solo in fase precoce • Inversione dell’onda T – Dopo che il segmento ST torna alla normalità Pericardite Infarto acuto antero-apicale Ripolarizzazione Precoce